NOTA TÉCNICA NT 03 / DVDTV / 2016
10/03/2016
DENGUE – CHIKUNGUNYA – ZIKA
Epidemiologia Dengue, Chikungunya e Zika são arboviroses de grande importância sócio econômica, que afetam o ser humano e constituem sério problema de saúde pública no mundo. Ocorrem e disseminam-se especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito transmissor. Apresentam a mesma sazonalidade coincidente com o verão e seu controle principal são as medidas de combate ao mosquito transmissor, tanto de cunho pessoal (domicílio) como coletivo (comunidade) não deixando criadouros ou condição de água parada.
Notificação/investigação
Se a suspeita de Zika for gestante (Seguir também o Protocolo de Microcefalia / SESA).
Tratamento Não existe tratamento específico para Dengue, Chikungunya e Zika. O tratamento é sintomático, baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença (Grupo A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. Verificar lista de medicamentos contra indicados em caso suspeito de dengue.
Lacen O laboratório de saúde pública tem como função básica realizar o diagnóstico laboratorial oportuno, seguro e rápido a fim de contribuir para o controle epidemiológico e sanitáriode uma população, não devendo ser utilizado para diagnóstico clínico do paciente. As amostras que chegarem ao LACEN sem atenderem as definições de casos suspeitos, e/ou os critérios de qualidade de amostra, serão descartadas pelo LACEN.
Dengue e Chikungunya deverão ser notificadas e investigadas pelo SINAN ONLINE em Ficha de Investigação Dengue e Febre Chikungunya obedecendo aos CID A90 e A92.Zika deverá ser notificada pelo SINAN NET única e exclusivamente obedecendo ao CID 92.8
Definição de caso suspeito Dengue: paciente com febre aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema, leucopenia, petéquia ou prova do laço positiva. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti; Chikungunya: Paciente com febre de início súbito maior que 38,5ºC e intensa poliartralgia , podendo ser acompanhada de cefaleia, exantema, fadiga, e dorsalgia com duração média de 7 dias, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas nos últimos 15 dias, antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado ou com exame negativo para Dengue que mantenha sintomatologia por mais de 8 dias do início dos sintomas; Zika : paciente que apresente exantema maculopapular pruriginoso ou não, acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre OU hiperemia conjuntival sem secreção/prurido OU poliartralgia OU edema periarticular.
Sinais e sintomas Dengue Chikungnya Zika
Febre Acima de 38º C Febre Alta > 38º C Sem febre ou < 38º C
Mialgia/artralgia +++ ++++ ++ / +++
Intensidade da Dor Articular Leve Moderada / Intensa Leve / Moderada
Edema de extremidades 0 0 ++
Exantema maculopapular ++ ++ +++
Cefaléia +++ ++ ++
Dor retrorbital ++ + ++
Hiperemia conjuntival 0 + +++ª
Linfadenopatia ++ ++ +
Hepatomegalia 0 +++ 0
Leucopenia/trombocitopenia +++ +++ 0
Hemorragia + 0 0
Tosse produtiva 0 0 0
Período de incubação 3 a 15 dias (média 5 a 6 dias)
1 a 12 dias (média 3 a 7 dias)
Transmissibilidade 1 dia antes dos sintomas até 6º dia da doença
2 dias antes dos sintomas até 8º dia da doença
Sintomas ª Não apresenta prurido ou exsudação Fonte: Adaptado de Halstead, ET al Figura 1 – Comparação da frequência dos principais sinais e sintomas ocasionados pela infecção pelos vírus Dengue, Chikungunya e Zika OBS: Esta Nota Técnica entra em vigor na data de sua publicação, revogando dispositivos anteriores.
Diagnóstico Laboratorial
O Lacen/PR, a partir de 03/02/2016, está realizando as pesquisas simultâneas de Dengue, Chikungunya e Zika vírus, por RT PCR em Tempo Real, na fase aguda destas doenças. Desta forma, utilizar os fluxogramas a seguir, para as amostras com coletas realizadas até o 5º dia do início dos sintomas, para a Pesquisa Arboviroses Biologia Molecular e para as amostras com coletas realizadas a partir do 6º dia dos sintomas, para as pesquisas sorológicas. Importante: − As amostras para pesquisa por Biologia Molecular deverão ser sempre congeladas, devido às exigências do método e do RNA viral o qual mantêm melhor estabilidade sob congelamento. Evitar ciclos de congelamento e descongelamento destas amostras. − Não há disponível, ainda, Pesquisa para Zika IgM, autorizado para uso pelo Ministério da Saúde. − As amostras para pesquisas sorológicas poderão ser refrigeradas ou congeladas. − Para pacientes gestantes com sintomas exantemáticos, com ou sem diagnóstico de microcefalia no feto, sempre deverá ser feita coleta de amostra e cadastrada a Pesquisa Arboviroses Biologia Molecular. − É obrigatório informar a data de início dos sintomas, se é paciente