Complicações da Ventilação no Prematuro:estratégias
protetoras pulmonares
Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br , [email protected]
Encontro em Fortaleza, 24-25/abril/2009
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Ventilação no Recém-nascido prematuro Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro
– Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
um órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - VC - clearance do liquido pulmonar - volume de gás pulmonar
requerem suporte para evitar colapso alveolar
Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008
EsteróidePré-natal
evita
CPAP -suporte à via aérea
-evita colapso alveolar à nível < CFR
-conserva surfactante
1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação
– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar
Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar
Te Pas AB, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Margotto,PR-ESCS
• Estudo de Bjorklund
• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Estudo de Bjorklund Resende JG
Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas
Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS
(45minutos!)
Te Pas AB : Pediatrics, 2007
CPAP Nasal (com insuflação sustentada: intervenção precoce na CFR ) x
Bolsa auto-inflável
• Menos intubação nas primeiras 72 horas
• Necessitou < doses surfactante
• Menor incidência de DBP severa/moderada
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-
inflável (carneiros)– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
• Morley C et al (2008)– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte,
HIV, DBP)Mais recentemente, preconiza-se conduta
expectante (Litmanovitz I, Carlo WA, 2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil -O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado
Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados
O2 com 40 sem IGpc > Boston
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Margotto,PR-ESCS
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem
7 dias após - da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio
fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP
O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS
Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005)
-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006)
-Grande variabilidade com a bolsa:
49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O
• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares
↓ áreas parenquimatosas
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
X
X
XCFR Bolsa
Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro
• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável
• 48% das unidades neonatais na Austrália e
14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo
com PIM/PEEP
• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994
Mensagens
Margotto,PR-ESCS
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
• Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) -27-31 seman- (138 RN)Resultados-Necessidade de VM: 26% X 39%-Escape de ar: 2% x 9%-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%-DBP (36 sem): 49% x 59%
INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE
A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamentemelhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se
manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008
Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra:
-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)-Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)
Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
-Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV)
Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados comParando com a ventilação convencional mostraram:-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP,
neurodesenvolvimento
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARESModos novos e alternativos de Ventilação
Mecânicaa) Ventilação controlada a volume
Hummler H, Schulze A, 2009
-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios
c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias-Volume-proportional assist ventilation (PAV)-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROModos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão
Hummler H, Schulze A, 2009
São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação
Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
É o modo padrão de ventilação no RN pré-termo -relativa simplicidade -habilidade de ventilar efetivamente a despeito de escape do TOT -melhora da distribuição do gas intrapulmonar -benefício de controlar diretamente a PIM
-
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Principal desvantagem: o volume corrente varia com as mudanças na complacência
pulmonara) aumento do volume corrente (VC)
-clearance do líquido pulmonar -recrutamento do volume pulmonar -terapia com surfactante pulmonar
Conseqüências: inadvertida HIPERVENTILAÇÃO e VOLUTRAUMA
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
Lesão Pulmonar
(PaCO2<25mmHg- em 30%)
Keszler M, 2009
b) diminuição do volume corrente: -diminuição da complacência pulmonar -aumento da resistência da via aérea -obstrução da via aérea -diminuição do esforço respiratório espontâneoConsequências: HIPERCAPNIA, aumento do trabalho respiratório,
aumento do consumo de oxigênio, fadiga, atelectasia e risco de HIV, insuficiente troca gasosa
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
Keszler M, 2009 PORTANTO: CONTROLE RIGOROSO DO VC
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar
- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer -redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
Margotto,PR-ESCS
-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP
Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP
Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC
Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Margotto,PR-ESCS
Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Margotto,PR-ESCS
Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados
(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et
Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334
-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.
-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.
Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial No entanto, evitar:
Inadequada Manutenção daCFR com PEEP
alto VC
Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal
Volutrauma
Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Margotto,PR-ESCS
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM
Ambalavanan,Carlo ,2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Margotto,PR-ESCS
Estratégias Ventilatórias na Prevenção
Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*
-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*
(16% x 1% p < 0,01)
Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem
-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia
*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular
*IGpc:idade gestacional pós-concepção
Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009
Nova Displasia Broncopulmonar
Hipoxemia Permissiva-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)
Alta Saturação: -O22 2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem
- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%- Retinopatia: 4x (grupo alta)- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias- O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%
- Recomendação:- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
Nova Displasia Broncopulmonar
- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)
PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;Tinsp:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10l/min;FiO2:mesma da venti. convenc
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Hutchison,2008
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida
Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)
-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
-Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM
avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2
-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI
Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS
• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório
– FiO2: 30 – 40%– FR< 15– PIM: 15 cmH2O– Níveis de gases aceitáveisFalha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2
Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI
Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS
• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
-PaCO2 na faixa do normal
Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso
Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada
Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos
48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI
Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008
Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O -PIM: >2 cm H2O da que estava na ventilação
convencional -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a mesma da vent convencional Desmame
-Após 72 h CPAP Nasal• Falha:
-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara
Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Owen L ,2007, 2008Margotto,PR-ESCS
É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.
O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina,
independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador e use uma ótima MAP. É a chave
do sucesso.Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador,
sendo verdadeira até hoje:o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade
daquele que está usando.
Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
Aschner, 2008 ;Keszler, 2009
• Como funciona– ↑ da extensão faríngea– ↑ do drive respiratório – Indução do reflexo paradoxal de Head– ↑ MAP (recruta alvéolos)– ↑ CRF
• Inidicação– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de
extubação)– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados– Dispositivos: prongas bi-nasais
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Owen L, 2007Margotto,PR-ESCS
Contra-indicações potenciais• Anomalias congênitas na via aérea e pulmão• Deficiência de surfactante não tratada• Choque/hipovolemia/sepse• Doença abdominal/distensão• Canal arterial patente (hemodinâmicamente
significativo)• Diminuição do drive respiratório (apnéia
severa/sedação)• Trauma nasal
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd.2008;764-F68
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Como Montar: Zaconeta C, 2008
O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a mangueira (corrugada) inspiratória do CPAP. Para adaptar a
mangueira inspiratória com o copo, é necessário um conector de 22 mm
Precisam-se apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador
convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3,
Inter 5, Inter Neo, Dixtal,etc)
A mangueira inspiratória irá conectada a pronga nasal como é habitual. Da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Como Montar
A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na entrada da valvula PEEP do aparelho de ventilação mecânica, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para ventilação mecânica. Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP é necessário um adaptador de 22 mm
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI
Como Montar
Linha de monitoração de pressão conectada no local
específico do ramo exalatório do circuito.
Ventilação no Recém-nascido prematuroVNI - Como Montar
Linha de monitoração de pressão
Linha de monitoração de pressão conectada no local de medida da
pressão do aparelho de ventilação mecânica.
Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no modo de ventilação habitual no serviço.
Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.
PNEUMOTÓRAX-Incidência de Pneumotórax: 5% a 7% (RN com peso ≤ 1500g)
-McMaster:2002-2004 (27 seman;870g):5,1%- Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g
Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)- Estratégias ventilatórias:
- Ventilação mecânica convencional-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto(↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97) Patologias com baixa complacência pulmonar ventilar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg
, 2005Kambu ,2004; Powers, 1993
Melhor estratégia
- PNEUMOTÓRAX : Fatores de Risco- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23)- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)-Início da VM x CPAP (mesmo com falha): 2 x (RR:2,06 (IC:0,82-5,15- quase significativo)- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controle) - Cateter nasal:1-2l/min-CPAP de 8 cmH2O- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com pneumotórax
Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008),Ammari A, 2005; Walsh M, 2005
PNEUMOTÓRAX
Clínica: esforço respiratório, taquipnéia, queda de oxigenação, taquicardia,retenção de CO2, acidose respiratória
Tratamento:-pequeno: não drenar-hipertensivo com desvio do mediastino: drenar todos? Complicações da drenagem:
enfisema subcutâneo, dor, sangramento no local, tamponamento cardíaco, quilotórax, hemotórax, paralisia
diafragmática, perfuração pulmonar e deformação da mama
PNEUMOTÓRAX Deformação da mama:
garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX
garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.
