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Transcript

2- Nº

Dados do Beneficiário

GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL

37-Data/Hora e Assinatura do Prestador

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38-Data/Hora e Assinatura do Beneficiário ou Responável

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4 - Data de Emissão da Guia

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3 - Nº Guia de Solicitação / Senha

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8 - Nome

6 - Plano 7 - Validade da Carteira

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9 - Número do Cartão Nacional de Saúde

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Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)

Dados do Contratado Executante

18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número do CPF17-Grau Part.

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Procedimentos Realizados

36 - Observação

35 - Total Geral Honorários R$

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5 - Número da Carteira

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10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

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11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES

15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

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14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada

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23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$

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4- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

5- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

6- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

7- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

8- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

9- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

10-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

1-Registro ANS

363766

Versão: 2.1.03

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