Tratamento Cirúrgico dos Dentes Retidos
Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialEduardo Moreschi
Considerações gerais
Considerações gerais
Dentes Retidos
Termos utilizados:
Retido (língua espanhola – retenido)
Impactado (língua inglesa – impacted)
Não-irrupcionado
Incluso
Considerações gerais
Dentes Retidos
Tipos de inclusões:
Intra-ósseo
Submucosa
Unilateral ou bilateral
Considerações gerais
Dentes Retidos
Incidência das inclusões:
1. 3os molares inferiores
2. 3os molares superiores
3. Caninos superiores
4. Supranumerários
5. 2os pré-molares inferioresVERRI et al., 1973
Considerações gerais
Dentes Retidos
Etiopatogenia:
a. Causas locais
b. Causas embrionárias
c. Causas traumáticas
Considerações gerais
Dentes RetidosEtiopatogenia:
a. Causas locais
Falta de espaço na arcada
Dentes decíduos
Tecido ósseo hipercalcificado
Mal posicionamento germe dental permanente
Fibrose gengival
Cistos
Neoplasias
Considerações gerais
Dentes Retidos
Etiopatogenia:
b. Causas embrionárias
Doenças hereditárias que afetam o
tecido ósseo
Considerações gerais
Dentes Retidos
Etiopatogenia:
c. Causas traumáticas
Mal formação dental
Anquilose dental
Dentes retidos: o que fazer ?
Transtornos provocados pelos dentes retidos
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
a.Mecânicos
b.Infecciosos
c. Fratura mandibular
d.Cistos
e. Tumores
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
a. Mecânicos Sobre dentes vizinhos (reabsorção)
Reabsorções dos segundos molares acontecem
em 4% e 1% na maxila e em 1% e 1,5% na
mandíbula respectivamente
(ELIASSON, S.; HEIMDAHL, A.; NORDENRAM, A. Pathological
changes related to long term impaction of third molar. Int. J Oral
Maxfllofac Surg, v.I8, n.4, p.210-212, Apr. 1989)
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
a. Mecânicos Sobre grupo de dentes a distância
3os molares
Apinhamentos dentários anteriores ???
(BISHARA & ANDREASEN, 1983)
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
a. Mecânicos Sobre grupo de dentes a distância ???
Em pacientes adultos jovens a extração de terceiros
molares retidos não se justifica para aliviar ou
prevenir esse tipo de apinhamento
(VON WOWERN; NIELSEN, 1989; ADES et al., 1990;
PIRTTINIEMI et al., 1994)
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
b. Infecciosos Pericoronarite Processo inflamatório do capuz pericoronário
Taxa de incidência da pericoronarite: 30%
(BRUCE et al., 1980; ROHLIN, 1988; PETERSON, 1992;
CHIAPASSO et al., 1993; LOPES et al., 1995)
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
b. Infecciosos Pericoronarite
Não operar na fase aguda
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
b. Infecciosos Pericoronarite
Tratamento local em todos os casos
Tratamento sistêmico: severa, com manifestaçõessistêmicas (febre, mal estar, astenia), aumentovolumétrico da face, trismo
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
b. Infecciosos PericoronariteTratamento local : curetagem, irrigação, bochechos em casa
Tratamento sistêmico: antibioticoterapia
Presença de supuração : amoxicilina + metronidazol
Ausência de supuração: amoxicilina
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
b. Infecciosos Cárie
Doença periodontal
Dificuldade de higienização
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular
Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
c. Fratura mandibular Traumatismo
Acidente: trans-operatório
Complicação: pós-operatório
Transtornos provocados pelos dentes
retidos
d. Cistos
e. Tumores Baixa incidência
Cisto dentígero (1:1000)
(ELIASSON et al, 1989; OSBORN et al., 1985;
LYSSFL; ROHLIN, 1988; STANLEY et al., 1988)
3os molares
Sistemas de Classificação de Dentes Retidos
Sistemas de Classificação
Dentes RetidosAngulação
Relação borda anterior ramo mandibular
Relação plano oclusal
Morfologia radicular
Tamanho do folículo pericoronário
Densidade do osso circunjacente
Contato com o 2º molar
Relação com o n. alveolar inferior
Natureza do tecido de revestimento
PETERSON, 2000
Sistemas de Classificação
Dentes RetidosAngulação
Relação borda anterior ramo mandibular
Relação plano oclusal
Morfologia radicular
Tamanho do folículo pericoronário
Densidade do osso circunjacente
Contato com o 2º molar
Relação com o n. alveolar inferior
Natureza do tecido de revestimento
PETERSON, 2000
Classificação
de WinterWINTER, G.B. Principles of exodontias as applied to the impacted
third molars: a complete treatise on the operative technic with
clinical diagnoses and radiographic interpretations. St. Louis:
American Medical Books, 1926. 835 p.
