Choque no RN:Tratamento eMonitorização
2009
Introdução
• Grande número de prematuros necessita de suporte cardiovascular nos primeiros dias de vida
• Centro dependente
• Pré-termo encontra-se no período de desenvolvimento do sistema cardíaco
Sistema cardiovascular neonatal
• Miocárdio
– Falta de retículo sarcoplasmático– Sistema de túbuloT ausente ou pouco formado– Miofibrilas curtas, mais arredondadas, muita
mitocôndria e relativamente desorganizada– 30% da cel. miocárdica fetal composta de miofibrilas
(60% nos adultos)– Maior quantidade de tecido fibroso não contrátil– Inervação simpática reduzida
Sistema cardiovascular neonatal
• Apesar disso: maior débito cardíaco com menor reserva
• Por isso: menor reserva contrátil– Habilidade limitada em aumentar o débito
cardíaco em resposta a drogas ou mudanças da pós-carga
– Desbalanço inotropismo/pós-carga
Suporte Cardiocirculatório
Drogas vasoativas
– Substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos
– Diretos ou indiretos– Atuando em pequenas
doses– Respostas dose
dependente de efeito rápido e curto
– Receptores situados no endotélio vascular
– Monitorização hemodinâmica, invasiva
– Determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios
– Uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão
• Medicamentos tradicionalmente usados no suporte do paciente com sepse e choque:– Vasopressores (dopamina, noradrenalina,
vasopressina, adrenalina)– Inotrópicos (adrenalina, dobutamina, milrinone)– Vasodilatadores
• No período neonatal há pouca informação disponível sobre os efeitos dos agentes vasopressores e inotrópicos na oferta e consumo de O2
Suporte Cardiocirculatório
Catecolaminas
• Medicações inotrópicas – catecolaminas• Resposta receptor mediada
Alfa1 pós-sináptico miocárdio e vasos inotropismo e tônus vascular PA e pós carga
Alfa 2 pré-sináptico vasos inibe liberação da NA tônus vascular ( PA)
Beta 1 pós-sináptico coração freqüência, inotropismoe velocidade de condução
Beta 2 pós-sináptico vasos, brônquios vaso e broncodilataçãocoração freqüência e contratilidade
cardíaca (menos potente)
Dopaminérgicos (2 grupos) DA1like pós-sináptico coração, vasos vasodilatação
rins diurese, excreção Na+
DA2like pré-sinaptico vasos vasodilatação pós-sináptico rins e supra-renais liberação de renina
e aldosterona
Adrenergic receptor ontogeny
• Ao nascimento:
– Coração
• Alfa receptores e inervação simpática limitada do miocárdio
• São maximamente estimulados por baixas concentrações de catecolaminas apesar de pouco efeito hemodinâmico
• Beta receptores: baixa densidade no pré-termo extremo e alta densidade no termo
Adrenergic receptor ontogeny
• Ao nascimento:
– Vasos periféricos
• Menos beta 2 e alfa 1 mais ativos – vasoconstrição (alfa1) aumentando resistência vascular sistêmica
Catecolaminas
Tirosina
L-DOPA
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
• Catecolamina endógena• Amina simpaticomimética muito usada no
tratamento da hipotensão do RN pré-termo• Ação independente renal e endócrina
• Afeta pré-carga/ contratilidade e pós-carga• Parte do efeito ocorre devido a liberação de
noradrenalina pelas vesí- culas sinápticas
HO
HO
CH2 CH2
NH3+
HO
HO
CH2 CH2
NH3+
• Alfa1, alfa2, beta 1, dopaminérgicos
• Sem efeito dose seletivo !!!
• Pouca ou nenhuma atividade beta 2
• Beta 1 – 30 a 40 vezes menos potentes que A e NA
• Farmacocinética muito variável (3 sistemas enzimáticos diferentes na metabolização, densidade diferente de receptor e afinidade)
• Toxicidade – ação sobre receptor dopaminérgico no SNC (hipófise e eminência antero-mediana do hipotálamo)
parada na produção de prolactina, desaparecimento do pulso de GH, inibição da produção do TRH (diminui T4 e T3)
- Reversão rápida após parada do uso
Dobutamina
• Criada para ser beta 1 agonista seletivo
• Ação variada nos receptores alfa e beta
• Efetivo agente inotrópico, vasodilatação e taquicardia
• Droga de escolha em RN pré-termo asfixiados com disfunção miocárdica e elevada RVP
• Na grande maioria não deve ser usada isolada, mas como terapia adjuvante
• Toxicidade: taquicardia, arritmias, efeitos metabólicos
Adrenalina
• Alfa 1, alfa2, beta 1, beta 2
• Vasodilatação em baixas doses e ação inotrópica dose dependente
• Vasocostrição em altas doses
• Toxicidade: impacto direto no metabolismo do lactato (produção e metabolismo)– ALTAS DOSES: prejudica fluxo sangue intestinal e
oferta de oxigênio (alfa mediado)
HO
HO
CH2
H2N+
CH2
CH3
HO
Noradrenalina
• Sem muitos estudos em modelos neonatais
• Baixa afinidade pelo receptor beta2
• Aumenta RVP e pulmonar
• Primeira escolha junto com a dopamina para correção de hipotensão no choque séptico
HO
HO
CH2
NH3+
CH2
HO
Outros não catecol - Milrinone
• Bloqueio da ação da fosfodiesterase III
• Efeitos desconhecido no miocárdio de RN PT
• Observado vasodilatação venosa e arteriolar com da pós-carga
• Excreção renal
• Tempo de meia-vida de 3 a 6 horas
Choque
• Processo dinâmico em que há oferta de O2 inadequada aos tecidos para suprir a demanda
• Depende do fluxo sangüíneo sistêmico, conteúdo de O2 e demanda de O2
• Em experimentos animais a pressão parcial de O2 venosa é a melhor medida isolada– quase nunca disponível em prematuros
• SataO2 ou PaO2 é limitada (shunts)
• PA normal, baixa ou alta
Choque
# Objetivo: manter perfusão tecidual e oxigenação celular
Oferta de oxigênio – função circulatória
DO2 = DC x CaO2
Consumo de oxigênio – atividade metabólica
VO2 = DO2 x Extração O2
Choque
(Oferta) DO2 = DC x CaO2
VS x FC
Pré carga Contratilidade Pós carga
Volume Circulante Dopamina Noradrenalina
Dobutamina Adrenalina
Dopamina
Choque
(Oferta) DO2 = DC x CaO2
VS x FC
Pré carga Contratilidade Pós carga
Volume Circulante Dopamina Noradrenalina
Dobutamina Adrenalina
Dopamina
ChoqueHipovolêmic
o
Choque Neurogênic
o(Distributivo
)
ChoqueCardiogênic
o
Choque
DO2 = DC x CaO2
(1,34 x Hb x SataO2) + (0,003 x PaO2)
Total de O2 que pode ser transportado por um grama de Hb saturada
Total de O2 dissolvido em 100 mL sangue (T 37°; P=1atm)
Choque
DO2 = DC x CaO2
(1,34 x Hb x SataO2) + (0,003 x PaO2)
Satv O2 central maior 70%
Extração = V O2 = Sata O2 – Satv O2
D O2 Sata O2
Débito Urinário > 1mL/kg/h
VO2 (Consumo), DO2 (Oferta)
Avaliação do choque no RN
• Associação de fatores
• Quadro clínico : TEC prolongado, pulsos finos ou oscilantes, pele fria, letargia, oligúria (sempre baixa no primeiro dia de vida), hipotensão
• Laboratório: aumento do lactato sérico (associado a evolução adversa, preditor de mortalidade e associado a evolução neurológica) – não melhora evolução, acidose progressiva com anion gap
• Medida direta do fluxo sangüíneo deve levar em consideração os shunts
• Tonometria gástrica (diminuição do ph intracelular)
Pressão Arterial
• Hipotensão no Choque em Pediatria
Idade PA sistólica (p5%)
0-1mês 60 mmHg
1mês – 1 ano 70 mmHg
> 1 ano 70 (2x idade em anos)
Pressão Arterial
• Deve ser adequada para idade pós natal e gestacional
• PA normal entre p10 e p90
• PA aumenta espontaneamente na primeira semana de vida
Hipotensão no Pré-Termo
PA = DC x RVP
VS x FC
Pré-carga
Contratilidade
Pós-carga
Hipotensão no Pré-Termo
PA = DC x RVP
VS x FC
Pré-carga
Contratilidade
Pós-carga
Disfunção miocárdica
(asfixia grave)
Vasoregulação periférica
anormal (vasodilatação
)
Hipovolemia
-Perda sangüinea aguda
-Perda de água transepidérmica excessiva
-Débito urinário excessivo
Hipotensão no Pré-Termo
PA = DC x RVP
VS x FC
Pré-carga
Contratilidade
Pós-carga
Disfunção miocárdica
(asfixia grave)
Vasoregulação periférica
anormal (vasodilatação
)
Hipovolemia
-Perda sangüinea aguda
-Perda de água transepidérmica excessiva
-Débito urinário excessivo
• Efeitos a curto e longo prazos:
– Hemorragia intraventricular– Leucomalácia periventricular– Seqüelas neurológicas– Enterocolite necrozante– Lesão hepática– Lesão renal
Hipotensão
Hipotensão sem choque
• Quando tratar? hipotensão x boa oferta de O2
• PAM 30 mmHg está acima do p 50 para RN com 25 sem de idade gestacional com 3 horas de vida
• Abordagem mais comum é manter PA acima da idade gestacional (em semanas)
• É o tratamento da hipotensão e não ela em si que é prejudicial
Expansão Volêmica
• Na maioria dos RN hipotensos o volume sangüíneo é normal e há pouco ou nenhuma resposta a administração de volume
• Aumenta incidência de HIV (expansão rápida), mortalidade e incidência de DBP (carga de sódio)
Expansão Volêmica
• Sem perda absoluta de volume:– Se necessário: 10 a 20 mL/Kg em 15 a 30’– Não havendo normalização da PA com uma
expansão, iniciar drogas vasoativas– Cristalóide = colóide
• Com perda de volume:– Repor fluido perdido (CH, plasma, SF, Albumina)
Agentes Inotrópicos/Vasopressóricos
(Oferta) DO2 = DC x CaO2
VS x FC
Pré carga Contratilidade Pós carga
Volume Circulante Dopamina Noradrenalina
Dobutamina Adrenalina
Dopamina
PA
Corticosteróides
• Induz a expressão de receptores adrenérgicos no sistema cardiovascular e alguns componentes dos sistemas de segundos mensageiros
• Inibe metabolismo das catecolaminas e liberação de fatores vasoativos
• Aumenta disponibilidade do cálcio intracelular (maior responsividade miocárdica e da céls musculares lisas)
Corticosteróides
• Prescritos em quase 10% dos quadros de hipotensão em RN MBP
• Aumento na PA em 2-4 horas de uso• Necessidade de DVA após 8-12h• Diminuição do tempo de uso de adrenalina
• Sem melhora na evolução clínica• Efeitos colaterais: perfuração intestinal e infecções
fúngicas, efeitos a longo prazo no SNC, hiperglicemia• Ausência de evidências suficientes para serem
recomendados de rotina no momento
Hipotensão permissiva
• Circulação sistêmica: pressão x fluxo
• Muitos tem fluxo sangüíneo sistêmico normal, boa perfusão periférica
• Boa evolução a curto prazo
• Mais estudos
Choque sem hipotensão
débito cardíaco + vasoconstrição periférica (choque frio)
• Quando ocorre queda do débito cardíaco - hipotensão
• Adultos: sat venosa central maior que 70%
• Pela dificuldade em ser obtida em RN deve-se procurar outras alternativas
• RN– Choque + normoPA – direcionar tto para aumento do DC e
diminuir RVP e pulmonar = dobutamina ou doses baixas de adrenalina
– Reposição volêmica após inicio de drogas vasoativas– Papel dos glicocorticoides ainda é incerto nos RN
Choque com hipotensão
• Alta morbidade e mortalidade• Tratamento direcionado para aumento da
perfusão sistêmica• Tentar evitar efeitos adversos do aumento da
pós-carga sobre a função miocárdica• Adrenalina / noradrenalina• Monitorização do fluxo e função cardíaca• Considerar reposição volêmica e glicocorticóide• Avaliação individualizada