Os distúrbios da concentração
sérica do sódio
Os distúrbios da concentração
sérica do sódio
Conceitos essenciaisConceitos essenciais
A concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no
organismo e sim a relação entre o sódio e a água corporal
Como toda concentração a natremia mede a relação entre a quantidade de soluto e o volume de solvente
A concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no
organismo e sim a relação entre o sódio e a água corporal
Como toda concentração a natremia mede a relação entre a quantidade de soluto e o volume de solvente
Conceitos essenciaisConceitos essenciais
As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só
Devem ser avaliadas como um sintoma, que pode surgir em várias
doenças diferentes
O tratamento deve ser primariamente dirigido para a causa e esta, portanto, deve sempre ser
identificada
As disnatremias (hipo e hiper) não representam uma doença por si só
Devem ser avaliadas como um sintoma, que pode surgir em várias
doenças diferentes
O tratamento deve ser primariamente dirigido para a causa e esta, portanto, deve sempre ser
identificada
Conceitos essenciaisConceitos essenciaisCuriosamente, as disnatremias (hipo e
hiper) representam quase sempre um distúrbio da homeostasia da água e
não do sódio
Os distúrbios da concentração do sódio podem ocorrer por perda ou por acúmulo de água (com ou sem sódio)
Os líquidos corporais e a volemia devem ser avaliados sempre em
conjunto com o distúrbio da concentração
Curiosamente, as disnatremias (hipo e hiper) representam quase sempre um distúrbio da homeostasia da água e
não do sódio
Os distúrbios da concentração do sódio podem ocorrer por perda ou por acúmulo de água (com ou sem sódio)
Os líquidos corporais e a volemia devem ser avaliados sempre em
conjunto com o distúrbio da concentração
O tratamento equivocado costuma ser mais grave que o distúrbio em si
O tratamento equivocado costuma ser mais grave que o distúrbio em si
GlicoseGlicose
SódioSódio
Hiponatremia hipertônicaHiponatremia hipertônica
SódioSódio
Hiponatremia hipertônicaHiponatremia hipertônica
As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConseqüênciasCausas e Conseqüências
Como se pode diluir a água salgada?
1.Acrescentando água pura
2.Retirando sal
3.Acrescentando água e sal, porém mais água (solução hipotônica)
Como se pode diluir a água salgada?
1.Acrescentando água pura
2.Retirando sal
3.Acrescentando água e sal, porém mais água (solução hipotônica)
As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências
Conseqüências no movimento da águaConseqüências no movimento da água
As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências
Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos
Acúmulo de água puraAcúmulo de água pura
As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências
Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos
Acúmulo de água e sódioAcúmulo de água e sódio
As hiponatremiasAs hiponatremias Causas e ConsequênciasCausas e Consequências
Conseqüências no volume de líquidosConseqüências no volume de líquidos
Perda de sódioPerda de sódio
As hiponatremiasAs hiponatremias Mecanismo de proteção do neurônio
Mecanismo de proteção do neurônio
Hiponatremia isovolêmica (quase)Hiponatremia isovolêmica (quase)
Ocorre nas situações de ganho de água livre de eletrólitos (água pura)
Este ganho pode ocorrer por aumento do aporte ou redução na excreção (ou ambos)
Ocorre nas situações de ganho de água livre de eletrólitos (água pura)
Este ganho pode ocorrer por aumento do aporte ou redução na excreção (ou ambos)
Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica
Hiponatremia agudaIntoxicação hídricaHiponatremia agudaIntoxicação hídrica
Pacientes com hiponatremia aguda (desenvolvimento em < 48h) estão sujeitos a
maiores graus de edema neuronal para o mesmo nível sérico de sódio.
A principal causa de morbidade e morte é a herniação do tronco cerebral e compressão
mecânica de estruturas vitais.
Pacientes com hiponatremia aguda (desenvolvimento em < 48h) estão sujeitos a
maiores graus de edema neuronal para o mesmo nível sérico de sódio.
A principal causa de morbidade e morte é a herniação do tronco cerebral e compressão
mecânica de estruturas vitais.
Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica
Hiponatremia agudaIntoxicação hídricaHiponatremia agudaIntoxicação hídrica
Pacientes com hiponatremia crônica (desenvolvimento em > 48h) apresentam
menor grau de edema cerebral e herniação é vista apenas raramente nestes pacientes.