Classificação de Winter
Angulação
Longo eixo do 3º molar retido
Relação
Longo eixo do 2º molar
Inicialmente empregada
3os molares inferiores
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição
MesioangularQuando o terceiro molar está voltado
para a mesial.
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição
vertical
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição
horizontal
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição mesioangular
Posição vertical
Posição horizontal
Posição distoangular
WINTER, 1926
Classificação de Winter
Posição
distoangular
Sistemas de
Classificação
Dentes Retidos
Classificação de
Pell e Gregory
PELL, G. J.; GREGORY, G. T. Impacted third molars:
classification and modified technique for removal. Dent.
Digest., Pittsburgh, v.39, p.330-338, 1933.
Classificação de Pell e Gregory
1. Classifica o 3º molar inferior retido
com relação a borda anterior do
ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3
2. Classifica o 3º molar inferior retido
de acordo com o plano oclusal do 2º
molar inferior: classe A, B e C
Classificação de Pell e Gregory
1. Classifica o 3º molar inferior retido
com relação a borda anterior do
ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3
2. Classifica o 3º molar inferior retido
de acordo com o plano oclusal do 2º
molar inferior: classe A, B e C
Classificação de Pell e Gregory
Classe 1
3º molar anteriormente ao ramo mandibular
Classificação de Pell e Gregory
Classe 2
3º molar parcialmente coberto pelo ramo mandibular
Classificação de Pell e Gregory
Classe 3
3º molar totalmente coberto pelo ramo mandibular
Classificação de Pell e Gregory
1. Classifica o 3º molar inferior retido
com relação a borda anterior do
ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3
2. Classifica o 3º molar inferior retido
de acordo com o plano oclusal do 2º
molar inferior: classe A, B e C
Classificação de Pell e Gregory
1. Classifica o 3º molar inferior retido
com relação a borda anterior do
ramo da mandíbula: classe 1, 2 e 3
2. Classifica o 3º molar inferior retido
de acordo com o plano oclusal do 2º
molar inferior: classe A, B e C
Classificação de Pell e Gregory
Classe A
Plano oclusal do 3º molar no mesmo nível do plano
oclusal do 2º molar inferior
Classificação de Pell e Gregory
Classe B
Plano oclusal do 3º molar entre plano oclusal e a
linha cervical do 2º molar inferior
Classificação de Pell e Gregory
Classe C
Plano oclusal do 3º molar abaixo da linha cervical
2º molar inferior
Modificação da
Classificação
3os Molares
Superiores
Classificação 3os Molares
Superiores
Classificação de Winter
Vertical, distoangular, mesioangular e horizontal
Classificação Pell e Gregory
Maxila não temos ramo ascendente: não existe classe 1, 2 e 3
Utilizamos somente classe A, B e C
Classificação 3os Molares Superiores
Classificação de Winter
Vertical
Distoangular
Mesioangular
Classificação 3os Molares Superiores
Classificação de Pell e Gregory
Classe A
Classe B
Classe C
Planejamento Cirúrgico 3os
molares
Introdução
Cirurgia dentes retidos:
Extremamente difícil
Relativamente sem dificuldade
Fácil
PETERSON, 2000
Introdução
Fator principal (dificuldade)
Determinar a dificuldade do acesso
Exame radiográfico
Radiografia panorâmica
PETERSON, 2000
Grau de dificuldade
cirúrgica baseado nos Sistemas de Classificação
dentes retidos
Classificação
de WinterWINTER, G.B. Principles of exodontias as applied to the impacted
third molars: a complete treatise on the operative technic with
clinical diagnoses and radiographic interpretations. St. Louis:
American Medical Books, 1926. 835 p.
