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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(8):301–302

ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA

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ditorial

rdenando las técnicas quirúrgicas del glaucoma

lassifying glaucoma surgical techniques

. Vila-Arteagaa,b,∗ y E. Vila-Mascarell b

Servicio de Oftalmología, Hospital La Fe, Valencia, EspanaClínica Vila, Innova Ocular, Valencia, Espana

a cirugía del glaucoma está experimentando en los últimosnos una evolución hasta ahora desconocida. Aparecen nue-os dispositivos quirúrgicos que buscan obtener un controlensional con las mínimas complicaciones. La industria sefana en idear implantes y técnicas quirúrgicas que sean sen-illas, eficaces y con un postoperatorio tranquilo. Aparte delotencial beneficio para el paciente, buscan la cirugía idealara que el cirujano de catarata pueda anadirla a su facoemul-ificación en pacientes con glaucoma leve y controlado conno o 2 colirios. Un jugoso mercado.

Lo cierto es que las técnicas Minimally Invasive Glaucomaurgery (MIGS) han irrumpido con fuerza y ocupan gran partee los foros y congresos. Algunas de estas técnicas luchanor afianzarse durante anos y otras emergen con brusquedadomo queriendo alcanzar en poco tiempo lo que a otras tantoes ha costado.

Pero no solo aparecen las MIGS, también se desarrollanécnicas más elaboradas y sustentadas en cimientos fisiopa-ológicos firmes, con vocación de perdurar por encima de lasemás, como la canaloplastia iTrack®, o aquellas que buscann la vía supracoroidea la menor resistencia al flujo para obte-er presiones más bajas.

Es necesario ordenar esta nube de nuevas técnicas, cons-ientes de que el tiempo hará caduca esta ordenación con la

parición de más dispositivos. No parece correcto exigirle loismo a un implante Ex-PRESS® que a un iStent, cada una de

llas pertenece a una categoría diferente.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jorgevilaarteaga@gmail.com

J. Vila-Arteaga).ttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.003365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por El

Al igual que en la farmacología del glaucoma, las técnicasquirúrgicas se dividen en aquellas que disminuyen la pro-ducción de humor acuoso —ciclodestructivas— y en las quefavorecen su drenaje (tabla 1).

Las técnicas ciclodestructivas se han empleado tradi-cionalmente para tratar glaucomas refractarios o de difícilcontrol, aunque con las nuevas terapias menos agresivasalgunos autores propugnan su empleo, incluso, de primeraintención. La ciclocriodestrucción prácticamente se ha aban-donado por el potencial inflamatorio y las complicacionespostoperatorias. Fue sustituida por la ciclofotocoagulacióntransescleral (TSCPC) que, siendo menos agresiva, tam-poco está exenta de complicaciones1. La posibilidad detratar individualmente cada proceso ciliar mediante delendociclofocoagulación (ECP; Endo Optiks Inc., NJ, EE.UU.)ha disminuido de manera significativa las complicacionespostoperatorias2, de forma parecida a como ocurre con laciclofotocoagulación asistida con gonioprisma (GADC)3. Laincorporación de los ultrasonidos para la ciclodestrucciónha venido de la mano del UC3 (EyeTechCare, France), unatécnica que realiza un tratamiento de ciclocoagulación circu-lar.

La mayor parte de las técnicas quirúrgicas buscan facilitarel drenaje del humor acuoso, y es aquí donde debemos estruc-turar bien los mecanismos de acción. Se dividirán en técnicasab-externo y ab-interno.

Las técnicas ab-externo realizan un abordaje conjuntival yescleral, hasta llegar al limbo. Allí se debe decidir la vía de dre-

naje que se desea utilizar: la vía subconjuntival, la trabecularo la supracoroidea.

Las técnicas que buscan el drenaje del humor acuoso alespacio subconjuntival son la trabeculectomía, el dispositivo

sevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Tabla 1 – Clasificación de las técnicas quirúrgicas delglaucoma

Ciclodestructivas Ab-externo

CiclocrioablaciónTSCPCUC3®

Ab-interno

ECPGADC

Favorecen eldrenaje

Ab-externo

VíasubconjuntivalABS

TrabeculectomíaEPNPEx-PRESS®

DDGVía trabecularBAGS

ViscocanalostomíaCanaloplastiaiTrack®

Glaucolight®

Expansor trabecularde Stegmann®

VíasupracoroideaBAGS

EPNP implantesupraciliar•Técnica Dr. Munoz•Espolonectomía

Ab-internoMIGS

Víasubconjuntival

XEN®

MIDI-Arrow®

Vía trabecular iStent®

Hydrus®

Trabectome®

ELT®

b

1

2

3

4

5

6

7

8perspectives and future directions. Curr Opin Ophthalmol.

Víasupracoroidea

CyPass®

iStent Supra®

Ex-PRESS® (Alcon, Texas, EE.UU.), la EPNP y los dispositivos dedrenaje (DDG). El funcionamiento de esta cirugía va a depen-der sobre todo de la creación de una ampolla de filtración.Ahmed denomina a este grupo ABS (ab externo bleb surgery)4.