A principal causa de morbidade e morte é a status epilepticus (quando o sódio sérico cai abaixo de 110 mEq/L) e a mielinólise pontina
Pacientes com hiponatremia crônica (desenvolvimento em > 48h) apresentam
menor grau de edema cerebral e herniação é vista apenas raramente nestes pacientes.
A principal causa de morbidade e morte é a status epilepticus (quando o sódio sérico cai abaixo de 110 mEq/L) e a mielinólise pontina
Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
Ocorre quando a secreção de hormônio antidiurético deixa de obedecer ao
estímulo osmótico normal.
Esta antidiurese osmoticamente inadequada pode dever-se a um defeito primário na secreção ou ação do HAD ou
ser secundária a um estímulo não osmótico, como hipovolemia, hipotensão ou
déficit de glicocorticóides.
Ocorre quando a secreção de hormônio antidiurético deixa de obedecer ao
estímulo osmótico normal.
Esta antidiurese osmoticamente inadequada pode dever-se a um defeito primário na secreção ou ação do HAD ou
ser secundária a um estímulo não osmótico, como hipovolemia, hipotensão ou
déficit de glicocorticóides.
Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diuréticoO HAD pode ter produção ectópica por um
câncer de pulmão ou outras neoplasias ou ser de liberação eutópica como
conseqüência de enfermidades ou da administração de diferentes fármacos, a
administração exógena de AVP, DDAVP ou grandes doses de ocitocina.
A produção ectópica por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costumam desaparecer a menos que se elimine a fonte de produção ectópica.
O HAD pode ter produção ectópica por um câncer de pulmão ou outras neoplasias ou
ser de liberação eutópica como conseqüência de enfermidades ou da
administração de diferentes fármacos, a administração exógena de AVP, DDAVP ou
grandes doses de ocitocina.
A produção ectópica por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costumam desaparecer a menos que se elimine a fonte de produção ectópica.
Hiponatremia isovolêmicaHiponatremia isovolêmica
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
As formas eutópicas se manifestam mais freqüentemente em pacientes com
infecções agudas ou acidentes cerebrovasculares, mas os seus mecanismos são desconhecidos.
Uma forma de hiponatremia aguda ou crônica similar al SIADH pode ocorrer pela
estimulação da secreção de AVP por náuseas prolongadas ou por um déficit
isolado de glicocorticóides.
As formas eutópicas se manifestam mais freqüentemente em pacientes com
infecções agudas ou acidentes cerebrovasculares, mas os seus mecanismos são desconhecidos.
Uma forma de hiponatremia aguda ou crônica similar al SIADH pode ocorrer pela
estimulação da secreção de AVP por náuseas prolongadas ou por um déficit
isolado de glicocorticóides.
Síndrome da Secreção Inapropriada do HADSíndrome da Secreção Inapropriada do HAD
Hiponatremia hipotônica isovolêmicaHiponatremia hipotônica isovolêmica
Tonicidade urinária elevadaTonicidade urinária elevada
Função renal normalFunção renal normal
Ausência de sinais de hipovolemiaAusência de sinais de hipovolemia
Função suprarrenal normalFunção suprarrenal normal
Hiponatremiahipervolêmica
Hiponatremiahipervolêmica
Condições edematosas e insuficiência renal
Qualquer enfermidade que causa edema predispõe a retenção de água (e sódio,
porém mais água) e hiponatremia.
Os mesmos fatores hemodinâmicos que promovem a retenção de sódio são
estímulos não osmóticos para a liberação de vasopressina.
Condições edematosas e insuficiência renal
Qualquer enfermidade que causa edema predispõe a retenção de água (e sódio,
porém mais água) e hiponatremia.
Os mesmos fatores hemodinâmicos que promovem a retenção de sódio são
estímulos não osmóticos para a liberação de vasopressina.