Rainer C, 2003 Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care.
PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno
Recomendação: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser
feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do
tecido mamário.
Rainer C, 2003
• PNEUMOTÓRAX: moderado a grave, algum desvio do mediastino, gasometrial aceitável
Rx no dia 5 mostrando resolução espontânea do pneumotórax; o RN foi
extubado no dia 6
RN com 1,1Kg intubado por doença damembrana hialina; com 3 dias
desenvolveu pneumotórax hipertensivo à esquerda
aqueles tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante (43% versus 10%)
. É possível que a aspiração com a agulha por si só
causa lesão pulmonar que
resulta na piora do PTX
-Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates.
Litmanovitz I, Carlo WA, 2008
Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central
Volpe,1995
• A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos
pulmõesJ Peterson, 2006
• 1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação:
1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7
cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm
• Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA)
J Peterson, 2006
• Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo).
• Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular.
Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição
encontrada com a Regra.
J Peterson, 2006
Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação
Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta
fique entre a vértebra T1-T2
*
*Tamanho doTubo (cm)
Idade gestacionalPós-concepção(sem) Peso real (Kg)
Stephen T. Kempley,2008
Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal
(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <10000g)
Pneumonia associada a ventilação mecânica
Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica48h de intubação e ventilação mecânica
Segunda infecção hospitalar mais freqüente Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência6,8 a 32,3% de incidência
Aumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãoAumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãoAumenta tempo de internação na UTIN e hospitalarAumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFisiopatologia:
• Invasão do parênquima pulmonar estérilInvasão do parênquima pulmonar estéril
• Quebra da barreira protetora pela intubação Quebra da barreira protetora pela intubação orotraquealorotraqueal
• Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superioresaéreas superiores
• Aspiração do conteúdo gástricoAspiração do conteúdo gástrico
Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFisiopatologia:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Alteração da flora normal por flora hospitalarAlteração da flora normal por flora hospitalar
• Disseminação de infecções da corrente Disseminação de infecções da corrente sanguíneasanguínea
• Nebulizadores, circuitos e umidificadores Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminadoscontaminados
• Diminuição de reflexo de tosse pela sedaçãoDiminuição de reflexo de tosse pela sedação
Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFisiopatologia:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• ImunossupressãoImunossupressão• ImunodeficiênciaImunodeficiência• Uso de bloqueador neuromuscularUso de bloqueador neuromuscular• Aspiração gástricaAspiração gástrica• Ventilação mecânica > 3 diasVentilação mecânica > 3 dias• Doença pulmonar préviaDoença pulmonar prévia• Posição supinaPosição supina• Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua
Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.
Drakulovic et al, Lancet,1999.Drakulovic et al, Lancet,1999.
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFatores de risco:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Síndrome genéticaSíndrome genética• Transporte Transporte • ReintubaçãoReintubação• Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos• Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua• Broncoscopia Broncoscopia
Elward et al, Pediatrics, 2002.Elward et al, Pediatrics, 2002.
Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFatores de risco:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Peso de nascimento < 1500gPeso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976.Hemming et al, NEJM, 1976.
• Idade gestacional estimada < 28sIdade gestacional estimada < 28s• Bacteremia préviaBacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.
• Estrutura física da unidadeEstrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983..
Pneumonia associada a ventilação mecânicaFatores de risco:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Início precoce < 96hInício precoce < 96h– Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ee
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
• Início tardio > 96hInício tardio > 96h– Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella
pneumoniae pneumoniae ee S. aureus S. aureus MRSAMRSA
Aarts et al, Crit Care Med, 2008.Aarts et al, Crit Care Med, 2008.
Pneumonia associada a ventilação mecânicaClassificação:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Cabeceira do leito a 30-45 grausCabeceira do leito a 30-45 graus
• Suspensão diária da sedaçãoSuspensão diária da sedação
• Avaliação diária da possibilidade de extubaçãoAvaliação diária da possibilidade de extubação
• Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profundaprofunda
Institute for Healthcare Improvement www.ihi.orgInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.org
Pneumonia associada a ventilação mecânicaPrevenção:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
• Campanhas educacionaisCampanhas educacionais -intubação com capote, gorro, máscara e luva luva-intubação com capote, gorro, máscara e luva luva -kit intubação para cada recém-nascido-kit intubação para cada recém-nascido
• Envolvimento multi-profissionalEnvolvimento multi-profissional
• Baixa adesão às medidas de prevençãoBaixa adesão às medidas de prevenção– Cabeceira a 30-45Cabeceira a 30-4500:: 66% 66%– Controle da distensão gástrica: 86%Controle da distensão gástrica: 86%
Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006
Pneumonia associada a ventilação mecânicaPrevenção:
Jácomo ADN, 2009Jácomo ADN, 2009
Displasia BroncopulmonarO que há de novo?
Nova Displasia BroncopulmonarA nova DBP – diminuição da Alveolização
• Não mais apresentam:
- Metaplasia escamosa das vias aéreas- Fibrose peribrônquica- Severa fibrose septal alveolar- Mudança vascular hipertensiva
Jobe A (2001) (2002)
Nova Displasia Broncopulmonar• Anatomia dos pulmões da nova DBP
- Diminuição da septação alveolar- Diminuição do desenvolvimento vascular
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2001) (2002)
Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20 25 30 35 40 1 2
Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)
Termo
Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta
Nova Displasia Broncopulmonar
DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.
Alan Jobe (EUA).
Nova Displasia Broncopulmonar• O que mudou:
– Muitos RN não desenvolveram doença da membrana hialina (DMH) e no entanto – desenvolvem DBP Displasia Atípica
• Por quê?Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós –
surfactante– DBP do desenvolvimento ou atípica: 15%[(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)]
A infecção neonatal é uma parte da explicação
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar• Yoon (1997):
– níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico de RN DBP
– Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de pré-termos
A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal
A exposição crônica à inflamação supressão da resposta inflamatória fetal não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a
suprimir a resposta inflamatóriaJobe A (2004)
Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores causadores: Corioamnionite
Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatóriasA corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)
A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória BP(OR: 3,2)
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)
o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se
inflamação pré-natal
Nova Displasia Broncopulmonar
• Fatores de Risco:
– Corioamnionite (isolada protege o pulmão)
– Ventilação mecânica > 7 dias
(amplifica a injúria pulmonar)
– Sepse
Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pós-natal
(ventilação mecânica e ou sepse: efeito aditivo)
Jobe ,2002
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS
Paulo R. Margotto
REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM NASCIDO
Alan Jobe
Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores de Risco:
– Banks (2002) • Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos• 3,3 x DBP -Supressão Adrenal
- IL 1 beta e 8• DesnutriçãoAschner (2005):Iniciar precocemente a nutrição parenteral e enteral
– Don Massavo (2004)• Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área da
superfície alveolar– Mataloun (2006)
• Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001)– PNEUMOTÓRAX
-Falha do crescimento no RNPT extremo: 89% (36 ª sem)- 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC
-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida
-Severidade
Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36
sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem
Incidência: 9,59% (Margotto, PR, 2009)
(RN de 26 a 34 sem)
(Pré-natal: BETA:6,85% X DEXA:13,9% (0,46: 0,13-1,61)
Baraldi E, Filipone M, 2007
Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29
- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM
Jobe (2004) ;
Nova Displasia Broncopulmonar
Nova Displasia Broncopulmonar
• Prevenção
• Ventilação Mecânica:– Baixo volume corrente– Retirar o mais precoce*
– Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg
– Tolerar menor PaSO2
(Saturação de O2 de 85 – 93%)
* VM por <48 horas aumenta os dia de internação (Aly H, 2005)Margotto, PR (ESCS)/DF
www.paulomargotto.com.br
Tin W et.al (Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed;84:F106-10 2001
Nova Displasia BroncopulmonarTolerar menor PaSO2
Chow LC. et al. (Pediatrics. 2003;111:339-45)Alvos: 85-95% (RN>=32 semanas) e 85-92% (RN<32 semanas)Resultados? Queda dramática da incidência de RP e RP/cirurgia (4,5% para 1,5% em um ano)93-95%:desmamar!
