Diarréia aguda Sessão Clínica do Departamento de PediatriaUnidade Metabólica

Almir Ferreira JuniorDaniela Nunes Silva

Luciano DouradoMelissa Falcão

Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina

Departamento de pediatria - CPPHO

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO: MAJ, 5 meses, sexo masculino, mulato médio, natural e procedente de Salvador-BA. Admissão -16/03/02

QUEIXA PRINCIPAL: Diarréia há 7 dias

ANAMNESEHMA: Paciente vinha bem até que há 7 dias passou a cursar com diarréia com dejeções inicialmente pastosas e esverdeadas, passando a líquidas e amareladas com odor fétido (+/- 10 vezes ao dia). Apresentou no 3° dia dejeções com sangue e muco. Associado ao quadro, apresentou vômitos (4 vezes ao dia), febre intermitente não aferida, irritabilidade e sede importante. Refere ainda tosse seca há 1 semana, com secreção hialina há 2 dias.

ANAMNESEINTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: NDN.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS: G2P2A0, nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. P = 3200 g.

ANTECEDENTES VACINAIS: Cartão vacinal em dia.

ANAMNESE

ANTECEDENTES ALIMENTARES:Aleitamento materno exclusivo até 3 meses. A partir daí dieta a base de mucilon e arrozina em semanas alternadas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NDN.

ANTECEDENTES FAMILIARES: NDN.

ANAMNESEEXAME FÍSICO DA ADMISSÃO NO PA: REG, REN, desidratado ( Fontanela anterior pouco deprimida, saliva escassa, pele com turgor diminuído), levemente dispnéico,com tiragem intercostal baixa leve, normocárdico. Fr - 48 ipm, Fc - 120 bpm, Temp - 36,2° C. Peso - 6500 gExame segmentar - Orofaringe - NDN; AR -MVBD sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA presentes. Extremidades - NDN.

ANAMNESEEXAME DE ADMISSÂO NA UNIDADE METABÓLICA: REG, REN, ativo, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, afebril, mucosa descoradas ++/IV. Fc - 136 bpm; FR - 32 ipm; Temp -36°C. Peso - 6700; Estatura - 60 cmExame segmentar - AR: MV rude em HTD, sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA+; Extremidades - sem alterações.

ANAMNESEEVOLUÇÃO: Evoluiu no PA com melhora da hidratação. Fez uso de dieta para idade, terapia de reposição oral (TRO), Sol 1:1 -130ml, IV,1000 ml/min, plasil e nebulização com Berotec, após término, iniciou Sol 1:4 -500 ml, IV, 180 ml/min. Evoluiu na Unidade Metabólica com diminuição da perda fecal e mudança das dejeções para pastosas, sem muco ou sangue. Foi mantida dieta para idade e iniciado plano A com TRO. O paciente permaneceu internado por 4 dias, sem intercorrências.

ANAMNESE

EXAMES REALIZADOS APÓS HIDRATAÇÃO: Hemograma: Leuco - 17300 (N - 15,5 %; L - 61,5%; M - 20,9%; E - 1,8%). Hb - 9,8 g/dl; Ht - 29,4%; Plq - 512 mil Eletrólitos: Sódio - 138 mEq/l; Potássio -3,6 mEq/l.Parasitológico de fezes - negativo.

Resumo da história:Paciente de 5 meses, com história de diarréia com duração menor que 14 dias, com dejeções em pequeno volume, e freqüência aumentada (mais de 10 dejeções/dia), além de vômitos. Fez aleitamento materno exclusivo até o 3° mês e hoje está em uso de mucilonassociado a arrozina.

Hipóteses diagnósticas:

Diarréia aguda infecciosa

bacteriana (E. coli, Shigella)viral (rotavirus, adenovírus)parasitárias (G. lamblia, E. hystolitica, criptosporidium)

alterações dietéticas intolerância a carboidratos (lactose)intolerância a proteínas (leite de vaca)

Hipótese diagnóstica:

Desidratação (resolvida): No PA se apresentava com: fontanela pouco deprimida, saliva escassa, sinal da prega presente, irritabilidade utilizando plano C de reidratação por 2 vezes obtendo melhora do quadro passando ao plano A na Unidade Metabólica

Anemia microcítica hipocrômica: A alimentação inadequada há 2 meses.

Plano diagnóstico:CríticaHemogramaNa/KParasitológico de fezespesquisa de leucócitos fecaispH fecalsubstâncias redutorasSangue oculto nas fezes pesquisa de rotaviruscoproculturaZiehl-Nielsen modificado para CryptosporidiumAspirado duodenal Sorologia para HIV

Plano Terapêutico:

Doença autolimitada e autocurável, na grande maioria das vezes, não necessitando de terapia específicaPrincipal causa de morbi-mortalidade infantil em países em desenvolvimentoImportância de avaliar a hidratação

Plano terapêutico:Observe:

Bebe mal ou não é capaz de beber *

Sedento, bebe com avidez

Bebe normalmente

Sede

Muito secasSecasÚmidasBoca e língua

AusentesAusentesPresentesLágrimas

Muito fundosFundosNormaisOlhos

Comatoso, deprimido, hipotônico *

Irritado, intranquilo

Bem , alertaCondição

Plano terapêutico:

Explore

muito deprimida

deprimidanormalFontanela

> que 5 s *De 3 a 5 sAté 3sE. capilar

Muito débil ou ausente *

rápido e débilcheioPulso

Desaparece muito

lentamente

Desaparece lentamente

Desaparece totalmente

Sinal da prega

Plano Terapêutico:

2 ou mais sinais, incluindo pelo menos um sinal *, desidratação grave

2 ou mais sinais acima, tem desidratação

Não tem sinais de desidratação

Decida:

Plano CPlano BPlano A

Trate:

Plano terapêutico:

Manutenção com sol. 1:4 e K+;reposição, com sol. 1:1

Se evoluir com gravidade, Plano C

Se necessário, solicitar que retorne ao PS

Se a desidratação se mantiver, repetir fase

Reavaliação;reali mentação precocePlano A

Ensinar as causas e prevenção da diarréia e desidratação

Reavaliação:Hidratação, diurese

Educar as mães e usar TRO

Manter alimentação habitual, corrigir erros na dieta

Se choque franco, SF a 0,9% ou RL 20 ml/kg abertoAc. Ven. adequado

Se vômitos, TRO fracionada ou gastróclise15-30 ml/kg/hora

Evacuação→SRO< 1 a: 50-100 ml1 - 10 a:100-200 ml >10 a: à vontade

Solução 1:1-IV, 50-100ml/kg em 2-4 h

Reidratação oral 50-100 ml/kg ,em 4-6 h

Maior oferta de líquidos e SRO

Plano A Plano B Plano C

Plano Terapêutico:

Alta prevalência de desnutrição em nosso meioOportunidade de corrigir erros dietéticosAmamentação (nutrição + fatores protetores)Manutenção da dieta, pelo menos 6 refeições/dia, fracionada;alterações na dieta se suspeita de intolerânciaSucos

Tratamento dietético:

J Pediatr 2001; 139: 325-7

Incomplete Carbohydrate absorption from fruit juice consumption after acute

diarrhea

Hugo Ribeiro, Jr, MD PhD; Tereza Cristina Ribeiro, MD; Sandra Valois, RD; Angela Mattos MD, MS; and Fima Lifshitz MD

Introdução:Condutas com a diarréia aguda

Administrar fluidos Suco de frutas

Dieta apropriada para idadeSegundo a Sociedade Americana de Pediatria, deve-se evitar comida gordurosa e rica em carboidratoNão existe estudo testando a tolerância dos diversos sucos durante a diarréia Diarréia crônica e dor abdominal está associado com ingestão de suco e outros alimentos que contém sorbitol

Objetivo do Estudo:

Determinar se existe diferenças na absorção de carboidratos do suco de fruta durante e após a recuperação de um episódio de diarréia aguda

Pacientes e métodos:

Estudo randomizado duplo cegoPopulação em estudo:

Crianças do sexo masculinoPelo menos um episódio de diarréia aguda com mais de 3 fezes aquosas levando a desidratação durante 24hs antes da admissão Critérios de exclusão:

Outra patologia concomitanteAleitamento materno

Pacientes e métodos:

Teste do hidrogênio expirado 1o) após completar a fase de rehidratação2o) recuperação do quadro diarréico

Tipos de suco (15ml/Kg):PêraMaçaUva

Resultados:

0

10

20

30

40

50

60

% D

E C

ONS

UMO

Lar

anja

Ace

rola

Mar

acuj

á

Goi

aba

Maç

ã

Caj

u

Pêra

Uva

TIPO DE SUCO

Gráfico 1. PERFIL DE CONSUMO DE SUCOS PELAS CRIANÇAS ATENDIDAS - CPPHO -UFBA

Consumo habitual

Consumo na diarréia

Resultados:

07,17,5uva0,52,76,2Maça 2,02,36,4Pêra

SorbitolGlicoseFrutoseSuco

Resultados:Após a fase de rehidratação, todos os pacientes excretaram quantidade semelhante de fezes aquosas durante as 24hs após o suco de frutasEm contraste, foi encontrado diferença significante na produção das fezes depois da oferta do suco durante a fase de recuperação da doença, comparado com o suco de uva (menor) com o suco de maça (maior) com um P<0,03

Resultados:

Discussão:Crianças em recuperação de diarréia aguda tolera suco com quantidade equimolares de frutose e glicose enquanto que suco com alta concentração de sorbitol, frutose e glicose pode produzir recorrência da diarréiaAcredita-se que os níveis de frutose e glicose além da concentração de sorbitol causam diminuição da absorção intestinal de carboidratos contidos no suco de frutasExistem alguns estudos referindo que pode-se desenvolver diarréia crônica após uso contínuo do suco de maça

Conclusão:

A ingestão de suco contendo níveis de frutose e glicose equivalentes sem sorbitol pode ser apropriado para a reabilitação nutricional da criança com diarréia