Dificuldade Cirúrgica
Posição mesioangular
Mais comum e fácil de remover
PETERSON, 2000
Dificuldade Cirúrgica
Posição
vertical
Segunda mais comum e segunda
em dificuldade de remoção
PETERSON, 2000
Dificuldade Cirúrgica
Posição
horizontal
Rara e terceira em dificuldade de
remoção
PETERSON, 2000
Dificuldade Cirúrgica
Posição
distoangular
Mais rara e mais difícil de ser removida
PETERSON, 2000
Grau de dificuldade
cirúrgica baseado nos Sistemas de Classificação
dentes retidos
Classificação de
Pell e Gregory
PELL, G. J.; GREGORY, G. T. Impacted third molars:
classification and modified technique for removal. Dent.
Digest., Pittsburgh, v.39, p.330-338, 1933.
Dificuldade Cirúrgica
Posição Classe 1
Ocorre em 22,3% (Faria et al., 2003)
Mais fácil de remover
Dificuldade Cirúrgica
Posição
Classe 2
Ocorre em 72,8% (Faria et al., 2003)
Grau dificuldade intermediário
Dificuldade Cirúrgica
Posição
Classe 3
Ocorre em 4,9% (Faria et al., 2003)
Mais difícil de ser removida
Dificuldade Cirúrgica
Posição
Classe A
Ocorre em 47,6% (Faria et al., 2003)
Mais fácil de remover
Dificuldade Cirúrgica
Posição
Classe B
Ocorre em 43,7% (Faria et al., 2003)
Grau dificuldade intermediário
Dificuldade Cirúrgica
Posição
Classe C
Ocorre em 8,7% (Faria et al., 2003)
Mais difícil de ser removida
Dificuldade Cirúrgica
Mesioangular
Classe 1 (ramo)
Classe A (plano)
Fácil resolução
Dificuldade Cirúrgica
Horizontal
Classe 2 (ramo)
Classe B (plano)
Moderadamente
difícil
Dificuldade Cirúrgica
Distoangular
Classe 3 (ramo)
Classe C (plano)
Extremamente
difícil
Modificação da
Classificação
3os Molares
Superiores
Dificuldade Cirúrgica
Classificação de Winter
Vertical Distoangular Mesioangular
63 % dos casos
Fácil resolução
25 % dos casos
Fácil resolução
12 % dos casos
Difícil resolução
Procedimento Cirúrgico Dentes Retidos
Anestesia
Anestesia
3º molar inferiorBloqueio dos nervos alveolarinferior, lingual e bucal
Complementação n. bucal porvestibular (entre o 2º e 3º molar)
Infiltração na região da incisão
Anestesia
3º molar superior
Bloqueio dos nervos alveolar
superior posterior e palatino
maior
Infiltração na região da incisão
Incisão
Incisão
Princípios do retalhoBase larga (relaxante)
Lâmina firmemente
Mucosa e periósteo sejam totalmente incisados
Retalho mucoperiosteal
Planejado: fechamento sobre osso sadio
Preservar estruturas anatômicas
Incisão3º molar inferior
Incisão de Archer
Inicia-se sobre o rebordo (mais paravestibular)
Até a distal do 2º molarIntra-sulcular no 2º molarIncisão relaxante entre o 1º e o 2º molar
IncisãoIncisão de Archer
IncisãoIncisão de Archer
IncisãoIncisão de Archer
Nervo lingual
6 a 8 mm da crista óssea
Face lingual
Cuidados:
Na incisão
Afastamento do retalho
Ostectomia
Odontosecção
Incisão3º molar superiorInicia-se sobre o rebordo (túber)
Até a distal do 2º molar
Intra-sulcular no 2º molar
Incisão relaxante entre o 1º e o2º molar
Incisão
Incisão
Ostectomia
Ostectomia “Canaleta”
Alta rotação
Peça-reta em micro-motor
Peça-reta em motor elétrico
Brocas esféricas: 6 ou 8
Brocas tronco-cônicas: 702 ou 703
Sempre abundante irrigação
Estudo histológico em mandíbulas decães
Grupos:I. micromotor (pneumático) e peça-reta
II. Alta-rotação (pneumática)
III. Motor elétrico e peça-reta
PEREIRA, J.A.; CARVALHO, A.C.P.; OKAMOTO, T. Osteotomia com brocas acionadas por micromotor e alta rotação em mandíbulas de cães: estudo
histológico comparativo. Rev. Odontol. UNESP., São Paulo, v.25, n.1, p.9-18, 1996.
Ostectomias com micromotor em velocidade máxima provocou menores danos àreparação
A ostectomia com alta-rotação provocou danos teciduais mais acentuados
O motor elétrico (com peça-reta) leva uma melhor e mais rápida reparação do quealta e baixa pneumáticos
PEREIRA, J.A.; CARVALHO, A.C.P.; OKAMOTO, T. Osteotomia com brocas acionadas por micromotor e alta rotação em mandíbulas de cães: estudo
histológico comparativo. Rev. Odontol. UNESP., São Paulo, v.25, n.1, p.9-18, 1996.
Resultados
Avaliar através de cortes histológicos
Reparação óssea após osteotomia emmandíbulas de cães
Utilizando 2 tipos de brocas:I. diamantada (alta-rotação)II. “carbide” (alta-rotação)
OKAMOTO, T. ; YAMAMOTO, M. E. ; SONODA, C. K. . Processo de reparação óssea após osteotomia com instrumento rotatório de alta-rotacao. Estudo
histológico em cães.. REVISTA BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA, v. LI, n. 1, p. 21-25, 1994.
Objetivo
Brocas diamantadas aquecemexcessivamente o tecido ósseoatrapalhando o processo de reparo
Brocas “carbide” mostraram umprocesso de reparo mais rápido euniforme
OKAMOTO, T. ; YAMAMOTO, M. E. ; SONODA, C. K. . Processo de reparação óssea após osteotomia com instrumento rotatório de alta-rotacao. Estudo
histológico em cães.. REVISTA BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA, v. LI, n. 1, p. 21-25, 1994.
Resultados
Ostectomia
3º molar inferiorRemoção óssea
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar inferior
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar inferior
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar inferior
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar inferior
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar inferior
Região vestíbulo - distal
Ostectomia
3º molar superiorRemoção óssea
Região vestíbulo - mesial
Ostectomia
3º molar superior
Região vestíbulo - mesial
Odontosecção
OdontosecçãoAlta rotaçãoPeça-reta em micro-motorPeça-reta em motor elétricoBrocas esféricas: 6 ou 8Brocas tronco-cônicas: 702 ou 703Sempre abundante irrigaçãoApenas 2/3 do denteFinalizar com extrator reto ou apical
Odontosecção
Odontosecção
Odontosecção
Odontosecção
Odontosecção
Odontosecção
Remoção do
dente
Remoção do
dente Por meio de extratores
Sempre avaliar o 2º molar:
Situação de fragilidade
Raiz cônica, restauração extensa,prótese
Apoio somente ósseo (canaleta)
Remoção do
dente Evitar forças excessivas
Buscar ponto de apoioadequado
Aplicar a força na direçãoadequada
Debridamento
da ferida
cirúrgica
Debridamento Remoção irregularidades ósseas
Espículas: lima para osso
Remoção do folículo pericoronário
Abundante irrigaçãoRemoção esquírolas ósseas
Cálculo
Restos do folículo
Sutura
Sutura
Pontos simples
1º - na papila
2º - toda relaxante
3º - distal do segundo molar