Idade
Dieta
Epidemiologia
Faixa etária Prevalência
~40 anos 5%
~60 anos 30%
> 85 anos 65%
Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne
Diminuição do volume fecal
Verdadeiro
Divertículo
Falsoou Pseudodivertículo
Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm).
Herniação sacular de toda a
espessura da parede intestinal
Herniação da mucosa
através das camadas
musculares do intestino
Doença diverticular: Presença de divertículos no cólon
Patogênese
↑ pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos
Menor calibre - Lei de La Place
Com menor lúmen, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante a peristalse. Isso induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré-diverticular)Porção mais acometida do
cólon?SIGMÓIDE
P = k. tensão/raio
Outros Cólon descendente (40%) Totalidade do cólon (5 a 10%)
Fezes mais desidratadas
Patogênse
Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.
Patogênese
Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas, junto
aos apêndices epiplóicos
História natural da doençaDiverticulose
Assintomáticos 70%
Hemorragia diverticular
5 a 15%
Diverticulite
15 a 25%
Simples 75%
Complicada 25%
Abscesso Perfuração
Fístula Obstrução
Dependem da presença ou ausência de complicações
Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito intestinal
Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas quando presentes superpõem-se aos da síndrome do intestino irritável (SII).
Manifestações clínicas
Diagnóstico Idade, anamnese, exame físico Exames laboratoriais Exames proctológicos Retossigmoidoscopia e colonoscopia Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico
quando houver perfuração = pneumoperitônio Clister opaco: caracteriza os divertículos com
nitidez, e demonstra sinais indiretos da doença, como o encurtamento do sigmóide, além de caracterizar trajetos fistulosos
TC: visualização e localização mais precisa que o enema opaco.
USG: abscessos intra-abdominais
Síndrome do intestino irritável Câncer colorretal * Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica/ infecciosa Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas Apendicite aguda Cisto ovariano
Diagnóstico diferencial
* Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de imagem (espessamento da parede do cólon).
Carcinoma de cólon Diverticulite
Adenomegalias Alterações inflamatórias mesentéricas
Doença diverticular não complicada
◦Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras
◦Suplementação dietética de fibras◦Aumentar ingestão hídrica (2 a
2,5L/dia)◦Antiespasmódicos/analgésicos (não usar
opiáceos, aumentam a pressão intracolônica)
Tratamento
Diverticulite aguda
◦ É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado
◦ O cólon sigmóide é o segmento mais acometido.◦ Achados físicos dependem do local da perfuração,
da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes.
◦ Dor no QIE é a queixa mais comum
Complicações
Clínica em casos mais graves◦ Febre◦ Leucocitose◦ Dor abdominal baixa que piora com defecação◦ Irritação peritoneal
DiagnósticoAnamnese + exame físico cuidadososCasos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM,
USG abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel
Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso
Diverticulite aguda
O que procurar na TC?
◦Divertículo no sigmoide◦Parede colônica espessada > 4mm ◦ Inflamação na gordura pericólica com > ou
< quantidade de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos casos)
◦ Em 16%: abscesso abdominal
Diverticulite aguda
Diverticulite aguda
TC com contraste corte axial do cólon mostra espessamento inflamatório da parede (seta reta) e infiltração de gordura pericólica (seta curva).
TC com contraste corte axial mostra espessamento inflamatório, assimétrico da parede (seta curva) sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta), divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial (seta branca fina). Perfuração contida com a formação de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem extravasamento livre intraperitoneal de material de contraste do cólon.
Diverticulite aguda
Enema baritado único contraste revela espessamento mural, e falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo pequeno (seta).
Clister opaco com efeito de massa, provocando compressão extrínseca de contornos lisos com deslocamento superior de alças de delgado e deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon descendente com múltiplos divertículos. Abscesso peridiverticular.
Diverticulite não complicada Não associada a perfuração intraperitoneal livre,
formação de fístula ou obstrução
Tratamento ambulatorial ou hospitalização
Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d) ◦ Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro
Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon
4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas, iniciar a investigação.
Teste preferido: exame colonoscópico
Diverticulite não complicada
Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através camadas musculares hipertrofiadas.
Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques recorrentes
Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da inflamação aguda
Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes imunocomprometidos
Diverticulite não complicada
Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do estágio evolutivo e gravidade
Diverticulite complicada
Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II Abscesso pélvico à distância (pelve ou retroperitôneo)
Estágio III Peritonite purulenta generalizada
Estágio IV Peritonite fecal generalizada
Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III: diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.
Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)
Atualizando...
Estágio 0 Diverticulite leve – não complicada
Estágio Ia Inflamação ou fleimão pericólicos confinados
Estágio Ib Abscesso pericólico confinado
Estágio II Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra abdominal distante
Estágio III Peritonite generalizada
Estágio IV Peritonite fecal generalizada
Diverticulite complicada Abscesso
◦ Em geral se limita à pelve◦ Dor, febre, leucocitose◦ Exame físico: massa dolorosa, flutuante◦ Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC,
RNM ou USG◦ Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou
USG, abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia)
◦ A drenagem deve ser associada a antibióticos◦ Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção –
cerca de 6 semanas
Diverticulite complicada Abscesso
Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de gás dentro do abscesso (ponta de
seta).
Obstrução
Diverticulite complicada
◦ Mais comum: obstrução de int. delgado◦ Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução
causada pelo processo infeccioso◦ Tratamento: SNG descompressiva+
antibioticoterapia + drenagem percutânea do abscesso
◦ Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias
◦ Complicação rara: Obstrução de sigmóide – Sigmoidectomia se não puder exlcuir ca colorretal
Peritonite generalizada
Diverticulite complicada
◦ Quando causada por um divertículo perfurado ou abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária
◦ TC, radiografia: ar livre intraperitoneal ◦ Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão◦ Laparotomia imediata com excisão do segmento
perfurado e construção de uma colostomia = Operação de Hartmann (1921)
◦ Antibioticoterapia IV e suporte◦ Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia ->
anastomose entre cólon descendente e reto
Fístulas
◦ Envolve um órgão adjacente ou a pele◦ A fístula colocutânea caracteriza-se por
presença de orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide
◦ Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria, fecalúria e ITUs recorrentes
◦ A TC é o exame de escolha (ar na bexiga)◦ TTo inicial: controle da infecção e redução da
inflamação◦ Realizar endoscopia (excluir outras causas)◦ Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e
excisar o cólon sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon descendente e o reto
Diverticulite complicada
Diverticulite complicada Fístulas
Clister opaco revela um trajeto fistuloso produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha), passando em um abscesso (seta preta), e depois para a bexiga, onde contraste também é visto (seta azul).
Hemorragia diverticular
◦ É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço
◦ Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em aproximadamente um 1/3
Diverticulite complicada
Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura para o lúmen.
Principal causa de
HDB em > 50 anos!!!
Hemorragia diverticular
◦ O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a 70% dos pacientes
◦ Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem base mais larga expondo extensão maior da artéria penetrante à erosão
◦ O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica.
◦ Nenhum ou poucos sintomas abdominais◦ Hipertensão / uso de AINEs
Diverticulite complicada
Hemorragia diverticular
◦ Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica◦ Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico,
colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia mesentérica são opções
◦ Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a 30%)
◦ Colectomia subtotal com anastomose iletorretal é reservada para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%)
◦ Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de diagnóstico
Diverticulite complicada
Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite
Os demais pacientes irão receber algum tto clínico antes da colectomia
Resumindo...
• Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso
• Obstrução intestinal total refratária
Tratamento cirúrgico eletivo
Resumindo...
• Após 3º episódio de diverticulite não complicada• Falha na terapêutica clínica na diverticulite não
complicada• Após 1º episódio de diverticulite complicada com
abscesso• Doença diverticular complicada com fístula
colovesical• Doença diverticular complicada com obstrução parcial
persistente• Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon• Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos
Diverticulite
Intervenção eletiva◦ Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal
por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico
Situação emergencial (geralmente em 2 tempos)◦ Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa –
Pacientes mais estáveis◦ Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de
Hartmann) – + usada◦ Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação
protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia
*Abordagem laparoscópica
Técnicas cirúrgicas
Métodos de tratamento cirúrgico da doença diverticular complicadaA – 1ª fase: Ressecção com
colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) 2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida.
B – 1ª fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa. 2ª fase: Continuidade intestinal reestabelecida.
C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. 2ª fase: Transversostomia desfeita.
Bibliografia TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de
cirurgia. A base biológica da prática cirúrgica moderna. Tradução da 18ª ed. Editora Elsevier. 2010.
FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison Medicina Interna. Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill. 2009.
GALVÃO, J. A. Temas de atualização em gastroenterologia. 2012.
Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.
Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease - Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.
Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.