PARTO ADEQUADO:UMA JORNADA DE HISTÓRIAS INESQUECÍVEIS
Operadoras Apoiadoras – Celebrando os Resultados
Precisamos reorganizar o sistema
“Todo sistema é perfeitamente desenhado para produzir os
resultado que gera”
Estruturae Métodos
O que estamos realizando?
Desafios: Qualidade e SustentabilidadeAlterar a estrutura na qual as pessoas trabalhamDesenvolver mecanismos indutores da qualidade
dos serviços de saúde, redesenhar modelos assistenciais e implementar novas formas
de remuneração
Com quem estamos transformandoa atenção ao parto e nascimento no Brasil?
35 hospitais e
19 operadoras
Mudança estrutural e cultural,envolve população e todos os atores do setor de saúde
Metodologia de Trabalho
Como podemos desenvolver mudanças fundamentais que resultam em melhorias do sistema? Qual a relação entre nossas teorias sobre um
determinado problema e ideias efetivas de mudança?
O IHI propõe a elaboração de um diagramas direcionadores para elucidar a
teoria da mudança pretendida.
•Direcionadores Primários
•Conceito de Mudança
•Objetivo
Orientação e direcionamento das beneficiárias das operadoras que desejarem o parto normal
(profissionais e prestadores)
Apoio aos hospitais participantes, incluindo reestruturações físicas, contratação de profissionais,
treinamento de obstetras credenciados.
•2. Empoderar as gestantes e famílias
para escolher o cuidado mais
adequado garantindo a
prontidão para o trabalho de parto
•Direcionador Secundário
•Promover a mudança e remover as barreias para criar a cultura do
aprendizado e melhoria contínuos
•Empenho em diminuir o percentual de cesarianas e melhorar a
qualidade da assistência obstétrica e segurança do paciente
Divulgação de material para prestadores (guia de boas práticas, publicações, protocolos)
•Apoio e indicação de 1 hospital para apoio ao Projeto•1. Formar uma coalisão entre
lideranças do setor saúde alinhadas
principalmente em torno da qualidade
e segurança na atenção ao parto e
nascimento
•Contribuir com a construção conjunta de modelos de atenção
obstétrica inovadores
•3. Nova organização do
cuidado que acomode o tempo maior necessário
ao parto adequado
•4. Sistema de informação que
permita o aprendizado
contínuo
•Alinhar o financiamento do cuidado à qualidade e segurança
•HOSPITAL – FONTE PAGADORA
•Fomentar o envolvimento do corpo clínico de sua rede
assistencial
Fomentar os hospitais na organização em coletar e publicar de forma confiável os resultados
Priorização do interesse das gestantes e suas famílias na organização
•Criação do Espaço Parto Adequado no sítio eletrônico das OPS•Informações adequadas e baseada
na melhor evidência sobre as opções do parto e nascimento
•Vontade política forte de colocar os interesses das gestantes e famílias em primeiro lugar na organização
•Resgatar o protagonismo da mulher no parto
•Transparência
Apoio aos hospitais participantes, incluindofinanciamento e logística à coleta de dados e (re)estruturação dos sistemas de informação.
•Implementação confiável das melhores práticas
Participar, na qualidade de
apoiadora do Projeto Piloto de Indução da
Qualidade dos prestadores de
serviços de atenção à saúde no setor suplementar
brasileiro, no que concerne à estrutura
e organização da atenção hospitalar
ao parto e nascimento
•Modelos de remuneração: avaliação de viabilidade financeira dos modelos assistenciais inovadores implementados nos hospitais e construção de
propostas para remuneração
Disponibilização de informações sobre taxa de casariana/taxa de parto normal pelos prestadores da
sua rede no Espaço Parto Adequado de cadaoperadora
Diagrama DirecionadorOperadoras
Como atuam as operadoras apoiadoras?