gestante, período gestacional e dados clínicos. − Identificar os materiais com a etiqueta do GAL (código de barras). Ver orientação. − Informar nos microtubos para Biologia Molecular ou tubos tipo “Falcon”, qual fragmento de peça anatômica (natimorto ou aborto) está sendo encaminhado. O Lacen/PR fornece os seguintes materiais para o envio das amostras: − Tubo de poliestireno com tampa de cor amarela para separação de soro; − Microtubo com tampa de rosca, livre de DNAse e RNAse, específico para pesquisas de Biologia Molecular, para envio de soro, líquor e/ou fragmentos de placenta e fragmentos de peças anatômicas de natimorto e aborto; − Pipeta descartável tipo “Pasteur” para separação do soro; − Tubo estéril de 15 mL, tubo tipo “Falcon” para envio de urina, fragmentos de placenta e fragmentos de peças anatômicas de natimorto e aborto. Critérios de Rejeição de Amostras: − Frasco incompatível para a pesquisa por Biologia Molecular; − Soro hemolisado; − Cadastro de pesquisa incompatível com a data do início dos sintomas; − Falta de cadastro no GAL; − Falta de dados completos do paciente no GAL; − Falta da etiqueta do GAL com a identificação do paciente, no recipiente que contém a amostra. Orientação para Identificação do Microtubo para Biologia Molecular com Etiqueta do GAL Para a identificação dos microtubos para Biologia Molecular, conforme a Figura 1 – Identificação do Microtubo para Biologia Molecular com Etiqueta do GAL. seguir os
seguintes procedimentos: 1) Gerar etiqueta do GAL com a identificação do paciente, com opção “por requisição”; 2) Cortar, com tesoura, a etiqueta, preservando o código de barras; NÃO DANIFICAR O CÓDIGO DE BARRAS EM HIPÓTESE NENHUM A; 3) Colar a etiqueta, no microtubo para Biologia Molecular, na posição vertical com o início da etiqueta na parte superior; IMPORTANTE: RESPEITAR O SENTIDO MOSTRADO NA FIGURA 1. 4) O microtubo para Biologia Molecular está pronto para acondicionar a amostra de soro.
Coleta de material
FIGURA 1- IDENTIFICAÇÃO DO MICROTUBO PARA BIOLOGIA MOLECULAR COM ETIQUETA DO GAL.
Suspeita de Dengue
Coleta até o 5º dia do início dos sintomas Coleta após o 5º dia do início dos sintomas
Se usar Teste Rápido Se não usar Teste Rápido
Realizar Teste Rápido (TR) de Antígeno Ns1 Dengue
Positivo
Negativo
Cadastrar no Gal: Dengue TR com o resultado obtido e Arboviroses
Biologia Molecular
Encaminhar ao Lacen/PR 02 microtubos com 1 mL de soro,
congelado, o mesmo que foi submetido a TR Dengue
FLUXO LABORATORIAL PARA DIAGNÓSTICO DE DENGUE E DIFERENCIAIS
Caso con�rmado, encerrar no
Sinan
Coletar segunda amostra a partir
do 10º dia da data de início dos
sintomas
Seguir fluxo para coleta realizada após o 5º dia do
início dos sintomas
Cadastrar no Gal a Pesquisa de Arboviroses Biologia Molecular
Encaminhar ao Lacen/PR 02 microtubos com 1 mL de soro,
congelado
Caso con�rmado, encerrar no Sinan
Coletar segunda amostra a partir
do 10º dia da data de
início dos sintomas
Seguir fluxo para coleta realizada após o 5º dia do início dos
sintomas
Se usar Teste Rápido Se não usar Teste Rápido
Realizar Teste Rápido (TR) de Dengue Pesquisa de Anticorpo IgM
Positivo
Negativo Caso con�rmado
de dengue, encerrar no Sinan
Encaminhar ao Lacen/PR 1 tubo de amostra refrigerada de soro para Pesquisa de Chikungunya IgM e para outros diferenciais, conforme a
suspeita clínica, 1 tubo para Sarampo, Rubéola, ParvovírusB19 e 1 tubo para
Citomegalovírus e Epstein Barr)
Cadastrar no Gal: Dengue TR e o resultado obtido, Chikungunya e os outros
testes diferenciais
Caso con�rmado, encerrar no Sinan
Resultado positivo para Chikungunya
Resultado Negativo para Chikungunya
Diagnóstico Diferencial
será realizado segundo
cadastro e informações fornecidas
no GAL
Pesquisa de Dengue Anticorpo IgM. O diagnóstico diferencial de Chikungunya será realizado de acordo com de�nição de
caso. Para gestante solicitar sempre. Outros diferenciais solicitar conforme suspeita
clínica: Sarampo, Rubéola, Parvovírus B19, Citomegalovírus e Epstein Barr
Cadastrar no Gal Dengue e os outros diferenciais.
Encaminhar ao Lacen/PR 01 tubo de amostra refrigerada de soro
para Pesquisa de Dengue IgM; 01 tubo de amostra refrigerada para cada
pesquisa solicitada para diagnósticos diferenciais
Dengue IgM Chikungunya IgM
Positivo
Caso con�rmado,encerrar no Sinan
Negativo Negativo Positivo
Diagnóstico Diferencial
será realizado segundo
cadastro e informações
fornecidas no GAL
Diagnóstico Diferencial
será realizado segundo
cadastro e informações fornecidas
no GAL
Caso con�rma
do, encerrar no Sinan
Pesquisa de Arboviroses para Dengue, Chikungunya e Zika
simultaneamente, atendendo de�nição de caso.
Para gestante solicitar sempre.
Positivo Negativo
Positivo Negativo