Defeitos persistentes na excreção de águaDefeitos persistentes na excreção de água
HiponatremiaHiponatremia Paciente neurológicoPaciente neurológico
Nos pacientes neurológicos é essencial diferenciar as duas principais causas de
hiponatremia, SSIHAD e Síndrome Cerebral Perdedora de Sal
Os tratamentos são opostos e tratar uma como a outra pode ser deletério
Nos pacientes neurológicos é essencial diferenciar as duas principais causas de
hiponatremia, SSIHAD e Síndrome Cerebral Perdedora de Sal
Os tratamentos são opostos e tratar uma como a outra pode ser deletério
HiponatremiaHiponatremia Paciente neurológicoPaciente neurológico
Líquidos corporais
Hematócrito
Albumina
Uréia
Ácido úrico
PVC
FC
Líquidos corporais
Hematócrito
Albumina
Uréia
Ácido úrico
PVC
FC
HiponatremiaHiponatremia SIDASIDA
A hiponatremia é um achado comum em pacientes com SIDA.
Muitos pacientes com SIDA apresentam SIHAD associada com infecções oportunistas que
causam pneumonia e meningite.
Outros apresentam sinais clínicos de depleção de volume sem sódio urinário baixo, que pode
indicar doença renal coexistente ou insuficiência adrenal.
Com frequência ocorre hiponatremia quando os antibióticos são administrados em soluções
hipotônicas.
A hiponatremia é um achado comum em pacientes com SIDA.
Muitos pacientes com SIDA apresentam SIHAD associada com infecções oportunistas que
causam pneumonia e meningite.
Outros apresentam sinais clínicos de depleção de volume sem sódio urinário baixo, que pode
indicar doença renal coexistente ou insuficiência adrenal.
Com frequência ocorre hiponatremia quando os antibióticos são administrados em soluções
hipotônicas.
HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento
Princípios gerais do tratamento
O tratamento da hiponatremia tem dois objetivos
elevar a concentração plasmática de Na+, restringindo a ingestão de água e
facilitando a perda de H2O
corrigir o transtorno primário.
Princípios gerais do tratamento
O tratamento da hiponatremia tem dois objetivos
elevar a concentração plasmática de Na+, restringindo a ingestão de água e
facilitando a perda de H2O
corrigir o transtorno primário.
HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento
Princípios gerais do tratamento
O tratamento da hipovolemia tem prioridade sobre a correção do
distúrbio osmolar (tônico)
Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução
hipertônica de cloreto de sódio .
Princípios gerais do tratamento
O tratamento da hipovolemia tem prioridade sobre a correção do
distúrbio osmolar (tônico)
Na presença de sinais neurológicos está indicada a correção com solução
hipertônica de cloreto de sódio .
HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento
Princípios gerais do tratamento
A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os
sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico
exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites
seguros
Princípios gerais do tratamento
A infusão de solução hipertônica deve ser interrompida sempre que os
sintomas neurológicos desaparecerem, o sódio sérico
exceder 120 mEq/L ou a elevação da natremia estiver acima dos limites
seguros
HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamentoPrincípios gerais do tratamento
Não há consenso quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas
para se evitar síndrome desmielinizante osmótica.
Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros
afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura
Princípios gerais do tratamento
Não há consenso quanto à magnitude da correção nas primeiras 24 horas
para se evitar síndrome desmielinizante osmótica.
Alguns recomendam elevação máxima de 8 mEq/L/24h enquanto outros
afirmam que até 12 mEq/L/24h seria uma variação segura
HiponatremiaHiponatremia TratamentoTratamento
Aquarético
Conivaptan - antagonista da arginina vasopressina (HAD) (V1A, V2)
Aumenta a excreção urinária de água livre
Aquarético
Conivaptan - antagonista da arginina vasopressina (HAD) (V1A, V2)
Aumenta a excreção urinária de água livre
Dose de ataque de 20 mg IV em 30 min, seguido de 20 mg IV contínuo durante 24 h; Tratamento adicional contínuo por 1-3 d 20-mg/d
Dose de ataque de 20 mg IV em 30 min, seguido de 20 mg IV contínuo durante 24 h; Tratamento adicional contínuo por 1-3 d 20-mg/d
Síndrome Desmielinizante OsmóticaSíndrome Desmielinizante Osmótica
2 a 8 dias após a correção eletrolítica2 a 8 dias após a correção eletrolítica
Tetraparesia, disartria e disfagiaTetraparesia, disartria e disfagia
Correções acima de 12 mEq/L/diaCorreções acima de 12 mEq/L/dia
Pontina e extrapontinaPontina e extrapontina
Alcoólatras, desnutridos, transplante de fígadoAlcoólatras, desnutridos, transplante de fígado