Compromissos:
• Apoio a Hospitais/Maternidades*
• Criação do “Espaço Parto Adequado” em seu sítio eletrônico
• Priorização dos interesses das gestantes e suas famílias na organização
• Orientação e Direcionamento das beneficiárias da operadora que desejaremo parto normal, na rede de prestadores (profissionais e prestadores)
* Testes de Modelos de Remuneração:Avaliação de viabilidade financeira de modelos assistenciais inovadores implementados nos hospitais apoiados com construção e teste de propostas
para a remuneração
Compromissos das Operadoras Apoiadoras:Propostas de ações
Priorização dos interesses das gestantes e suas famílias na organização
• Garantir direito ao acompanhante;
• Estimular o uso do cartão da gestante e partograma;
• Fornecer informações sobre o que é e como fazer um plano de partoe estimular o diálogo sobre o plano entre mulheres e médicos;
• Montar programas de acompanhamento de gestantes que esclareçam melhor as questões de parto, e que transmitam confiança às gestantes e parturientes;
• Realizar pesquisas de satisfação com as mulheres sobre a assistência perinatal e usar o resultado para melhorar os processo de cuidado.
Compromissos das Operadoras Apoiadoras:Propostas de ações
Criação do “Espaço Parto Adequado” em seu sítio eletrônico
• Divulgação de informações básicas sobre o parto normal e a cesariana baseadas em evidências científicas*;
• Disponibilização de informações sobre taxa de cesariana /taxa de parto normal pelos prestadores de sua rede;
• Divulgação dos hospitais participantes do projeto em sua rede, eventualmente com depoimentos dos responsáveis nessa unidade sobre sua participação no Projeto;
• Divulgação de material para prestadores – protocolos, guias de boas práticas, publicações relacionadas*.
*ANS pode fornecer conteúdo e referências, sob demanda,pelo e-mail [email protected].
Compromissos das Operadoras Apoiadoras:Propostas de ações
Orientação e Direcionamento das beneficiárias da operadora que desejarem o parto normal, na rede de prestadores(profissionais e prestadores)
• Identificação de profissionais que apoiem o projeto e realizaçãode ações de apoio e incentivo a esses profissionais;
• Direcionamento das gestantes que desejem parto normal paraos hospitais participantes do projeto e pertencentes à rede;
• Treinamento da equipe do SAC para atendimento às gestantes.
Compromissos das Operadoras Apoiadoras:Propostas de ações
Modelos de Remuneração: avaliação de viabilidade financeirados modelos assistenciais inovadores implementados nos hospitais apoiados, e construção de propostas para a remuneração
• Levantamento de custos com todas as partes do processo de atendimento ao pré-natal, parto e pós-parto (consultas, exames, internação quarto/UTI, procedimentos, reinternação);
• Propor e implementar novos modelos de remuneração em parceria com os hospitais participantes do projeto.
Compromissos das Operadoras Apoiadoras:Propostas de ações
Outras ações propostas pela operadora
• Financiamento e logística relacionada à coleta de dados e (re)estruturação dos sistemas de informação
• Reestruturações física
• Custeio de equipes plantonistas
• Custeio de profissionais para compor equipe multidisciplinar
• Custeio de capacitação para a equipe de profissionais
Testes de modelos de remuneração realizados
PERSPECTIVA OPERADORAS:
Legenda:1- Assalariamento ou Pagamento por Serviço2 - Grupos de Diagnósticos Homogêneos3 - Pagamento por Performance4 - Orçamento Global5 - Remuneração por Economias Geradas6 - Pagamento por usuário
1
5
6
2
3
4
Testes de modelos de remuneração: barreiras
PERSPECTIVA OPERADORAS:
Entre as operadoras que responderam a pesquisa no formulário eletrônico eInformaram “não ter assinado acordo” ou “ter assinado o acordo, mas não ter conseguido realizar testes”, as principais barreiras identificadas foram:
I. Indisponibilidade de recursos financeiros
II. Atraso ou ausência de resposta do hospital
III. Falta de flexibilidade quanto aos valores da negociação / Faltou consenso entre hospital e operadora quanto ao modelo de remuneração(forma de pagamento) a ser testado / Houve dificuldade do hospitalpara compreender, formular ou aplicar os novos modelos de remuneração / Não houve acordo quanto aos indicadores considerados no teste
Testes de modelos de remuneração: barreiras
Entre os hospitais que responderam a pesquisa no formulário eletrônico e “não assinaram acordo” ou “assinaram acordo, mas não conseguiram realizar testes”, as principais barreiras identificadas foram:
I. Atraso ou ausência de resposta da operadora
II. O projeto não parece estar entre as prioridades estratégicas da operadora
III. Houve dificuldade da operadora para compreender, formular ou aplicar os novos modelos de remuneração
IV. Falta de apoio da direção da operadora para realização dos testes
Perspectiva dos Hospitais:
• Vontade política forte da alta direção dos hospitais e das operadoras• Adesão a Projeto é voluntária = as mudanças contam com a vontade!• Compromisso efetivo previsto no diagrama direcionador do Projeto e formalizado
no termo de compromisso assinado
O que precisamos fazer para avançar ainda mais?
É essencial a participação das liderançaspor meio apoio claro e medidas contundentes.
1. Formar uma coalisão entre os maiores atores alinhados principalmente em tornoda segurança da mãe e bebê
Q17: Alguma operadora de plano de saúde realizou algum novo contrato criando incentivos para a qualidade e segurança do cuidado e incentivo ao parto vaginal?
• Answered: 27 Skipped: 5
Projeto Parto Adequado:Quais Mudanças Resultam em Melhorias?
Quanto esta mudança tem
potencial em aumentar o
percentual de partos vaginais?
Indução à Qualidade
Hospitais: Fator de Qualidade
Operadoras: Programa de Qualificação de Operadoras
Índice de reajuste definido pela ANS
• Aplicado em situações específicas RN nº364/2014 (contratos exclusivamente livrenegociação E sem acordo no período denegociação)
• Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)
• Uso de Fator de Qualidade – Definição com representantes do setor
Fator de Qualidade:
• Para os reajustes da remuneração dos hospitais pelas operadoras de planos no período de 22 de dezembro de 2015 a 31 de dezembro de 2016, o Fator de Qualidade será aplicado da seguinte forma:
105% do IPCA para os estabelecimentos acreditados;
100% para hospitais que cumpram as metas dos indicadores selecionados e/ou participem de projetos estabelecidos pela DIDES;
85% para unidades que não atenderem a nenhum desses critérios.
• 29 hospitais registraram melhoria no percentual de partos normais
Medidas RegulatóriasHospitais
100% do IPCAFator de Qualidade dos estabelecimentos Hospitalares
Proporção de guia eletrônica de cobrança na versão 3 do Padrão TISS
(igual ou maior a 0,9)
Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na
ANVISA
+ Proporção de readmissão em
até 30 dias da última alta hospitalar
Participação no
Projeto Parto AdequadoOU
O indicador 1.7, que trata do Programa de OperadorasApoiadoras, está apoiado nos seguintes conceitos:
• Pontuação base, atribuída ao resultado do Índice de Desempenho da Qualidade em Atenção a Saúde – IDQS, para as operadoras que assinaram Termo de Compromisso como Operadora Apoiadora do Projeto Parto Adequado e desenvolveram atividades previstas no termo de compromisso até a data do processamento do IDSS.
Programa de Qualificação de Operadoras
Operadoras Apoiadoras do Projeto Parto Adequado
Amil Assistência Médica Internacional S.A
Bradesco Saúde S/A
Cafaz - Caixa de Assistência dos Servidores
Fazendários Estaduais
Geap Autogestão em Saúde
Golden Cross Assistência
Internacional de Saúde
Hapvida Assistencia Médica Ltda
Hospital Regional de Franca S/A
Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade
Empresária Ltda
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Unimed - Belo Horizonte Cooperativa
de Trabalho Médico
Unimed de Belém Cooperativa
de Trabalho Médico
Unimed de Blumenau Cooperativa
de Trabalho Médico
Unimed de Fortaleza Sociedade Cooperativa
Unimed de Joinville Cooperativa
de Trabalho Médico
Unimed de Ribeirão Preto - Cooperativa de
Trabalho Médico
Unimed de Santos Coop de Trab Médico
Vale S/A
OBJETIVO
Aumento de Partos Vaginais e Redução de Taxa de Partos Cesárea
Diminuição das Internações em UTI NEO desnecessárias
Redução dos Eventos Adversos
PARTICIPAÇÃO NAS SESSÕES DE APRENDIZADO
PARTICIPAÇÃO NOS TREINAMENTOS
IMPLEMENTAR MUDANÇAS DO DIAGRAMA DIRECIONADOR
MUDANÇA NOS MODELOS DE ASSISTÊNCIA
COLETA DE INDICADORES – EXTRANET e FORMULÁRIO
Rita Sanchez
SESSÃO APRENDIZADO PRESENCIAL - GESTORES200 Pessoas - Ciência da Melhoria - Pacote de Mudanças
Coleta de Indicadores - Eventos Adversos
CENTRO DE SIMULAÇÃO REALÍSTICA EINSTEINEnfermeiras e Médicos - 440 Profissionais
SOFIA FELDMAN
Vivência de Tecnologias Relacionadas ao Parto e Nascimento
Aprimoramento Enfermeiras Obstetras
APRIMORAMENTO – QUALIFICA PARTO
SÃO PAULO - ABENFO / COREN / COFEN / HIAECENTRO DE SIMULAÇÃO REALÍSTICA COREN
HOSPITAL M. VILA SANTA CATARINA
HOSPITAL M. MOISES DEUTSCH
HOSP. M. LEONOR MENDES DE BARROS
PROPOSTA APRIMORAMENTO
Criar um sistema de coleta de feedback gestantes para co-desenho do sistema de cuidado
Direcionadores Primários MudançasObjetivo
Criação da Comissão De Melhoria Continua do cuidado: orienta a introdução de huddles no inicio e fim
do plantão, investe na melhoria da comunicação entre membros da equipe e entre os familiares.
Introduzir a prática da utilização de banquinho, cavalinho, bola, banheira, chuveiro e ambientação e
iluminação adequada, adotar o plano de parto da família / Acompanhante o tempo todo do TP e Parto
2. Informar gestantes e
famílias para escolherem o
cuidado mais adequado
garantindo a prontidão
para o trabalho de parto
Protocolos e padronização do TP, P e PP RN saudável / Estabelecer Reuniões Científicas
Hospital estabelece metas de melhoria do cuidado materno-infantil e compartilha com lideres
Modelos de assistência - Parto assistido por Equipe Multidisciplinar
Curso do Open School IHI e participação das sessões de aprendizagem PPA
1. Formar uma coalisão entre lideranças do setor
saúde alinhadas principalmente em torno da qualidade e segurança
na atenção ao parto e nascimento
3. Reorganizar o
modelo de cuidado
perinatal de modo à
favorecer a evolução
fisiológica do trabalho
de parto
4. Estruturar sistema de
informação que permita o
aprendizado contínuoCriar um relatório comparando os resultados entre os médicos e criar um arquivo dos médicos com os
resultados assistenciais
Novo contrato entre operadoras e prestadores criando incentivos para a qualidade e segurança do
cuidado
Campanhas populacionais
Aderir a lista de indicadores do PPA , criar rotina de feedback aos prestadores do cuidado e criar politica de publicação dos mesmos, adotando o formulário eletrônico do PPA
Promover a saúde
de mães e bebes
Alcançar 40% de Parto
Vaginal até Out de
2016
Adaptação da infraestrutura para acomodar o parto não cirúrgico (salas PP, transf. apto em salas PP)
Cartão de gestante com informações confiáveis
Curso de gestante por equipe multiprofissional com incentivo a criação do plano de parto / Criação de Conselho de Pacientes
Visita guiada a maternidade incluindo UTI Neo
Prover recursos como tempo, dinheiro, pessoal, equipamentos, tecnologias e outro tipo de suporte
para que a melhoria seja sustentável, rondas com diretoria são essenciais para eliminar barreiras
Modelos inovadores de organização do trabalho medico e de enfermagem para acomodar o parto
vaginal fisiológico
Classificação Robson de todas as gestantes
Estabelecer politica de agendamento de cesarianas apenas Baseada em Evidências Científicas
Mudancas
Hospital: metas de melhoria do cuidado materno-infantil
Conselho de lideres 20% do tempo da reunião mensal
orçamento anual para investir no cuidado materno-infantil
Curso do Open School IHI, Oficinas de atenção ao parto do
Hospital Sofia Feldman/Curso Einstein
Recontratualizacao Hospital-Operadora
FEBRASGO e ABENFO, CFM
Acompanhante obrigatória
Protocolos e padronização do TP , P e PP RN saudável .