Por otro lado, el término BAGS (blebless ab-externo glaucomasurgery)4, se refiere a las cirugías que emplean la vía trabeculary al supracoroidea, sin depender de la ampolla de filtración.Las que favorecen el drenaje trabecular son la viscocanalos-tomía, la canaloplastia iTrack® (Ellex, Adelaide, Australia), elGlaucolight® (DORC Int., Paises Bajos) y el Stegmann® CanalExpander. Son técnicas que intentan reestablecer la vía de dre-naje natural del ojo. La vía supracoroidea es empleada por elSolx® Gold Shunt (SOLX Inc., MA, EE.UU), ya en desuso, y lasvariantes de la EPNP que han sido modificadas para buscar elflujo supracoroideo. Algunas de estas técnicas se han desarro-llado e implantado en nuestro medio, e incluyen la técnica deMunoz5 y la espolonectomía6,7.

Por último queda el grupo de las MIGS8. Son técnicas enlas que se emplea un abordaje ab-interno, entrando por cor-nea clara, ayudados o no de una lente gonioscópica, en lasque se suele colocar un dispositivo biocompatible en el ángulocamerular. Son mínimamente agresivas para las estructurasoculares, por lo que la recuperación visual es rápida y sin pre-sentar complicaciones graves. La mayoría están ideadas paraasociarlas a cirugía de cataratas. Los dispositivos conectan lacámara anterior con la zona de drenaje, que podrá ser trabe-

cular, supracoroidea o subconjuntival.

El drenaje trabecular lo emplea el iStent® (Glaukos Corp.,CA, EE.UU.) y el Hydrus® (Ivantis Inc., CA, EE.UU.), también

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se incluyen el Trabectome® (NeoMedix Inc., CA, EE.UU.), muyparecida a la técnica de arado de Domínguez9, y el ExcimerLaser Trabeculostomy (ELT; AIDA, Nürnberg, Alemania). La víasupracoroidea la comparten el CyPass® (Transcend MedicalInc, CA, USA) y el iStent Supra® (Glaukos Corp., CA, USA). Lavía subconjuntival, dependiente de una ampolla de filtración,la usa el dispositivo XEN® (Aquasys Inc., CA, USA) y el MIDI-Arrow® (InnFocus Inc., FL, USA), aunque este último empleaun abordaje ab-externo.

¿Y qué nos aporta esta clasificación? En primer lugarordena de manera más o menos racional las técnicas actua-les en la cirugía del glaucoma. Emplea el abordaje quirúrgicoy la vía de drenaje como criterio para ubicar cada técnica. Ensegundo lugar, a propuesta de Ahmed4, establece un ordenen función del «IOP target» que queramos obtener en la ciru-gía, pues el mecanismo de acción de las técnicas quirúrgicasestá relacionado con la PIO que queramos obtener. Cuandorealmente conozcamos y nos familiaricemos con estos pro-cedimientos, podremos emplear en cada tipo de glaucoma latécnica más conveniente. De esta manera, para los glaucomasavanzados en los que deseamos un mayor descenso tensional,recurriremos a las técnicas ABS. Las técnicas denominadasBAGS nos aportarán la ventaja de no depender una ampolla defiltración, ofreciendo algunas de ellas un descenso más mode-rado que las filtrantes clásicas. Los pacientes con cataratas quepresentan un glaucoma leve-moderado o que esté controladocon medicación, podrían beneficiarse de las técnicas MIGS.

i b l i o g r a f í a

. Lin SC. Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation forthe treatment of refractory glaucoma. J Glaucoma.2008;17:238–47.

. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortés AE, Alvarado JA. Endoscopicphotocoagulation of the ciliary body for treatment ofrefractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124:787–96.

. Vila-Arteaga J, Stirbu O, Suriano MM, Vila-Mascarell E. A newtechnique for diode laser cyclophotocoagulation. J Glaucoma.2014;23:35–6.

. Ahmed I. Glaucoma surgery: Today’s solutions and promisingnew alternatives. En: Glaucoma 360 educational program.Glaucoma Research Foundation, OphthalmologyWeb andSanten, Inc.; 2013.

. Munoz G. Nonstitch suprachoroidal technique for T-fluximplantation in deep sclerectomy. J Glaucoma. 2009;18:262–4.

. Vila Mascarell E, Illueca A, Vila Arteaga J. La «Espolonectomía»como variante en la cirugía no perforante: resultadospreliminares. Madrid: I Congreso Sociedad Espanola deGlaucoma; 2006.

. Suriano MM. Esclerectomía profunda no perforante conespolonectomía e implante supraciliar: una nueva propuestapara la cirugía no penetrante del glaucoma. Tesis Doctoral.Universitat de Valencia; 2013.

. Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery: Current

2012;23:96–104.. Domínguez A, Trabeculotomy ab interno. Bull Mem Soc Fr

Ophtamol. 1973;86:100–5.