Hepatite B crônica continua um problema global de sáude
2
Infecção pelo VHB é a infecçao crônica viral mais frequente no mundo1
Estimativa de 240 milhões de pessoas no mundo vivendo com hepatite B crônica2
Mapa adaptado do CDC.3
1. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384;2053-2063; 2. WHO. Hepatitis B Fact Sheet. July 2014. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accessed March 25, 2015; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 4. Vijayadeva V, et al. Am J Manag Care. 2014;20:e98-e104.
Prevalencia do HBsAg
≥8%
2%-7%
<2%
Alta
Intermediária
Baixa
VHB=virus hepatite B
3
Hepatite B : pirâmide de acesso
*Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18:377-383.
Portadores do VHB crônica
Recebendo tratamento
Diagnosticados com VHB
Elegíveis para tratamento
Acesso ao serviço de saúde
1.4 mihões de pessoas desconhecem sem
status soropositivo para o VHB nos EUA*
2
Hepatite B Crônica pode ser assintomática
• Pessoas infectadas crônicamente pelo VHBr podem ser assintomáticas por muitos anos2
• Desconhecendo a infecção, podem transmitir mais o virus para outras pessoas e desenvolver doença hepática no decorrer de suas vidas2
• Diagnóstico e manejo adequado destes pacientes pode ajudar a previnir sequelas mais sérias de doença hepatica crônica2
4 1. Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18:377-383; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20.
Cerca de 2 em cada 3 pessoas
com hepatite B crônica nos Estados Unidos desconhece a infecção1
Virologia da infecção pelo VHB
5 1. Busch K, Thimme R. Med Microbiol Immunol. 2015;204:5-10; 2. Margeridon-Thermet S, Shafer RW. Viruses. 2010;2:2696-2739.
• VHB É um vírs DNA de cadeia dupla que infecta primariamente células hepáticas1
– Podem ser produzidos de 1011 a 1013 virions/dia em uma pessoa infectada2
• Inflamação do parenquima hepático e fibrose/cirrose são decorrentes da resposta imunológica1
• O virus pode escaper ao Sistema imunológico durante as fases iniciais de infecção
– Portanto, infecções agudas são primariamente assintomáticas1
• Modelo genomico para propagação viral ativa, cccDNA, pode persistir em células infectadas, mesmo após soroconversão dos marcadores de infecção1
cccDNA = cadeia covalescente circular DNA.
Figura adaptada de Toronto Centre for Liver Disease. Hepatitis B. www.torontoliver.ca/hepatitis-b/.
DNA
polimerase
Envelope viral
• Vacinação contra hepatite B é a forma
mais eficaz de previnir a infecção e suas
consequências3
• Importante testar antes da vacinação1
Identificar pacientes com infecção crônica pelo VHB1,2
Infecção pelo VHB pode ser previnida
6 1. Asian Liver Center. 2013 Physician’s Guide to Hepatitis B. http://liver.stanford.edu/media/publications/Handbook/2013Handbook.pdf. Accessed March 25, 2015; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55:1-33.
• Aconselhamento para previnir transmissão
• Manejo adequado de acompanhamento e tratamento
Teste rápido ou marcadores sorológicos de infecção1
Testar infecção pelo VHB
Identificar susceptíveis e vacinar contra VHB1,2
Recomendações para screening da infecção pelo VHB
7
For a complete list of screening recommendations, please see: 1. LeFevre ML; USPSTF. Ann Intern Med. 2014;161:58-66. 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20. 3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50(3):1-36. 4. USPSTF. Ann Intern Med. 2009;150:869-873. 5. USPSTF. Consumer Fact Sheet. May 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm. Accessed March 25, 2015.
SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases. CDC=Centers for Disease Control and Prevention.
• Origem de áreas endêmicas com prevalência de infecção pelo VHB ≥2%1-3
• Pessoas não vacinadas ou procedentes de áreas com prevalência elevada de VHB - ≥8%1-3
• Familiar ou parceiro sexual de portador de infecção pelo VHB1-3
• Mulheres grávidas2-4
• Homens que fazem sexo com homens1-3
• Usuários de drogas injetáveis1-3
• Pessoas vivendo com HIV/Aids1-3
• Pessoas com certas condições médicas2,3,5
– Necessitando de terapia imunossuprossora
– Tratamento hemodialítico
AASLD
CDC
SBH
Manejo na Hepatite B
8
• Carga viral HBV DNA e ALT (6-meses intervalo)
• HBeAg e anti-HBe
• Provas de função hepática
• Sorologia para VHA, VHC, VHD e HIV
• Genótipo do VHB
• Fatores de risco
• Fatores de risco para co-infecção com HIV, HCV ou HDV
• Tempo de infecção
• Forma de contágio
• Uso de álcool
• Comorbidades
• Histórico familiar cancer hepático
Avaliação pré-tratamento e follow up inicial
Anamnese e exame físico Testes diagnósticos
VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus.
• Rastrear CHC em pacientes de risco
• Biópsia hepatica ou outros métodos não invasivos de fibrose hepática
• Urina rotina
V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
Pacientes devem também ser aconselhados sobre o risco de transmissão, investigar familiares e contactantes, imunizar suscetíveis.
9
Progressão da doença hepatica pelo VHB
1. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;43:335-352.
2. Terrault NA, et al. Hepatology. 2015 Nov 13. [Epub ahead of print].
3. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384:2053-2063.
4. Burns GS, Thompson AJ. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4:a024935.
5. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.
Infecção Crônica pelo VHB1
Progressão e complicações relacionadas ao VHB dependem de múltiplos fatores de risco
0.1%-3% 8%-38%
• >40 anos de idade2
• Sex masculino2
• Histórico familiar de
CHC2,3
• Raça Africana e
asiática2,3
• Carga viral HBV DNA elevada2
• Níveis elevados de HBsAg4
• Tempo prolongado soroconversão HBeAg2
• Evolução para HBeAg– CHB2
• Genótipos C ou D2,5
• Mutações BCP4,5
• ALT elevada2
• Presença de fibrose ou cirrose2
• Co-infecção com VHC, VHD
ou HIV2
• Consumo de álcool2
• Tabagismo2
• Aflatoxina2
• Obesidade e/ou diabetes2
10%-17%
Fatores Hospedeiro Fatores do Vírus Fatores Ambientais
Percentauais são índices
cumulativos de 5 anos1
Cirrose CHC
ALT=alanino aminotransferase; BCP=basal core promoter; HBeAg=hepatite B e antigeno; VHC=virus da hepatite C; VHD=virus da hepatite Delta;
HIV=virus imunodeficiência adquirida.
Progressão da Hepatite B e Metas de Tratamento
10 1. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;48:335-352; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20.
Óbito 8%-38%1
10%-17%1
15%1
70%-85%1
0.1%-3%1
Infecção Crônicaa
Cirrose
Falência Hepática (Decsompensação)
CHC
Transplante Hepático
Infecção Aguda
Figure adaptada de Fattovich G, et al. In: Marcellin P, (ed.) Management of Patients With Viral Hepatitis. Paris: APMAHV; 2004.
CHC=carcinoma hepatocelular
Reativação VHB Prevenção e tratamento de manifestações extra-hepáticas
Guidelines e Algoritimos Overview
11 1. Terrault NA, Lok AS. Hepatology. 2018;67 no.4; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087; 3.
EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185; 4. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6:531-561.
aULN for US Treatment Algorithm (2015) and AASLD (2009): 30 U/mL (men) and 19 U/mL (women);
ULN for EASL (2012): 40 U/mL; ULN for APASL (2012): dependent on the laboratory reference.
AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases; APASL=Asian Pacific Association for the
Study of the Liver; EASL=European Association for the Study of the Liver; *TE=transient elastography;
ULN=upper limit of normal.
HBV DNA (IU/mL)
AASLD 20181
>20,000
ALT (U/L)
AASLD 20181
>2x ULNa or biopsy (+)
HBV DNA (IU/mL) ALT (U/L)
AASLD 20181
>20,000 or >2000 if biopsy (+)
AASLD 20181
>2x ULNa or biopsy (+)
US Treatment Algorithm 20152
≥2000
US Treatment Algorithm 20152
>ULNa or TE*/biopsy (+)
US Treatment Algorithm 20152
>ULNa or TE*/biopsy (+)
US Treatment Algorithm 20152
≥2000
EASL 20123 >2000
EASL 20123 >ULNa and biopsy (+)
EASL 20123 >ULNa and biopsy (+)
EASL 20123 >2000
APASL 20124 ≥20,000
APASL 20124 ≥2x ULNa or biopsy (+)
APASL 20124 >2x ULNa or biopsy (+)
APASL 20124 ≥2000
HBeAg+ HBeAg−
Preditores importantes que auxiliam na tomada de decisão de quando iniciar o tratamento
12
Níveis de ALT
Grau de Fibrose
Níveis de HBV-DNA
Doença dinâmica variando entre diferentes fases clínicas
13
Importancia de analisar os níveis de HBV-DNA no contexto de outros fatores
Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.
.
HBV- DNA
Estadiamento doença:
Hepatite crônica
cirrose
CHC
Elevação de ALT
Tempo de infecção
Idade
14
Níveis mais elevados de HBV DNA estão associados com aumento de risco de progressão para Cirrose e Carcinoma Hepatocelular (Estudo REVEAL)
aAjustado para idade, sexo, tabagismo e consume etílico. bHBV DNA lelevado é um forte preditor de CHC, independente do HBeAg, nível de ALT e cirrose
hepática; risco relative de um endpoint para determinado tempo
c1 IU/mL equivale a 5-6 cópias/mL.
1. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.
2. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.
3. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.
Carga Viral
N=3582 N=3653
Cru
de
Ha
za
rd R
ati
ob
para
CH
C
Ris
co
Rela
tivo
Aju
sta
do
a
de
Cir
rose
Cirrose1 CHC2
<60 60-<2000 2000-
<20,000
20,000-
<200,000
≥200,000 IU/mL3,c
<300 300-9999 10,000-
99,999
100,000-
999,999
≥1 million Copies/mL1
Carga Viral
<60 60-<2000 2000-
<20,000
20,000-
<200,000
≥200,000 IU/mL3,c
<300 300-9999 10,000-
99,999
100,000-
999,999
≥1 million Copies/mL2
15
Infecção crônica pela Hepatite B
ALT=alanina aminotransferase; anti-HBe=anticorpo para HBeAg; HBeAg=hepatite B e antigeno;
HBsAg=hepatite B antígeno de superfície; PC/BCP=precore/basal core promoter.
1. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.
2 million have CHB
50,000 receive
treatment
HBsAg+
HBeAg+
HBsAg−
Remissão Reativação
Baixa
Replicação
Imunologicamente Ativa
Imuno Tolerante
Inflamação Mínima
Inflamação Ativa
Inflamação Ayiva
Anti-HBe+ Anti-HBe+
Inativa Inflamação
Leve
Reativação
Forma Serlvagem
Reativação
Mutação PC/BCP
HBV DNA
ALT
Hepatite B crônica apresenta fases clínicas variáveis –
nem todo paciente passa por todas as fases (incluindo a remissão)2
Adaptado de Tong MJ, et al.1
Imuno Tolerante: Níveis elevados de HBV DNA
16 1. Liaw YF. Gastroenteroly. 1983; 84, 216-219. 2. Terrault NA. Hepatology 2016; 63;261-283. 3. Chu CM. al j Viral Hepat. 2007; 14; 147-152.
Anti-HBe HBeAg
HBsAg+ HBsAg–
Imuno ativo Portador Inativo Reativação Resolução
HBV DNA
ALT
Imuno tolerante
• Devem ser monitorados a cada 3-6 meses1
• Paciente com doença hepática compensada que permanece com HBeAg positivo, HBV DNA >20.000 UI/ml após um período de 3-6 meses com ALT superior a 2x limite superior da normalidade (>50 UI/ml para mulheres e >70 UI/ml deve ser considerado para tratamento2.
• Biópsia hepatica deve ser considerada em pacientes com persistente elevação discrete de ALT ou borderline, especialmente quando mais de 40 anos de idade e infectados quando jovens3.
• Pacientes com inflamação de moderada a severa (A3 ou mais) e/ou fibrose avançada (F3 ou mais) podem ser considerados para tratamento.
• Métodos não invasivos podem ser utilizados para avaliar estadiamento e grau de fibrose e/ou inflamação. Sendo a elastografia de melhor acurácia.
Imuno ativo
Portador inativo: Baixos níveis de HBV DNA com minima lesão hepática
17
.
Anti-HBe HBeAg
HBsAg+ HBsAg–
Imuno tolerante Portador inativo Reativação Resolução
HBV DNA
ALT
• Deve ser monitorado com dosagem de ALT a cada 3 meses, durante o primeiro ano para verificar de fato inatividade e depois a cada 6-12 meses.1
• Se ALT elevar, monitorar mais frequentemete. Testar também HBV-DNA e outras causas.2
• Estudos sugerem que combinr HBsAg quantitative e HBV-DNA podem diferenciar pacientes que estão na zona cinzenta, entre inativo e ativo.3
1. Chu CJ.Hepatology 2002; 36:1408-1415; 2. Brunetto MR. J Hepatol 2002;36: 263-270; 3. Liu J. Hepatology. 2016; 64: 381-389.
Portador inativo Imuno ativa
Reativação ou Resolução: Reativação da replicação viral e resolução da infecção
18 1. Liaw YF. Hepatology. 1991;13: 627-634; 2. Chu CM. Hepatology. 2007, 45; 1187-1192.
Anti-HBe HBeAg
HBsAg+ HBsAg–
Imuno tolerante Reativação Resolução
HBV DNA
ALT
• Reactivação pode ocorrer espontaneamente ou após terapia1,2
• Perda espontanea do HBsAg tem sido relatada porém de forma rara, com cerca de 1% ao ano2
• No estudo de Taiwan, a probabilidade cumulative de eliminação espontanea do HBsAg foi de 8.1% após 10 anos e aumentou para 44.7% após 25 anos.1
• Perda do HBsAg pode ocorrer em resposta a terapia antiviral, sendo mais frequente com interferon que com análogos de nucleos(t)ídeos. 1
• Embora a progressão da doença hepatica para cirrose ou descompensação hepática geralmente cessam após a perda do HBsAg, exceto com outros fatores de agressão hepatica.
• O risco de CHC persiste particularmente se o HBsAg negativou em pessoas com mais de 50 anos de idade ou naqueles com cirrose ou co-infecção com HCV ou HDV.
• Perda do HBsAg com aparecimento do antiHBs tem sido descrita como cura functional. Distinguindo da cura verdadeira no qual HBsAg e cccDNA são eliminados.
19
Recomendações:
.
HBV- DNA >20.000UI/ml
ALT ≤ LSN
HBsAg positivo*
ALT >LSN mas <2xLSN
HBeAg positivo
ALT ≥ LSN
HBV- DNA >20.000UI/ml
HBV- DNA 2.000 - 20.000UI/ml
Obs: HBV-DNA 2.000-20.000UI/ml pode representar
soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar.
HBV- DNA >20.000UI/ml
Obs: HBV-DNA 2.000-20.000UI/ml pode representar
soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar.
HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4, 2018
Não tratar – monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg cada 6-12 meses
Tratar
Excluir outras causas de elevação de ALT e investigar progressão com métodos não-invasivos e/ou
biópsia hepática, Se estadiamento indicar ≥ F2 ou A2, tratar.
Se outra causa de ALT>LSN for excluída e elevação persistir, tratar, especialmente se idade >40 anos.
* Sem Cirrose
20
Recomendações:
.
HBV- DNA <2.000UI/ml
ALT ≤ LSN
HBsAg positivo*
ALT >LSN mas <2xLSN
HBeAg negativo
ALT ≥LSN
HBV- DNA ≥ 2.000 ui/ml
HBV- DNA <2.000UI/ml.
HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4, 2018
Não tratar – monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg anualmente
Tratar
Se ALT <igual LSN, monitorar ALT e HBV-DNA cada 3 meses por 1 ano, depois a cada 6 meses.
Se ALT elevada, excluir outras causas de elevação de ALT e investigar progressão da doença por
métodos não-invasivos e/ou biópsia hepática, Se estadiamento indicar ≥ lF2 ou A3 tratar.
Se persistir ALT >LSN com HBV DNA >igual 2.000UI/ml, tratar, espcialmente se idade >40 anos.
* Sem Cirrose
HBV- DNA ≥ 2.000UI/ml
HBV- DNA ≥ 2.000UI/ml.
HBV- DNA <2.000UI/ml.
Recomendações para mulheres grávidas
21 1. Norah A Terrault. Hepatology vol 67 no.4, 2018.
HBsAg positivas :
• Vacinar todas • Vacina é segura durante a gravidez
HBsAg negativas :
• Diagnosticadas no pré-natal devem realizar testes adicionais (ALT, HBV DNA) • Mulheres com as indicações padrão devem iniciar o tratamento • Mulheres sem a indicação padrão mas que apresentem carga viral >200.00 UI/ml no segundo trimestre deve ser considerado o tratamento para previnir a transmissao materno-infantil e iniciar tratamento 28 a 32 semanas de gestação e terminar entre o nascimento e 3 meses após o parto. • Infectadas pelo VHB que engravidam sem estar em tratamento antiviral assim como aquelas que interromperam o tratamento no parto ou logo após, devem ser monitoradas por até 6 meses, para episódios de flare e soroconversão • Grávidas com cirrose devem ser orientadas a medidas de cautela de riscos obstétricos e tratar com Tenofovir (TDF) para previnir descompensação hepática. • Recem nascidos devem receber imunoglobulina e vacina em até 12 horas após o nascimento. • Aleitamento não é proibido.
Manejo na Hepatite B aguda
22
• Mais de 95% dos adultos com hepatite B aguda não necessitam de tratamento, pois fazem a soroconversão espontaneamente (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
• Somente pacientes com hepatite B aguda severa, caracterizado por coagulopatia e curso prolongado, devem ser tratadas com análogo nucleos(t)ídeo e considerer transplante hepático (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
Baseado em grau de evidência e grau de recomendação
Quem tratar ?
EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
Manejo na Hepatite B na cirrose descompensada transplantados
23
• Pacientes com cirrose descompensada devem iniciar imediatamente tratamento com análogo de nucleos(t)ídeo de alta barreira de resistência, independentemente do nível de carga viral do HBV DNA, sendo investigado e encaminhado para transplante hepático (evidência nível II, gru de recomendação 1)
• Peginterferon é contra-indicado em pacientes com cirrose descompensada (evidencia grau II-1, nível de recomendação 1).
• Pacientes devem ser monitorados com cautela sobre tolerabilidade dos medicamentos e seus efeitos adversos, como acidose láctica e insuficiência renal (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
Baseado em grau de evidência e grau de recomendação
Quem tratar ?
EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
Manejo na Hepatite B em pacientes transplantados
24
• Devem ser tratados todos pacientes em lista de transplante hepático com análogo de nucleos(t)ídeos, para previnir recorrência do VHB após o transplante (evidencia nível II, grau de recomendação 1).
• Uso combinado de imunoglobulina da hepatite B (HBIG) e análogo de nucleos(t)ídeo potente é recomendado após transplante hepático para previnir a recorr6encia do VHB (evidencia nível II-1, grau de recomendação 1).
• Pacientes com baixo risco de recorr6encia do VHB pode descontinuar HBI, mas precisa continuar imunoprofilaxia com análogo nucleos(t)ídeo potente (evidencia nível II, grau de recomendação 2).
• Paciente HBsAg negative recebendo fígado de doador com evidência de antecedente de infecção pelo VHB (antiHBc+), apresentam risco de recorrência e deve receber profilaxia antiviral com análogo de nucleos(t)ídeo. (evidencia II-2, grau de recomendação 1).
Baseado em grau de evidência e grau de recomendação
Quem tratar ?
EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
Manejo na Hepatite B com Hepatite Delta
25
• Realizar periodicamente caarga viral HDV-RNA e HBV-DNA
• Peg-interferon por 12 meses recomendado para aqueles com carga viral HDV-RNA e ALT elevadas.
• Se carga viral HBV-DNA estiver elevada, usar concomitantemente análogo de nucleos(t)ideo (entecavir, TDF ou TAF).
• Realizar HDV-RNA se ocorrer elevação de ALT durante o tratamento, devido elevado índice de recidiva.
• Considerar oferta em centros especializados de terapias experimentais para HDV, devido eficácia limitada atual.
• antiHDV é recomendado para HIV positivos, usuários de drogas, HSH, risco de Ist’s e pessoas oriundas de áreas endemicas.
• Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada.
Avaliação pré-tratamento e follow up
Quem testar? Confirmado diagnóstico HBV e HDV
VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
REFERENCIA AASLD 2018
Manejo na Hepatite B com Hepatite C
26
• Tratamento do VHC é indicado para todos pacientes com viremia para HCV-RNA.
• Tratamento do VHB é determinado pelos níveis de HBV-DNA e ALT, conforme diretrizes do mono-infectado.
• Pacientes HBsAg positivos tem elevado risco de elevação do HBV-DNA e ALT (flares) durante terapia com DAA’s para VHC.
• Recomendado monitorar HBV-DNA cada 4-8 semanas durante tratamento DAA’s e 3 meses após término, naqueles que não apresentam critérios para tratamento do VHB.
• Pacientes HBsAg negativos e antiHBc positivo em co-infecção com VHC tem baixo risco de reativação com terapia de DAA’s para o VHC. Deve-se monitorar ALT . Realizar HBV-DNA e HBsAg apenas naqueles que elevaram a ALT ou não normalizaram durante ou após tratamento.
• HBV-HCV com cirrose hepatica e critérios para tratamento, deve iniciar terapia antiviral para VHB conjuntamente com DAA’s para VHC.
• Todos pacientes HBsAg positivos devem testar antiHCV
• Tratamento do VHC indicado
• Pessoas oriundas de áreas endemicas.
• Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada.
Avaliação pré-tratamento e follow up
Quem testar? Quem tratar?
VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
REFERENCIA AASLD 2018
Manejo na Hepatite em co-infecção com HIV
27
• Todos pacientes HIV positive com co-infecção do VHB devem iniciar tratamento antiretroviral independentemente da contagem de CD4 (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
• Pacientes co-infectados HIV-VHB devem ser tratados com esquema de análogo de nucleotídeo - TDF ou TAF (evidencia nível I para TDF, II-1 para TAF, grau de recomendação 1).
Baseado em grau de evidência e grau de recomendação
Quem tratar ?
EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
28
• Todos os candidatos à quimioterapia e terapia imunossupressora devem ser testados pra marcadores de VHB antes da imunossupressão (evidencia nível I, grau de recomendação 1).
• Todos pacientes HBsAg positivos devem receber análogo de nucleos(t)ídeo (ETV, TDF ou TAF) para tratamento ou profilaxia (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
• Pacientes com HBsAg negativo e antiHBc positive devem receber profilaxia anti-HBV, devido alto risco de reativação do VHB (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
• Todos pacientes em hemodiálise ou recipients de transplante renal devem ser testados para marcadores do VHB (evidencia nível II-2, grão de recomendação 1).
• Pacientes em diálise e recipients de transplante renal HBsAg + que necessitam de tratamentop devem receber ETV ou TAF (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).
• Pessoas HBsAg negative e antiHBc positive devem ser monitorados para infecção VHB após transplante renal (evidencia nível III, grau de recomendação 1).
• Pacientes com infecção VHB replicando e manifestações extra-hepaticas devem receber tratamento antiviral com análogos nucleos(t)ídeos e não usar PegIFNa (evidencia nível II-2 e III, grau de recomendação 1)
Baseado em grau de evidência e grau de recomendação
EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.
Manejo na Hepatite B em pacientes sugmetidos a tratamento imunossupressor ou quimioterápico, diálise ou recipiente de transplante renal e manifestações extra-hepáticas
29
Indicadores para tratamento
Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.
aBiópsia hepatica grau 1-3 e/ou estadiamento 1-3. bALT normal baseado nos níveis do labortório. cPacientes com cirrose descompensada devem ser tratadas independentemete do níveis de HBV DNA e níveis de ALT e imediatamente referenciados para serviço de transplante hepático.
TRATAR
HBeAg+ HBeAg−
HBeAg+ HBeAg−
Hepatite
Crônicaa
• HBV DNA >2000 IU/mL
• ALT > LsNb
Cirrose
Compensadac
• HBV DNA detectável
• ALT qualquer nível
Cirrose
Compensadac
• HBV DNA detectável
• ALT qualquer nível
Hepatite
Crônicaa
• HBV DNA >2000 IU/mL
• ALT > LSNb
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Indicadores para monitoramento do VHB
Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.
aHBV DNA geralmente 107-1012 copiass/mL.
bALT limite normal baseado na referencia do método utilizado.
MONITOR
Cirrose
Compensada
• HBV DNA indetectável
• ALT qualquer nível
Imuno
Tolerante
• HBV DNAa >2000 IU/mL
• ALT ≤ LSNb
HBeAg+
HBeAg+
Cirrose
Compensada • HBV DNA indetectável
• ALT qualquer nível
HBeAg−
HBeAg−
Portador
Inativo
• HBV DNA ≤2000 IU/mL
• ALT ≤ LSNb
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Indicadores para os casos de “zona cinzenta”
Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.
ACESSAR
CONSIDERAÇÕES
DA ZONA CINZENTA
HBeAg+
Hepatite Crônica • HBV DNA >2000 IU/mL
• ALT ≤ LSN
Hepatite Crônica • HBV DNA ≤2000 IU/mL
• ALT > LSN
Hepatite Crônica
• HBV DNA ≤2000 IU/mL
• ALT > LSN
HBeAg−
HBeAg−
“Realizar biópsia hepatica se possível.
Se não, calcular Risk Impact Scorea
Fatores de Risco Impact Score
Idade ≥40 anos 1
Sexo Masculino 1
Homem ALT >30 U/L
ou
Mulher ALT >19 U/L
1
Mutação basal core
promoter
2
História familiar em
primeiro grau de CHC
3
Albumina ≤3.5 g/dL
ou
Plaquetas ≤130,000 mm3
3
Score total ____ pontos
Acesso de risco para pacientes na “zona cinzenta”
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a Este Sistema é baseado na opinião de experts e necessita validação futura.
Adapted from Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.
Recomendar
Tratamentob
≥3
Monitorar
HBV DNA
≤2000 IU/mL
HBV DNA
>2000 IU/mL
<3
Score Total