Estabelecer Reuniões Científicas Periódicas
Equipe de enfermagem
Salas PP (apto em salas PP) , Prática da utilização de banquinho,
cavalinho, bola, banheira, chuveiro e ambientação para redução de
ruídos e iluminação adequada e adotar o plano de parto da família.
Melhoria da comunicação equipe e familiares
Politica CEP
Modelo de trabalho médico
Campanhas populacionais
Cartão de gestante com informações confiáveis e plano de parto
Curso de gestante por equipe multiprofissional com incentivo a criação do plano de parto e parto vaginal. Incluir Visita guiada a maternidade incluindo UTI Neo.
Criação de Conselho de Pacientes
Criar um sistema de coleta de feedback da gestantes para co-desenho do sistema de cuidado
Criar um relatório comparando os resultados entre os médicos e criar um arquivo dos médicos com os resultados assistenciais (relatório tem % partos vaginais e
eventos adversos)
Aderir a lista de indicadores do PPA e formulário do PPA (obrigatório Classificação Robson de todas as gestantes)
Lideranças
Sistemas saúde
As gestantes
Informação
MEDIDAS
Tipo de Parto Preenchimento Partograma
Jejum ou Dieta Leve Uso de Ocitocina
Uso de Analgesia – Método Monitorização Fetal
Episiotomia ou não Posição no Período Expulsivo
IG do Parto ou da Indução Indicação da Cesárea
EVENTOS ADVERSOS
Morte Materna Trauma Fetal durante o Parto
Morte Fetal Intra-Parto > 2,5 kg Retorno à sala cirúrgica
Ruptura Uterina Transfusão de Sangue
Admissão Materna em UTI Laceração de 3º. e 4º. Grau
Admissão RN > 2,5 kg em UTI Neo Apgar < 7 no 5º. Min
Rita Sanchez
COLETA DE DADOS
RESULTADOSAPLICATIVO – FASE I
• 22.400 nascimentos – formulário PPA
• População geral dos hospitais
• Levantamento principais práticas
• Gráficos - Minitab
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2016
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0/20
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01/0
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0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Mes_parto
Pro
po
rtio
n
_P=0.2677
UCL=0.4649
LCL=0.0704
1
Tests performed with unequal sample sizes
% Cesárea a pedidoCESÁREA A PEDIDO
Triplo Objetivo: melhorar a experiência com o nascimento e o cuidado durante toda a gestação (bom parto); melhorar a saúde das gestantes e bebes prevenindo eventos adversos e reduzindo o custo percapta
Missão do Projeto Parto Adequado
40% partos vaginais ate Outubro de 2016
• 18 meses de duração
• 40 hospitais participantes, 36 privados e
4 públicos
• 19 operadoras de planos de saúde
efetivamente apoiando a iniciativa
• 5 sessões de aprendizagens realizadas
presencialmente
NÚMEROS DO PROJETO PARTO ADEQUADO
• Ministerio Publico de Sao Paulo
• Abenfo
• Ministerio da Saude
• Sociedade Brasileira de Pediatria
• Fiocruz
• Parto Do Principio
• Algumas maes e representantes das
mulheres
• CFM e Febrasgo
4 SAPs
35 HospitaisTrês grupos diferentes
Pilotos: 28
Colaboradores: 3
Seguidores: 9
Maio de 2015 Outubro de 2016
Pilotos: 26
Colaboradores: 3
Seguidores: 6
NÚMEROS DO PROJETO PARTO ADEQUADO
242 pessoas treinadas
Ciência da melhoria, liderança em saúde e
segurança do paciente
+ de 486 profissionais de saúde
Treinados em oficinas de atenção ao parto
Hospital Albert Einstein
Hospital Sofia Feldman
Resultados 35 hospitais32 hospitais aumentaram o percentual de partos vaginais
43% de Aumento
24%
34%
Hospitais Pilotos Aumento do percentual de partos vaginais
1. Centro Hospitalar Unimed2. Complexo Hospitalar Niterói3. Fêmina Hosp. Infantil e Maternidade4. Hospital Israelita Albert Einstein5. Hospital Agamenon Magalhaes6. Hospital Cura d’Ars7. Hospital da Luz8. Hospital da Mulher de Fortaleza9. Hospital de Clínicas de Uberlândia10. Hospital Unimed Vitória11. Maternidade Santa Paula12. Unimed Limeira
13. Hospital Mater Dei14. Hospital Moinhos de Vento15. Hospital Nipo Brasileiro16. Hospital Pasteur17. Hospital São Luiz Rede D’or18. Hospital Unimed Fortaleza19. Hospital São Lucas20. Hospital Tereza de Lisieux21. Maternidade do Povo22. Maternidade Sinhá Junqueira23. SEPACO24. Hospital da Luz
Dos 26 hospitais, apenas 2 não aumentaram o percentual de partos vaginais
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2016
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Mes_parto
Pro
po
rtio
n
_P=0.2677
UCL=0.4649
LCL=0.0704
1
Tests performed with unequal sample sizes
% Cesárea a pedido
Month/Year
% of pregnant women asked for a C-sectionDown is better
Tendência de Redução de Cesarianas a pedido
Hospitais que reduziram admissõesem UTI Neonatal (todas as causas)
• Manoel Novaes• Pasteur• Casa de Saúde São Jose• Fêmina• Unimed Fortaleza• Hospital de Clínicas
de Uberlândia• Unimed Vitória• Nipo Brasileiro• Maternidade do Povo• Unimed Itapetininga• Tereza de Lisieux• Maternidade Santa Paula• Márcio Cunha• Hospital da Luz 20% de redução
Hospitais que reduziram admissõesem UTI Neonatal (bebês com mais de 2,5 kg)
• Manoel Novaes• Pasteur• Casa de Saúde São Jose• Fêmina• Unimed Fortaleza• Hospital de Clínicas
de Uberlândia• Unimed Vitória• Nipo Brasileiro• Maternidade do Povo• Unimed Itapetininga• Tereza de Lisieux• Maternidade Santa Paula• Márcio Cunha• Hospital da Luz
23% de redução
09/1608/1607/1606/1605/1604/1603/1602/1601/16
0.058
0.056
0.054
0.052
0.050
0.048
0.046
0.044
0.042
0.040
Mes/Ano
Po
r 10
00 n
asc
imen
tos
_U=0.04917
UCL=0.05696
LCL=0.04138
1
Sigma Z = 0.833608
Tests performed with unequal sample sizes
Laney U′ Chart of Taxa de Eventos Adversos
01/09/201601/07/201601/05/201601/03/201601/01/201601/11/201501/09/201501/07/2015
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.00
Mês
Pro
po
rtio
n
_P=0.03430
UCL=0.07402
LCL=0
Tests performed with unequal sample sizes
% EA em Parto CS
Month/Year
Rate of Adverse Events C-sectionsA
E/1
000 b
irth
sDown is better
01/09/201601/07/201601/05/201601/03/201601/01/201601/11/201501/09/201501/07/2015
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
Mês
Pro
po
rtio
n
_P=0.0408
UCL=0.1095
LCL=0
Tests performed with unequal sample sizes
% EA em Parto Vaginal
Month/Year
Rate of Adverse Events Vaginal BirthA
E/1
000 b
irth
sDown is better
Eventos adversos
No conjunto estes 3 hospitais tiveram uma redução de 57% na taxa de eventos adversos.
44/1000 para 17/1000
O nosso sonho
• Que até 2020, todas as mulheres brasileiras tenham acesso a maternidades que ofereçam assistência ao parto com base em evidência científica e como uma experiência positiva.