Hugo Camara Tinoco de Siqueira 206.16.161-6 26/04/11 Frmacos
anti-trombticos
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Mecanismos de hemostase Trs fases pr-coagulantes: Vascular
Plaquetria Coagulao
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Mecanismos de hemostase Vascular: Manuteno de carga eltrica
negativa transmural Impedir adeso de plaquetas circulantes
Ativadores de plasminognio: Ativam via fibrinoltica Ativao da
protena C: Degradao de fatores da coagulao Produo de proteoglicanos
semelhantes heparina Inibem a coagulao Liberao de prostaciclina
(PGI2) Inibidor da agregao plaquetria
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Mecanismos de hemostase Plaquetas: Mecanismo hemosttico mais
importante
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Mecanismos de hemostase Plaquetas: No aderem clula endotelial
em condies normais Perda da integridade endotelial: Liga-se a vWF e
fibronectina Modificao da forma Reao de liberao
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Mecanismos de hemostase Plaquetas:
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Mecanismos de hemostase Plaquetas:
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Mecanismos de hemostase Plaquetas:
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Mecanismos de hemostase Coagulao:
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Mecanismos de hemostase Coagulao:
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Mecanismos de hemostase Coagulao:
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Mecanismos de hemostase Trs fases pr-coagulantes: Vascular
Plaquetria Coagulao
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Mecanismos de hemostase Trade de Virshow: Leso vascular Alterao
do fluxo sanguneo Coagulabilidade anormal
Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Produzida e
liberada pelos mastcitos Encontrada em abundncia no fgado, nos
pulmes e no intestino
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Mecanismo de ao:
Ligao antitrombina III Alterao estrutural que acelera a interao
dela com os fatores da coagulao Antitrombina III inibidor da serina
protease da trombina Catalisar inibio da trombina pelo co-fator II
da heparina So necessrias quantidades menores da heparina para
inibir a trombina livre, em comparao com as do cogulo
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Mecanismos de hemostase Coagulao:
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Mecanismos de hemostase Coagulao:
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Farmacocintica:
Prescrita em UI Dose determinada individualmente No absorvida VO
Administrao IV produz efeito praticamente imediato
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Farmacocintica:
Intervalo de at 2h para incio de efeito via SC IM leva a taxa de
absoro imprevisvel, sangramento e irritao local No se liga a
protenas plasmticas No secretada pelo leite materno nem atravessa a
placenta
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Farmacocintica:
Captao e metabolismo pelo sistema retculo endotelial e fgado Excreo
renal da droga inalterada e seu metablito Frao excretada inalterada
aumenta de acordo com a dose IR: diminuio da depurao da heparina no
sangue
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Outras aes
farmacolgicas Efeito antilipmico Liberar a lipoprotena lipase das
clulas endoteliais Proteoglicanos semelhantes heparina produzidos
pela clula endotelial tm efeito anticoagulante Diminui a aderncia
das plaquetas e das clulas inflamatrias s clulas endoteliais
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Outras
consideraes Reduz a liberao de fator de crescimento derivado das
plaquetas Inibe metstases das clulas tumorais e exerce efeito
antiproliferativo sobre vrios tipos de msculo liso A terapia com
heparina administrada com o paciente internado
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Outras
consideraes A heparina inibe a coagulao do sangue in vitro e in
vivo O tempo de coagulao do sangue total e o tempo de
tromboplastina parcial ativado (TTPa) so prolongados
proporcionalmente s concentraes sanguneas de heparina
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Efeitos adversos
HemorragiaTrombocitopenia TU, TGI e SRIncidncia 3 30% HSD,
Pancreatite hemorrgica aguda, hemartrose e equimoses de feridas
Precoce: pode no envolver destruio de plaquetas e transitria
Tardio: envolve destruio por auto-imunidade; h remoo de plaquetas
do sangue Hemorragia fatal: raroSndrome do cogulo branco
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Outros efeitos
adversos Hipersensibilidade Febre, alopcia, hipoaldosteronismo,
osteoporose e osteoalgia
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Contra-indicaes
absolutas Cirurgia recente de crebro, medula e olho Insuficincia
heptica ou renal grave Aneurisma dissecante de aorta Hipertenso
maligna
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Drogas Anticoagulantes Heparina no fracionada: Precaues Drogas
que inibem a funo plaquetria ou produzem trombocitopenia aumentam o
risco de sangramento quando administrada a heparina Os
anticoagulantes oraias e a heparina produzem efeitos sinrgicos
Heparina muito cido, logo, drgas bsiccas podem precipitar na sua
presena, como anti-histamnicos, quinidinia, quinina, fenotiazinas,
tetraciclina, genta e neomicina.
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Drogas Anticoagulantes Heparina de baixo peso molecular
(LMWH):
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Drogas Anticoagulantes LMWH: Caractersticas: Fragmentos
produzidos por despolimerizao qumica e extrao da heparina padro
Contm a sequncia necessria para ligao antitrombina III, mas no a
que se liga trombina Atividade antifator Xa 2 a 4x maior que a
atividade antitrobina
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Drogas Anticoagulantes LMWH: Caractersticas: Maior
disponibilidade do que a heparina padro, efeito mais prolongado e
farmacocintica de depurao independente da dose Relao previsvel
entre a resposta anticoagulante e a dose permite um controle
anticoagulante sem a necessidade de testes laboratoriais Mais
eficaz do que a heparina padro na preveno e tratamento de
tromboembolia venosa
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Drogas Anticoagulantes LMWH: Caractersticas: A incidncia de
trombocitopenia aps a administrao menor Reaes farmacolgicas
adversas semelhantes Disponvel na administrao subcutnea na forma de
enoxaparina, dalteparina, ardeparina, tinzaparina
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Drogas Anticoagulantes Caso clnico 1: AMD, 52, teve toro em
tornozelo esquerdo. J na convalescncia, evoluiu com edema,
vermelhido e aumento da temperatura no membro acometido,
entretanto, no procurou servio hospitalar. Evoluiu com dispnia e
grave queda do estado geral. Foi internada na UTI local com
diagnstico de tromboembolismo pulmonar e tratada.
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Drogas Anticoagulantes Ambos Antdoto: Antagonista da heparina:
protamina Propriedade anticoagulante fraca Protena bsica, de carga
positiva e baixo peso molecular Ligao protamina-heparina imediata,
gerando composto inerte
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina
Caracteres gerais: Produzem hipocoagulabilidade apenas in vivo
Antagonista da Vit K Vit K catalisa a converso dos precursores dos
fatores da coagulao vit K- dependentes (fatores II, VII, IX e
X)
Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina
Farmacocintica: Absoro rpida e quase completa VO 95% de ligao a
protenas plasmticas Deslocamento da varfarina ligada albumina por
outros agentes pode provocar sangramento
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina
Farmacocintica: Embora no atravessem a BHE, pode atravessasr BP e
causar TERATOGENICIDADE e hemorragia no feto Inativada pelas
enzimas p450 Metablitos hidroxilados so excretados na bile e, a
seguir, no intestino Hepatopatia pode potencializar a resposta
anticoagulante
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina Outras
aes farmacolgicas: Utilizada tanto no paciente internado quanto na
base ambulatorial Incio de anticoagulao retardado Absoro da droga
Meias-vidas das protenas hemostticas vit K dependentes
FatorIIVIIIXX Meia-vida3 dias4 6 horas24 horas36 horas
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina Efeitos
adversos: Hemorragia Visvel (pele e mucosas) Oculto (TGI, renal,
cerebral, heptico, uterino, pulmonar) Os efeitos adversos mais
raros incluem diarria, necrose do intestino delgado, urticria,
alopecia, necrose cutnea, dedos dos ps roxos e dermatite
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina
Contra-indicaes: Ulcerao gastrintestinal ativa ou pregressa,
trombocitopenia, hepatopatia, doena renal, hipertenso maligna,
cirurgia recente do crebro, olho ou medula espinhal, endocardite
bacteriana, alcoolismo crnico e gravidez Indivduos com ocupaes
fsicas perigosas no devem receber esses medicamentos
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Drogas Anticoagulantes Anticoagulantes orais: Varfarina
Precaues: Se hemorragia: Interrupo Adm parenteral de vit K (24h
para normalizao do TP) Laxativos e leo mineral reduzem a absoro
preciso MONITORIZAR O TEMPO DE PROTROMBINA DO PACIENTE E A RELAO
NORMALIZADA INTERNACIONAL (INR), quando se adiciona ou remove uma
droga da terapia.
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Drogas Anticoagulantes Antagonistas da trombina
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Drogas Anticoagulantes Antagonistas da trombrina Caracteres
gerais: Lipirudina e a Bivalirudina Anlogos da irudina Argatrobano
Todas tm meia-vida curta A lipirudinatm metabolismo e excreo
urinria Argatrobano tem metabolismo heptico, sendo opo em pacientes
com IR No existem antdotos
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Drogas Anticoagulantes Antagonistas da pro-trombrina Dabigatran
Biodisponibilidade de 5 6% Cerca de 80% eliminados pelos rins No
requer monitorao contnua da coagulao Foi avaliado 110 ou 150 mg
2x/dia de dabigatrana em comparao com a warfarina em pacientes com
FA, sob risco e com AVEI ou AIT prvios.
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Drogas Anticoagulantes Interaes medicamentosas de
anticoagulantes orais:
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Drogas Anticoagulantes Indicaes mais comuns para uso de
anticoagulantes: TVP Embolia Arterial FA IAM e AI CIVD
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Drogas Anticoagulantes Caso clnico 2: CJS, 22 anos, apresentava
cefalia frontal e retro-orbital, confuso e toxemia, relatando
histria de manipulao de acne em mento 4 dias antes. Verificou-se
espalhamento do processo infeccioso inicial para lbios, com
linfadenopatia regional. Foi realizada TC contrastada que
evidenciou trombose sptica de seio cavernoso. Paciente foi tratado
e recebeu acompanhamento ambulatorial.
Antiagregantes plaquetrios cido acetil saliclico: Inibidor
irreversvel da COX1
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Antiagregantes plaquetrios cido acetil saliclico: Caracteres
gerais: Dose antiagregante: 75 325 mg/dia Absoro em 15 a 30 minutos
VO Meia-vida circulante de aproximadamente 20 minutos Efeito
permanece por 10 dias, desde que 10% das plaquetas sejam renovadas
diariamente Sangramento gstrico Minimizado com omeprazol
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Antiagregantes plaquetrios Dipiridamol: Vasodilatador
coronariano Inibidor da fosfodiesterase que aumenta as concentraes
plaquetrias de cAMP. Potencializa PGI2 Estimular a adenil ciclase
plaquetria Associao com aspirina Em descrdito
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Antiagregantes plaquetrios Ticlopidina e Clopidogrel:
Inibidores seletivos e irreversveis dos receptores de ADP
Necessitam de ativao heptica
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Antiagregantes plaquetrios Ticlopidina e Clopidogrel: Diarria
Rash cutneo Sangramentos TGI Mais frequentes com AAS
Neutropenia
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Antiagregantes plaquetrios Ticlopidina e Clopidogrel: Interao
metablica com omeprazol Possvel em in vitro Caindo Prpura
Trombocitopnica Trombtica Mesmas indicaes que AAS, com taxa
semelhante de eficcia.
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Antiagregantes plaquetrios Abciximabe e Tirofiban: O 1:
anticorpo monoclonal anti receptor GP IIB/IIIA O 2: inibidor
especfico do receptor GP IIB/IIIA
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Antiagregantes plaquetrios Abciximabe Via EV Em infuso contnua,
bloqueia 80% dos receptores Bloqueio permanece por 24 a 48 horas,
podendo durar 10 dias Plaquetopenia
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Antiagregantes plaquetrios Tirofiban Ao mais rpida e
curta-durao Via EV Em infuso contnua, durante 12 a 24 horas, inibe
95% dos receptores em 5 a 15 minutos
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Antiagregantes plaquetrios Tirofiban Efeito decai em 2 horas
aps trmino da infuso Angina Instvel, com alto risco de IAM, sem
spra Benefcio no esclarecido, em relao ao clopidogrel
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Antiagregantes plaquetrios Indicaes: Basicamente profilaxias de
eventos trombticos em pacientes em grupo de risco, ou de eventos
secundrios em pacientes j enfermos.
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Antiagregantes plaquetrios Caso clnico 3: MBC, 78 anos,
tabagista (2 maos/dia), com sobrepeso, diabtico pobremente
controlado com vidagliptina + metformina, hipertenso pobremente
controlado com diltiazem + losartan + hidroclorotiazida,
apresenta-se com PA 140x95 mmHg persistentemente e HGT de 142
ng/dL.
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Antiagregantes plaquetrios Caso clnico 4: TCTS, 19 anos, obeso,
com resistncia insulnica, e hipertenso, ambos sem tratamento, d
entrada no pronto- socorro com dor no peito que irradia para o
ombro esquerdo. Realizado ECG, no foi observado supra
desnivelamento do segmento ST. Marcadores de necrose miocrdica
vieram normais. Paciente recebeu alta hospitalar e prescrio de
anti-hipertensivos se anti-diabticos, associados a dois outros
medicamentos, sendo que um, por 30 dias.
Fibrinolticos Dois tipos: FibrinolticoStreptoquinaseRt-PA
Mecanismo de aoAtivador do plasminognioAtivador do plasminognio que
est ligado fibrina
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Fibrinolticos Caracteres gerais: Uso venoso Streptoquinase tem
duas meias-vidas: Streptoquinase imunognica Principal efeito
colateral: sangramentos 1 M.V. (11 13 min)2 M.V. (23 29 min)
Distribuio e inibio por anticorpos circulantes Perda de atividade
enzimtica
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Fibrinolticos Caracteres gerais: Uso venoso Streptoquinase tem
duas meias-vidas: Streptoquinase imunognica Principal efeito
colateral: sangramentos 1 M.V. (11 13 min)2 M.V. (23 29 min)
Distribuio e inibio por anticorpos circulantes Perda de atividade
enzimtica
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Fibrinolticos Classes: Derivados da streptoquinase
Streptoquinase, uroquinase Derivados do t-PA Alteplase,
tenecteplase
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Fibrinolticos Doses: Requerem: Monitorao hemodinmica contnua!
StreptoquinaseAlteplaseTenecteplase 1.500.000 UI diludas em 100 mL
de SF a 0,9% EV por 30 a 60 min 15 mg em bolo, seguido de 0,75
mg/kg (mx 50 mg) em 30 min e ento 0,50 mg/kg (mx 35 mg) em 60 min.
Dose total no deve ultrapassar 100 mg Dose nica em bolo EV, com 0,3
mg, se < 60 kg 35 mg, se 60 70 kg 40 mg, se 70 80 kg 45 mg, se
80 90 kg 50mg, se > 90 kg
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Fibrinolticos Uso por tempo: Uso tambm indicado: Congelamento
de membros Trombose de veia heptica (sndrome de Budd-Chiari) Ocluso
de artria retiniana AVEiIAM com SSTTEP 4,5 horas12 horas24
horas
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Fibrinolticos Contra-indicaes absolutas:
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Fibrinolticos Contra-indicaes relativas:
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Fibrinolticos Caso clnico 5: VR, 65 anos, portador de fibrilao
atrial apresentou perda abrupta de conscincia e foi encaminhado
para SE, onde verificou estar sofrendo um AVEi, com cerca de 3
horas de evoluo.
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Fibrinolticos Caso clnico 6: JJM, 43 anos, vtima de AVEi, tendo
feito uso de streptoquinase menos de 24 horas antes, estava em
ventilao mecnica quando foi observada sbita elevao na curva
capnogrfica, com piora do padro respiratrio. Foi realizado raios-x
de urgncia e visto imagem em cunha em pice esquerdo.
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Resumo...
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Resumo HNF e LMWH: NO ABSORVIDOS VO ATUAM SOBRE A ANTITROMBINA
III SO ANTAGONIZADOS PELA PROTAMINA LMWH TEM MENOS COLATERAIS DO
QUE HFN TEP, TVP, IAM (COM OU SEM SUPRA), FA, PROFILAXIA DE AVEi...
SANGRAM!
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Resumo Warfarina: EXCELENTE ABSORO VO ANTAGONISTA DA VIT K
METABOLIZADA PELO FGADO INTERAES COM VRIAS DROGAS!!! TEP, TVP, IAM
(COM OU SEM SUPRA), FA, PROFILAXIA DE AVEi... SANGRA!
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Resumo AAS, Clopidogrel e Tirofiban: EXCELENTE ABSORO VO
RECEPTORES DIFERENTES DA PLAQUETA AAS TXA2 CLOPIDOGREL ADP
TIROFIBAN DIRETO NO RECEPTOR IIB/IIIA PROFILAXIA! CLOPIDOGREL TEM
MENOS EFEITOS COLATERAIS E TIROFIBAN MAIS EFICAZ SANGRAM
MENOS!
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Resumo Trombolticos: EV!!! TEMPO-DEPENDENTES! ATIVADORES DO
PLASMINOGNIO NA VIA FIBRINOLTICA!!! SE EST USANDO FIBRINOLTICO,
TODOS ESTO CONTRA-INDICADOS, MENOS A LWMH SANGRAM MUITO!
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Bibliografia Craig Stitzel farmacologia Moderna com aplicaes
clnicas, 6 edio, 2005 Rang Dale, Farmacologia 5 edio, 2003 Page
Curtis, Farmacologia Integrada, 2 edio, 2004 Nelson Hamerschlak,
Manual de Hematologia, 1 edio, 2010 Carlos R R Carvalho, Situaes
Extremas em Terapia Intensiva, 1 edio, 2010 Bertram G. Katzung, As
Bases Clnicas da Farmacologia, 10 edio, 2006 Goodman & Gilman,
As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 10 edio, 2005 McPhee,
Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment, 50 edio, 2011
AMIB, Guia Prtico de UTI, 1 edio, 2008
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br Diretrizes Assistenciais
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br Plaquetas: ainda um alvo
teraputico, Jornal Br Patol Med Lab, Oct. 2006