Nova Displasia Broncopulmonar• Nutrição:
• A não alimentação em animais – inibe a
septação alveolar
• Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia
TIG: 6 mg/Kg/min
• Iniciar precocemente a dieta enteral
• LH enriquecido: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Nova Displasia Broncopulmonar• Tratamento:
• Redução de fluido pulmonar• T. Hídrica: 70 ml/Kg• Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias)
– ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia• Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 semRedução de 7% da DBP em relação aos controlesFechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno• Cafeína (aminofilina): da DBP:OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76)
(36% no grupo cafeína versus 47% no grupo placebo). A patência do canal arterial foi reduzida de maneira substancial de 40% para 30% (OR:0,62;IC a 95% 0,53-0,82) :500-1250g
• Tratamento agressivo de infecções pulmonares e sistêmicas
Tyson (1999)Bancalari (2001)
Importante: na integridade do epitélio brônquico e alveolar
Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional
Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
*
-Uso do diurético-A análise de 14 estudos com furosemide, 8 usando via sistêmica e 6 via inalatória: sem evidência eficácia RN
com DBP abaixo de 3 semanas de idade -O uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir o requerimento de suplementação de potássio ( a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona). O uso
prolongado pode levar a nefrocalcinose-Uso do furosemide: somente nos casos de edema pulmonar (1mg/kg/dia) Margotto PR
Nova Displasia Broncopulmonar
Nova Displasia Broncopulmonar• Uso do NOi (Oxido Nitrico Inalatório)
– Ann R Stark (2006)
• Não parece melhorar a sobrevida ou DBP
• Não está recomendado o seu uso
• Dose? Duração? Época de Início ?
• Follow-up ? (lições do passado)
• Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês)
Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na prevenção da displasia broncopulmonar e lesão cerebral
Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por Paulo R. Margotto
• Aschner J, 2008
Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar
Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84
-Sildenafil na dose de : 1,5 -8mg/kg/dia (3 x/dia) -inicio: aos 171 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)
Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica
-11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção
recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)
Nova Displasia Broncopulmonar
Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado
Estudo realizado em Denver(alta altitude)
Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP
Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)
(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzentaBarrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:
PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7) Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) Sugere: abandonar (NNT=11)Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg
LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)- Hiperglicemia, perfuração intestinal
- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem
Nova Displasia Broncopulmonar
Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar
Paulo R Margotto
Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% (Margotto PR, 2009)
- Uso de Esteróide pós-Natal- Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP
- Yeh e cl (2004): aos 8 anos de idade (inicio 1ª 12 h ; 28 dias)
- da DBP no grupo da Dexametasona
{21% X 35% (p=0,08)}
- Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04)
{ do volume substância cinzenta: explica o deficiente prognóstico cognitivo (Hack,1991)}
Criança com menor PC – maior desabilidade
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
- Uso de Esteróide pós-Natal- Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no
tempo de uso- Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo 42 dias- Quais RN devem receber esteróide?
- RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador, lesão pulmonar progressiva- Objetivo extubar: dentro de 3 dias
- Se não ocorrer extubação, suspender
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Margotto PR
- Uso de Esteróide pós-Natal- Dose preconizada por Alan Jobe
- Dexametasona: 0,1-0,2 mg/Kg/dia por 3 dias- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!
- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias
Tem estudos de follow-up com estas doses?- Experimentos animais:
- apoptose neuronal - redução da divisão celular- redução da diferenciação das cel. neuronais- redução da mielinização
-Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agoraautor(es): Paulo R. Margotto -Jobe AH, 2009
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses
(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g:
- 30 RN não receberam esteróide- 11 RN receberam dexametasona- > 28 dias- Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)- Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)- Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 diasTerapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recém-
nascidos de extremo baixo peso- Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,
Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses
(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): Resultados:
- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)- ↓ cerebelo: 20,6%
(Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP)
Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
• Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? -1980 (Avery):dexametasona (dexa) para o desmame da VM-1990-1992:43% de uso;1993-1995: 84% de uso-1998: quase uma rotina-1999 -(Yeh): aumento significativo da disfunção neurocomportamental -O´Shea: aumento da paralisia cerebral-2000 -(Andre):Metilprednisolona: -menor atividade antiinflamat em relação a dexa (5 vezes mais que a hidrocortisona) -não contém sulfitos (preservativo) -resultados clinicos semelhante a dexa -sem seguimento-2008- (De Castro):Betametasona: - mesma atividade antiinflamat em relação a dexa
-não contém sulfitos -resultados clínicos semelhante a dexa -sem seguimento
Nova Displasia Broncopulmonar
Vida média:Dexa:36-48hsHidrocortisona: 8-12 horas
0,12 5mg/kg/dia-1x: 5x cortisol x 20 x cortisol-dexa)
Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?
-2003 (Heide): hidrocortisona x dexametasona -resultados pulmonares iguais -educação especial: maior necessidade com a dexa -sem diferença com a hidrocortisona-2004 (Watterberg):360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina
estudo terminou devido a maior perfuração gástrica-2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles -5mg/kg/dia: 4x (7 dias); 3x (5dias); 2x (5dias); 1x (5dias) Seguimento: 7-8 anos -Ressonância magnética: sem diferenças nas lesões cerebrais -Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO -2008 (Buimer): 17 prematuros que receberam dexametasona 0,2mg/kg com
diminuição progressiva ( 3 semanas): T3 e TSH (a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)
Nova Displasia Broncopulmonar
Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? 2006/2008: Dexametasona x hidrocortisona
-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes
DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Grupo da DEXA: Mais problemas neuromotores em relação grupo controle -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona (50x mais a dose de hidrocortisona em relação a
dexa para a supressão; dose usada de hidrocortisona: 10 x a da dexa) -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta -tratamento com dexametasona severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo
animal para esclerose múltiplo no adulto -
Nova Displasia Broncopulmonar
- Uso de Esteróide pós-Natal- Where are we now?
- (Watterberg KL, 2007)- Os efeitos da corticoterapia podem ser:
- Consequência da droga- Dose- Época de iniciar- Duração da terapia
- Quem? Quando ? Quanto ? Até quando?- Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasonaApós 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos)
(29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessárioensaio com poder suficiente (814 RN)
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar?
Recém-nascidos com mais de 14-21 dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que
apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubar
Hidrocortisona: 1mg/kg/dose de 8/8hs por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois
naqueles que não respondem.
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, 2009
Nova Displasia Broncopulmonar
O caminho é longo.....
Melhores Práticas- A prevenção continua sendo a melhor cura- Uso cuidadoso de O2
- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)
- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite
- Ao usar VM: Quais são os objetivos?- Uso precoce de CPAP Nasal
Uso de esteróide de 42,4 x 13,9
Kaempf e cl, 2003Aly, 2007
Nova Displasia Broncopulmonar
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência
Melhores Práticas
Nova Displasia Broncopulmonar
Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos8 anos -diminuição significativa no uso do -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da dose total - mg/kg (-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)4.5 x 2.6) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)
Nova Displasia BroncopulmonarMelhores Práticas
Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. TudehopeRakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178
A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% no grupo 1 para 10,4.% no grupo 2, no grupo 1 para 10,4.% no grupo 2,
(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).
Uso de dexametasona no HRAS: 10,5%
OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RN 30 semanas/1250gramas• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar
dispositivo com PIM/PEEP• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível
(sempre pensar em extubar)• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4
seg• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009
Nova Displasia Broncopulmonar
...E que continuemos navegando por águas menos turbulentas!
Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !