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CADASTRO INDIVIDUAL
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL* Cd. CNES UNIDADE* Cd. EQUIPE (INE)* MICROREA
CONFERIDO POR
DIGITADO POR: DATA:
FOLHA N:
DATA:*
IDENTIFICAO DO USURIO / CIDADO
Sim No
Sim No Sim No Sim No
Brasileira Naturalizado Estrangeiro
Masculino Feminino
N DO CARTO SUS
NOME COMPLETO:*
NOME SOCIAL:
Branca PardaPreta Amarela IndgenaRAA / COR:*SEXO:*
DATA DE NASCIMENTO:*
PAS DE NASCIMENTO:NACIONALIDADE:*
MUNICPIO E UF DE NASCIMENTO:** E-MAIL:
TELEFONE CELULAR: ( )
NOME COMPLETO DA ME:*Desconhecido
N NIS (PIS/PASEP):
INFORMAES SOCIODEMOGRFICASRELAO DE PARENTESCO COM O RESPONSVEL FAMILIAR OCUPAO
SE SIM, QUAL?
CRIANAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA?
Pai / Me Sogro(a)
Irmo / Irm Genro / Nora Outro parente No parente
Cnjuge /Companheiro(a) Filho(a) Enteado(a) Neto(a) / Bisneto(a)
QUAL O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO
FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?* Sim No
Creche
Pr-escola (exceto CA)
Classe Alfabetizada - CA
Ensino Fundamental 1 a 4 sries
Ensino Fundamental 5 a 8 sries
Ensino Fundamental Completo
Ensino Fundamental Especial
Ensino Fundamental EJA - sries iniciais (Supletivo 1 a 4)
Ensino Fundamental EJA - sries finais (Supletivo 5 a 9)
Ensino Mdio, Mdio 2 Ciclo (Cientfico, Tcnico e etc)
Ensino Mdio Especial
Ensino Mdio EJA (Supletivo)
Superior, Aperfeioamento, Especializao, Mestrado, Doutorado
Alfabetizao para Adultos (Mobral, etc)
Nenhum
Empregador
Assalariado com carteira de trabalho
Assalariado sem carteira de trabalho
Autnomo com previdncia social
Autnomo sem previdncia social
Aposentado/Pensionista
Desempregado
No trabalha
Outro
Adulto Responsvel Outra(s) Criana(s) Adolescente Sozinha Outro
FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL? PARTICIPA DE ALGUM GRUPOCOMUNITRIO?POSSUI PLANO DESADEPRIVADO?
MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? SE SIM, QUAL?
Sim No
DESEJA INFORMAR ORIENTAO SEXUAL / IDENTIDADE DE GNERO?
Heterossexual
Gay
Lsbica
Bissexual
Travesti
Transsexual
Outro
SE SIM, QUAL(is)?
Sim No
TEM ALGUMA DEFICINCIA?*
Auditiva
Visual
Intelectual/Cognitiva
Fsica
Outra
bito Mudana de territrioSADA DO CIDADO DO CADASTRO:
Creche
TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENO BSICA
Assinatura
Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa no implicar no no atendimento na unidade de sade.
DATA DE NASCIMENTO: o responsvel?
Sim No
RESPONSVEL FAMILIAR
N DO CARTO SUS
e-SUSAteno Bsica
QUESTIONRIO AUTO-REFERIDO DE CONDIES / SITUAES DE SADECONDIES / SITUAES DE SADE GERAIS
EST FUMANTE?
Sim No
FAZ USO DE LCOOL?
Sim No
FAZ USO DE OUTRAS DROGAS?
TEM DIABETES?
TEM HIPERTENSO ARTERIAL?
TEVE AVC / DERRAME?
TEVE INFARTO?
TEM OU TEVE CNCER?
EST COM TUBERCULOSE?
FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM PSIQUIATRA OU TEVE INTERNAO POR PROBLEMA DE SADE MENTAL?
TEVE ALGUMA INTERNAO NOS LTIMOS 12 MESES?
EST COM HANSENASE?
TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS?
EST GESTANTE?
TEM DOENA CARDACA / DO CORAO?
Insuficincia Cardaca Outro No Sabe
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).** EST ACAMADO?
USA OUTRAS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES?
EST DOMICILIADO?
USA PLANTAS MEDICINAIS?
TEM DOENA RESPIRATRIA / NO PULMO?
Asma OutroDPOC/Enfisema No Sabe
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
SE SIM, POR QUAL CAUSA?
SOBRE SEU PESO, VOC SE CONSIDERA?
SE SIM, QUAL A MATERNIDADE DE REFERNCIA?
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
1 - QUAL? 2 - QUAL? 3 - QUAL?
OUTRAS CONDIES DE SADE
Insuficincia Renal Outro No Sabe
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
1 vez 2 ou 3 vezes mais de 3 vezes TEM ACESSO A HIGIENE PESSOAL?
Restaurante Popular Doao Restaurante Outros
Doao Grupo Religioso Doao de Popular
QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAO?
Banho Acesso ao Sanitrio Higiene Bucal Outros
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?
(Marcar X na opo desejada)Legenda: Opo nica de EscolhaOpo Mltipla de Escolha* Campo Obrigatrio** Campo obrigatrio condicionado a pergunta anterior
Abaixo do Peso Peso Adequado Acima do Peso
Sim No Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
CIDADO EM SITUAO DE RUA
TEMPO EM SITUAO DE RUA?
< 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos > 5 anos
SE SIM, QUAL O GRAU DE PARENTESCO?
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
EST EM SITUAO DE RUA?*SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
Sim No ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUIO?
RECEBE ALGUM BENEFCIO?
POSSUI REFERNCIA FAMILIAR?
VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUNCIA?
CI/e-SUS AB v.1.3.0