Pediatria HRAS 2010
Luiz SarmanhoMarcelo Henrique S S Martins
Orientadora: Dra Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 22/3/2010
MAL EPILÉPTICO
Identificação: • NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e 10m; Natural de Brasília –DF; procedente do Riacho Fundo II
Queixa Principal: • Convulsão há 3 horas
História da Doença Atual:
• Pcte há 12 h, iniciou cólica abdominal difusa, intensa, seguidos por 6 episódios diarréia amarelada, sem sangue e febre c/ calafrios
• Fez uso de ½ cp Imosec, 20 gts dipirona e 5ml Amoxaxilina • Houve persistência da febre e, há 3 horas, associou-se
cefaléia intensa, holocraniana, e 4 episódios de vômitos.• Em seguida Crise Convulsiva Tônico-clônica
Tremores de MMSS, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorréia ou liberação esfincteriana.
Duração de +- 1,5 min. Desorientação e sonolência pós ictal
• Nova crise convulsiva após 5 m, a caminho do hospital.
Antecedentes Pessoais e Patológicos
• Nasceu parto Normal,à termo, chorou ao nascer, P =2.000g (não trouxe
cartão da criança).
• Mãe G2P2A0, realizou pré-natal (9 consultas), apresentou pré-
eclampsia.
• Varicela aos 3anos.
• Nega internações ou outras patologias prévias.
• Nega episódio prévio de crise convulsiva
• Amamentou exclusivamente até 6o mês de vida
• Nega alergias medicamentosas ou alimentares
• Cartão vacinal completo (sic)
Antecedentes Familiares
• Mãe, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) há 5a
• Pai, 35a, sadio, mecânico, tabagista (12 cigarros/dia)
• Possui 1 irmão; bronquite alérgica
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas
• Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, possui rede
esgoto
• Nega animais domésticos
Exame Físico• REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4),
hipocorada (+/4), acianótica, anictérica, Tax= 40º C
• ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC = 128bpm
• AR: MVF com roncos de transmissão, s/ RA . Fr = 22irpm
• Abdome: Plano, RHA+, flácido, s/VMG
• Ex. Neurólógico: Sonolenta, GCS = 9, Brudzisnki + (?),
pupilas midriáticas
Exames:
• Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm
• Leuc.: 6.700 (68/06/24/02/00)
• Plaquetas: 317.000
• Glicose: 115 mg/dl
• Ca: 8,8
• Na = 127 mg/dl
• K = 3,0
• Cl = 93
• pH = 7,42 pCO2 = 31,7 HCO3- = 22,1 BE= 3,4
Diarréia
Dor abdominal
Febre
Cefaléia
Vômitos
CONVULSÃO
Infecciosa
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
GECA
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
Febre
Dist. Hidroeletrólitico
Convulsões
Meningite
Encefalite
Rotavirus
Shiguella??Salmonela??E. Coli??
GECA Meningite Convulsão Febril Distúrbio Hidroeletrólitico
Causas
Infecciosa
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
1º DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9,
Brudzinski +(?); sonolenta, não responsiva Correção do Na e K CT cranio? Punção lombar? Há indicação? 1º DIH -15h
• Paciente persitia com sonolência. Apresentou
ainda 3 episódios de diarréia. Diurese presente.
• Sonolenta, torporosa, pupilas isocóricas GCS12-13
2º DIH – 9 h Paciente orientada, consciente.
Apetite e diurese presentes. Ainda
apresentou 4 episódios de diarréia. GCS = 15
2º DIH – 11h – Na = 130; K = 4,5; Cl = 103
3º DIH – 9h - Alta com orientações
GECA
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
Febre
Dist. Hidroeletrólitico
Convulsões
Internato em Pediatria – HRASFev/2010
Epilepsia: crises epilépticas recorrentes na ausência de eventos externos
Crise epiléptica: descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona espontâneo ou secundário a eventos exógenos
Convulsão: crise epiléptica com manifestações motoras
Crise não-convulsiva: Alterações em áreas posteriores do cérebro sintomas visuais, auditivos, sensitivos, ausências
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
Estado de Mal Epiléptico:• Atividade convulsiva contínua com mais de 30
min• crises subsequentes sem recuperação da
consciência durante 30 min
• Crise com mais de 5 min mecanismos inibitórios perdem eficácia Persistencia por mais 20-30 min:
lesões SNC e sistêmicas Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11Casella, EB et al. JPed 1999; 75
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
Generalizada Ambos hemisférios cerebrais Conciência é sempre comprometida
• Generalizada convulsiva Tônico-clônica, tônica, clônica, mioclônica
• Generalizada não convulsiva Ausência típica, atípica, atônica
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
Parcial Uma porção de um hemisfério cerebral
• Simples Sintomas visuais, motores,
somatossensitivos
• Complexa Alteração da conciência
Com ou sem automatismos
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
1 a 5% dos atendimentos Excluindo trauma
6% da população 1 crise até os 15 anos• 1% epilepsia
12% apresentará EME na 1º crise 1,6% admissões 51% menores 2 anos Mortalidade 6 a 11% Morbidade 50%
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11Casella, EB et al. JPed 1999; 75
• Interrupção abrupta da medicação• Convulsão febril• Infecções do SNC• Distúrbios eletrolíticos• Traumas, AVE• Doenças neurodegenerativas, neoplasias• Intoxicações• Síndrome de abstinência de narcóticos
neonatos
Goldstein, J. Clin Ped Emerg Med 2008; 9Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp
2010
Fisiopatologia
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
História• Frequência das crises, mudança na freq ou tipo, sintomas
associados, infecções recentes
• Sintomas antes, durante e após a crise
Aura, espasmos, perda de consciência, liberação esfincteriana,
sialorréia, cianose, sonolência, confusão.
Medicações• Baixa adesão, ajuste recente de dose, intoxicações
História médica• Alergia, trauma, cefaleia, hipotonia, movimentos anormais,
doenças de baseChildhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086
História, medicações
Sinais vitais
Exame segmentar Trauma, HIC, cardiopatias
Exame neurológico
• Nível consciência: Glasgow, orientação, memória
• Sinais de localização: hemiparesia, ataxia, meningismo
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086
Exame História
Glicose TODOS
EletrólitosGasometria
DM, lactentes, desidratação, diarréia, vômitos, crise prolongada, etc.
HC, VHS, PCR Infecção?
Toxicológico Intoxicação?
Dosagem de Anti-convulsivante Uso de AC
Líquor Lactentes < 12mMeningismoAlt. ConsciênciaPeríodo pós-ictal prolongado
EEG Diagnóstico não conclusivoMonitorização é mais útil
Tomografia Computadorizada História de Trauma, DVP, hipótese de cisticercose,
distúrbios da coagulação, imunocomprometidos.
Ultrassonografia Neonatos e lactentes: hemorragia
RNM, SPECT, PET-scan Maior Sensibilidade para malformações e tumores
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11
ABC do suporte de vida
Oxigênio em máscara com reservatório (FiO2 100%)
Glicemia capilar• Hipoglicemia? SG 10% 2ml/kg
História de intoxicação?
• Izoniazida? Piridoxina: 50-100mg/dose
• Opióides? Naloxone 0,1mg/kg/dose se <20kg ou 2mg/kg/dose se >
20kg
Diazepam• 0,2-0,4 mg/kg EV (Máximo de 10mg/dose)• Até 3 doses • Controle em 1-10 min• EC: depressão respiratória e da consciência
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086
Fenitoína• 15-20 mg/kg in bolus ou diluídos em 250 a
500ml de SF a 25mg/min • Repetir: 5-10 mg/kg 2 doses• Após 24h, manutenção: 5-10 mg/kg/dia• Controle em 10-30 min• Utilizada mesmo após cessar a crise: ½ vida
curta BZD• EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
Fenobarbital• 10-20 mg/kg a 50-75mg/min
• Se o doente encontra-se em abstinência da droga, esse é o agente de escolha, antes da fenitoína
• EC: depressão respiratória, da consciência, hipotensão arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
UTI + suporte ventilatório + EEG Alta mortalidade
Midazolam• 0,15-0,2 mg/kg in bolus + IC 0,05-0,4 mg/kg/h
Propofol• 1 a 2mg/kg seguido de 1 a 15 mg/kg/hora
(manutenção) Pentobarbital
• 10 a 15mg/kg em 1h seguido de 0,5 a 1mg/kg/h.
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–1086Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am25 (2007) 1061–1086
EME
Manejo InicialManejo InicialEstado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico
SL=Sublingual
PR=Retal
IN=Intra nasal
IO=Intra ósseo
Sequência Idêntica!
Dose do Diazepam• 10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)
Crise epiléptica + febre na ausência de infecção intracraniana ou outra causa definida
Crise afebril + febre 24h antes ou depois
5% das crianças entre 6m e 5a (18-22m)• Baixo limiar do córtex • Infecções + febre alta• Genética Guerreira, MM. Jped 2002; 78
Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
CF simples: 70-75%• Crise tônico-clônica generalizada• Menos 15m, sem recorrência em 24h
CF complicada: 25-30%• Crise parcial• Mais 15m, com recorrência 24h
Guerreira, MM. Jped 2002; 78Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
Crise benigna?• Sequelas a longo prazo• Risco de epilepsia
Recorrência• Menor 18 meses• História familiar de CF• Duração da febre < 1h• Febre baixa
Epilepsia posterior• História familiar de epilepsia• CF complicada• Alteração exame neurológico
Antitérmicos + antibióticos Fator de risco para recorrência Profilaxia intermitente
• Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver febre
Profilaxia contínua• Elevação da temperatura muito rápida• Até 2a: Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia• Acima 2a: Valproato 20-40 mg/kg/dia
Guerreira, MM. Jped 2002; 78Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
Consultem:
Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro
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