UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANEFaculdade de Medicina
CASO CLíNICO
Sebastião Margarida
Maputo, Fevereiro de 2015
Sumário
Resumo do casoRevisão bibliográfica
Resumo do Caso clinico
Admissão (13/01/15) – Medicina 4
IDENTIFICAÇÃO:
J.M. , sexo masculino, 59 anos, natural de Maputo, Residente em Hulene B
QUEIXA PRINCIPAL:
Cefaleia e tonturas
Resumo do Caso clinico
HDA
Vem transferido do C S , com história de inicio dos sintomas há 17 dias antes do internamento vertigens, dificuldade na marcha e diminuição da força muscular no MS esquerdo.
Transferido ao HCM para melhor observação e conduta, com o diagnóstico de HTA.
Resumo do Caso clinico
HPP
Refere que é o primeiro internamento,
Hipertenso há 1ano controlado
Desconhece DM.
Resumo do Caso clinico
Exame Físico
BEG, corado, hidratado, apirético, acianótico, anictérico
FR: 22cpm FC: 92bpm TA:140/100mmHg
AP: MV mantido S/ RA
ACV: S1 e S2 sem sopros
Abd: mole, depressível, sem massas, RHA+
MI’s: sem edemas.
Resumo do Caso clinicoExame físico neurológico Paciente consciente, lúcido, orientado têmporo-
espacialmente, com Glasgow = 15/15, Pupilas isocóricas fotoreactivas, nistagmo.
Força muscular: 5/5 nos 4 membrosReflexos osteotendinosos: mantidos normaisMarcha: atáxica mais a esquerdaRomberg ?Prova de dedo-nariz: positivo
Caso clinico- Exames realizados
Hemograma Bioquímica Outros
WBC: 9,61
HGB: 16.1
MCV: 78
PLT: 308
Na: 121
K: 4.5
GLIC: 5.9
UREIA: 9
CREAT: 90
HIV: negativo
Tac CE: 19.1.15
Discussão do caso clinico
Qual é o local provável da lesão que acomete este paciente?
Discussão do caso clinico
1. A alteração do cerebelo?
2. Alterações vestibulares?
Discussão do caso clinico
Em que região do cerebelo é provavel que exista alteração??
Discussão do caso clinico
O paciente provavalmente apresenta lesão em hemisfério cerebelar esquerdo.
Qual melhor método de imagem para investigar este paciente???
Discussão do caso clinico
Ressonancia magnética
Revisão bibliográfica
IntroduçãoAnatomiafisiologia cerebelarFunções do cerebeloLesões do cerebeloDiagnósticos diferenciaisAbordagem do doente com lesão cerebelarTratamentoReferências bibliográficas
Origem do cerebelo
Cérebro
Mesencéfalo
Cerebelo
Ponte
Bulbo
Localização anatómica
Divisões do cerebelo
Cerebelo
Divisão anatômica
Divisão ontogenética
Divisão filogenética
Arquicerebelo
Paleorecerebelo
Neocerebelo
Divisão anatómica
Vérmis Hemisfério cerebelar direito Hemisfério cerebelar
esquerdo
Divisão ontogenética
Lobo anterior Lobo posterior Lobo flóculo-nodular
Divisão filogenética
Arquicerebelo Paleorecerebelo Neocerebelo
Configuração Interna
Corpo medular – subst branca (interno) que apresenta os núcleos:
DenteadoEmboliformeGlobosoFastigial
Cortex – subs cinzenta (externo)
Anatomofisiologia cerebelar Funciona em associação com outros sistemas de controle motor;
Involuntário e inconsciente;
Não tem capacidade directa de causar contração muscular;
Conexões aferentes - Fibras musgosas e fibras trepadeiras;
Fibras trepadeiras tem origem no Trato olivar inferior Fibras musgosas origina-se de todas aferencias excepto as olivares
Funções do cerebelo
1. Manutenção do equilíbrio e postura;
2. Controle do tónus muscular;
3. Controle dos movimentos voluntários: Planejamento Correção do movimento
4. Aprendizagem motoraFibras olivo-cerebelares
Lesões do cerebelo
“Provocam alterações da coordenação motora”
Causas Lesões vasculares (infartos ou hemorragias) Lesões granulomatosas (bacterianas, fúngicas, parasitarias) Tumores (exemplo astrocitoma) Síndromes paraneoplásicas (anticorpos anticelulares de Purkinje) Intoxicações exógenas (álcool ou fenitoina) Infecções: (Meningite bacteriana, meningite virica, encefalite) Doenças degenerativas (doença de Parkinson)
SÍNDROMES CEREBELARES
1) Síndrome do Arquicerebelo:Perda do equilíbrio, dificuldade de manter-se em pé.
2) Síndrome do Paleocerebelo:Perda do equilíbrio, ataxia dos m. inferiores e alguma
alteracao do tonus muscular
3) Síndrome do Neocerebelo: Incoordenação motora
Lesões do cerebelo
Manifestações clinicas:AtaxiaDisartriaNistagmoHipotoniaTremor
Ataxia
Do grego taxi (ordem), a (negação);
Alteração da execução harmoniosa dos movimentos voluntários causando incoordenação ou alteração do equilíbrio.
Pode aplicar-se:Aos membros (apendicular), Ao tronco (axial) e À marcha.
Pode ser:Aguda, Episódica ou Recorrente
Ataxia-Regiões básicas
Lesões da linha média:Ataxia de marcha
Lasões dos hemisférios cerebelares:ataxia ipsilateral de membros
Causas de ataxiaAtaxia Aguda Ataxia
recorrente/episódicaAtaxia Crónica
Idiopática
Metabolica
Infecciosa
Tóxica
Traumática
Hidrocefalo
Poliradiculoneuropatia
Tumorais
Esclerose múltipla
Canalopatias
Migraine hemiplégica familiar
Migraine da artéria basilar
Vertigem paroxistica benigna da infância
Epilepsia (status pós ictal)
Toxinas
Metabólica
Paralisia cerebral
Malformações
Autossomico dominante: SCA1-25
Autossomico recessivo: Ataxia de Friedreich, ataxia com deficencia de vit E, Doença de Wilson, doença de Refsum, ataxia telangiectásica, causas metabolicas, etc
Ataxia espinhocerebelosa ligada ao X
Doenças adquiridas
Ataxia- Anormalidades do controlo voluntário
Assinergia ou dissenergia: Decomposição de um movimento voluntario.
Dismetria (hiper ou hipometria): falha no cálculo da distância. Testado com a manobra dedo-nariz.
Discronometria: atraso no arranque e na paragem do movimento.
Disdiadococinésia ou adiadococinésia de Babinski: falha na execução de movimentos alternados.
Braditeleocinésia: descrito por Gordon-Holmes, está na dependência de assinergia e consiste na dissociação em movimentos elementares de qualquer acto ou movimento complexo, e até ter executado cada um daqueles completamente, o doente não passa ao seguinte.
Disartria
Dificuldade na articulação das palavras, ocorrendo a denominada fala escandida, as vezes de caracter explosivo.
Nistagmo Movimentos rítmicos dos globos oculares;
é caracterizado pelo movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, podendo ser vertical, horizontal ou rotatório
Podem surgir as vezes somente no movimento de um lado ou mais acentuados no lado da lesão;
Envolvimentos das vias vestibulocerebelosas; Outros distúrbios encontrados: desvio obliquo, dismetria ocular, flutter ocular ou opsoclonia.
Nistagmo
Hipotonia
Diminuição do controle tónico a partir dos núcleos cerebelares,
Perda de facilitação cerebelar ao cortéx motor;Os músculos tornam-se flácidos; Os reflexos extensores apresentam-se normais ou
diminuídos; Reflexos “pendulares”.
Tremor
Cinético - tremor que aparece no início de um movimento, aumenta durante o trajecto e intensifica-se na vizinhança do alvo (tremor intencional).
Estático - tremor rápido e de pequena amplitude quando o individuo se apresenta de pé.
Topografia Lesional Lesões Hemisféricas: Extremidades
(ipsilateral).
Lesões de Vermis: Incoordenação, instabilidade de tronco e alterações de tônus muscular.
Degenerações de córtex cerebelar, medula espinhal e nervos periféricos: Alterações de movimentos ativos (Ataxia Cerebelar, dismetria, disadococinesia e disbasia).
1. Lesões Hemisféricas
Ataxia apendicular, Perturbação da coordenação das extremidades
ipsilaterais, mais do braço que da perna
CausasAstrocitoma cerebelar, Esclerose multipla, Acidente vascular cerebral
2. Lesões de Vermis
Anormalidades da postura e da marchaAnormalidades variando de ligeiro alargamento da
base ao caminhar à incapacidade total de caminhar;
Causas Degeneração cerebelar etílica;Meduloblastoma
3. Lesões pancerebelar
Nistagmus, Ataxia da marcha e do tronco e Incoordenação apendicular
CausasSíndromes de ataxia espinhocerebelosa hereditária, Drogas, Toxinas e Degeneração paraneoplásica.
“Exploração do exame objectivo em pacientes com perturbações
cerebelares”
I. Provas que se relacionam com perturbações do tónus
1. Passividade do membro superior com a rotação alternada e sucessiva (direita/esquerda) do tronco ou dos ombros
Com o indivíduo de pé, agarram-se os ombroou o tronco acima da cintura, imprimindo, alternadamente, movimentos de rotação para a esquerda e para a direita.
No doente, observa-se que o membro superior do lado lesado apresentaoscilações muito maiores que o lado são
2. Prova dos braços erguidos
Pede-se ao indivíduo que coloque os braços na vertical, deixando cair as mãos livremente.
No doente, a mão ipsilateral do lado afectado cai, pesadamente para uma posião de maior flexão do que no lado são.
I. Provas que se relacionam com perturbações do tónus
3. Prova da resistência de Stewart-Holme
Pede-se ao indivíduo que faça a flexão do antebraço e o examinador exerce movimento oponente.Subitamente, o examinador solta o
No doente, o antebraço continua o movimento de flexão, indo bater com força no ombro do próprio doente
I. Provas que se relacionam com perturbações do tónus
II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do corpo)
1. Estática na posição de pé
De pé, o doente afasta os membros inferiores para alargar a base de sustentação e coloca os braços como um funâmbulo para equilibrar a posição. O doente é incapaz de manter-se em repouso. Oscila em torno de um eixo vertical imaginário.
2. Prova da assinergia estática de Babinsky
Pede-se ao indivíduo que incline o corpo para traz, que flita as pernas, de modo a manter na base de sustentação a projecção do centro de gravidade.
O doente permanece com as pernas rígidas. A falta desse jogo sinérgico dos músculos em causa não permite a flexão e o doente cai
II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do corpo)
1. Catalepsia cerebelosa
Individuo em decúbito dorsal, com as coxas em flexão sobre a bacia, as pernas em extensão sobre as coxas e os pés algo afastados um do outro.
Doente cerebeloso pode manter, durante muito mais tempo que o normal, uma posição incómoda, sem oscilações, cansaço ou tremo
II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do corpo)
III. Provas que se relacionam com perturbações da coordenação cinética
1. Dismetria
a) Prova de dedo ao nariz
Esta prova também permite avaliar a presençaOu ausência de:Sinergia o movimento é entrecortado de ressaltos.Tremor intencional evidenciado momentos antes do
dedo tocar o alvo.
b) Prova do dedo (doente) ao dedo (medico).
c) Prova do calcanhar ao joelho
d) Prova de Preensão do copo de agua de André-Thomas:
“Extensão com a palma das mãos para cima, e de seguida pede-se para inverter as mãos simultaneamente e
rapidamente”Ao tentar agarrar o copo, o doente, primeiro plana
sobre o copo e subitamente abate-se sobre ele,
virando-o muitas vezes.
e) Prova da inversão da mão de André-Thomas:No lado doente, a inversão não ocorre com a mesma rapidez e desce muito mais, sobretudo o polegar.
III. Provas que se relacionam com perturbações da coordenação cinética
Assinergia a)Marcha
Ao tentar a marcha, o doente exagera a flexão coxa, o pé eleva-se demasiado, leva-o para diante, mas não pode ir mais longe porque o tronco atrasa-se em relação aos membros. A marcha sem apoio é impossível.
É conhecida como a assinergia de Babinski
III. Provas q ue se relacionam com perturbações da coordenação cinética
Diagnósticos diferenciais
Lesões vasculares (infartos ou hemorragias)
Lesões granulomatosas (bacterianas, fúngicas, parasitarias)
Tumores (exemplo astrocitoma)
Síndromes paraneoplásicas (anticorpos anticelulares de Purkinje)
Intoxicações exógenas (álcool ou fenitoina)
Infecções: (Meningite bacteriana, meningite virica, encefalite)
Doenças degenerativas (doença de Parkinson)
Tratamento
Os principais objectivos são:
1. Estabilidade postural2. Marcha funcional3. Precisão dos membros4. Força muscular5. Fala
O tto consite em: Fisioterapia, psicomotricidade e tratamento da causa.
Referências bibliográficas
GUYTON & HALL, Tratado de fisiologia Médica, 11ª edição, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006. cap 45.
ADAMS y VICTOR, Princípios de Neurologia, 8ª edição, México, Mc Graw Hill, 2007, cap 5.
NETTER, Frank H, Atlas de anatomia Humana, 3ª edição, Porto Alegre, Artmed, 2003.
Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Saunders – Elsevier; 2008
MENESES, Murilo –Neuroanatomia aplicada, 2ª ed, editora: Guanabara Koogan, pag 180 – 199.