CADASTRO INDIVIDUAL

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL* Cd. CNES UNIDADE* Cd. EQUIPE (INE)* MICROREA

CONFERIDO POR

DIGITADO POR: DATA:

FOLHA N:

DATA:*

IDENTIFICAO DO USURIO / CIDADO

Sim No

Sim No Sim No Sim No

Brasileira Naturalizado Estrangeiro

Masculino Feminino

N DO CARTO SUS

NOME COMPLETO:*

NOME SOCIAL:

Branca PardaPreta Amarela IndgenaRAA / COR:*SEXO:*

DATA DE NASCIMENTO:*

PAS DE NASCIMENTO:NACIONALIDADE:*

MUNICPIO E UF DE NASCIMENTO:** E-MAIL:

TELEFONE CELULAR: ( )

NOME COMPLETO DA ME:*Desconhecido

N NIS (PIS/PASEP):

INFORMAES SOCIODEMOGRFICASRELAO DE PARENTESCO COM O RESPONSVEL FAMILIAR OCUPAO

SE SIM, QUAL?

CRIANAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA?

Pai / Me Sogro(a)

Irmo / Irm Genro / Nora Outro parente No parente

Cnjuge /Companheiro(a) Filho(a) Enteado(a) Neto(a) / Bisneto(a)

QUAL O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO

FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?* Sim No

Creche

Pr-escola (exceto CA)

Classe Alfabetizada - CA

Ensino Fundamental 1 a 4 sries

Ensino Fundamental 5 a 8 sries

Ensino Fundamental Completo

Ensino Fundamental Especial

Ensino Fundamental EJA - sries iniciais (Supletivo 1 a 4)

Ensino Fundamental EJA - sries finais (Supletivo 5 a 9)

Ensino Mdio, Mdio 2 Ciclo (Cientfico, Tcnico e etc)

Ensino Mdio Especial

Ensino Mdio EJA (Supletivo)

Superior, Aperfeioamento, Especializao, Mestrado, Doutorado

Alfabetizao para Adultos (Mobral, etc)

Nenhum

Empregador

Assalariado com carteira de trabalho

Assalariado sem carteira de trabalho

Autnomo com previdncia social

Autnomo sem previdncia social

Aposentado/Pensionista

Desempregado

No trabalha

Outro

Adulto Responsvel Outra(s) Criana(s) Adolescente Sozinha Outro

FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL? PARTICIPA DE ALGUM GRUPOCOMUNITRIO?POSSUI PLANO DESADEPRIVADO?

MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? SE SIM, QUAL?

Sim No

DESEJA INFORMAR ORIENTAO SEXUAL / IDENTIDADE DE GNERO?

Heterossexual

Gay

Lsbica

Bissexual

Travesti

Transsexual

Outro

SE SIM, QUAL(is)?

Sim No

TEM ALGUMA DEFICINCIA?*

Auditiva

Visual

Intelectual/Cognitiva

Fsica

Outra

bito Mudana de territrioSADA DO CIDADO DO CADASTRO:

Creche

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENO BSICA

Assinatura

Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa no implicar no no atendimento na unidade de sade.

DATA DE NASCIMENTO: o responsvel?

Sim No

RESPONSVEL FAMILIAR

N DO CARTO SUS

e-SUSAteno Bsica

QUESTIONRIO AUTO-REFERIDO DE CONDIES / SITUAES DE SADECONDIES / SITUAES DE SADE GERAIS

EST FUMANTE?

Sim No

FAZ USO DE LCOOL?

Sim No

FAZ USO DE OUTRAS DROGAS?

TEM DIABETES?

TEM HIPERTENSO ARTERIAL?

TEVE AVC / DERRAME?

TEVE INFARTO?

TEM OU TEVE CNCER?

EST COM TUBERCULOSE?

FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM PSIQUIATRA OU TEVE INTERNAO POR PROBLEMA DE SADE MENTAL?

TEVE ALGUMA INTERNAO NOS LTIMOS 12 MESES?

EST COM HANSENASE?

TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS?

EST GESTANTE?

TEM DOENA CARDACA / DO CORAO?

Insuficincia Cardaca Outro No Sabe

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).** EST ACAMADO?

USA OUTRAS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES?

EST DOMICILIADO?

USA PLANTAS MEDICINAIS?

TEM DOENA RESPIRATRIA / NO PULMO?

Asma OutroDPOC/Enfisema No Sabe

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

SE SIM, POR QUAL CAUSA?

SOBRE SEU PESO, VOC SE CONSIDERA?

SE SIM, QUAL A MATERNIDADE DE REFERNCIA?

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).

1 - QUAL? 2 - QUAL? 3 - QUAL?

OUTRAS CONDIES DE SADE

Insuficincia Renal Outro No Sabe

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

1 vez 2 ou 3 vezes mais de 3 vezes TEM ACESSO A HIGIENE PESSOAL?

Restaurante Popular Doao Restaurante Outros

Doao Grupo Religioso Doao de Popular

QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAO?

Banho Acesso ao Sanitrio Higiene Bucal Outros

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?

(Marcar X na opo desejada)Legenda: Opo nica de EscolhaOpo Mltipla de Escolha* Campo Obrigatrio** Campo obrigatrio condicionado a pergunta anterior

Abaixo do Peso Peso Adequado Acima do Peso

Sim No Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

CIDADO EM SITUAO DE RUA

TEMPO EM SITUAO DE RUA?

< 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos > 5 anos

SE SIM, QUAL O GRAU DE PARENTESCO?

Sim No

Sim No

Sim No

Sim No

EST EM SITUAO DE RUA?*SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).

Sim No ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUIO?

RECEBE ALGUM BENEFCIO?

POSSUI REFERNCIA FAMILIAR?

VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUNCIA?

CI/e-SUS AB v.1.3.0