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FICHA DE ANAMNESE- MARIA LCIA MOREIRA

Anamnese Terapia Capilar

As declaraes contidas nesta ficha representam a expresso da verdade, a Extratos da Terra no se responsabiliza por dados omitidos ou enganosos.Nome:

Data Nascimento:/_/_.

Endereo

Bairro:Cidade:Cep:

Fone:Celular:

Email:

Tipo Racial do Cabelo: ( ) Asitico ( )Caucasiano ( ) Africano

Curvatura; ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Crespo

Caracterstica do Couro cabeludo: ( ) Normal ( ) Seco ( ) Oleoso

Elasticidade: ( ) Boa ( ) Pouca ( ) Nenhuma

Textura: ( ) Fina ( ) Media ( ) Grossa

Qumica dos ltimos 12 meses: ( ) Alisamento ( ) Hen ( ) Colorao ( ) Hena ( ) Tonalizante ( ) Reflexo/Luzes ( ) Permanente ( )OutrosAlopcias : ( ) Androgentica (falhas nas laterais) ( ) Difusa (1 quadro de queda) ( ) Areata (em rodinhas/emocional) ( ) Cicatricial (cicatriz) ( )

Traumtica-trao ( )

Universal (acomete todos os pelos do corpo)

Patologias: ( ) Queda acima de 100 fios ( ) Hereditrio ( ) Tricoptilose ( ponta dupla) ( ) Triconodose (n nos fios) ( ) Seborria ( ) Dermatite ( ) Tricotilomania (arrancar cabelo) ( ) Pitiriase Capitis (Caspa)Afeces: ( ) Corao ( ) Epilepsia ( ) Antecedentes Cancergenos ( ) Gestante ( ) Diabete ( )Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Alergia ( ) Portador de pino ( ) Depresso ( )30

Stress ( ) Tireide

Alimentao: ( ) Frutas ( ) Verduras ( ) gua ( ) Carnes

Medicao:

Assinatura: