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FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS AVANCcedilOS E DESAFIOSrdquo
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS PROGRESS AND CHALLENGES
CAMPINAS 2015
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS AVANCcedilOS E DESAFIOSrdquo
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS PROGRESS AND CHALLENGES
Tese apresentada agrave Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas para a obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Doutora em Ciecircncias da Sauacutede aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Materna e Perinatal
Thesis presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of School of Medical Sciences University of Campinas for obtaining the PhD
degree in Health Sciences in the concentration area of Maternal and Perinatal Health
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO E ORIENTADA PELA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
iv
Diagramaccedilatildeo Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS
1
2
3
4
5
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas
Data 31 07 2015
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
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of social inequalities across pregnancy and birth outcomes a comparison of
individual and neighborhood socioeconomic measures BMC Pregnancy and
Childbirth 2014 14393 Disponiacutevel em httpdoi101186s12884-014-0393-z
63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
115
REFEREcircNCIAS
1 Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Brasil tem uma das maiores taxas de
cesariana na Sauacutede Suplementar Rio de Janeiro ANS 2006 Disponiacutevel em
httpwwwansgovbrportalsitehome2destaque_22585_2asp (acessado em
18Jan2013)
2 Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Taxa de prematuridade Rio de
Janeiro ANS 2004a Disponiacutevel em
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesqualificacao_saude_suppdfAtenc_sa
ude1fasepdf (acessado em 16Jul2013)
3 Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Taxas de parto cesaacutereo e normal Rio
de Janeiro ANS 2004b Disponiacutevel em
httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesqualificacao_saude_suppdfAtenc_sa
ude2fasepdf (acessado em 16Jul2013)
4 Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Resoluccedilatildeo RDC nordm 36 de 3 de junho de
2008 dispotildee sobre regulamento teacutecnico para funcionamento de serviccedilos de
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em 02Ago2013)
189 World Health Organization Guidelines on optimal feeding of low birth-
weight infants in low- and middle-income countries Geneva WHO 2011b
190 World Health Organization Integrated management of pregnancy and
childbirth WHO recommended interventions for improving maternal and newborn
health 2th ed Geneve WHO 2009a
191 World Health Organization Department of Reproductive Health and
Research Rising caesarean deliveries in Latin America how best to monitor
rates and risks Geneva WHO 2009b Disponiacutevel em
httpwwwwhointreproductive-he (acessado em 05Maio2015)
192 World Health Organization Fundo das Naccedilotildees Unidas para agrave Infacircncia
United Nations Population Fund The World Bank Maternal mortality in 2005
estimates developed Geneva WHO 2007
193 World Health Organization Reduction of maternal mortality Geneva
145
WHO 1999 Disponiacutevel em
httpwwwunfpaorguploadlib_pub_file236_filename_e_rmmpdf (acessado
em 31Jul2013)
194 World Health Organization Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia
Revised 1990 estimates of maternal mortality Geneva WHO 1996 Disponiacutevel
em httpwhqlibdocwhointhq1996WHO_FRH_MSM_9611pdf (acessado
em 27Jul2013)
195 Yazaki LM Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de dados Resenha de
estatiacutesticas vitais do Estado de Satildeo Paulo SP Demograacutefico 2013 13(2)
196 Zielinski R Ackerson K Low LK Planned home birth benefits risks and
opportunities International Journal of Womenrsquos Health 2015 7361-77
197 Zwart JJ Richters JM Ory F de Vries JI Bloemenkamp KW van
Roosmalen J et al Severel maternal morbidity during pregnancy delivery and
puerperium in the Netherlands a nationwide population-based study of 371000
pregnancies BJOG 2008 115(7) Disponiacutevel em
httponlinelibrarywileycomdoi101111j1471-0528200801713xpdf
(acessado em 29Jun2013)
146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS AVANCcedilOS E DESAFIOSrdquo
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS PROGRESS AND CHALLENGES
Tese apresentada agrave Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas para a obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Doutora em Ciecircncias da Sauacutede aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Materna e Perinatal
Thesis presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of School of Medical Sciences University of Campinas for obtaining the PhD
degree in Health Sciences in the concentration area of Maternal and Perinatal Health
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO E ORIENTADA PELA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
iv
Diagramaccedilatildeo Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS
1
2
3
4
5
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas
Data 31 07 2015
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
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para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
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complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
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cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
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quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
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de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
REFEREcircNCIAS
1 Souza JP Mortalidade materna no Brasil a necessidade de fortalecer os sistemas de
sauacutede Rev Bras Ginecol Obstet 2011 33(10)273-9
2 Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada Ministeacuterio do Planejamento Orccedilamento
e Gestatildeo Secretaria de Planejamento e Investimentos Estrateacutegicos coordenadores
Objetivos de desenvolvimento do milecircnio relatoacuterio nacional de acompanhamento
Brasiacutelia IPEA MP SPI 2014 208p
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de supervisatildeo teacutecnica na regiatildeo metropolitana de Campinas - RMC Apoio agrave
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
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(acessado em 29Jun2013)
146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS AVANCcedilOS E DESAFIOSrdquo
BORN IN THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS PROGRESS AND CHALLENGES
Tese apresentada agrave Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas para a obtenccedilatildeo do
tiacutetulo de Doutora em Ciecircncias da Sauacutede aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Materna e Perinatal
Thesis presented to the Obstetrics and Gynecology Graduate Program of School of Medical Sciences University of Campinas for obtaining the PhD
degree in Health Sciences in the concentration area of Maternal and Perinatal Health
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO E ORIENTADA PELA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
iv
Diagramaccedilatildeo Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS
1
2
3
4
5
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas
Data 31 07 2015
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
REFEREcircNCIAS
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
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ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
115
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146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
iv
Diagramaccedilatildeo Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS
1
2
3
4
5
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas
Data 31 07 2015
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
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25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
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Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
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24 Viellas EF Domingues RMSM Dias MAB Gama SGN Theme Filha MM Costa
JV et al Assistecircncia preacute-natal no Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica 2014 30 Suppl1S85-
100 Disponiacutevel em httpdxdoiorg1015900102-311X00126013 (acessado em
06Maio2015)
25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica - IBGE Censo Demograacutefico
resultados do universo Taxa de analfabetismo da populaccedilatildeo de 15 anos e mais e
esgoto sanitaacuterio ndash Niacutevel de atendimento no Estado de Satildeo Paulo Fundaccedilatildeo Seade
61
Dados de 2010 extraiacutedos do Banco Multidimensional de Estatiacutesticas ndash BME IBGE
em 6 de agosto de 2012 Disponiacutevel em
httpprodutosseadegovbrprodutosimpindexphppage=tabela (acessado em
01Jun2015)
26 Domingues RMSM Hartz ZMA Dias MAB Leal MC Avaliaccedilatildeo da adequaccedilatildeo da
assistecircncia preacute-natal na rede SUS do Municiacutepio do Rio de Janeiro Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica 2012 28(3)425-37
27 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Preacute-natal e puerpeacuterio atenccedilatildeo
qualificada e humanizada - manual teacutecnico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2005
28 National Institute for Health and Clinical Excellence Antenatal care NICE quality
standard [QS22] London NICE 2012
29 Wehby GL Murray JC Castilla EE Lopez-Camelo JS Ohsfeldt RL Prenatal care
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30 Chacham AS Maia MB Camargo MB Autonomia gecircnero e gravidez na
adolescecircncia uma anaacutelise comparativa da experiecircncia de adolescentes e mulheres
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httpwwwscielobrpdfrbepopv29n2a10v29n2pdf (acessado em 01Jun2015)
31 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica ndash IBGE Siacutentese de indicadores
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62
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of social inequalities across pregnancy and birth outcomes a comparison of
individual and neighborhood socioeconomic measures BMC Pregnancy and
Childbirth 2014 14393 Disponiacutevel em httpdoi101186s12884-014-0393-z
63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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96
Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
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146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
v
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA
FAacuteTIMA FILOMENA MAFRA CHRISTOacuteFORO
ORIENTADORA PROFA DRA ELIANA MARTORANO AMARAL
MEMBROS
1
2
3
4
5
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Tocoginecologia da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade Estadual de Campinas
Data 31 07 2015
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
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de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
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RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
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RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
REFEREcircNCIAS
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
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Assessoria Teacutecnica em Sauacutede da Mulher Atenccedilatildeo agrave gestante e agrave pueacuterpera no
SUS-SP manual teacutecnico do preacute-natal e puerpeacuterio Satildeo Paulo SESSP 2010
147 Secretaria da Sauacutede Coordenadoria de Planejamento em Sauacutede
Assessoria Teacutecnica em Sauacutede da Mulher Atenccedilatildeo agrave gestante e agrave pueacuterpera no
SUS ndash SP manual de orientaccedilatildeo ao gestor para implantaccedilatildeo da linha de
cuidado da gestante e da pueacuterpera Satildeo Paulo SESSP 2010
148 Secretaria de Estado da Sauacutede Documento da linha de cuidado da
138
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146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
vi
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
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23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
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Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
REFEREcircNCIAS
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
115
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146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
vii
RESUMO
Objetivos Estudar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos de 19 municiacutepios e avaliar as rotinas da assistecircncia aos partos da
Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Sujeitos e Meacutetodos Trata-se de
estudo transversal associado a um estudo de casos de rotinas do cuidado na
assistecircncia ao parto em 16 maternidades puacuteblicas Coletaram-se as informaccedilotildees
referentes aos indicadores municipais a partir do DATASUS da Fundaccedilatildeo Seade e
do censo de 2010 Para conhecer as intervenccedilotildees realizadas nas 16 maternidades
em entrevistas com meacutedicos ou enfermeiros responsaacuteveis utilizaram-se o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e
ao receacutem-nascido no partordquo (Ministeacuterio da Sauacutede) e um questionaacuterio complementar
proacuteprio para o estudo A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a
outubro2014 Utilizou-se anaacutelise descritiva para as praacuteticas hospitalares e
coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e Spearman para avaliar possiacuteveis
associaccedilotildees entre caracteriacutesticas socioeconocircmicos e demograacuteficas e resultados
obsteacutetricos e perinatais Resultados As porcentagens de matildees adolescentes de
renda le 1 salaacuterio-miacutenimo (SM) e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a nuacutemero de consultas preacute-natais e com a taxa de mortalidade
perinatal poreacutem inversamente com partos cesaacutereos A renda meacutedia domiciliar per
capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal foram correlacionados
diretamente com partos cesaacutereos e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
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quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
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de Situaccedilatildeo de Sauacutede Sauacutede Brasil 2011 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede e a
vigilacircncia da sauacutede da mulher Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012
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25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica - IBGE Censo Demograacutefico
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61
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qualificada e humanizada - manual teacutecnico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2005
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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96
Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
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172 Universidade Estadual de Campinas Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas
Puacuteblicas Programa de Estudos em Sistemas de Sauacutede Definiccedilatildeo do plano de
implementaccedilatildeo dos protocolos cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de
cuidado e os processos de supervisatildeo teacutecnica na regiatildeo metropolitana de
Campinas - RMC Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMC Campinas 2012 (Relatoacuterio de Pesquisa)
173 United Nations Secretary-General Global strategy for womenrsquos and
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143
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189 World Health Organization Guidelines on optimal feeding of low birth-
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190 World Health Organization Integrated management of pregnancy and
childbirth WHO recommended interventions for improving maternal and newborn
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191 World Health Organization Department of Reproductive Health and
Research Rising caesarean deliveries in Latin America how best to monitor
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192 World Health Organization Fundo das Naccedilotildees Unidas para agrave Infacircncia
United Nations Population Fund The World Bank Maternal mortality in 2005
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145
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197 Zwart JJ Richters JM Ory F de Vries JI Bloemenkamp KW van
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httponlinelibrarywileycomdoi101111j1471-0528200801713xpdf
(acessado em 29Jun2013)
146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
viii
natais e com a taxa de mortalidade perinatal A porcentagem de matildees adolescentes
e de escolaridade le 8 anos e a taxa de analfabetismo se correlacionaram
positivamente com a taxa de mortalidade neonatal precoce taxa de prematuridade
e baixo peso ao nascer Em relaccedilatildeo agraves rotinas das 16 maternidades puacuteblicas da
RMC treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam frequentemente a
ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto nove executavam a episiotomia
frequentemente e 14 realizavam o manejo ativo do terceiro periacuteodo do parto A
presenccedila de acompanhante durante o trabalho de parto e parto foi rotineira para 9
e 14 hospitais respectivamente Todos os hospitais forneceram rastreamento para
HIV e siacutefilis Doze hospitais realizavam induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e 13 em
ruptura prematura de membranas enquanto 15 tinham protocolos de conduta para
hipertensatildeo arterial severa e profilaxia de sepse neonatal precoce por
Streptococcus do grupo B Cinco hospitais natildeo utilizavam antibioacuteticos para
cesarianas Produtos derivados de sangue natildeo estavam disponiacuteveis em quatro
hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de gestantes em situaccedilatildeo cliacutenica grave Quinze
hospitais relataram ter profissional treinado para atendimento neonatal Conclusatildeo
A taxa de mortalidade perinatal foi o indicador que melhor refletiu os indicadores
socioeconocircmicos na regiatildeo A adolescecircncia foi um indicador social de grande risco
perinatal frequentemente associada com ausecircncia de parceiro A taxa de cesaacuterea
retratou os municiacutepios com maior poder aquisitivo na regiatildeo As praacuteticas qualificadas
de assistecircncia ao parto estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais No
entanto algumas delas parecem excessivas como conduccedilatildeo de parto e
episiotomia enquanto outras precisam ser melhoradas como uso de antibioacuteticos
para todos os partos cesaacutereos e disponibilidade de sangue e cuidado de
ix
emergecircncia Os resultados destacam a inequidade da assistecircncia e a importacircncia
de rever as rotinas hospitalares mesmo em uma regiatildeo com amplo acesso a
recursos materiais e humanos e oportunidades de educaccedilatildeo continuada
Palavras-chave indicadores baacutesicos de sauacutede obstetriacutecia parto tocologia
x
xi
ABSTRACT
Objectives To study maternal and perinatal health and socioeconomic indicators
of 19 municipalities and assess the routines of care during childbirth in the
metropolitan region of Campinas (RMC) Subjects and Methods Cross-sectional
study coupled with a case study of 16 public hospitals on clinical routines applied
for labour and delivery The information on health and socioeconomic indicators
derived from the DATASUS the Seade Foundation and 2010 census Routines were
assessed by through the Assessment Tool of Good Practice Caring for Women and
Newborns during Childbirth (Ministry of Health) and a complementary
questionnaire for interviews with responsible doctors or nurses in 16 hospitals Data
collection occurred from December 2013 to October 2014 Descriptive analysis
was applied to report routine practices in hospitals and Pearson and Spearman
correlation coefficients were used to evaluate possible associations between
socioeconomic obstetric and perinatal outcomes Results The proportion of
teenage mothers and income le 1SM and the illiteracy rate were positively correlated
with number of prenatal visits and perinatal mortality rate and inversely with
caesarean deliveries The average household income per capita and the Municipal
Human Development Index (MHDI) correlated directly with caesarean deliveries and
inversely with number of prenatal consultations and perinatal mortality rate The
percentages of teenage mothers and education le 8 years and the illiteracy rate
correlated positively with the early neonatal mortality rate prematurity and low birth
xii
weight Regarding routine practices during deliveries into 16 public maternities
thirteen hospitals used partograph 10 frequently used oxytocin for labour
augmentation nine frequently performed episiotomy and 14 informed active
management of the third stage of labour The presence of a companion during labour
and delivery was a routine for nine and 14 hospitals respectively All hospitals
provided screening for HIV and syphilis Twelve hospitals performed induction in
prolonged gestation and 13 in premature rupture of membranes Fifteen had clinical
protocol for severe hypertension and for group B Streptococcus early neonatal
sepsis prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for caesarean sections
Blood products were not available in four hospitals and eight could not take
emergency care for severe ill women Fifteen hospitals reported trained professional
providing neonatal care Conclusion The perinatal mortality rate proved to best
indicator reflecting socioeconomic indicators in the region The caesarean rate
pictured the municipalities with higher income Qualified health practices were
available in most hospitals However augmentation with oxytocin and episiotomy
sounded excessive while others need improvement as antibiotics for all C-sections
and availability of blood and emergency care The results highlight the health care
inequity and the importance of reviewing hospital care routines even in a region with
ample access to material and human resources and continuing education
opportunities
Key words childbirth midwifery maternal and perinatal indicators obstetric
xiii
SUMAacuteRIO
RESUMO vii
ABSTRACT xi
SUMAacuteRIO xiii
DEDICATOacuteRIA xv
AGRADECIMENTOS xvii
SIGLAS E ABREVIATURAS xix
INTRODUCcedilAtildeO GERAL 1
OBJETIVOS 23
Objetivo Geral 23
Objetivos Especiacuteficos 23
MEacuteTODOS 25
Desenho do estudo25
Local do estudo 25
Procedimentos25
Criteacuterios de inclusatildeo 26
Criteacuterios de exclusatildeo 27
Instrumentos 27
Aspectos eacuteticos 29
Variaacuteveis e Conceitos29
CAPIacuteTULOS37
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1 38
ARTIGO 139
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2 68
ARTIGO 269
DISCUSSAtildeO GERAL 101
CONCLUSSAtildeO GERAL 113
REFEREcircNCIAS 115
ANEXOS 147
xiv
ANEXO - 1 147
ANEXO - 2 148
ANEXO - 3 149
ANEXO - 4 151
ANEXO - 5 153
xv
DEDICATOacuteRIA
a Deus
que tem me orientado principalmente nos momentos difiacuteceis
ao meu grande amor Elcio
que com dedicaccedilatildeo e carinho tem me impulsionado sempre
agrave minha querida matildee (in memoriam)
primeira
mestre e grande responsaacutevel pela minha formaccedilatildeo
xvi
xvii
AGRADECIMENTOS
Aos meus antigos e novos mestres por terem sabido semear a inquietude do
conhecimento
Agrave minha querida orientadora Eliana Amaral agradeccedilo a confianccedila depositada em
meu trabalho a paciecircncia adotada ao responder tanto minhas questotildees mais
simples como tambeacutem as mais complicadas delas Mas em especial
agradeccedilo o carinho que sempre teve para comigo em todos os momentos
principalmente nos de minha extrema ansiedade
Ao meu esposo Elcio presente em todos os momentos A sua colaboraccedilatildeo foi
fundamental Sem ela percorrer esse longo caminho teria sido certamente
muito mais aacuterduo Agradeccedilo por ser quem eacute estando sempre ao meu lado
A toda a equipe do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas em especial agrave Dra
Carmen Lavras que me ofereceu a oportunidade de trabalhar com a Regiatildeo
Metropolitana de Campinas e me auxiliou na construccedilatildeo do projeto e na coleta
de dados
Agrave Maria Joseacute Comparini Nogueira Saacute Maria Regina Marques de Almeida Flaacutevia
Mambrini e Carla Brito Fortuna pela contribuiccedilatildeo valorosa na realizaccedilatildeo do
projeto de pesquisa
Agrave Maria Cristina Restitutti e Stella Maria B da Silva Telles que me apoiaram na
manipulaccedilatildeo dos bancos de dados
Agrave Maria Helena Souza pela paciecircncia esclarecimentos iniciais e anaacutelise estatiacutestica
Agradeccedilo agrave Conceiccedilatildeo Denise Melissa secretaacuterias da Divisatildeo de Obstetriacutecia e da
Poacutes-graduaccedilatildeo em Tocoginecologia o tratamento sempre carinhoso e bem
humorado
Aos gestores das instituiccedilotildees participantes do estudo pela disponibilidade e
incentivo
Agraves minhas amigas Patriacutecia e Adriana o carinho e a atenccedilatildeo nos momentos mais
difiacuteceis Em especial a formataccedilatildeo e editoraccedilatildeo da tese para o exame de
xviii
Qualificaccedilatildeo em caraacuteter emergencial a paciecircncia e incentivo Nenhuma
memoacuteria eacute tatildeo doce quanto agrave dos bons amigos
A todos meus amigos do local de trabalho em especial para os que estavam mais
proacuteximos Jane Maria do Carmo Marinez Renecirc Soraia Glaacuteucia Soninha
Alexandre e Matheus a amizade e o carinho especial
xix
SIGLAS E ABREVIATURAS
ACOG ndash Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia
BP ndash Baixo Peso
CEP ndash Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CNES ndash Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sauacutede
CO ndash Centro Obsteacutetrico
GBS ndash Estreptococo do grupo B
IBGE ndash Fundaccedilatildeo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesitica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal
MM ndash Morte Materna
ODM ndash Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio
OECD ndash Organizaccedilatildeo Europeacuteia para o Desenvolvimento
Econocircmico
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
ONU ndash Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PN ndash Preacute-Natal
RANZCOG ndash Coleacutegio Real da Austraacutelia e Nova Zelacircndia de
Obstetriacutecia e Ginecologia
RCOG ndash Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia
RMC ndash Regiatildeo Metropolitana de Campinas
RMM ndash Razatildeo de Mortalidade Materna
xx
RN ndash Receacutem-nascido
RPMT ndash Ruptura Prematura de Membranas a Termo
SEADE ndash Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de Dados
SIM ndash Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade
SINASC ndash Sistema de Nascidos Vivos
SPSS ndash Statistical Package for Social Sciences
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMN ndash Taxa de Mortalidade Neonatal
TMNP ndash Taxa de mortalidade Neonatal Precoce
TMP ndash Taxa de Mortalidade Perinatal
WHO ndash World Health Organization
1
INTRODUCcedilAtildeO GERAL
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) satildeo metas
internacionais adotadas pelos paiacuteses signataacuterios Entre estas inclui-se a reduccedilatildeo
da mortalidade materna da mortalidade infantil e o acesso a serviccedilos de sauacutede
reprodutiva e anticoncepccedilatildeo O 5ordm ODM propotildee reduccedilatildeo da razatildeo da mortalidade
materna (RMM) em 75 ateacute 2015 (WHO 2007 Hogan et al 2010) Segundo a
Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) 50 paiacuteses conseguiram progresso
substancial destas metas graccedilas ao desenvolvimento socioeconocircmico melhoria da
educaccedilatildeo nutriccedilatildeo e acesso a serviccedilos de sauacutede (Hogan et al 2010 Victora et al
2011 WHO 2012) Uma seacuterie de seis artigos publicados no The Lancet mostra ter
havido melhorias significativas na sauacutede materna e infantil no Brasil atendimento
de emergecircncia e reduccedilatildeo da carga de doenccedilas infecciosas (Barreto et al 2011
Paim et al 2011 Reichenheim et al 2011 Schmidt et al 2011 Victora et al
2011a 2011b)
O relatoacuterio ldquoTendecircncias da mortalidade materna 1990 a 2010rdquo mostra que
embora o Brasil tenha reduzido a mortalidade materna de 120 para 56 a cada 100
mil nascimentos natildeo alcanccedilaraacute a meta estipulada de 35 oacutebitos por 100 mil nascidos
vivos (Souza 2011 Lozano et al 2011 ONU 2012 IPEA 2014) Ao mesmo
tempo haacute elevada taxa de cesaacuterea em aumento constante e muito mais acentuado
no sistema privado de assistecircncia ao parto (IPEA 2010 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a
Victora et al 2011 Leal et al 2014b) A razatildeo de mortalidade materna sofreu
2
estagnaccedilatildeo nos uacuteltimos dez anos em niacuteveis intermediaacuterios enquanto observou-se
aumento do componente de mortalidade perinatal na mortalidade infantil (Ministeacuterio
da Sauacutede 2012b Souza 2011 Victora et al 2011 Lansky et al 2014)
Num estudo nacional a prematuridade respondeu por cerca de um terccedilo da
taxa de mortalidade neonatal As maiores taxas de mortalidade neonatal ocorreram
entre crianccedilas com menos de 1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal
prematuros extremos (lt 32 semanas) com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida as que
utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante as que tinham malformaccedilatildeo
congecircnita aquelas cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto as que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de
referecircncia para gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e as que nasceram de parto
vaginal (Lansky et al 2014)
Um total de 98 dos partos no Brasil ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e
proacuteximo de 90 deles satildeo assistidos por meacutedicos (Souza 2011) Dados recentes
da pesquisa ldquoNascer no Brasilrdquo informam que no ano de 2012 52 dos
nascimentos foram por cesaacuterea correspondendo a 88 dos nascimentos no setor
privado (Leal et al 2014a) No Brasil a preferecircncia pela cesariana aumentou
atingindo um terccedilo das mulheres No entanto haacute diferenccedilas marcantes segundo
histoacuteria reprodutiva e fonte de pagamento do parto sendo menor em primiacuteparas
com parto financiado pelo setor puacuteblico (154) e maior entre multiacuteparas com
cesariana anterior no setor privado (732) (Domingues et al 2014) Estudos tecircm
recomendado o suporte de doulas durante o trabalho de parto como uma das
medidas para reduzir as cesaacutereas (Hodnett et al 2011 Kozhimannil et al 2013
2014) No Brasil a presenccedila da doula eacute regulamentada por Portaria do Ministro da
3
Sauacutede No1153 de maio de 2014 que redefine os criteacuterios de habilitaccedilatildeo da
Iniciativa Hospital Amigo da Crianccedila (IHAC) Em seu artigo 7ordm introduz-se o Criteacuterio
Global Amigo da Mulher onde sua participaccedilatildeo eacute sugerida dizendo ldquocaso seja da
rotina do estabelecimento de sauacutede autorizar a presenccedila de doula comunitaacuteria ou
voluntaacuteriardquo (Ministeacuterio da Sauacutede 2014a)
Eacute interessante o contraste entre as praacuteticas obsteacutetricas em diferentes paiacuteses
Na Holanda a taxa de cesaacuterea eacute a mais baixa da Europa (17) enquanto o Brasil
tem a taxa mais elevada do mundo (52) seguido por Meacutexico e Turquia (ambos
com taxas acima de 45) (OECD 2013 Leal et al 2014a IPEA 2014) Na Franccedila
cuja assistecircncia agrave sauacutede eacute garantida pelo Estado observa-se taxa de cesaacutereas
bastante estaacuteveis em 20 de 2009-2011 (OECD 2009 2011 e 2013) Neste paiacutes
tambeacutem ocorrem taxas mais elevadas de cesarianas no setor privado do que no
puacuteblico embora este uacuteltimo seja responsaacutevel pelo cuidado de gestaccedilotildees mais
complicadas (OECD 2013) Em 2011 as menores taxas de cesaacuterea ocorreram nos
paiacuteses noacuterdicos (Islacircndia Finlacircndia Sueacutecia e Noruega) com taxas que variaram de
15 a 17 de todos os nascidos vivos No mesmo periacuteodo a taxa de cesaacuterea no
Reino Unido atingiu 241 no Canadaacute alcanccedilou 261 e na Austraacutelia ficou em
322 (OECD 2013)
Em paralelo a taxa de mortalidade neonatal nos paiacuteses noacuterdicos variou de
16 a 24 por 1000 nascidos vivos no mesmo periacuteodo Na Austraacutelia Reino Unido e
Canadaacute alcanccedilaram 36 41 e 49 respectivamente (OECD 2013) No Brasil foi de
111 (Lansky et al 2014) Nos paiacuteses da Organizaccedilatildeo para o Desenvolvimento
Econocircmico (OECD) cerca de dois terccedilos das mortes infantis que ocorrem durante
o primeiro ano de vida satildeo mortes neonatais Os principais fatores que contribuem
4
para esta mortalidade satildeo as malformaccedilotildees e a prematuridade Com um nuacutemero
crescente de mulheres adiando a gravidez e um aumento de nascimentos muacuteltiplos
vinculados a tratamentos para fertilidade o nuacutemero de nascimentos preacute-termo
aumentou Em vaacuterios paiacuteses de renda mais alta isso contribuiu para uma
estabilizaccedilatildeo da mortalidade infantil ao longo dos uacuteltimos anos (OECD 2013)
Como em outros paiacuteses no Brasil a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e ao parto
em particular mostra uma grande inequidade com resultados diferenciados entre
mulheres atendidas nos sistemas puacuteblico e privado e nas vaacuterias regiotildees geograacuteficas
(Victora et al 2010 Diniz et al 2012) Entretanto as publicaccedilotildees sugerem
inadequada qualidade dos cuidados oferecidos na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio
tanto nos grandes quanto nos pequenos centros (Nagahama e Santiago 2008
Victora et al 2010 Diniz et al 2012 Leal et al 2014a)
Este conjunto de resultados exige uma revisatildeo da linha de cuidado agrave
gestaccedilatildeo e parto Se haacute excesso de intervenccedilotildees incluindo cesaacuterea supotildee-se que
a atenccedilatildeo eacute pouco centrada nas evidecircncias atuais eou que deve haver dificuldades
para aderir agraves boas praacuteticas de cuidado Esta complexa situaccedilatildeo exige estrateacutegias
multicomponentes para qualificar a atenccedilatildeo agrave sauacutede da mulher e da crianccedila (IPEA
2010 Souza 2011 Leal et al 2014a 2014b)
Victora et al (2011) mostraram que as transformaccedilotildees nos determinantes
sociais das doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede afetaram os
indicadores de sauacutede materna e infantil com reduccedilatildeo dos coeficientes de
mortalidade infantil para 20 mortes por 1000 nascidos vivos em 2008 sendo 68
destas mortes pelo componente neonatal O acesso agrave maioria das intervenccedilotildees de
sauacutede dirigidas agraves matildees e agraves crianccedilas foi ampliado quase atingindo coberturas
5
universais e as desigualdades regionais de acesso a tais intervenccedilotildees foram
reduzidas Entre as razotildees para o progresso estatildeo modificaccedilotildees socioeconocircmicas
e demograacuteficas (crescimento econocircmico reduccedilatildeo das disparidades de renda
urbanizaccedilatildeo melhoria na educaccedilatildeo das mulheres e reduccedilatildeo nas taxas de
fecundidade) intervenccedilotildees externas ao setor de sauacutede (programas condicionais de
transferecircncia de renda e melhorias no sistema de aacutegua e saneamento) programas
verticais de sauacutede da deacutecada de 80 (promoccedilatildeo da amamentaccedilatildeo hidrataccedilatildeo oral e
imunizaccedilotildees) criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com expansatildeo da
cobertura para atingir as aacutereas mais carentes e a implementaccedilatildeo de programas
nacionais e estaduais para melhoria da sauacutede e nutriccedilatildeo infantil e em menor grau
promoccedilatildeo da sauacutede das mulheres (Victora et al 2011)
No entanto os autores salientaram que ainda persistem desafios como a
medicalizaccedilatildeo abusiva (alta frequecircncia de cesaacuterea episiotomias ocitocina
muacuteltiplos exames de ultrassom etc) mortes maternas por abortos inseguros e a
frequecircncia alta de nascimentos preacute-termo Destacaram ainda que embora a Meta
do Milecircnio para mortalidade infantil devesse ser alcanccedilada em dois anos o mesmo
natildeo ocorreria com a mortalidade materna (Victora et al 2011)
Outros indicadores de sauacutede perinatal aleacutem da morte materna e da taxa de
cesaacuterea tecircm sido explorados Um projeto da OECD tem discutido indicadores de
qualidade dos cuidados de sauacutede (OECD 2007) Na Dinamarca desde setembro
de 2010 oito indicadores satildeo monitorados anestesia analgesia apoio contiacutenuo
para as mulheres na sala de parto laceraccedilotildees de 3 ordm ou 4 ordm graus cesariana
hemorragia poacutes-parto estabelecimento de contato pele a pele entre matildee e receacutem-
nascido hipoacutexia fetal grave e parto de crianccedila saudaacutevel apoacutes o parto sem
6
complicaccedilotildees O registro eacute obrigatoacuterio para todas as unidades de parto e estas
recebem seus resultados para a monitorizaccedilatildeo e aprimoramento no programa de
qualidade de assistecircncia (Kesmodel e Jolving 2011)
No Brasil os indicadores de sauacutede materna e perinatal incluem a taxa de
mortalidade neonatal precoce a tardia a poacutes-natal e a perinatal a razatildeo de
mortalidade materna a incidecircncia de siacutefilis congecircnita a proporccedilatildeo de internaccedilotildees
hospitalares (SUS) por afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prevalecircncia de
aleitamento materno a prevalecircncia de aleitamento materno exclusivo em menores
de seis meses a proporccedilatildeo de nascidos vivos de matildees adolescentes a proporccedilatildeo
de nascidos vivos de baixo peso ao nascer a cobertura de preacute-natal a proporccedilatildeo
de partos hospitalares e de partos cesaacutereos e o percentual de oacutebitos de mulheres
em idade feacutertil investigado (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2012) No Estado de Satildeo
Paulo entre os indicadores que compotildeem a matriz de informaccedilotildees demograacuteficas e
socioeconocircmicas de condiccedilotildees de vida e sauacutede e da rede de serviccedilos do SUS
incluem-se taxa de cesaacutereas cobertura vacinal coeficientes de mortalidade infanti l
e materna e leitos1000 habitantes (Secretaria da Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo
2010)
O conhecimento da situaccedilatildeo de sauacutede pelos gestores e profissionais
utilizando indicadores eacute fundamental para o bom desenvolvimento das accedilotildees de
melhoria porque devem refletir a qualidade do cuidado Assim a matriz de
indicadores pode ser um poderoso instrumento para nortear o planejamento local e
regional de sauacutede (Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede 2011 IPEA 2014) No entanto
os nuacutemeros natildeo permitem compreender o processo do cuidado e identificar onde
este processo estaacute suboacutetimo Para isso eacute necessaacuterio desenhar toda a linha de
7
cuidado de forma a deixar expliacutecitas as necessidades de recursos humanos
materiais e a inter-relaccedilatildeo entre as equipes e niacuteveis de atenccedilatildeo necessaacuterios para
oferecer atenccedilatildeo qualificada e ao mesmo tempo personalizada
Modelos de atenccedilatildeo obsteacutetrica e as praacuteticas baseadas em evidecircncia
Wagner (2001) define trecircs modelos de atenccedilatildeo ao parto 1) o modelo
medicalizado com uso de alta tecnologia e pouca participaccedilatildeo de obstetrizes
encontrado nos Estados Unidos da Ameacuterica Irlanda Ruacutessia Repuacuteblica Tcheca
Franccedila Beacutelgica e regiotildees urbanas do Brasil 2) o modelo humanizado com maior
participaccedilatildeo de obstetrizes e menor frequecircncia de intervenccedilotildees (Holanda Nova
Zelacircndia paiacuteses escandinavos e alguns serviccedilos no Brasil) e 3) os modelos mistos
da Gratilde-Bretanha Canadaacute Alemanha Japatildeo e Austraacutelia
No modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica holandecircs 16 de todos os nascimentos
ocorreram em casa em 2010 (maior do que em outros paiacuteses) enquanto 11
ocorreram em centros de partos (OECD 2013) As gestantes com gravidez sem
complicaccedilatildeo satildeo atendidas por meacutedico generalista e enfermeiras obstetras a
equipe de atenccedilatildeo primaacuteria e em caso com complicaccedilotildees ou aumento do risco as
enfermeiras obsteacutetricas referem as clientes para cuidado secundaacuterio com
ginecologista As indicaccedilotildees para referecircncia satildeo acordadas entre os profissionais
envolvidos (ginecologistas enfermeiras obstetras e meacutedicos generalistas) na ldquoLista
de Indicaccedilotildees Obsteacutetricasrdquo (Wiegers e Hukkelhoven 2010)
Esse modelo de atenccedilatildeo tem respaldo na literatura O cuidado conduzido por
enfermeira obstetra foi associado a menos episiotomia ou parto instrumental maior
chance de ter um parto vaginal espontacircneo e iniciar o aleitamento materno precoce
8
quando comparado com cuidado conduzido por meacutedicos ou compartilhado e este
cuidado foi mais eficaz quando estavam integradas no sistema de sauacutede no
contexto do trabalho em equipe (Campbell et al 2006 Hatem et al 2009 Sandall
et al 2009 Renfrew et al 2014)
No Reino Unido 80 das mulheres davam agrave luz em casa na deacutecada de 1920
o que ocorreu em apenas 23 dos nascimentos em 2011 (Office for National
Statistics 2012) Os Estados Unidos tiveram uma mudanccedila semelhante de 50 de
nascimentos em casa em 1938 para menos de 1 em 1955 (MacDorman et al
2014) A maioria das investigaccedilotildees que compararam parto domiciliar planejado com
parto hospitalar natildeo encontrou nenhuma diferenccedila no nuacutemero de mortes fetais
intraparto oacutebitos neonatais baixos iacutendices de Apgar ou admissatildeo na unidade de
terapia intensiva neonatal nos EUA Poreacutem uma meta-anaacutelise indicou resultados
neonatais mais adversos associados com parto em casa Existem desafios
associados com projetos de pesquisa voltados para parto domiciliar planejado em
parte porque a realizaccedilatildeo de ensaios cliacutenicos randomizados natildeo eacute viaacutevel (Zielinski
et al 2015)
Sabe-se que os modelos de assistecircncia ao parto tecircm diferentes
caracteriacutesticas que envolvem forma de remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
forma de financiamento do sistema constituiccedilatildeo de equipe assistencial local de
ocorrecircncia do parto havendo conflito de interesses e reserva de mercado de
trabalho entre outras O modelo adotado em determinada localidade exerce papel
preponderante na escolha pelo tipo de parto tanto pela parturiente quanto pelo
profissional que lhe assiste (Patah e Malik 2011 Dominges et al 2014)
9
No Reino Unido em 2013-14 618 dos partos tiveram iniacutecio espontacircneo
136 foram induzidos 132 terminaram por operaccedilatildeo cesariana e 609 dos
partos que ocorreram em hospitais do National Health System (NHS) foram
espontacircneos com 262 de partos cesaacutereos Mais de um terccedilo de todos os partos
(366) natildeo exigiu anesteacutesico O grupo de 30-34 anos foi o mais frequente (Health
and Social Care Information Center 2015) Na Austraacutelia as intervenccedilotildees vecircm
aumentando e primiacuteparas de baixo risco em hospital privado em comparaccedilatildeo com
hospital puacuteblico tiveram maiores taxas de induccedilatildeo (31 vs 23) parto instrumental
(29 vs 18) cesariana (27 vs 18) epidural (53 vs 32) e episiotomia (28
vs 12) e as mais baixas taxas de parto normal (44 vs 64) (Dahlen et al 2012)
Um estudo de base hospitalar realizado no Brasil em 2011-2012 baseado
em entrevistas de 23894 mulheres avaliou o uso de um conjunto de praacuteticas
(alimentaccedilatildeo deambulaccedilatildeo uso de meacutetodos natildeo farmacoloacutegicos para aliacutevio da dor
e de partograma) e intervenccedilotildees obsteacutetricas (uso de ocitocina amniotomia
episiotomia manobra de Kristeller e litotomia) na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto de mulheres de risco obsteacutetrico habitual Estas chamadas ldquoboas praacuteticasrdquo
durante o trabalho de parto e parto foram menos frequentes nas regiotildees Norte
Nordeste e Centro-Oeste O uso de ocitocina e amniotomia ocorreu em 40 dos
partos sendo mais frequente no setor puacuteblico e nas mulheres com menor
escolaridade assim como a operaccedilatildeo cesariana A manobra de Kristeller
episiotomia e litotomia foram utilizadas em 37 56 e 92 das mulheres
respectivamente (Leal et al 2014b)
Poliacuteticas nacionais tecircm sido adotadas para reverter as elevadas taxas de
partos ciruacutergicos Em 1998 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu um limite de 40
10
para a proporccedilatildeo de partos por cesariana que seriam pagos agraves instituiccedilotildees puacuteblicas
Houve reduccedilatildeo de 32 em 1997 para 239 em 2000 Poreacutem os efeitos do pacto
com os governos estaduais e serviccedilos teve curta duraccedilatildeo principalmente no setor
privado e as taxas voltaram a subir apoacutes 2002 (Victora et al 2011) Novas poliacuteticas
foram instituiacutedas como Programa de Humanizaccedilatildeo do Preacute-natal e Nascimento
(Serruya et al 2004) e a regulamentaccedilatildeo do direito a acompanhante durante o
trabalho de parto em hospitais puacuteblicos (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
Apesar de natildeo haver um consenso em relaccedilatildeo agrave proporccedilatildeo ideal de partos
cesarianos satildeo observadas em vaacuterios paiacuteses taxas superiores agravequelas que
parecem se tem sugerido entre 15-20 (Patah e Malik 2011 OECD 2013 WHO
2015) No Brasil apesar de a maioria das mulheres ter preferecircncia pelo parto
vaginal muitas alegam que o medo da dor as leva a optar pela cesaacuterea (Dias et al
2008 Potter et al 2008 Domingues et al 2014) Assim a preocupaccedilatildeo com a
reduccedilatildeo da dor e com a vivecircncia positiva do trabalho de parto e parto satildeo aspectos
essenciais para reduzir as intervenccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
O Ministeacuterio da Sauacutede adotou recentemente a estrateacutegia denominada Rede
Cegonha operacionalizada pelo SUS fundamentada nos princiacutepios da
humanizaccedilatildeo da assistecircncia Essa Rede considera que mulheres receacutem-nascidos
e crianccedilas tecircm direito a ampliaccedilatildeo do acesso acolhimento e melhoria da qualidade
do preacute-natal transporte tanto para o preacute-natal quanto para o parto vinculaccedilatildeo da
gestante agrave unidade de referecircncia para assistecircncia ao parto a ldquoGestante natildeo
peregrinardquo e ldquoVaga sempre para gestantes e bebecircsrdquo promoccedilatildeo de parto e
nascimento seguros atraveacutes de boas praacuteticas de atenccedilatildeo acompanhante no parto
de livre escolha da gestante (Ministeacuterio da Sauacutede 2012c) A rede assistencial para
11
gestantes e receacutem-nascido aleacutem de integrada hierarquizada e regionalizada de
forma a dar acesso agrave gestante em tempo oportuno no momento do parto deve
garantir tambeacutem que todos os estabelecimentos de sauacutede onde se realizam partos
sejam estruturados para o atendimento resolutivo das complicaccedilotildees que podem
ocorrer no nascimento ndash situaccedilotildees esperadas mas natildeo previsiacuteveis ndash
disponibilizando equipamentos insumos e equipe capacitada para prestar o
primeiro atendimento adequado agraves urgecircncias maternas e neonatais (Manzini et al
2009 Magluta et al 2009 Bittencourt et al 2014)
A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica que se observa na assistecircncia ao parto em todo
o mundo passou a substituir uma atenccedilatildeo individualizada e mais centrada nas
necessidades das gestantes Isso tem sido motivo de preocupaccedilatildeo de profissionais
de sauacutede e grupos da sociedade civil e governo (Nagahama e Santiago 2008
Rattner 2009 Diniz 2009) Ao mesmo tempo o aparente faacutecil acesso a serviccedilos
de sauacutede e profissionais capacitados e a ampla oferta de guias ou recomendaccedilotildees
natildeo satildeo compatiacuteveis com a estabilidade nas razotildees de morte materna e aumento
da mortalidade neonatal precoce Mais do que preparo teacutecnico parece estar
havendo pouca integraccedilatildeo e continuidade no processo do cuidado e necessidade
de maior atenccedilatildeo dos gestores de sauacutede em niacutevel local Em divergecircncia com as
tendecircncias internacionais natildeo haacute uma cultura de atenccedilatildeo multi e interprofissional
ao parto no Brasil (Amoretti 2005)
Concomitantemente tem havido uma mudanccedila significativa das
caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicas das mulheres que engravidam e
tem seus filhos no Brasil Entre estas a proporccedilatildeo de mulheres acima dos 35 anos
aumentou a gravidez em adolescentes diminuiu e a taxa de natalidade sofreu a
12
maior reduccedilatildeo observada na literatura num intervalo curto de tempo passando de
51 em 2000 para 19 em 2012 (PNDS 2009 Ministeacuterio da Sauacutede 2012a) A
fecundidade tardia estaacute associada ao maior niacutevel de instruccedilatildeo das mulheres que
vecircm adiando cada vez mais a maternidade em funccedilatildeo de melhores condiccedilotildees
profissionais e econocircmicas Paralelamente eleva-se a proporccedilatildeo de parto cesaacutereo
(Yazaki 2013) Esta mudanccedila significa que a assistecircncia agrave gestaccedilatildeo e ao parto
especialmente nos centros urbanos dirige-se a mulheres de menor paridade maior
idade e escolaridade que podem ser portadoras de doenccedilas cliacutenicas associadas
Esta realidade exige uma qualificaccedilatildeo maior da assistecircncia com integraccedilatildeo das
accedilotildees dos diversos profissionais e melhor gestatildeo do cuidado
As estrateacutegias para reduccedilatildeo da mortalidade materna
O ldquoPrograma Maternidade Segurardquo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
(OMS) baseado na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees maternas por estratificaccedilatildeo de
risco foi insuficiente para o avanccedilo esperado (WHO 1996) Constatou-se que
estrateacutegias de prevenccedilatildeo primaacuteria eram insuficientes e que uma parte importante
das complicaccedilotildees relacionadas agrave gestaccedilatildeo soacute eacute passiacutevel de prevenccedilatildeo secundaacuteria
(diagnoacutestico precoce) ou terciaacuteria (tratamento precoce para reduzir sequelas) e
ocorre em populaccedilotildees de baixo risco Uma grande proporccedilatildeo de complicaccedilotildees
graves ocorre em mulheres sem fatores de risco e com as melhores condiccedilotildees de
vida (Souza et al 2010a Souza 2011 WHO 2011)
Assim discussotildees de especialistas concluiacuteram pela necessidade de ter
profissionais muito bem treinados para assistir agrave gestaccedilatildeo e parto e uma boa rede
de atenccedilatildeo acessiacutevel e com recursos disponiacuteveis para atender a casos graves Haacute
13
consenso atualmente de que a mortalidade materna pode ser reduzida por meio
do fortalecimento dos sistemas de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo de rotina
quanto de emergecircncia (United Nations 2010) Neste contexto a detecccedilatildeo precoce
e o tratamento de complicaccedilotildees passaram a ter maior destaque nas estrateacutegias de
reduccedilatildeo de mortalidade materna (Campbell e Graham 2006 Ronsmans e Graham
2006 Cross et al 2010 Souza 2011 Soares et al 2012 Dias et al 2014)
Nos paiacuteses desenvolvidos onde as razotildees de mortalidade materna jaacute satildeo
baixas essa situaccedilatildeo deu forccedila para a adoccedilatildeo de um novo ldquoevento sentinelardquo de
qualidade de assistecircncia agrave gestante o near miss materno (Stones et al 1991) Em
1998 Mantel et al descreveram como near miss as mulheres que sofreram
importantes agravos sistecircmicos que se natildeo fossem tratadas adequadamente
poderiam evoluir para oacutebito Este de near miss materno indicando morbidade
grave evoluiu durante as uacuteltimas duas deacutecadas (Tunccedilalp et al 2012) Em 2009 um
Grupo de Trabalho da OMS definiu como morbidade materna near miss uma
mulher que quase morreu mas sobreviveu a uma complicaccedilatildeo que ocorreu durante
a gravidez parto ou dentro de 42 dias apoacutes o teacutermino da gravidez e usou criteacuterios
de disfunccedilatildeo orgacircnica (cardiacuteaca respiratoacuteria renal hepaacutetica neuroloacutegica uterina e
hematoloacutegica) e paracircmetros de extrema gravidade para definir as condiccedilotildees de risco
de vida associados com a gravidez (Say et al 2009) Antes dessa definiccedilatildeo muitos
estudos usaram diferentes paracircmetros para morbidade severa como admissatildeo em
UTI ou diagnoacutesticos cliacutenicos (Waterstone et al 2001 Donati et al 2012) Esta
definiccedilatildeo foi utilizada para desenvolver um instrumento para auxiliar
14
especificamente instalaccedilotildees e sistemas de sauacutede visando melhorar o atendimento
(WHO 2011)
Aleacutem da vantagem de ser um evento mais frequente que as mortes maternas
a vigilacircncia da morbidade materna grave facilita a discussatildeo do caso cliacutenico com a
equipe envolvida permite entrevistar as mulheres sobreviventes e oferece a
possibilidade de intervenccedilatildeo cliacutenica ou na gestatildeo do cuidado o que pode prevenir
o oacutebito Assim o estudo de near miss materno tem sido preconizado e utilizado para
auditar a qualidade do cuidado obsteacutetrico (Pattinson et al 2003 Amaral et al
2011 Cecatti e Parpinelli 2011 Cecatti et al 2011 Souza et al 2010 2012 e
2013 Dias et al 2014 Haddad et al 2014)
Resultados de estudo de base hospitalar no Brasil mostraram uma incidecircncia
de near miss materno de 1021 por mil nascidos vivos e uma razatildeo de 308 casos
para cada morte materna (Dias et al 2014) As incidecircncias mais elevadas de near
miss materno foram observadas em mulheres com 35 anos ou mais naquelas que
apresentaram maior nuacutemero de cesaacutereas anteriores com relato de gestaccedilatildeo de
risco e de internaccedilatildeo durante a gestaccedilatildeo atendidas em hospitais do SUS
localizados nas capitais dos estados e naquelas que apresentaram parto foacutercipe ou
cesaacutereo
Haacute um conhecimento recente de que complicaccedilotildees graves na gravidez
ocorrem praticamente na mesma frequecircncia em todos os paiacuteses e regiotildees
independentemente do niacutevel de desenvolvimento e disponibilidade de recursos O
que varia eacute a mortalidade mais elevada em contextos de menor desenvolvimento e
escassez de recursos (Souza et al 2013) Na atenccedilatildeo a gestantes e parturientes
os serviccedilos e profissionais envolvidos necessitam reconhecer os quadros cliacutenicos e
15
saber como conduzi-los eacute necessaacuteria organizaccedilatildeo e agilidade da cadeia de
atenccedilatildeo O acesso a uma assistecircncia qualificada ao preacute-natal e ao parto e suportes
tecnoloacutegicos especiacuteficos como acesso a unidade de terapia intensiva anestesia e
transfusotildees satildeo considerados aspectos essenciais para enfrentar estas
complicaccedilotildees e evitar as mortes maternas (Sousa et al 2006)
No Brasil a reduccedilatildeo da mortalidade materna se encontra estagnada apesar
da disponibilidade de recursos (Ministeacuterio da Sauacutede 2012a IPEA 2010 e 2014
Victora et al 2011 Szwarcwald et al 2014) poliacuteticas e marcos regulatoacuterios
incluindo o Pacto Nacional pela Reduccedilatildeo da Mortalidade Materna e Neonatal e a
Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher com princiacutepios e diretrizes
em consonacircncia com os padrotildees internacionais Quase todas as mulheres
brasileiras passam por no miacutenimo uma consulta preacute-natal 90 delas com pelo
menos quatro consultas Supotildee-se que os recursos necessaacuterios para prevenir e
tratar as principais causas de mortes maternas estejam disponiacuteveis (IPEA 2010 e
2014) Ainda assim observa-se elevada mortalidade materna sendo ao redor de
trecircs quartos destas mortes associadas a causas obsteacutetricas diretas e evitaacuteveis
como complicaccedilotildees hipertensivas e hemorraacutegicas (IPEA 2010 e 2014 Souza
2011)
A qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave gestante e ao parto
O cuidado oferecido agrave gestante sofre o efeito das poliacuteticas de sauacutede e de
organizaccedilatildeo de serviccedilos dependente dos recursos humanos informaccedilatildeo
suprimentos e tecnologias em sauacutede que interagem com as financcedilas a lideranccedila e
a gestatildeo em sauacutede Uma parcela significativa de mulheres com complicaccedilotildees na
16
gestaccedilatildeo experimentam demoras na assistecircncia dificultando a detecccedilatildeo precoce e
o uso de intervenccedilotildees apropriadas no momento correto Essa situaccedilatildeo evidencia
falhas no processo de assistecircncia ou falta de coordenaccedilatildeo das accedilotildees entre as
unidades do sistema de sauacutede (Cecatti et al 2009 Amaral et al 2011 Pacagnella
et al 2011 e 2012) Somente com o fortalecimento das linhas de cuidado dentro da
rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede onde todos esses elementos satildeo articulados e se
qualificam eacute possiacutevel garantir a elevada qualidade da atenccedilatildeo (Savigny e Adam
2009) Se houvesse uma linha de cuidado bem estruturada e gerida responsiva e
utilizaccedilatildeo de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas com atuaccedilatildeo articulada
seria possiacutevel qualificar a atenccedilatildeo oferecida agrave gestante
A mudanccedila de comportamento das instituiccedilotildees e dos profissionais de sauacutede
depende de intervenccedilotildees muacuteltiplas incluindo observaccedilatildeo de modelos decisotildees
poliacuteticas supervisatildeo do cuidado e accedilotildees de gestatildeo em sauacutede Uma das
intervenccedilotildees sabidamente eficazes eacute a auditoria cliacutenica que desde a metade do
seacuteculo passado eacute usada em sauacutede materna com impacto sobre a mortalidade em
alguns paiacuteses (Lewis 2007 Souza 2011) No Brasil a atuaccedilatildeo de comitecircs para
revisatildeo dos casos de mortes maternas com vigilacircncia de casos sentinela em sauacutede
foi iniciada em 1990 (IPEA 2010) No entanto a ausecircncia da devoluccedilatildeo da
informaccedilatildeo e governabilidade para propor e implantar accedilotildees de melhoria tornou a
intervenccedilatildeo pouco efetiva (Pattinson et al 2009)
A aplicaccedilatildeo da auditoria cliacutenica de morbidade materna grave e near miss
com orientaccedilatildeo de manejo cliacutenico dos casos segundo padrotildees de condutas
previamente estabelecidos e baseados na melhor evidecircncia tem sido proposta
como intervenccedilatildeo qualificadora do cuidado (Graham 2009 Souza et al 2010b
17
Amaral et al 2011 Souza 2011 WHO 2011 Tunccedilalp e Souza 2014) O principal
produto destas auditorias eacute a informaccedilatildeo sobre a praacutetica no serviccedilo de sauacutede para
accedilatildeo O desafio das auditorias eacute que sua implantaccedilatildeo deve ser sistecircmica sendo a
informaccedilatildeo produzida o ponto de partida para uma accedilatildeo ampla de fortalecimento
dos variados componentes do sistema com retorno de propostas e reavaliaccedilatildeo
posterior fechando o ciclo (Souza 2011)
Nessa visatildeo eacute necessaacuterio conter a demora nas accedilotildees considerando o
cuidado em tempo oportuno como item primordial para o sucesso Thaddeus e
Maine (1990) propuseram o modelo teoacuterico de trecircs demoras conhecido como three
delays model como um referencial teoacuterico para estudar as mortes maternas
bull Fase I ndash demora na decisatildeo de procurar cuidados pelo indiviacuteduo eou
famiacutelia (estaacute relacionada agrave autonomia das mulheres)
bull Fase II ndash demora no alcance de uma unidade de cuidados adequados
de sauacutede (relacionada agrave distacircncia geograacutefica)
bull Fase III ndash demora em receber os cuidados adequados na instituiccedilatildeo
de referecircncia (relacionada agrave assistecircncia meacutedica)
A maioria das mortes maternas natildeo pode ser atribuiacuteda a uma uacutenica demora
sendo comum uma combinaccedilatildeo de fatores na sequecircncia causal que pode ser social
e comportamental relacionadas agrave famiacutelia agrave comunidade e ao sistema de sauacutede
(Kalter et al 2011) A coleta de informaccedilotildees sobre mortes maternas e near miss
materno no modelo de demoras seria uma peccedila chave para avaliar a qualidade
dos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica ou outros fatores outros associados aos maus
resultados (Roost et al 2009 Lori e Starke 2011)
18
Pacagnella et al (2011) num estudo em maternidades de referecircncia em todo
o Brasil observaram uma associaccedilatildeo crescente entre a identificaccedilatildeo de alguma
demora no atendimento obsteacutetrico e desfechos maternos adversos extremos (near
miss materno e oacutebito) Os autores constataram 52 de demoras identificadas entre
mulheres com condiccedilotildees potencialmente ameaccediladoras da vida sendo 684 no
grupo mais grave de near miss materno e 841 no grupo de oacutebito materno Eacute
surpreendente que essas porcentagens de demora sejam observadas nos grandes
centros urbanos apesar da existecircncia do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) com
acesso livre e sem custo ao cuidado incluindo a transferecircncia de uma gestante para
hospital de referecircncia se necessaacuterio por um centro regulador Considerando os
fatores potencializadores do bom cuidado fica evidente que muitas ldquonatildeo
conformidadesrdquo estatildeo ocorrendo
No mesmo estudo (Pacagnella et al 2011) encontrou-se que os piores
desfechos estiveram ligados agrave indisponibilidade dos serviccedilos obsteacutetricos de
urgecircncia e falta de uma rede de referecircncia articulada dentro do sistema de sauacutede
Quando consideradas as demoras relacionadas ao sistema de sauacutede a
comunicaccedilatildeo entre os equipamentos de sauacutede e as dificuldades com o transporte
(fase II) foram mais comuns do que a ausecircncia de equipamentos ou medicamentos
Os dados mostram que em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede as
dificuldades e problemas na referecircncia e transferecircncia dos casos estatildeo entre as
principais barreiras para se oferecer atendimento obsteacutetrico adequado nas
situaccedilotildees de emergecircncia Os autores apontam a grande fragilidade das redes de
referecircncia regionais de prestadores de serviccedilos complementares
19
Em estudo realizado por Amaral et al (2011) observou-se que quase metade
dos casos de near miss materno foi encaminhada aos hospitais de Campinas de
referecircncia para o SUS por outros municiacutepios ou pelo sistema privado de sauacutede
Mesmo na regiatildeo de Campinas com toda a infraestrutura e acesso a cuidados
havia falta de suprimentos e inadequaccedilatildeo de protocolos causando demora tipo III
Este achado reforccedila a necessidade de rever a qualidade do cuidado e organizar a
rede de atenccedilatildeo perinatal envolvendo gestores de sauacutede maternidades e equipes
cliacutenicas das redes puacuteblica e privada
A oferta de serviccedilos qualificados na atenccedilatildeo perinatal tambeacutem estaacute
associada agrave manutenccedilatildeo das capacidades teacutecnicas e disponibilidade de recursos
institucionais Kyser et al (2012) conduziram estudo para examinar a relaccedilatildeo entre
volume de parto e complicaccedilotildees maternas com 1683754 partos em 1045 hospitais
no ano de 2006 Os hospitais que estavam nos decis 1 e 2 de volume de partos
tiveram taxas mais altas de complicaccedilotildees do que aqueles do decil 10 Sessenta por
cento dos hospitais dos decis 1 e 2 estavam localizados a 40 km dos hospitais de
maior volume Mas os hospitais dos decis 9 e 10 tiveram maiores complicaccedilotildees
comparados com os do decil 6 Os autores concluiacuteram que as maiores taxas de
complicaccedilotildees ocorreram em mulheres que tiveram o parto tanto em hospitais com
volume muito baixo quanto naqueles com volume muito alto
Na Holanda foi desenvolvido estudo de coorte com base populacional para
examinar o efeito do tempo de viagem de casa ateacute o hospital sobre a mortalidade
e os resultados adversos em mulheres graacutevidas a termo em cuidado primaacuterio e
secundaacuterio Os autores concluiacuteram que o tempo de viagem de casa para o hospital
de 20 minutos ou mais por carro estaacute associado com um aumento de risco de
20
mortalidade e resultados adversos em mulheres com gestaccedilotildees a termo Destaca-
se que esses achados deveriam ser considerados no planejamento para a
centralizaccedilatildeo dos cuidados obsteacutetricos (Ravelli et al 2011)
Nos Estados Unidos em 2007 estudou-se tambeacutem a relaccedilatildeo entre volume
de casos atendidos pelos profissionais e as taxas de complicaccedilotildees obsteacutetricas
(laceraccedilotildees hemorragia infecccedilotildees e tromboses) As mulheres cuidadas por
provedores classificados no mais baixo quartil de volume provido (menos do que
sete partosano) tiveram uma probabilidade 50 maior de complicaccedilotildees
comparadas com aquelas que foram atendidas por obstetras do mais alto quartil
Se o volume estaacute casualmente relacionado com as menores taxas de complicaccedilotildees
eacute recomendaacutevel ter um programa robusto de educaccedilatildeo continuada incluindo os
demais (Janakiraman et al 2011)
A Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) destaca-se por apresentar
niacuteveis de sauacutede bastante favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias estaduais e nacionais
Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) estima-se que
50 dos residentes da RMC possuem cobertura de planos de sauacutede e seguros
privados com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS
dependente varia entre 38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho)
Estudos mais detalhados da RMC utilizando diferentes indicadores sociais
permitem identificar aacutereas com melhores e piores condiccedilotildees de vida A faixa que vai
do Sul de Indaiatuba e Campinas estendendo-se em direccedilatildeo a Hortolacircndia
Sumareacute Nova Odessa Santa Baacuterbara DrsquoOeste Americana e Pauliacutenia tem os
piores indicadores sociais Isso significa que haacute diferentes necessidades de sauacutede
a serem consideradas no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas
21
puacuteblicas e linhas de cuidado para a gestante na regiatildeo (UNICAMP 2012) Assim
interessou-nos estudar como a complexa inter-relaccedilatildeo entre os diferentes serviccedilos
o perfil soacutecio demograacutefico e a dinacircmica linha de cuidado agrave gestante pode influenciar
na qualidade do cuidado na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
22
23
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Caracterizar o cuidado ofertado agraves mulheres da Regiatildeo Metropolitana de
Campinas (RMC) no momento do parto
Objetivos Especiacuteficos
Correlacionar os indicadores de sauacutede materna e perinatal e
indicadores socioeconocircmicos nos 19 municiacutepios da RMC (Artigo 1)
Descrever as rotinas realizadas na assistecircncia ao trabalho de parto e
parto nos serviccedilos obsteacutetricos da RMC (Artigo 2)
24
25
MEacuteTODOS
Desenho do estudo
Este eacute um estudo sobre o diagnoacutestico das condiccedilotildees de oferta qualificaccedilatildeo
do cuidado prestado e seus resultados Para cumprir o primeiro objetivo especiacutefico
foi desenvolvido um estudo de corte transversal com indicadores de sauacutede dos
municiacutepios da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) Para cumprir o segundo
objetivo foi realizado um estudo descritivo das praacuteticas intra-hospitalares de
assistecircncia ao parto
Local do estudo
Os 19 municiacutepios da RMC e seus respectivos serviccedilos de atenccedilatildeo ao parto
puacuteblicos ou conveniados ao SUS
Procedimentos
Este estudo foi proposto a partir da experiecircncia de um estudo preacutevio
coordenado e desenvolvido pelo Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas (NEPP)
da Unicamp denominado ldquoDefiniccedilatildeo do plano de implementaccedilatildeo dos protocolos
cliacutenicos e protocolos teacutecnicos das linhas de cuidado e os processos de supervisatildeo
teacutecnica na RMC ndash Apoio agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidado da gestante e da
pueacuterpera na RMCrdquo Os resultados desse estudo NEPP conduzido em 2011 no qual
foram avaliadas as condiccedilotildees de oferta e recursos disponiacuteveis nas instituiccedilotildees natildeo
26
estatildeo sendo apresentados neste trabalho de tese Com o apoio do NEPP e como
complementaccedilatildeo do diagnoacutestico iniciado com o projeto sobre a linha de cuidado da
gestante e pueacuterpera na RMC este projeto foi apresentado agrave diretora da Diretoria
Regional de Sauacutede VII de Campinas (DRS VII) apoacutes aprovaccedilatildeo no Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa da Unicamp
Posteriormente o projeto da pesquisa foi apresentado agrave Cacircmara Temaacutetica
de Sauacutede da Regiatildeo Metropolitana de Campinas foacuterum consultivo composto pelos
secretaacuterios de sauacutede dos municiacutepios que compotildeem a RMC Diante da concordacircncia
dos seus membros foi enviada carta aos secretaacuterios de sauacutede solicitando o contato
dos responsaacuteveis pelas 17 instituiccedilotildees de sauacutede (hospitaismaternidades) que
fariam parte do estudo A seguir uma das pesquisadoras entrou em contato
telefocircnico com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos dos
hospitaismaternidades para agendar a coleta de dados por meio de entrevista
Apresentou-se o projeto com aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
solicitando autorizaccedilatildeo para contato com os responsaacuteveis Apoacutes a aprovaccedilatildeo da
instituiccedilatildeo seus responsaacuteveis foram contatados e uma entrevista foi marcada no
local sendo realizada pela pesquisadora
Criteacuterios de inclusatildeo
Ser um dos municiacutepios da RMC (Americana Artur Nogueira Campinas
Cosmoacutepolis Engenheiro Coelho Holambra Hortolacircndia Indaiatuba Itatiba
Jaguariuacutena Monte Mor Nova Odessa Pauliacutenia Pedreira Santa Baacuterbara DrsquoOeste
Santo Antocircnio de Posse Sumareacute Valinhos Vinhedo) ndash Anexo 1
27
Pertencer agrave lista de serviccedilos obsteacutetricos (Associaccedilatildeo Hospital Beneficente
Sagrado Coraccedilatildeo de Jesus FUNBEPE ndash Fundaccedilatildeo Beneficente de Pedreira
Hospital Augusto de Oliveira Camargo Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Hospital Estadual de Sumareacute ndash HES Hospital e Maternidade de Campinas (HMC)
Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP PUC Campinas) Hospital e
Maternidade Governador Maacuterio Covas Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute
Aristodemo Pinotti ndash CAISM Hospital e Maternidade de Nova Odessa ndash Dr Aciacutelio
Carrion Garcia Hospital Municipal de Pauliacutenia Hospital Municipal Waldemar
Tebaldi Hospital Municipal Walter Ferrari Irmandade da Santa Casa de
Misericoacuterdia de Valinhos Santa Casa de Misericoacuterdia de Itatiba Santa Casa de
Misericoacuterdia de Santa Baacuterbara Drsquooeste e Hospital Galileo) dos 19 municiacutepios que
compotildeem a RMC que faziam parte do estudo preacutevio do NEPP
Para as entrevistas acerca das boas praacuteticas os sujeitos foram os gestores
dos serviccedilos obsteacutetricos (Centros Obsteacutetricos) da RMC meacutedicos ou enfermeiros
Criteacuterios de exclusatildeo
Recusa do gestor para participar do estudo
Instrumentos
Os dados sobre indicadores de sauacutede materna e perinatal e
socioeconocircmicos referentes ao primeiro objetivo especiacutefico foram extraiacutedos pela
pesquisadora de sistemas de informaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DATASUS
28
da Fundaccedilatildeo SEADE e do IBGE e posteriormente foram confeccionadas tabelas
Para compor um banco de dados foi construiacuteda uma planilha em Excel
Para responder ao segundo objetivo especiacutefico foram utilizados dois
instrumentos complementares o do Ministeacuterio da SauacutedeMS ldquoInstrumento de
avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo e outro elaborado especialmente para o estudo um roteiro
semiestruturado para as entrevistas com os meacutedicos e os enfermeiros
responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da RMC sobre a rotina da assistecircncia ao
parto (Anexos 2 e 3)
O instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede aborda a ldquoImplantaccedilatildeo das boas
praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo com resposta fechadas em escala Likert
conforme a frequecircncia de sua realizaccedilatildeo
1 Sempre realizada (+ 90 das vezes)
2 Frequentemente realizada (60-90 das vezes)
3 Realizada agraves vezes (20-60 das vezes)
4 Raramente realizada (menos de 20 das vezes)
5 Nunca realizada (proacuteximo de 0)
6 Natildeo sei responder
O roteiro semiestruturado aborda a utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e
guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal cesaacuterea e principais
complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) e
dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos ou medicaccedilotildees transporte comunicaccedilatildeo
hemoderivados ou para monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves possam
ser levado a um cuidado sub-oacutetimo focando a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica
29
durante o parto e puerpeacuterio imediato Conteacutem perguntas fechadas e outras abertas
para as entrevistas realizadas com os responsaacuteveis pelos Centros Obsteacutetricos
(meacutedicos ou enfermeiros)
Aspectos eacuteticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP)
da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
Foram elaborados dois termos de consentimento livre e esclarecido um para
os responsaacuteveis pelas instituiccedilotildees participantes e outro para os gerentes dos
serviccedilos obsteacutetricos das instituiccedilotildees (sujeitos do estudo) (anexos 4 e 5)
Foram respeitados todos os aspectos eacuteticos previstos na Resoluccedilatildeo
4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (CNS 2012)
assim como o previsto na Declaraccedilatildeo de Helsinque Foram respeitados o sigilo e
confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo
Variaacuteveis e Conceitos
Dados obtidos por meio dos sistemas DATASUS (indicadores de sauacutede estatiacutesticas
vitais e demograacuteficas e socioeconocircmicas)
Municiacutepio de origem cidade de residecircncia da gestante
Idade da matildee nuacutemero de anos da matildee categorizada como matildee de a0 a 14
anos matildee de 15 a 19 anos matildee de 20 a 24 anos matildee de 25 a 29 anos matildee
de 30 a 34 anos matildee de 35 a 39 anos (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Estado marital situaccedilatildeo civil da mulher categorizado como solteira
casada viuacuteva separada uniatildeo consensual e estado civil ignorado
30
Cor da pele conjunto de caracteriacutesticas socioculturais e fenotiacutepicas
identificadas pela observaccedilatildeo ou declaraccedilatildeo da proacutepria mulher disponiacuteveis
nos sistemas utilizados Classificadas em branca preta parda amarela
indiacutegena e cor ignorada
Grau de escolaridade da matildee nuacutemero de anos de estudos concluidos com
aprovaccedilatildeo Categorizado em 1- Nenhuma escolaridade natildeo sabe ler e
escrever 2 - De um a trecircs anos curso de alfabetizaccedilatildeo de adultos primaacuterio
ou elementar primeiro grau ou fundamental 3 - De quatro a sete anos
primaacuterio fundamental ou elementar primeiro grau ginaacutesio ou meacutedio primeiro
ciclo 4 - De oito a 11 anos primeiro grau ginasial ou meacutedio primeiro ciclo
segundo grau colegial ou meacutedio segundo ciclo 5 - 12 e mais segundo grau
colegial ou meacutedio segundo ciclo e superior 9 ndash escolaridade ignorada se natildeo
houver informaccedilatildeo sobre escolaridade (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2001)
Nuacutemero de consultas de preacute-natal nuacutemero de consultas no
acompanhamento preacute-natal Categorizada em nenhuma de 1 a 3 de 4 a 6
7 ou mais e ignorado
Idade gestacional duraccedilatildeo da gestaccedilatildeo em semanas Variaacutevel categoacuterica
ordinal Categorizado em menos de 22 semanas de 22 a 27 semanas de
28 a 31 semanas de 32 a 36 semanas de 37 a 41 semanas 42 semanas ou
mais e idade gestacional ignorada
Nuacutemero de nascidos vivos segundo consta no SINASC
Nuacutemero de nascidos mortos segundo consta no SIM
31
Nuacutemero de receacutem-nascidos prematuros total de receacutem-nascidos com
menos de 37 semanas de idade gestacional
Taxa de baixo peso ao nascer ndash eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de receacutem-
nascidos com peso menor que 2500gr e o total de receacutem-nascidos de um
municiacutepio no ano considerado
Taxa de prematuridade - Nuacutemero de nascidos vivos prematuros em relaccedilatildeo
ao total de nascidos (vivos e mortos) da instituiccedilatildeo hospitalar no ano
considerado (ANS 2004a)
Iacutendice de Apgar valores medidos no primeiro e no quinto minutos de vida
Consiste numa escala que varia de zero a dez que reflete a vitalidade do
receacutem-nascido Categorizado em Apgar de 1ordmrsquo e de 5ordmrsquo ndash de 0 a 2 de 3 a 5
de 6 a 7 8 a 10 e ignorado
Peso ao nascer peso em gramas Categorizado em menos de 500g 500 a
999g 1000 a 1499g 1500 a 2499g 2500 a 2999g 3000 a 3999g 4000g e
mais peso ignorado
Taxa de analfabetismo feminino por municiacutepio percentual de mulheres sem
instruccedilatildeo por municiacutepio
Renda meacutedia domiciliar per capita relaccedilatildeo entre o rendimento total dos
moradores ou das pessoas da famiacutelia dividido pelo nuacutemero de pessoas do
domiciacutelio ou da famiacutelia
Nuacutemero de serviccedilo de atenccedilatildeo ao Preacute-Natal e ao Parto total de serviccedilos de
atenccedilatildeo ao Preacute-natal e ao parto independente do risco por municiacutepio
32
Dados obtidos por meio de pesquisa na Fundaccedilatildeo SEADE - Informaccedilotildees dos
Municiacutepios Paulistas (IMP)
Razatildeo de mortalidade materna (RMM) ndash eacute o risco estimado de morte de
mulheres ocorrida durante a gravidez o aborto o parto ou ateacute 42 dias apoacutes
o parto atribuiacuteda a causas relacionadas ou agravadas pela gravidez pelo
aborto pelo parto ou pelo puerpeacuterio ou por medidas tomadas em relaccedilatildeo a
elas expressa em nuacutemero de oacutebitos maternos por 100 mil nascidos vivos de
matildees residentes em determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado
(Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011 e 2012)
Taxa de mortalidade neonatal precoce - Nuacutemero de oacutebitos de 0 a 6 dias de
vida completos por mil nascidos vivos na populaccedilatildeo residente em
determinado espaccedilo geograacutefico no ano considerado (Fundaccedilatildeo Nacional da
Sauacutede 2011)
Taxa de mortalidade perinatal - Tem como numerador os oacutebitos fetais a partir
da 22ordf semana (natimortalidade) e os oacutebitos neonatais menores que sete
dias de vida (neomortalidade precoce) e como denominador o nuacutemero total
de nascimentos (vivos e mortos) (Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede 2011)
Porcentagem de receacutemndashnascido com baixo peso ao nascer (lt2500gr)
Taxa de parto cesaacutereo eacute a relaccedilatildeo entre o nuacutemero total de partos cesaacutereos
e o total de partos (normais e cesaacutereos) realizados por uma instituiccedilatildeo
hospitalar no ano considerado (ANS 2004b)
33
Abastecimento de aacutegua () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares
permanentes por forma de abastecimento de aacutegua segundo prefeituras
Coleta de lixo () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes por
destino do lixo coletado por serviccedilo de limpeza segundo prefeituras
Esgoto sanitaacuterio () distribuiccedilatildeo dos domiciacutelios particulares permanentes
por forma de esgotamento sanitaacuterio segundo prefeituras
Rendimento meacutedio mensal das pessoas responsaacuteveis pelos domiciacutelios
particulares permanentes ( por faixas) Categorizado em sem rendimento
rendimento gt frac12 a 1 SM gt 1 a 2 SM gt 2 a 3 SM gt 3 a 5 SM gt 5 a 10 SM e
gt 10 SM
Densidade demograacutefica ndash nuacutemero de habitantes por km2 Variaacutevel contiacutenua
IDHM ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal - medida resumida do
progresso em longo prazo em trecircs dimensotildees baacutesicas do desenvolvimento
humano renda educaccedilatildeo e sauacutede
Dado obtido do IBGE censo 2010
Porcentagem de chefia feminina nos arranjos familiares ndash casal sem
filhosoutros casal + filhosoutros chefe + outros monoparentaloutros
sozinho (IBGE 2012)
Porcentagem de chefia feminina sem cocircnjuge nos arranjos familiares - chefe
+ outros monoparentaloutros sozinho
34
Variaacuteveis obtidas nas entrevistas com os gestores
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade categorizada em sim e natildeo
Protocolo para hipertensatildeo severa categorizada em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo categorizada
em sim e natildeo
Induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B categorizada em sim e natildeo
Antibioticoterapia nas cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Manejo ativo do 3ordm periacuteodo - categorizado em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
categorizada em sim e natildeo
Dificuldade com transporte categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos categorizada em sim e natildeo
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias de orientaccedilatildeo para assistecircncia em partos normais e
cesaacutereas categorizada em sim e natildeo
Protocolos e guias para as complicaccedilotildees categorizada em sim e natildeo
35
Variaacuteveis do instrumento do Ministeacuterio da Sauacutede ndash ldquoImplantaccedilatildeo das boas praacuteticas
na atenccedilatildeo agrave mulher e ao RNrdquo
Todas as respostas neste instrumento satildeo categorizadas conforme a escala
Likert
Sempre realizada (+ 90 das vezes) Frequentemente realizada (60-90
das vezes) Realizada agraves vezes (20-60 das vezes) Raramente realizada (menos
de 20 das vezes) Nunca realizada (proacuteximo de 0) Natildeo sei responder
bull Acolhimento e classificaccedilatildeo de risco na recepccedilatildeo da maternidade
bull Utilizaccedilatildeo de partograma para todas as mulheres em TP
bull Presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher no TP e parto
bull Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do TP
bull Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo
bull Episiotomia
bull Estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na 1ordf hora
bull Disponibilizaccedilatildeo do resultado do teste raacutepido de HIV
bull Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
36
37
CAPIacuteTULOS
Artigo 1 Christoacuteforo F Restitutti MC Lavras C e Amaral E A diversidade socioeconocircmica
e os indicadores de sauacutede materna e perinatal na Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil
Socioeconomic diversity and maternal and perinatal health indicators at the Metropolitan
Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
Artigo 2 Christoacuteforo F Lavras C e Amaral E Praacuteticas rotineiras em serviccedilos de obstetriacutecia
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas Brasil Routine practices in obstetrics services at the
Metropolitan Region of Campinas Brazil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
38
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do Artigo 1
De cadernosfiocruzbr
Enviada Sexta-feira 3 de Julho de 2015 0926
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_106415)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS
INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL (CSP_106415) para Cadernos de Sauacutede
Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o progresso de seu manuscrito dentro do processo
editorial bastando clicar no link Sistema de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos
localizado em nossa paacutegina httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
39
ARTIGO 1
A DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E OS INDICADORES DE SAUacuteDE
MATERNA E PERINATAL NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS
BRASIL
SOCIOECONOMIC DIVERSITY AND MATERNAL AND PERINATAL HEALTH
INDICATORS AT THE METROPOLITAN REGION OF CAMPINAS BRAZIL
DIVERSIDAD SOCIO-ECONOMICOS Y INDICADORES MATERNA Y
PERINATAL LA REGIOacuteN METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
DIVERSIDADE SOCIOECONOcircMICA E INDICADORES DE SAUacuteDE MATERNA E
PERINATAL
F Christoacuteforo1
MC Restitutti2
C Lavras3
E Amaral4
1 Doutoranda Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp e enfermeira do Nuacutecleo
de Estudos de Poliacuteticas Puacuteblicas CampinasSP Brasil
2 Pesquisadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
40
RESUMO
OBJETIVO Correlacionar os indicadores socioeconocircmicas e de sauacutede materna e perinatal
da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo transversal com
informaccedilotildees extraiacutedas do DATASUS da Fundaccedilatildeo SEADE e do censo 2010 Aplicaram-se
os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman e mapeamento dos indicadores
RESULTADOS Maiores porcentagens de matildees adolescentes e maior taxa de analfabet ismo
se correlacionaram diretamente com nuacutemero de consultas preacute-natais mortalidade perinatal
mortalidade neonatal precoce prematuridade e baixo peso ao nascer e inversamente com
cesaacutereas A renda meacutedia per capita e o Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal se
correlacionaram diretamente com cesaacutereas e inversamente com nuacutemero de consultas preacute-
natais e mortalidade perinatal CONCLUSOtildeES Apesar do desenvolvimento social da RMC
permanecem desigualdades que impactam os indicadores de sauacutede materna e prinatal Os
piores resultados foram observados em adolescentes mulheres com menor escolaridade e
renda enquanto que o poder econocircmico aumentou a taxa de cesaacutereas
Palavras chave obstetriacutecia parto indicadores baacutesicos de sauacutede
41
ABSTRACT
OBJECTIVE To correlate socioeconomic with maternal and perinatal health indicators in
the Metropolitan Region of Campinas (RMC) METHOD This is a cross-sectional study
with data from DATASUS SEADE Foundation and 2010 census We applied Pearson and
Spearman correlation coefficients as well as mapping of indicators RESULTS Teenage
mothers and higher illiteracy rates correlated directly with antenatal visits perinatal
mortality early neonatal mortality prematurity and low birth weight and inversely with
caesarean section The average income per capita and the Municipal Human Development
Index correlate directly with caesarean section and inversely with antenatal visits and
perinatal mortality rate CONCLUSIONS Regardless of RMCs social development
inequalities remain impacting maternal and perinatal health indicators The worst results
were found among adolescents women with less education and income while the economic
power increased the cesarean rate
42
RESUMEN
OBJETIVO Correlacionar indicadores socioeconoacutemicos y de salud materna y perinatal en
la Regioacuten Metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio transversal con
informacioacuten de la DATASUS el SEADE Fundacioacuten y 2010 censo Se aplicaron coeficientes
de correlacioacuten de Pearson y Spearman y mapa de los indicadores RESULTADOS Madres
adolescentes y las tasas de analfabetizacioacuten se correlacionan directamente con menos
consultas prenatales mortalidad perinatal mortalidad neonatal precoz prematuridad y bajo
peso al nacer y inversamente con cesaacutereas El ingreso y el Iacutendice de Desarrollo Humano
Municipal se correlacionan directamente con cesaacuterea e inversamente con visitas prenatales y
mortalidad perinatal CONCLUSIONES Aunque el desarrollo del RMC se mantienen
desigualdades que afectan indicadores de salud materna e perinatal Los peores resultados se
observaron en las adolescentes mujeres con menos educacioacuten e ingresos aunque el poder
econoacutemico se incrementoacute la cesaacuterea
43
INTRODUCcedilAtildeO
Nas uacuteltimas deacutecadas o Brasil vivenciou transformaccedilotildees nos determinantes sociais das
doenccedilas e na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede1 O paiacutes fez progressos nos Objetivos de
Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) atingindo algumas das metas estabelecidas
Contribuiacuteram para este resultado as modificaccedilotildees socioeconocircmicas e demograacuteficas externas
ao setor de sauacutede aleacutem de consolidaccedilatildeo do Sistema Nacional de Sauacutede (SUS) expansatildeo da
cobertura e a implementaccedilatildeo de programas para melhoria da sauacutede infantil e para a promoccedilatildeo
da sauacutede das mulheres ampliaccedilatildeo da cobertura de vacinaccedilatildeo e da assistecircncia preacute-natal Por
outro lado ainda se observam desigualdades socioeconocircmicas e regionais em sauacutede e
necessidade de qualificar os recursos humanos123
Persistem desafios como a reduccedilatildeo de mortes maternas (MM) e nascimentos preacute-
termo por um lado aleacutem de reduccedilatildeo de partos cesaacutereos e uso rotineiro de intervenccedilotildees
desnecessaacuterias no parto por outro Apesar de avanccedilo anterior com reduccedilatildeo da razatildeo de morte
materna (RMM) houve estagnaccedilatildeo a partir de 200212 A reduccedilatildeo observada se deveu agrave queda
da mortalidade por causas obsteacutetricas diretas2 Eacute possiacutevel avanccedilar com estrateacutegias de
qualificaccedilatildeo nos serviccedilos aleacutem das intervenccedilotildees multissetoriais como a redistribuiccedilatildeo de
renda134 Um total de 98 dos partos ocorre em instituiccedilotildees de sauacutede e proacuteximo de 90
deles satildeo assistidos por meacutedicos1 Se uma fraccedilatildeo das mortes maternas e neonatais ocorre
dentro dos hospitais por causas evitaacuteveis o monitoramento das mesmas eacute um elemento
relevante para conhecimento dos principais problemas ocorridos na oferta e na qualidade da
assistecircncia5
As cesaacutereas podem reduzir a mortalidade e morbidade materna e perinatal quando
bem indicadas mas podem acarretar riscos6 Entretanto cada vez mais mulheres de estatildeo
parindo por cesaacuterea e uma parte significativa destas intervenccedilotildees ciruacutergicas estaacute sendo
44
realizada sem indicaccedilatildeo meacutedica46 Os riscos potenciais de cesaacutereas desnecessaacuterias precisam
ser considerados7
As mortes neonatais satildeo responsaacuteveis por 40 das mortes entre crianccedilas menores de
cinco anos de idade no mundo e 68 das mortes infantis no Brasil238 Em 2011 a taxa de
mortalidade neonatal foi de 111 oacutebitos por mil nascidos vivos sendo maior nas classes
sociais mais baixas entre receacutem-nascidos de muito baixo peso e prematuros seguido pelos
malformados910 O padratildeo de distribuiccedilatildeo das causas de morte infantil estaacute relacionado ao
processo de desenvolvimento do paiacutes23 Quanto maior a participaccedilatildeo dos oacutebitos no periacuteodo
neonatal precoce mais complexo atuar sobre as causas das mortes e mais importantes se
tornam as accedilotildees e os serviccedilos de sauacutede relacionados ao preacute-natal ao parto e ao puerpeacuterio2
Neste cenaacuterio oportunidades de sinergismo das accedilotildees em sauacutede materna e perinatal
passaram a ser enfatizadas Eacute consenso que a mortalidade materna e a neonatal podem ser
reduzidas atraveacutes do fortalecimento do sistema de sauacutede com oferta de serviccedilos integrados
contiacutenuos e de qualidade para mulheres e seus receacutem-nascidos11 incluindo assistecircncia preacute-
natal e parto e estrutura de atendimento neonatal812 Este estudo pretende correlacionar os
indicadores de sauacutede materna e perinatal com os indicadores socioeconocircmicos nos 19
municiacutepios na Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal correlacionando os indicadores
socioeconocircmicos e indicadores de sauacutede materna e perinatal Foram sujeitos do estudo os 19
municiacutepios que compunham a RMC a segunda maior regiatildeo metropolitana do estado de Satildeo
Paulo dotada de grande desenvolvimento socioeconocircmico e de boa oferta de serviccedilos de
sauacutede A partir da extraccedilatildeo dos dados disponiacuteveis de 2011 em sistemas de informaccedilatildeo oficia is
45
(DATASUS - para estatiacutesticas vitais e dados demograacuteficos Fundaccedilatildeo SEADE ndash para dados
de sauacutede renda e rendimentos e censo de 2010 para chefia feminina dos domiciacutelios) foi
criado um banco de dados por municiacutepio de domiciacutelio A coleta de dados ocorreu em janeiro
e fevereiro de 2014
As variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas por municiacutepio de residecircncia das parturientes
incluiacuteram porcentagem de matildees adolescentes sem parceiro raccedila branca escolaridade lt 8
anos de estudo chefe de famiacutelia com renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) taxa de chefia feminina
analfabetismo renda meacutedia domiciliar per capita (R$) porcentagem de esgoto sanitaacuterio
densidade demograacutefica (habkm2) e iacutendice de desenvolvimento humano municipal (IDHM)
Para caracterizar a atenccedilatildeo obsteacutetrica prestada na RMC estudaram-se as variaacuteve is
maternas e perinatais porcentagens de matildees com ateacute 6 consultas de preacute-natal de cesaacutereas
de RN com Apgar de 5ordm min lt 8 RMM Taxa de mortalidade perinatal (TMP) taxa de
mortalidade neonatal precoce (TMNP) (por 1000 NV) taxa de prematuridade e porcentagem
de RN com baixo peso (BP) ao nascer
Realizou-se a anaacutelise descritiva das variaacuteveis com distribuiccedilatildeo de frequecircncias Apoacutes
aplicou-se os coeficientes de correlaccedilatildeo de Pearson e de Spearman O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm 453588 de 08112013)
46
RESULTADOS
A RMM esteve abaixo de 70100000 NV (nascidos vivos) em 15 de 19 municiacutep ios
14 tiveram mais de 60 dos partos cesaacutereos e menos que 10 dos RN com BP ao nascer A
TMP foi maior que 10 por 1000 NV em 14 municiacutepios e a TMNP foi menor que 10 por 1000
NV em 17 deles ndash tabela 1
Havia mais de 15 de matildees adolescentes em sete municiacutepios A taxa de
analfabetismo foi maior que 5 em 10 cidades Em 12 municiacutepios mais de 50 das matildees
natildeo tinham parceiro e em 11 deles mais de 20 da populaccedilatildeo tinha chefia feminina Em 15
municiacutepios mais de 20 dos chefes de famiacutelia tinham renda le 1 salaacuterio miacutenimo (SM) e 13
cidades tinham mais de 90 de esgoto sanitaacuterio - tabela 2
Somente trecircs municiacutepios tiveram menos de 500 nascidos vivos por ano Em cinco
municiacutepios mais de 20 das matildees fizeram ateacute seis consultas de preacute-natal Nove municiacutep ios
tiveram mais de 10 dos RN com menos de 37 semanas e trecircs tinham mais de 2 dos RN
com Apgar de 5ordm minuto lt 8 ndash tabela 2
No geral os indicadores socioeconocircmicos e de sauacutede materna e perinatal apontaram
resultados mais desfavoraacuteveis em trecircs municiacutepios contiacuteguos na regiatildeo noroeste e outros dois
na regiatildeo sudoeste ndash figuras 1 e 2 Um grupo de trecircs municiacutepios no nordeste da regiatildeo e outro
na regiatildeo sudoeste estatildeo entre os que apresentaram IDHM alto associado a maiores taxas de
cesaacuterea prematuridade e de TMNP ndash figura 1
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e RMM (dados natildeo
apresentados) As porcentagens de matildees adolescentes renda do chefe de famiacutelia le 1 SM e a
taxa de analfabetismo se correlacionaram positivamente com menor nuacutemero de consultas
preacute-natais e inversamente com cesaacutereas A porcentagem de matildees com escolaridade lt 8 anos
foi diretamente correlacionada com menor nuacutemero de consultas preacute-natais As porcentagens
47
de matildees sem parceiros e populaccedilatildeo com chefia feminina foram correlacionadas inversamente
com cesaacutereas A renda meacutedia domiciliar per capita e o IDHM foram correlacionados
diretamente com cesaacutereas e inversamente com menor nuacutemero de consultas preacute-natais -
tabela 3
As porcentagens de matildees adolescentes escolaridade lt 8 anos e a taxa de
analfabetismo se correlacionaram positivamente com a TMNP taxa de prematuridade e
baixo peso ao nascer O IDHM e a renda meacutedia domiciliar per capita se correlacionaram
inversamente com a TMP mas as porcentagens de matildees adolescentes renda le 1 SM e
analfabetismo se correlacionaram positivamente com esse indicador - tabela 3
DISCUSSAtildeO
Este estudo mostrou que entre os municiacutepios da RMC permanecem desigualdades
socioeconocircmicas que impactam os indicadores estudados A populaccedilatildeo mais vulneraacutevel satildeo
as mulheres com menor escolaridade e renda as analfabetas as matildees adolescentes e as
mulheres sem parceiros Os indicadores estudados foram semelhantes aos utilizados por Reis
e colaboradores13 Sua interpretaccedilatildeo pode contribuir para uma melhoria contiacutenua do acesso
ao cuidado e da qualidade da sauacutede oferecida em niacutevel local e estadual13
A RMC destaca-se por apresentar niacuteveis de sauacutede favoraacuteveis em relaccedilatildeo agraves meacutedias
estaduais e nacionais Segundo dados da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar estima-se
que 50 dos residentes na RMC possuem cobertura de planos e seguros privados de sauacutede
com diferenccedilas importantes entre os municiacutepios A populaccedilatildeo SUS dependente varia entre
38 (Nova Odessa) e 79 (Engenheiro Coelho) Estudar os indicadores sociais da RMC
pode contribuir para identificar aacutereas com diferentes necessidades de sauacutede o que deve ser
48
considerado no processo de formulaccedilatildeo e implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas e linhas de
cuidado para a gestante na regiatildeo14
Na Franccedila foram fechados os serviccedilos obsteacutetricos que realizavam menos de 300
partosano considerando como criteacuterios para o fechamento o grau de isolamento
geograacutefico a aacuterea coberta pela maternidade a oferta alternativa de estruturas obsteacutetricas e
pediaacutetricas o risco das gestantes e o risco social da populaccedilatildeo4 Na RMC trecircs municiacutep ios
tiveram menos de 500 nascimentos em 2011 Somente o municiacutepio de Campinas tem trecircs
maternidades puacuteblicas a maioria dos municiacutepios tem apenas uma e quatro deles natildeo tecircm
nenhuma Destes trecircs municiacutepios possuem menos de 500 nascimentosano e distam em
meacutedia 170 km dos municiacutepios com maternidade suficiente para que natildeo ocorram demoras
que poderiam contribuir com piores desfechos maternos e fetais15
A correlaccedilatildeo direta entre IDHM e a porcentagem de cesaacutereas e inversa entre o nuacutemero
de consultas preacute-natais e a TMP era esperada Um estudo utilizou o IDH para avaliar as
tendecircncias de cesaacuterea em 21 paiacuteses usando a classificaccedilatildeo de Robson6 Houve aumento das
taxas na maioria dos grupos para todas as categorias do IDH exceto no Japatildeo e as maiores
taxas de cesaacuterea foram registradas nos paiacuteses menos desenvolvidos O Brasil encontrava-se
entre os paiacuteses com crescimento de 85 nas taxas de cesaacuterea entre 2004-2011 No mesmo
periacuteodo o Meacutexico a Argentina e o Japatildeo tiveram crescimento de 3 18 e -25
respectivamente6 Na RMC 14 municiacutepios praticaram taxas superiores a 60 de cesaacutereas
retratando o que outros estudos sobre as taxas de cesaacuterea no Brasil vem apontando61617 Esses
resultados estatildeo concordantes a com a literatura com quatro municiacutepios apresentando IDHM
muito alto (acima de 0800) e 15 com IDHM alto (0700- 0799)6
Eacute reconhecida a associaccedilatildeo entre acesso a serviccedilos de sauacutede e niacutevel socioeconocircmico
das populaccedilotildees No Brasil o uso de serviccedilos de sauacutede por quintil de renda niacutevel de instruccedilatildeo
49
e aacuterea geograacutefica de residecircncia confirma que este uso eacute mais elevado entre aqueles de melhor
condiccedilatildeo social18 Neste estudo a renda meacutedia domiciliar per capita foi inversamente
correlacionada ao nuacutemero de consultas preacute-natais e TMP e diretamente correlacionada com
partos cesaacutereos
Estudo observou que o niacutevel mais baixo de renda estava associado a maiores riscos
de ocorrer RN com BP parto prematuro baixo iacutendice de Apgar em cinco minutos e
natimorto Mulheres de diferentes quintis de renda tiveram diferentes atitudes e
comportamentos em relaccedilatildeo aos cuidados de maternidade19 Nos grupos de menor renda
familiar a mortalidade perinatal foi relacionada a maiores taxas de induccedilatildeo do trabalho de
parto e cesaacuterea20
Na RMC a menor escolaridade das matildees correlacionou-se diretamente com menor
nuacutemero de consultas preacute-natais TMN TMNP taxa de prematuridade e de RN com BP
Estudo nacional encontrou que entre os oacutebitos neonatais um terccedilo das matildees tinha menos de
oito anos de estudo 212 das matildees eram adolescentes e 335 natildeo viviam com o
companheiro Matildees das classes sociais ldquoD+Erdquo as adolescentes e aquelas com mais de 35
anos tiveram maiores taxas de mortalidade neonatal sendo quatro vezes maior para as matildees
com baixa escolaridade9
Eacute reconhecido que um dos mais poderosos determinantes de sauacutede eacute a educaccedilatildeo A
educaccedilatildeo tem um efeito sobre o uso de serviccedilos de sauacutede materna pela matildee21 As mulheres
com niacuteveis mais baixos de educaccedilatildeo estatildeo em maior risco de desfechos graves
principalmente em paiacuteses que tecircm menor desenvolvimento social e econocircmico21 No Brasil
a maior escolaridade materna tem sido associada a maior proporccedilatildeo de matildees com sete ou
mais consultas no preacute-natal22 Este resultado indica menor acesso aos serviccedilos de sauacutede
50
especialmente para as mulheres em condiccedilotildees socioeconocircmicas desfavoraacuteveis ou pouca
atenccedilatildeo dada pelas mulheres agrave sua proacutepria sauacutede ou a de seus filhos23
Estudos apontaram que mulheres com menor escolaridade com maior nuacutemero de
gestaccedilotildees sem companheiro assim como as adolescentes e mulheres de raccedilacor preta
encontraram barreiras para a realizaccedilatildeo do preacute-natal ou para o iniacutecio precoce32224 Na RMC
a correlaccedilatildeo entre a menor escolaridade das matildees e a mortalidade neonatal poderia ser
explicada pelo menor acesso aos serviccedilos de sauacutede menor nuacutemero de consultas de preacute-natal
dificultando o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias na gestaccedilatildeo o que pode ocasionar o
nascimento de RN prematuro e de baixo peso as maiores causas de morte neonatal no paiacutes
A atenccedilatildeo agrave sauacutede das crianccedilas eacute influenciada positivamente pela alfabetizaccedilatildeo das
matildees25 No Brasil a taxa de analfabetismo em 2011 alcanccedilou 86 sendo 43 no Estado
de Satildeo Paulo em 20101825 enquanto na RMC ultrapassou 5 em 10 municiacutepios Neste
estudo houve correlaccedilatildeo inversa da analfabetizaccedilatildeo com a porcentagem de cesaacutereas e direta
com menor nuacutemero de consultas preacute-natais TMP TMNP taxa de prematuridade e RN com
baixo peso
Nos grupos de idades extremas com maior risco persistem as menores proporccedilotildees
de consultas de preacute-natal no Brasil22 Estes dados satildeo semelhantes ao desse estudo
especialmente em relaccedilatildeo agraves adolescentes Etnia estado civil condiccedilatildeo social autoestima e
fatores econocircmicos tambeacutem influenciam a utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de preacute-natal e parto24 No
Brasil a qualidade e efetividade do preacute-natal satildeo afetadas pelas dificuldades no acesso iniacutecio
tardio nuacutemero inadequado de consultas e realizaccedilatildeo incompleta dos procedimentos
preconizados2426
No Brasil eacute recomendado o miacutenimo de seis consultas para gestaccedilotildees natildeo
complicadas menos do que se pratica nos paiacuteses desenvolvidos (10 a 14 atendimentos)272829
51
A cobertura da assistecircncia preacute-natal eacute praticamente universal (987) mais de trecircs quartos
das mulheres iniciaram o preacute-natal antes das 16 semanas de gestaccedilatildeo e 731 compareceram
a seis ou mais consultas24 Poreacutem a adequaccedilatildeo da assistecircncia parece ser baixa Na RMC
80 das matildees realizaram mais de seis consultas preacute-natais em 14 municiacutepios superando o
miacutenimo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede27 o que reflete um bom acesso aos serviccedilos
de sauacutede Poreacutem estrateacutegias para melhorar o acesso aos serviccedilos de preacute-natal precisam ser
implementadas para os cinco municiacutepios em que mais de 20 das matildees fazem ateacute seis
consultas de preacute-natal
Maior proporccedilatildeo de matildees adolescentes com menor escolaridade e renda e mais
analfabetismo foram associadas a menor frequecircncia agraves consultas de preacute-natal na RMC dados
tambeacutem encontrados em outros estudos222324 A renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM
foram inversamente correlacionados a baixa frequecircncia agraves consultas de preacute-natal Este achado
confirma os achados de estudos em que as mulheres com maior renda maior escolaridade e
que residem em locais mais desenvolvidos tiveram uma frequecircncia maior agraves consultas
Identificar as populaccedilotildees de maior risco para implantar estrateacutegias para aumentar o acesso ao
preacute-natal eacute um desafio constante2829
No Estado de Satildeo Paulo a proporccedilatildeo de nascidos vivos prematuros varia conforme a
idade da matildee Eacute mais baixa entre aquelas de 20 a 30 anos e aumenta para as matildees mais
velhas23 Entre os fatores de risco para partos preacute-termo incluiacuteram-se gravidez na
adolescecircncia e tardia aleacutem de etnia negra e baixo niacutevel socioeconocircmico12 Em nosso estudo
essa associaccedilatildeo entre a prematuridade e o baixo peso se confirmou
A autonomia eacute considerada um elemento chave para conquistar a sauacutede sexual e
reprodutiva e estaacute relacionada a maior acesso controle e empoderamento30 A correlaccedilatildeo
inversa da porcentagem de matildees sem parceiro com a taxa de partos cesaacutereos poderia
52
demonstrar maior autonomia e preocupaccedilatildeo com autocuidado na gestaccedilatildeo e parto Relata-se
o aumento da ldquochefiardquo feminina em famiacutelias compostas por casal com ou sem filhos
postergaccedilatildeo da maternidade reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e aumento da escolaridade
com maior participaccedilatildeo das mulheres no mercado de trabalho e maior contribuiccedilatildeo para o
rendimento da famiacutelia31 Um estudo de base populacional brasileiro apontou as mais altas
taxas de cesaacuterea em mulheres com maior renda com idade acima de 25 anos maior
escolaridade e nas regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas16 Mas nesse estudo a
porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina foi inversamente correlacionada com
porcentagem de cesaacutereas sugerindo que a chefia feminina natildeo se concentra nas faixas de
maior renda
Existem evidecircncias suficientes de que a aacutegua saneamento e higiene podem impactar
a sauacutede materna e neonatal3233 Em 2010 8975 dos domiciacutelios do Estado de Satildeo Paulo
dispunham de condiccedilotildees de saneamento adequado25 Nesse estudo a porcentagem de esgoto
sanitaacuterio natildeo se correlacionou com os indicadores de sauacutede materna e perinatal numa regiatildeo
com boas condiccedilotildees sanitaacuterias Mas seis municiacutepios tinham menos de 90 de saneamento
mostrando as diferenccedilas sociais e econocircmicas entre os municiacutepios da regiatildeo Sabe-se que a
melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias contribuiu junto com as mudanccedilas demograacuteficas e sociais
pela reduccedilatildeo da mortalidade na infacircncia2
Tambeacutem a RMM estaacute relacionada ao grau de desenvolvimento humano econocircmico
e social1233435 A grande maioria das mortes maternas (MM) satildeo evitaacuteveis e ocorrem em
paiacuteses em desenvolvimento3435 Disparidades nas RMM satildeo observadas quando a populaccedilatildeo
eacute desagregada por quintil de renda ou educaccedilatildeo35 No entanto uma grande proporccedilatildeo das
MM ocorre em hospitais e podem estar relacionada aos atrasos no reconhecimento e
tratamento de complicaccedilotildees com risco de vida15 Estudo demonstrou que os atrasos no
53
reconhecimento e tratamento das complicaccedilotildees bem como as praacuteticas precaacuterias contribuem
diretamente para as MM15 Na RMC quatro municiacutepios tiveram uma RMM maior de 70 o
que pode estar associado a problemas na qualidade da atenccedilatildeo preacute-natal na atenccedilatildeo
intraparto ausecircncia de pessoal treinado para cuidados obsteacutetricos de emergecircncia e
dificuldade de acesso em curto tempo Medidas relativas ao sistema de sauacutede e aos serviccedilos
de atenccedilatildeo ao parto precisam ser implementadas para qualificar a atenccedilatildeo e reduzir oacutebitos
evitaacuteveis
Diferenccedilas acentuadas nos coeficientes de mortalidade neonatal satildeo observadas
dentro das aacutereas urbanas com taxas mais elevadas nas favelas que nas aacutereas mais ricas3 A
qualificaccedilatildeo da assistecircncia hospitalar ao parto com a reduccedilatildeo das taxas de morbimortalidade
materna e perinatal e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo das praacuteticas natildeo baseadas nas evidecircncias deve
ser o foco principal para avanccedilos nas poliacuteticas puacuteblicas de reduccedilatildeo das desigualdades na
mortalidade infantil no Brasil9 As afecccedilotildees originadas no periacuteodo perinatal a prematuridade
as infecccedilotildees a asfixiahipoacutexia e os fatores maternos satildeo as principais causas de oacutebitos infantis
no Brasil2 Resultados perinatais adversos podem ser explicados com base em fatores como
idade tabagismo estado civil consumo de aacutelcool obesidade local de residecircncia (urbano ou
rural) educaccedilatildeo ganho de peso iniacutecio do preacute-natal e nuacutemero de consultas paridade e
aleitamento20
Na RMC houve correlaccedilatildeo direta entre matildees adolescentes menor escolaridade e
analfabetismo com a TMNP taxa de prematuridade e RN com BP estando em concordacircncia
com estudos canadenses1920 assim como a renda meacutedia domiciliar per capita e IDHM se
correlacionaram inversamente com a TMP Esta taxa se correlacionou diretamente com a
menor renda analfabetismo e matildees adolescentes Gestaccedilatildeo em adolescente tem sido mais
frequente em populaccedilotildees com niacutevel de renda mais baixo e o analfabetismo tem sido
54
relacionado a menor acesso aos serviccedilos de sauacutede e consequentemente um nuacutemero menor de
consultas preacute-natal podendo ocasionar resultado perinatal adverso As mudanccedilas sociais e
econocircmicas com melhoria na educaccedilatildeo materna melhoria do poder aquisitivo da populaccedilatildeo
expansatildeo da rede de abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico aliada agrave ampliaccedilatildeo da
cobertura dos cuidados de sauacutede materna e infantil contribuiacuteram para que o Brasil tenha uma
razatildeo entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita proacuteximo ao valor
esperado de acordo com a relaccedilatildeo existente entre os dois indicadores mensurados em vaacuterios
paiacuteses do mundo3
A prematuridade eacute a principal causa de morte entre os receacutem-nascidos e sua
frequumlecircncia eacute maior nos paiacuteses mais pobres devido agraves condiccedilotildees mais precaacuterias de sauacutede da
gestante mas alguns nascimentos prematuros podem resultar de induccedilatildeo precoce do trabalho
de parto ou cesariana por razotildees natildeo meacutedicas81220 Nos paiacuteses mais pobres em meacutedia 12
dos bebecircs nascem prematuros em comparaccedilatildeo com 9 nos paiacuteses ricos3 Mas na uacuteltima
deacutecada ocorreu um aumento de nascimentos preacute-termo e a maior frequecircncia pode ter relaccedilatildeo
com o aumento da proporccedilatildeo de nascimentos com baixo peso22
Lansky et al apontaram que a prematuridade respondeu por cerca de 13 da taxa de
mortalidade neonatal no Brasil9 As maiores taxas ocorreram entre crianccedilas com menos de
1500g que nasceram em hospital sem UTI neonatal prematuros extremos (lt 32 semanas)
com Apgar lt 7 no 5o minuto de vida que utilizaram ventilaccedilatildeo mecacircnica ou surfactante que
tinham malformaccedilatildeo congecircnita cujas matildees relataram peregrinaccedilatildeo para obter assistecircncia
hospitalar ao parto que nasceram em hospitais puacuteblicos em hospitais de referecircncia para
gestaccedilatildeo de risco e com UTI neonatal e que nasceram de parto vaginal9
As accedilotildees prioritaacuterias na prevenccedilatildeo da prematuridade evitaacutevel incluem melhoria da
atenccedilatildeo preacute-natal prevenccedilatildeo da prematuridade iatrogecircnica por interrupccedilatildeo indevida da
55
gravidez por operaccedilotildees cesarianas sem indicaccedilatildeo qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo hospitalar ao parto
e melhoria na atenccedilatildeo ao receacutem-nascido Somam-se accedilotildees efetivas para diminuir a
peregrinaccedilatildeo de gestantes para o parto e o nascimento de crianccedilas com peso lt 1500g em
hospital sem UTI neonatal reflexos das lacunas na organizaccedilatildeo da rede de sauacutede38912 Aleacutem
disso para melhorar o resultado perinatal em aacutereas de baixo niacutevel socioeconocircmico satildeo ainda
necessaacuterias a adoccedilatildeo de um estilo de vida saudaacutevel e implementaccedilatildeo de sistemas de apoio
incluindo o social19
As desigualdades identificadas entre os municiacutepios da RMC estatildeo em concordacircncia
com estudos recentes que sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-natais piores resultados de parto e baixo peso ao nascer O
niacutevel socioeconocircmico da comunidade reflete nos processos sociais impactando o
desenvolvimento econocircmico e social da aacuterea residencial3637 E matildees com baixa escolaridade
e renda residentes em comunidades de baixo niacutevel socioeconocircmico tem piores resultados de
sauacutede materno-infantil do que as matildees dos niacuteveis socioeconocircmicos mais elevados38
Assim eacute necessaacuterio um reforccedilo nas poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais para acelerar a
reduccedilatildeo da mortalidade materna e neonatal no Brasil Em especial eacute premente identificar
bolsotildees de maior risco populacional implantando as accedilotildees necessaacuterias naquela situaccedilatildeo O
avanccedilo na reduccedilatildeo da mortalidade neonatal assim como a morte materna dependeraacute da
consolidaccedilatildeo de uma rede perinatal integrada hierarquizada e regionalizada e da
qualificaccedilatildeo dos processos assistenciais em especial ao parto e nascimento9
CONCLUSAtildeO
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na RMC
permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores estudados O
56
fator econocircmico teve influecircncia na realizaccedilatildeo de cesaacutereas Os piores resultados para os
indicadores perinatais estatildeo presentes em populaccedilotildees mais vulneraacuteveis entre matildees
adolescentes mulheres com menor escolaridade e renda Para melhorar os resultados em
sauacutede para mulheres e bebecircs estrateacutegias para reduzir as desvantagens sociais e educacionais
focadas nestes grupos populacionais satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos
de sauacutede apoacutes anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
Colaboradores
Faacutetima Christoacuteforo e Eliana Amaral participaram da concepccedilatildeo do estudo anaacutelise e
interpretaccedilatildeo dos dados Carmen Lavras colaborou na concepccedilatildeo e desenvolvimento do
projeto e Maria Cristina Restitutti colaborou na busca interpretaccedilatildeo e anaacutelise dos dados A
redaccedilatildeo do manuscrito a revisatildeo criacutetica do conteuacutedo intelectual e a aprovaccedilatildeo da versatildeo
final a ser publicada foi realizada por todos os autores
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Stella Maria Barbera da Silva Telles e Maria Helena Souza
pelo apoio na manipulaccedilatildeo dos bancos de dados e anaacutelise estatiacutestica deste manuscrito
57
REFEREcircNCIAS
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63
Tabela 1 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo
indicadores de sauacutede materna e perinatal em 2011
Variaacutevel n
Razatildeo de mortalidade materna (por 100000 NV)
00 12 63
01 ndash 699 3 16
ge 70 4 21
Porcentagem de partos cesaacutereos
lt 600 5 26
ge 600 14 74
Porcentagem de baixo peso ao nascer
lt 100 14 74
ge 100 5 26
Taxa de mortalidade perinatal (por 1000 NV ou NM)
lt 100 5 26
100 ndash 199 14 74
Taxa de mortalidade neonatal precoce (por 1000 NV)
lt 50 8 42
50 ndash 99 9 47
ge 10 2 11
Fontes DATASUS (MS) e Fundaccedilatildeo Seade
64
Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo absoluta e percentual dos 19 municiacutepios da RMC segundo caracteriacutesticas
sociodemograacuteficas em 2011
Variaacutevel n
Taxa de analfabetismo () ndash Meacutedia = 52 [DP = 16]
lt 50 9 47
ge 50 10 53
Porcentagem de chefe de famiacutelia com renda le 1 SM - Meacutedia 241 [DP = 48]
lt 250 11 58
ge 250 8 42
Porcentagem matildees sem parceiro ndash Meacutedia 509 [DP = 61]
lt 500 7 37
ge 500 12 63
Porcentagem da populaccedilatildeo com chefia feminina ndash Meacutedia = 208 [DP=24]
lt 200 8 42
200 ndash 299 11 58
Porcentagem com esgoto sanitaacuterio ndash Meacutedia = 866 [DP = 170]
lt 900 6 32
ge 900 13 68
Porcentagem de matildees de 10 a 19 anos - Meacutedia = 142 [DP = 29]
lt 150 12 63
ge 150 7 37
Nuacutemero de nascidos vivos ndash Mediana = 907 [min=151 maacutex=14768]
lt 500 3 16
500 ndash 999 7 37
1000 ndash 1499 3 16
ge 1500 6 32
Porcentagem de matildees com ateacute 6 consultas PN ndash Meacutedia 178 [DP=60]
lt 200 14 74
ge 200 5 26
Porcentagem RN lt 37 semanas ndash Meacutedia = 101 [DP = 14]
lt 100 10 53
ge 100 9 47
Porcentagem RN com Apgar 5ordm min lt 8 ndash Meacutedia = 14 [DP = 05]
lt 20 16 84
ge 20 3 16
Fontes DATASUS (MS) Fundaccedilatildeo Seade e IBGE
65
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre indicadores de sauacutede materna e perinatal e caracteriacutesticas socioeconocircmicas em 2011 na RMC
Matildees de 10 a
19 anos
Matildees
escolaridade lt
8 anos
Taxa de
analfabetismo
Chefe de
famiacutelia com
renda le 1
salaacuterio miacutenimo
Populaccedilatildeo
com chefia
feminina 15 a
49 anos
Renda meacutedia
domiciliar
per capita
(R$)
IDHM
r p r p r p r p r p r p r p
Matildees com ateacute 6 consultas
Preacute natal 064 0003 054 0016 077 lt0001 082 lt0001 024 0330 -064 0003 -07 0001
Cesaacutereas -067 0002 -044 0062 -065 0003 -09 lt0001 -046 0050 069 0001 075 lt0001
Taxa de mortalidade
perinatal (por 1000 NV ou NM)
060 0007 035 0145 064 0003 049 0033 003 0894 -046 0047 -055 0015
Taxa de mortalidade
neonatal precoce (por 1000 NV)
050 0029 046 0045 047 0043 009 0719 -007 0788 -020 0419 -034 0155
Taxa de Prematuridade 051 0025 070 0001 050 0028 015 0538 013 0604 -010 0695 -034 0156
Porcentagem de RN com
baixo peso ao nascer (lt 2500g)
056 0013 053 0021 057 0011 044 0062 030 0213 -025 0304 -037 0115
Coeficente de correlaccedilatildeo de Pearson p valor
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre os indicadores socioeconocircmicos e a RMM
66
Figura 1 - Indicadores de sauacutede materna e perinatal na RMC
67
Figura 2 - Indicadores socioeconocircmicos e demograacuteficos selecionados na RMC em 2011
68
Confirmaccedilatildeo da submissatildeo do artigo 2
De cadernosfiocruzbr
Enviada Domingo 5 de Julho de 2015 2003
Para fchristoforouolcombr
Assunto Novo artigo (CSP_107915)
Prezado(a) Dr(a) Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo
Confirmamos a submissatildeo do seu artigo PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA
AO PARTO DA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
(CSP_107915) para Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Agora seraacute possiacutevel acompanhar o
progresso de seu manuscrito dentro do processo editorial bastando clicar no link Sistema
de Avaliaccedilatildeo e Gerenciamento de Artigos localizado em nossa paacutegina
httpwwwenspfiocruzbrcsp
Em caso de duacutevidas envie suas questotildees atraveacutes do nosso sistema utilizando sempre o ID
do manuscrito informado acima Agradecemos por considerar nossa revista para a submissatildeo
de seu trabalho
Atenciosamente
Profordf Marilia Saacute Carvalho
Profordf Claudia Travassos
Profordf Claudia Medina Coeli
Editoras
69
ARTIGO 2
PRAacuteTICAS ROTINEIRAS NA ASSISTEcircNCIA AO PARTO DA REGIAtildeO
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROUTINE PRACTICES DURING DELIVERIES AT THE METROPOLITAN
REGION OF CAMPINAS BRAZIL
PRAacuteCTICAS RUTINARIAS EN APOYO DE ENTREGA DE REGIOacuteN
METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
ROTINAS NO PARTO NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINAS BRASIL
F Christoacuteforo12
C Lavras3
E Amaral4
1 DoutorandaDepartamento de TocoginecologiaFCMUnicamp CampinasSP Brasil
2 EnfermeiraNuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
3 Coordenadora do Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasUnicamp CampinasSP Brasil
4 Professora Titular de Obstetriacutecia Departamento de TocoginecologiaFCMUnicamp
CampinasSP Brasil
Submetido aos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica ndash Medicina III (Qualis B2)
70
RESUMO
OBJETIVO Descrever praacuteticas rotineiras no parto em maternidades puacuteblicas da regiatildeo
metropolitana de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudo descritivo de 16 serviccedilos
obsteacutetricos usando o Instrumento de avaliaccedilatildeo de boas praacuteticas no parto (Ministeacuterio da
Sauacutede) e um questionaacuterio complementar respondido pelos gestores locais de agosto-
outubro2014 RESULTADOS Treze hospitais utilizavam partograma 10 utilizavam
ocitocina no trabalho de parto nove executavam episiotomia e 14 realizavam manejo ativo
do 3o periacuteodo A maioria realizava induccedilatildeo em gestaccedilatildeo prolongada e ruptura prematura de
membranas e 15 tinham protocolos para hipertensatildeo grave e profilaxia de Streptococcus do
grupo B Cinco natildeo utilizavam antibioacutetico nas cesaacutereas produtos hemoteraacutepicos eram
indisponiacuteveis em quatro hospitais e oito natildeo poderiam cuidar de pacientes criticos
CONCLUSOtildeES Praacuteticas recomendadas estavam disponiacuteveis na maioria dos hospitais mas
algumas rotinas eram excessivas e outras precisavam ser aprimoradas
Palavras chave obstetriacutecia parto tocologia
71
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe routine practices for childbirth at public obstetric services in the
metropolitan region of Campinas (RMC) METHOD Descriptive study applied to 16
obstetric services using the Assessment Tool for Good Practices during Childbirth
(Ministry of Health) and a complementary questionnaire answered by institutional managers
at RMC from August-October2014 RESULTS Thirteen hospitals used partograph 10
used the oxytocin during labor nine performed episiotomy and 14 held the active
management of the third period Most institutions induced prolonged gestation and premature
rupture of membranes at term and 15 followed guidelines on severe hypertension and
Streptococcus group B prophylaxis Five hospitals did not use antibiotics for C-sections
blood products were unavailable in four hospitals and eight could not care for critical patients
CONCLUSIONS Good practices were available in most hospitals some routines were
excessive and others need improvement
72
RESUMEN
OBJETIVO Describir las rutinas del parto en hospitales puacuteblicos de la regioacuten metropolitana
de Campinas (RMC) MEacuteTODO Estudio descriptivo en 16 servicios obsteacutetricos utilizando
Herramienta de evaluacioacuten de buenas praacutecticas en el parto (Ministerio de Salud) y
cuestionario complementario contestado por administradores de agosto-octubre2014
RESULTADOS Trece hospitales utilizaron partograma 10 utilizaron oxitocina durante el
trabajo nueve realizaron episiotomiacutea y 14 hicieron el manejo activo de la 3a etapa La
mayoriacutea realizaba induccioacuten de gestacioacuten prolongada y ruptura prematura de membranas y
15 teniacutean protocolos de hipertensioacuten severa y Streptococcus del grupo B Cinco no utilizaron
la antibioacutetica en las cesaacutereas Los productos sanguiacuteneos eran indisponib les en cuatro
hospitales y ocho no podiacutean atender a pacientes criacuteticos CONCLUSIONES Las mejores
praacutecticas estaban disponibles en mayoriacutea de los hospitales pero algunas eran excesivas y
otras necesitaban ser mejoradas
73
INTRODUCcedilAtildeO
As uacuteltimas deacutecadas testemunharam uma expansatildeo no desenvolvimento e uso de
praacuteticas com o objetivo de melhorar os resultados para matildees e bebecircs no trabalho de parto
institucional No Brasil a cada ano ocorrem aproximadamente 3 milhotildees de nascimentos
98 destes em estabelecimentos hospitalares puacuteblicos ou privados1 O modelo vigente de
atenccedilatildeo obsteacutetrica utiliza intervenccedilotildees como episiotomia amniotomia uso de ocitocina e
cesaacuterea habitualmente recomendadas em situaccedilotildees de necessidade que tecircm sido utilizadas
de forma bastante liberal2 Existem enormes variaccedilotildees em niacutevel mundial quanto ao local
niacutevel de cuidados sofisticaccedilatildeo dos serviccedilos disponiacuteveis e tipo de provedor para o parto
normal A adoccedilatildeo acriacutetica de intervenccedilotildees natildeo efetivas de risco ou desnecessaacuterias
compromete a qualidade dos serviccedilos oferecidos
Em 1996 a WHO estabeleceu uma definiccedilatildeo de trabalho de parto normal e
estabeleceu normas de boas praacuteticas para a conduccedilatildeo do trabalho de parto sem complicaccedilotildees
com intervenccedilotildees recomendadas e outras que deveriam ser evitadas3 Em 2006 a WHO
publicou o guia para a praacutetica essencial na gravidez parto poacutes-parto e ao receacutem-nascido
fornecendo recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias para orientar os profissionais de sauacutede
Neste documento as recomendaccedilotildees satildeo geneacutericas sobre a caracteriacutesticas de sauacutede da
populaccedilatildeo e sobre os sistemas de sauacutede (a configuraccedilatildeo capacidade e organizaccedilatildeo dos
serviccedilos recursos e pessoal)4
Mais recentemente em 2014 o Coleacutegio Real de Obstetriacutecia e Ginecologia do Reino
Unido (RCOG) atualizou as diretrizes cliacutenicas de cuidado intraparto com base na evoluccedilatildeo
do seu Sistema Nacional de Sauacutede e na disponibilidade de novas evidecircncias Estatildeo incluiacutedas
as recomendaccedilotildees para o atendimento de mulheres que iniciam o trabalho como baixo
risco mas que passam a desenvolver complicaccedilotildees5 Neste mesmo ano o Coleacutegio Real
74
Australiano e Neozelandecircs de Obstetriacutecia e Ginecologia (RANZCOG) publicou 11
recomendaccedilotildees sobre a prestaccedilatildeo de cuidados rotineiros intraparto na ausecircncia de
complicaccedilotildees na gravidez Elas abordam os requisitos para admissatildeo de mulheres para o
parto os cuidados rotineiros durante o trabalho de parto e parto6 Mais recentemente em
fevereiro de 2015 o Coleacutegio Americano de Obstetriacutecia e Ginecologia (ACOG) elaborou
diretrizes de acordo com o niacutevel de cuidados maternos para uso na melhoria da qualidade e
promoccedilatildeo da sauacutede7
As sociedades de especialistas recomendam envolver as mulheres nas decisotildees
relacionadas ao local do parto informando os tipos de provedores de cuidado as limitaccedilotildees
de cada serviccedilo em caso de complicaccedilotildees considerando a necessidade de transferecircncias e os
procedimentos indicados em cada estaacutegio do parto baseados em evidecircncias
No Brasil em 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de Parto Aborto e
Puerpeacuterio revisando a literatura pertinente para recomendar as intervenccedilotildees eficazes no
trabalho de parto garantindo qualidade com humanizaccedilatildeo do atendimento agrave gestante e
puerpeacutera Neste documento orienta o uso de praacuteticas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas8
Em 2014 novas orientaccedilotildees foram publicadas visando a organizaccedilatildeo das portas de entradas
dos serviccedilos de urgecircncia obsteacutetrica para garantir acesso com qualidade agraves mulheres e assim
impactar positivamente nos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatal9
Para garantir a qualidade da assistecircncia oferecida nos serviccedilos eacute preciso enfocar as
condiccedilotildees fiacutesicas e insumos mas tambeacutem a manutenccedilatildeo e promoccedilatildeo da competecircncia dos
profissionais10 A isso soma-se manter mecanismos de monitoramento das praacuteticas cliacutenicas
para avaliar se estatildeo em conformidade com padrotildees de conduta e os resultados decorrentes
desta praacutetica A utilizaccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas tem sido
apontada como uma ferramenta importante nesta direccedilatildeo Entretanto a identificaccedilatildeo de
75
estrateacutegias efetivas para disponibilizaccedilatildeo e cumprimento de tais diretrizes eacute um desafio para
os gestores dos serviccedilos Mesmo estando acessiacuteveis podem ser necessaacuterias ferramentas de
suporte agrave tomada de decisotildees cliacutenicas eficientes e seguras por profissionais com
conhecimento e habilidades atualizados11 Finalmente o oferecimento de uma assistecircncia
qualificada exige garantir a integraccedilatildeo dos diferentes niacuteveis do sistema que oferece atenccedilatildeo
compondo a linha de cuidado da gestante
Conhecer a rotina da assistecircncia ao parto nas instituiccedilotildees e as dificuldades percebidas
pelos gestores do cuidado em uma regiatildeo com suposta disponibilidade de infraestrutura
material recursos humanos qualificados e bem traccedilada linha de cuidados como seria a
Regiatildeo Metropolitana de Campinas ndash RMC pode contribuir para qualificar a atenccedilatildeo intra-
hospitalar nas aacutereas metropolitanas Este estudo tem como objetivo descrever as rotinas do
cuidado nos partos segundo gestores meacutedicos ou enfermeiros dos 17 serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
MEacuteTODO
Trata-se de um estudo descritivo sobre a rotina de atendimento em serviccedilos
obsteacutetricos puacuteblicos Foram elegiacuteveis os estabelecimentos de sauacutede dos 19 municiacutepios da
RMC que realizavam partos em 2011 financiados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
(hospitais puacuteblicos ou leitos contratados) segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sauacutede (CNES) Destes quatro natildeo tinham hospital e os outros contavam com uma uacutenica
maternidade exceto o municiacutepio-sede Campinas com trecircs hospitais dois deles com parte
dos leitos financiados pelo SUS Um desses hospitais com leitos contratados pelo SUS
recusou-se a participar Assim apresentam-se dados de 16 instituiccedilotildees
76
Foram aplicados dois instrumentos respondidos pelos meacutedicos ou enfermeiros
gestores dos serviccedilos obsteacutetricos da RMC Estes questionaacuterios foram apresentados numa
visita realizada por uma das pesquisadoras em data preacute-agendada O primeiro foi o
ldquoInstrumento de avaliaccedilatildeo de implantaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-
nascido no partordquo do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) cujas respostas satildeo dadas em escala Likert
(sempre realizada ndash mais de 90 das vezes frequentemente realizada ndash de 60-90 das vezes
realizada agraves vezes ndash de 20-60 das vezes raramente realizada ndash menos de 20 das vezes
nunca realizada ndash proacuteximo de 0 natildeo sei responder)
O segundo instrumento foi elaborado para o estudo no qual foram abordadas a
utilizaccedilatildeo de protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto
disponibilidade de diretrizes cliacutenicas (protocolos para as principais complicaccedilotildees - preacute-
eclacircmpsia eclacircmpsia hemorragia manejo ativo do 3ordm periacuteodo rastreamento de siacutefilis e de
HIVAIDS e infecccedilatildeo poacutes-parto) dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos medicamentos
hemoderivados transporte comunicaccedilatildeo com serviccedilos de referecircncia e monitorizaccedilatildeo e
tratamento de pacientes graves aleacutem da disponibilidade de obstetra treinado banco de
sangue e anestesista em caso de cesaacutereas de urgecircncia focando na qualidade da atenccedilatildeo
obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato1112 Complementaram as informaccedilotildees dados
extraiacutedos do Ministeacuterio da Sauacutede especificamente do CNES (total de leitos SUS e leitos
obsteacutetricos cadastrados em 2011)13
Os dados coletados foram digitados no programa Excel e a anaacutelise foi realizada no
programa SPSS versatildeo 20 A anaacutelise descritiva compreendeu a distribuiccedilatildeo de frequecircncia
relativa das variaacuteveis estudadas
77
O projeto foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Unicamp (parecer nordm
453588 de 08112013) Foram solicitados consentimentos informados dos diretores de cada
instituiccedilatildeo e dos gestores dos serviccedilos obsteacutetricos
RESULTADOS
A RMC conta com 30 serviccedilos de sauacutede que atendem ao parto Desses 13 satildeo
privados exclusivos 10 satildeo privados conveniados com o SUS (leitos puacuteblicos considerados
hospitais mistos) e 07 satildeo puacuteblicos Participaram do estudo sete serviccedilos puacuteblicos e nove
serviccedilos mistos que correspondem a 548 dos 649 leitos obsteacutetricos disponiacuteveis Os 16
hospitais participantes estavam distribuiacutedos em 15 municiacutepios da RMC quatro deles natildeo tem
maternidade (Artur Nogueira Engenheiro Coelho Holambra e Santo Antocircnio de Posse) ndash
quadro 1
Observou-se que os gestores dos Centros Obsteacutetricos (CO) eram meacutedicos
ginecologistasobstetras com exceccedilatildeo para uma enfermeira Doze deles tinham no miacutenimo
especializaccedilatildeo nessa aacuterea com idades variando de 32 a 62 anos (mediana = 41 anos)
Trabalhavam entre 6 e 35 anos (mediana = 14 anos) em Obstetriacutecia estando de um ateacute 26
anos na instituiccedilatildeo (mediana = sete anos) na funccedilatildeo de chefia entre um mecircs a 10 anos
(mediana = 02 anos) - tabela1
As diretrizes relativas ao cuidado obsteacutetrico foram relatadas como disponiacuteveis na
maioria dos serviccedilos Todas as maternidades realizavam triagem para siacutefilis e HIV Seguia-
se a orientaccedilatildeo de literatura com induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada em trecircs quartos
das maternidades 13 delas realizavam a induccedilatildeo em ruptura prematura de membrana a termo
e estava disponiacutevel protocolo para orientar condutas na hipertensatildeo severa em 15
maternidades A praacutetica rotineira de manejo ativo de 3ordm periacuteodo foi relatada por 14 serviccedilos
78
A antibioticoprofilaxia da infecccedilatildeo neonatal para Estreptococo do grupo B ocorria em 15
instituiccedilotildees mas o uso de antibioacuteticos nas cesaacutereas natildeo era praacutetica rotineira em cinco
maternidades - tabela 2
Um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
metade dessas puacuteblicas Duas maternidades mistas relataram dificuldades com transporte
Havia disponibilidade de medicamentos e de suprimentos mas metade delas referia
dificuldade para cuidar de pacientes graves sendo cinco de oito maternidades mistas ndash tabela
3
O acolhimento com classificaccedilatildeo de risco era realizado frequentemente (ge 60 das
vezes) em 10 delas Em 13 delas a utilizaccedilatildeo de partograma era frequente A presenccedila de
acompanhante no trabalho de parto foi relatada frequentemente em apenas nove delas poreacutem
isso ocorria em 14 das 16 maternidades no momento do parto O uso de ocitocina para
conduccedilatildeo do trabalho de parto era frequente em 10 instituiccedilotildees e a episiotomia era realizada
frequentemente em nove mas a compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo soacute foi
relatada como frequente em duas maternidades A presenccedila de profissional capacitado para
assistecircncia ao receacutem-nascido e o estiacutemulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
aconteciam frequentemente em 15 maternidades ndash tabela 4
DISCUSSAtildeO
Muitas das praacuteticas de sauacutede qualificadas para trabalho de parto e parto (induccedilatildeo de
ruptura prematura de membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo
para Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto e parto) seguindo
recomendaccedilotildees da literatura e guias cliacutenicas estavam disponiacuteveis em quase todos os hospitais
da RMC No entanto algumas rotinas observadas pareciam excessivas (conduccedilatildeo e
79
episiotomia) e outras precisariam ser melhoradas (uso de antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas
disponibilidade de sangue e cuidado em estado criacutetico de cuidado) Os resultados destacam
a importacircncia de revisatildeo contiacutenua das rotinas hospitalares na atenccedilatildeo ao parto mesmo em
uma regiatildeo com muitos recursos materiais e humanos e faacutecil acesso agraves oportunidades de
educaccedilatildeo continuada Buscou-se conhecer as potencialidades e aacutereas para melhoria visando
compatibilizar os indicadores de processo do cuidado com a cobertura quase universal da
atenccedilatildeo preacute-natal e em particular dos partos no ambiente hospitalar14
Mais da metade dos leitos disponiacuteveis para a atenccedilatildeo obsteacutetrica eacute conveniada ao SUS
na RMC o que se assemelha agrave situaccedilatildeo encontrada por Bittencourt e colaboradores em
maternidades do Brasil15 Os resultados encontrados neste estudo refletem o cuidado no parto
para leitos SUS ou conveniados mas natildeo reflete a atenccedilatildeo nos convecircnios de sauacutede ou no
sistema privado Sabe-se que entre as mulheres atendidas neste uacuteltimo a taxa de cesariana eacute
de 88 o que por si soacute demonstra haver uso excessivo de intervenccedilotildees16 Portanto
enfocamos aqui a atenccedilatildeo puacuteblica ao parto na RMC
Uma importante estrateacutegia para qualificar a atenccedilatildeo eacute utilizar diretrizes cliacutenicas
baseadas em evidecircncias cientiacuteficas Mas o sucesso da sua implantaccedilatildeo depende de um esforccedilo
organizado dos serviccedilos seus profissionais e dos gestores do sistema de sauacutede10 A maioria
dos gestores das maternidades entrevistados tinha especializaccedilatildeo na sua aacuterea de atuaccedilatildeo o
que supotildee um bom preparo teacutecnico Mas a qualidade da assistecircncia depende entre outras
coisas da sua atuaccedilatildeo supervisionando e aprimorando todas as fases do cuidado A cultura
de avaliaccedilatildeo de processos assistenciais natildeo estaacute disseminada no Brasil nem os profissiona is
gestores estatildeo preparados para tal funccedilatildeo
No Brasil mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a
internaccedilatildeo para o parto e podem estar associadas agrave inexistecircncia de leitos ou de um sistema de
80
referecircncia operante que obriga mulheres a perambular em busca de vagas ou decorrente do
encaminhamento tardio de mulheres com intercorrecircncias para hospitais de maior
complexidade14 O Ministeacuterio da Sauacutede publicou o Manual de acolhimento e classificaccedilatildeo de
risco em Obstetriacutecia que tem como propoacutesito a pronta identificaccedilatildeo da paciente criacutetica ou
mais grave com base nas evidecircncias cientiacuteficas existentes Pretende-se com sua utilizaccedilatildeo
evitar a peregrinaccedilatildeo de mulheres nos serviccedilos de atenccedilatildeo obsteacutetrica as demoras que
resultam em desfechos desfavoraacuteveis e viabilizar o atendimento qualificado e resolutivo em
tempo adequado9 Na RMC o acolhimento com classificaccedilatildeo de risco foi referido por
gestores de 10 maternidades e a peregrinaccedilatildeo natildeo parece ser um problema relevante a
impactar os indicadores maternos e neonatais
Evidecircncias atuais natildeo demonstram que o uso rotineiro do partograma contribui para
reduccedilatildeo da mortalidade materna e perinatal mas podem oferecer apoio agraves auditorias
posteriores1117 No Brasil seu uso rotineiro eacute considerado boa praacutetica38 e 13 maternidades
utilizavam o partograma mais de 60 das vezes
Em nove maternidades da RMC relatou-se a presenccedila de acompanhante no trabalho
de parto enquanto 14 informaram que estava presente em mais de 60 das vezes As
justificativas para a baixa adesatildeo dos acompanhantes no trabalho de parto referem-se agraves
acomodaccedilotildees inadequadas coletivas Alega-se que sua presenccedila poderia constranger as
demais parturientes Em uma publicaccedilatildeo de abrangecircncia nacional cerca de um quarto das
mulheres natildeo teve acompanhante e menos de um quinto teve acompanhamento contiacutenuo
Preditores independentes de natildeo ter ou ter acompanhante em parte do tempo foram menor
renda e escolaridade cor parda parto no setor puacuteblico multiparidade e parto vaginal18 A
presenccedila de acompanhante eacute uma demanda legal no Brasil e pode ser considerada um
marcador de seguranccedila e qualidade do atendimento1819
81
Em revisatildeo sistemaacutetica da colaboraccedilatildeo Cochrane os autores concluem que o apoio
contiacutenuo durante o trabalho de parto tem benefiacutecios clinicamente significativos e nenhum
prejuiacutezo conhecido20 Estes resultados apoiam a praacutetica e sua adoccedilatildeo exige mudanccedilas na
estrutura fiacutesica e nos processos de trabalho nas maternidades19 Neste estudo um pouco mais
da metade das maternidades relataram permissatildeo para acompanhante no trabalho de parto e
no parto Quase todas permitiam acompanhamento no parto e o parceiro foi o acompanhante
mais frequente Natildeo se pode afirmar se a ausecircncia de acompanhante em 100 dos partos seja
decorrente das restriccedilotildees da instituiccedilatildeo ou da dificuldade do acompanhante para estar
disponiacutevel na ocasiatildeo Cabe aos gestores melhorar este indicador e parece haver possibilidade
de melhoria nos serviccedilos SUS da RMC
Benefiacutecios da ocitocina incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de
parto distoacutecico com riscos que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina
intoxicaccedilatildeo por aacutegua e embora rara ruptura uterina No entanto protocolos ideais para sua
utilizaccedilatildeo natildeo satildeo identificados21 Haacute dificuldade em se determinar o que seria boa praacutetica
quanto e em que situaccedilotildees seria realmente necessaacuterio seu uso para corrigir a contratilidade
uterina
Uma metanaacutelise concluiu que a ocitocina para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto
foi associada a aumento do parto vaginal espontacircneo22 Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que
altas doses de ocitocina foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e
cesaacuterea e um aumento no parto vaginal espontacircneo23 Na RMC 10 das 16 maternidades
referiram utilizar ocitocina para a conduccedilatildeo do trabalho de parto em mais de 60 das vezes
Leal e colaboradores num estudo brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas
praacuteticas no parto identificaram que a infusatildeo de ocitocina e a amniotomia ocorreram em
cerca de 40 das mulheres de risco habitual (baixo) sendo mais frequentemente utilizada no
82
setor puacuteblico em mulheres com baixa escolaridade2 Mas natildeo se pode afirmar a verdadeira
indicaccedilatildeo do seu uso nos dois trabalhos
Revisatildeo sistemaacutetica que incluiu sete ensaios cliacutenicos com 5390 mulheres mostrou
que houve menos partos por cesariana e trabalhos de parto mais curtos (menos de 12 horas)
entre mulheres que receberam manejo ativo do parto sem diferenccedila nas complicaccedilotildees para
matildees ou bebecircs Os autores concluem que sua praacutetica estaacute associada a pequenas reduccedilotildees na
taxa de cesaacuterea apesar de ser altamente prescritivo24 Esta praacutetica inclui amniotomia
rotineira regras riacutegidas para diagnoacutestico de progresso lento do trabalho de parto uso da
ocitocina e cuidados individualizados Talvez alguns componentes sejam mais eficazes do
que outros
Atualmente o uso desnecessaacuterio de intervenccedilotildees alterando o processo natural do
parto em parturientes de baixo risco sem a concordacircncia da mulher eacute tratado como um abuso
a ser evitado25 No Estado de Satildeo Paulo a Lei nordm 15759 de 25 de marccedilo de 2015 define que
a ocitocina a fim de acelerar o trabalho de parto enemas os esforccedilos de puxo prolongados
durante o expulsivo a amniotomia e a episiotomia devem ser utilizadas com indicaccedilatildeo
precisa Diz que qualquer destas praacuteticas ldquoseraacute objeto de justificaccedilatildeo por escrito firmado pelo
chefe da equipe responsaacutevel pelo parto assim como a adoccedilatildeo de qualquer dos procedimentos
que os protocolos mencionados nesta lei classifiquem como desnecessaacuterios ou prejudiciais agrave
sauacutede da parturiente ou ao nascituro de eficaacutecia carente de evidecircncia cientiacutefica e suscetiacuteve is
de causar dano quando aplicados de forma generalizada ou rotineirardquo26
Treze maternidades da RMC praticavam rotineiramente a induccedilatildeo de trabalho de
parto em ruptura prematura de membranas a termo (RPMT) Resultados de ensaio controlado
randomizado comparando induccedilatildeo com ocitocina com prostaglandina conduta expectante e
induccedilatildeo com ocitocina ou prostaglandina na RPMT natildeo encontrou diferenccedilas significat ivas
83
nas taxas de infecccedilatildeo neonatal e de cesaacuterea mas o custo da induccedilatildeo com ocitocina foi
menor27 Neste estudo sendo relatado natildeo foi questionado o meacutetodo de induccedilatildeo oferecid o
pelas maternidades O Ministeacuterio da Sauacutede respalda a induccedilatildeo e afirma que a escolha do
meacutetodo dependeraacute do estado de amadurecimento cervical28 Entidades de especialidade
tambeacutem recomendam a induccedilatildeo293031
A divulgaccedilatildeo dos resultados dos ensaios cliacutenicos controlados e a revisatildeo sistemaacutetica
sobre episiotomia tecircm acarretado significativo decliacutenio no seu uso rotineiro em todo o
mundo32 Taxas de episiotomia de 54 foram encontradas no Brasil2 Na RMC em nove
maternidades a episiotomia eacute realizada na maioria dos casos O uso seletivo estaacute associado
com menos trauma perineal posterior menos sutura e menos complicaccedilotildees e nenhuma
diferenccedila para medidas de dor e trauma vaginal ou perineal grave113233 No entanto haacute um
aumento do risco de trauma perineal anterior33 A orientaccedilatildeo atual eacute realizar se houver
necessidade cliacutenica como um parto instrumental ou suspeita de comprometimento fetal11
Um achado preocupante eacute ter 14 maternidades da RMC informando praticar a
compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo Os riscos relatados com o uso da manobra
de Kristeller incluem a ruptura uterina lesatildeo do esfiacutencter anal fraturas em receacutem-nascidos
ou dano cerebral e natildeo haacute evidecircncia de benefiacutecios34 A manobra de Kristeller foi utilizada
em 37 das mulheres num estudo de amostragem nacional2 Como sua praacutetica deve ser
proscrita11 temos aqui uma prioridade para educaccedilatildeo continuada dos profissionais
A hemorragia poacutes-parto eacute uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo35 e as medidas preventivas satildeo recomendadas para todas as
mulheres submetidas ao parto O manejo ativo do 3ordm periacuteodo para a prevenccedilatildeo da hemorragia
poacutes-parto compreendia a administraccedilatildeo profilaacutetica de um agente uterotocircnico logo apoacutes o
nascimento clampeamento e traccedilatildeo controlada do cordatildeo ateacute o desprendimento da placenta
84
e massagem uterina3637 Sabe-se hoje que o uso rotineiro da traccedilatildeo controlada do cordatildeo
pelo risco potencial de inversatildeo uterina deve ser omitido das manobras36 Dada agrave sua
eficaacutecia o manejo ativo do 3ordm periacuteodo eacute recomendado37 Na RMC 14 maternidades o
praticam rotineiramente
Como no Brasil a hemorragia eacute uma das principais causas de morte materna direta
chama a atenccedilatildeo que um quarto das maternidades relatou dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados sendo metade dessas puacuteblicas38 Esta situaccedilatildeo reflete problemas na
organizaccedilatildeo do atendimento agraves urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas Resultados de estudo
brasileiro sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem near miss materno para avaliar a qualidade de
cuidados obsteacutetricos apontou que houve maior demora na prestaccedilatildeo de serviccedilos devido a
ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a comunicaccedilatildeo entre
os serviccedilos ou centros reguladores39 Bittencourt et al encontraram 75 de disponibilidade
de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos hospitais mistos 69 nos puacuteblicos e 67
nos privados15 Morse e colaboradores em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no
Brasil apontaram entraves para transfusatildeo nos quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto40 Portanto a subutilizaccedilatildeo dos hemoderivados ainda eacute prevalente no
Brasil mesmo em grandes centros urbanos
O Ministeacuterio da Sauacutede tem diretrizes que recomendam o atendimento do receacutem-
nascido (RN) por profissional capacitado pediatra ou neonatologista ou enfermeiro (obstetra
ou neonatal) desde o periacuteodo posterior ao parto ateacute o encaminhamento ao Alojamento
Conjunto ou agrave Unidade Neonatal41 Resultado deste estudo aponta concordacircncia com o
preconizado pois na grande maioria das maternidades da RMC os RN satildeo assistidos por
profissionais capacitados As atitudes tomadas pelos profissionais que prestam cuidados ao
RN logo apoacutes o nascimento satildeo importantes pois podem interferir na aproximaccedilatildeo precoce
85
e no viacutenculo matildee-bebecirc42 Nesta perspectiva eacute imperativo que o profissional seja capacitado
com base em fundamentos cientiacuteficos para o atendimento imediato do RN
As proporccedilotildees de amamentaccedilatildeo na sala de parto satildeo muito baixas em todas as regiotildees
do Brasil (161) sendo menor na Regiatildeo Nordeste (115) Os receacutem-nascidos (RN) de
parto vaginal e em estabelecimentos do SUS apresentaram chance significativamente menor
para o afastamento da matildee apoacutes o parto42 Os conhecimentos dos profissionais e as praacuteticas
instituiacutedas pelos serviccedilos de sauacutede satildeo determinantes importantes do iniacutecio da amamentaccedilatildeo
nos partos hospitalares43 No Brasil indicadores de baixo niacutevel socioeconocircmico e menor
acesso a serviccedilos de sauacutede aumentam chance de natildeo amamentaccedilatildeo na primeira hora44
Embora haja evidecircncias cientiacuteficas para colocar o RN junto ao corpo da matildee para iniciar a
amamentaccedilatildeo logo apoacutes o parto a implementaccedilatildeo dessa praacutetica encontra barreiras sociais e
culturais Na RMC o estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora ocorre mais que 60 das
vezes em 15 maternidades o que eacute uma taxa bastante elevada
Em relaccedilatildeo aos protocolos cliacutenicos na RMC as diretrizes para rastreamento de siacutefilis
e HIVAIDS estavam disponiacuteveis em todos os serviccedilos Este resultado reflete a relevacircncia
destes agravos abordados de forma diferenciada em programas governamentais Nosso
achado difere de um estudo realizado em maternidades no Estado do Rio de Janeiro que
encontrou menor disponibilidade destas diretrizes14 Colonizaccedilatildeo materna com Streptococo
do grupo B (GBS) durante a gravidez aumenta o risco de infecccedilatildeo neonatal por transmissatildeo
vertical e a antibioticoprofilaxia reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce32
Quase a totalidade das maternidades estudadas na RMC (15) utilizavam antibioacuteticos para
Streptococo do grupo B
A grande maioria das maternidades da RMC relatou ter protocolo para a hipertensatildeo
severa em concordacircncia com as recomendaccedilotildees A doenccedila hipertensiva especiacutefica da
86
gravidez que afeta cerca de 5-10 de gestantes eacute o principal contribuinte de morbidade e
mortalidade materna e neonatal em todo o mundo45 No Brasil em 2010 foi responsaacutevel por
197 das mortes maternas38 O Reino Unico tem sua diretriz cliacutenica com recomendaccedilotildees
para o diagnoacutestico e tratamento de distuacuterbios hipertensivos durante a gravidez no preacute-natal
parto e poacutes-natal46 Da mesma forma a Initiativa de Revisatildeo sobre Mortalidade Materna do
Departamento de Sauacutede de Nova York e ACOG identificou o manejo da hipertensatildeo durante
a gravidez como prioridade47 No Brasil as condutas recomendadas estatildeo disponiacuteveis no
Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco28
No mundo desenvolvido as taxas de cesaacuterea estatildeo acima de 3048 No Brasil em
2012 compreendeu 52 dos nascimentos16 Mulheres submetidas agrave cesaacuterea tecircm de cinco a
20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo em comparaccedilatildeo com mulheres que datildeo agrave luz
por via vaginal O efeito beneacutefico da antibioticoprofilaxia na operaccedilatildeo cesariana estaacute bem
estabelecido e reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite e graves complicaccedilotildees
infecciosas de 60 a 7049 Assim tem sido utilizado como indicador de performance50 A
praacutetica rotineira de antibioacuteticos nas cesaacutereas eletivas ocorreu em 11 maternidades da RMC
quando deveria estar ocorrendo em todas
Entretanto a existecircncia de protocolos pessoal e infra-estrutura natildeo garante a
prestaccedilatildeo de cuidado qualificado Eacute necessaacuterio incorporar auditoria cliacutenica agrave rotina das
maternidades para implantar e manter as boas praacuteticas apoiar e introduzir simulaccedilotildees de
manejo das complicaccedilotildees obsteacutetricas recursos eficazes para aprimorar a atuaccedilatildeo
profissional28 O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda no Manual de Gestaccedilatildeo de Alto Risco de
2012 a adoccedilatildeo de normas procedimentos fluxos e registros como instrumentos de avaliaccedilatildeo
de qualidade do atendimento28 Oferecer atenccedilatildeo obsteacutetrica qualificada depende da
87
experiecircncia dos profissionais apoiada nas melhores praacuteticas definidas pelas evidecircncias
cientiacuteficas
Se por um lado esta estrateacutegia de entrevistas com gestores traz incertezas quanto agrave
realidade do dia-a-dia das maternidades estudadas pelo vieacutes de cortesia e considerando que
natildeo houve observaccedilatildeo direta das praacuteticas por outro lado garantiu ampla participaccedilatildeo Aleacutem
disso facilitou o compromisso dos gestores com os resultados e accedilotildees posteriores A
discussatildeo das rotinas assistenciais agrave luz das evidecircncias cientiacuteficas pode propiciar aos
profissionais e gestores a seguranccedila necessaacuteria para abandonar praacuteticas prejudiciais agrave sauacutede
das mulheres e dos receacutem-nascidos Espera-se que os resultados aqui apresentados venham
apoiar o debate sobre o aprimoramento da atenccedilatildeo ao parto na RMC com base em evidecircncias
cientiacuteficas
CONCLUSOtildeES
Os achados deste estudo mostraram que na RMC estavam vigentes vaacuterias praacuteticas
assistenciais qualificadas para assistecircncia ao trabalho de parto e parto em quase todas as
maternidades No entanto ainda haacute algumas rotinas que necessitam aprimoramento como
uso de antibioacutetico em 100 das cesaacutereas acesso a sangue em todas as maternidades e
cuidado em situaccedilatildeo criacutetica Os resultados podem subsidiar o planejamento de medidas
necessaacuterias para melhoria da qualidade da assistecircncia na Regiatildeo Metropolitana de Campinas
88
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Quadro 1 Natureza juriacutedica dos hospitais maternidades da RMC segundo cadastro no CNES e total de leitos Obsteacutetricos e
leitos SUS
MUNICIacutePIO HOSPITAL TOTAL
LEITOS
LEITOS
SUS OBS
AMERICANA Hospital Waldemar Tebaldi 27 27 Fundaccedilatildeo Puacuteblica
Outros 4 hospitais 40 0 Privados
CAMPINAS
CAISM 41 41 Estadual
PUCC 44 27 PrivadoConveniado
Maternidade 109 70 PrivadoConveniado
Outros 6 hospitais 110 0 Privados
COSMOacutePOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes 11 8 PrivadoConveniado
HORTOLAcircNDIA Mario Covas 21 21 Municipal
INDAIATUBA Hospital Augusto de Oliveira Camargo 30 18 PrivadoConveniado
Outro hospital 15 0 Privado
ITATIBA Santa Casa de Itatiba 18 11 PrivadoConveniado
Outro hospital 2 0 PrivadoConveniado
JAGUARIUacuteNA Hospital Municipal Walter Ferrari 18 18 Organizaccedilatildeo Social
Puacuteblica
MONTE MOR Associaccedilatildeo Hospital Beneficente Sagrado Coraccedilatildeo
de Jesus 13 11 PrivadoConveniado
NOVA ODESSA Dr Aciacutelio Carreon Garcia 6 6 Municipal
PAULINIA Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 14 Municipal
PEDREIRA FUNBEPE 10 10 PrivadoConveniado
SANTA BARBARA
DrsquoOESTE Santa Casa de Misericoacuterdia 30 18 PrivadoConveniado
SUMAREacute Hospital Estadual de Sumareacute 35 35 Estadual
VALINHOS
Irmandade da Santa Casa de Valinhos 24 15 PrivadoConveniado
Hospital Galileo 12 6 PrivadoConveniado c
Prefeitura de Vinhedo
VINHEDO Santa Casa de Vinhedo 19 0 Privado
97
Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos profissionais entrevistados por municiacutepio e maternidades Regiatildeo Metropolitana de
Campinas Estado de Satildeo Paulo 2014
Municiacutepio Maternidade Anos
Obstetriacutecia Anos Serviccedilo
Anos Resp Obstetriacutecia
Americana Hospital Waldemar Tebaldi 11 7 1
Campinas Maternidade de Campinas 8 10 02
Campinas CAISM UNICAMP 15 12 7
Cosmoacutepolis Hospital Beneficente Santa Gertrudes 24 3 01
Hortolacircndia Hospital Municipal Maternidade Maacuterio Covas 7 2 2
Indaiatuba Hospital Augusto de Oliveira Camargo 32 26 10
Itatiba Santa Casa de Itatiba 35 22 4
Jaguariuacutena Hospital Municipal Walter Ferrari 7 1 03
Monte Mor Hospital Beneficente S Coraccedilatildeo de Jesus 6 2 25
Nova Odessa Hospital Dr Aciacutelio Carreon Garcia 21 1 01
Pauliacutenia Hospital Municipal de Pauliacutenia 14 12 02
Pedreira FUNBEPE 9 5 1
Santa Baacuterbara Santa Casa de M de Santa Baacuterbara DrsquoOeste 14 3 15
Sumareacute Hospital Estadual de Sumareacute 118 118 2
Valinhos Santa Casa de Valinhos 20 18 8
Vinhedo Hospital Galileo 25 7 2
98
Tabela 2 Diretrizes cliacutenicas do cuidado obsteacutetrico segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Triagem e tratamento de siacutefilis na maternidade
Sim 16 1000
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada
Sim 12 750
Praacutetica rotineira de induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas a termo
Sim 13 8125
Protocolo para hipertensatildeo severa
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira do manejo ativo do 3ordm periacuteodo
Sim 14 875
Antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B
Sim 15 9375
Praacutetica rotineira de antibioticoterapia nas cesaacutereas
Natildeo 5 3125
Protocolos e guias orientaccedilatildeo assistecircncia parto normal e cesaacutereas
Sim 12 750
Protocolos e guias para as principais complicaccedilotildees
Sim 12 750
99
Tabela 3 Aspectos de gestatildeo do cuidado segundo responsaacuteveis pelas 16 maternidades da Regiatildeo Metropolitana
de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados
Sim 4 250
Dificuldade com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves
Sim 8 500
Dificuldade com transporte
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de medicamentos
Sim 2 125
Dificuldade na obtenccedilatildeo de suprimentos
Sim 2 125
100
Tabela 4 Avaliaccedilatildeo das boas praacuteticas na atenccedilatildeo agrave mulher e ao receacutem-nascido no parto nas 16 maternidades da Regiatildeo
Metropolitana de Campinas em 2014
Variaacutevel n
Acolhimento com classificaccedilatildeo de risco
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Utilizaccedilatildeo de partograma
(de 60 a mais de 90 das vezes) 13 8125
Presenccedila de acompanhante no trabalho de parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Presenccedila de acompanhante no parto
(de 60 a mais de 90 das vezes) 14 875
Uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto normal
(de 60 a mais de 90 das vezes) 10 625
Compressatildeo uterina durante o periacuteodo expulsivo do parto
(proacuteximo de 0 a menos de 60 das vezes) 14 875
Episiotomia
(de 60 a mais de 90 das vezes) 9 5625
Estimulo agrave amamentaccedilatildeo na primeira hora de vida
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
Disponibilizaccedilatildeo resultado do teste raacutepido de HIV
(de 60 a mais de 90 das vezes) 16 100
Profissional capacitado para assistecircncia ao receacutem-nascido
(de 60 a mais de 90 das vezes) 15 9375
101
DISCUSSAtildeO GERAL
O impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas e educacionais sobre os indicadores
de sauacutede materna e perinatal satildeo bastante conhecidos (Daoud et al 2014 Benova et al
2014 WHO 2012 Victora et al 2011 Hogan et al 2010) Dados da OMS mostram que
a morte materna eacute mais frequente em paiacuteses com muacuteltiplas desvantagens em relaccedilatildeo
aos paiacuteses mais desenvolvidos A RMM eacute o indicador considerado mais sensiacutevel para
evidenciar as inequidades de acesso e qualidade de atenccedilatildeo Em Angola haacute um risco
de uma mulher morrer em cada 35 partos esta razatildeo eacute 1780 no Brasil 12400 no Chile
113600 na Suiccedila e na Noruega eacute 114900 (WHO 2012)
Os paiacuteses estatildeo mudando gradualmente de um padratildeo de alta mortalidade
materna para baixa mortalidade materna de predomiacutenio de causas obsteacutetricas diretas
para uma proporccedilatildeo crescente de causas indiretas envelhecimento da populaccedilatildeo
materno e movendo-se da histoacuteria natural da gravidez e do parto em direccedilatildeo a
institucionalizaccedilatildeo da assistecircncia agrave maternidade aumento das taxas de intervenccedilatildeo
obsteacutetrica e eventual excesso de medicalizaccedilatildeo Este eacute o fenocircmeno transiccedilatildeo
obsteacutetrica o que tem implicaccedilotildees para as estrateacutegias destinadas a reduzir a mortalidade
materna (Souza et al 2014)
Considerando que os paiacuteses e regiotildees do mundo estatildeo em transiccedilatildeo no sentido
da eliminaccedilatildeo das mortes maternas foram descritos cinco estaacutegios da transiccedilatildeo
obsteacutetrica (Estaacutegios I - V) Paiacuteses regiotildees dentro de paiacuteses e grupos de subpopulaccedilatildeo
podem experimentar diferentes fases do obsteacutetrica transiccedilatildeo requerendo estrateacutegias
102
customizadas para o progresso Promover o desenvolvimento social e equidade em
conjunto com o fortalecimento do sistema de sauacutede e melhorias na qualidade do
atendimento satildeo etapas obrigatoacuterias na busca de um mundo livre das mortes maternas
evitaacuteveis (Souza et al 2014)
Em face da relativa raridade da morte materna em regiotildees de maior
desenvolvimento sua utilizaccedilatildeo para sensibilizar gestores e o puacuteblico em geral sobre as
inequidades em sauacutede torna-se pouco eficaz Como a mortalidade perinatal eacute um
indicador que tambeacutem resume as condiccedilotildees de oferta de preacute-natal parto e cuidados
neonatais iniciais tem-se defendido seu uso para evidenciar a qualidade da assistecircncia
na gestaccedilatildeo e parto juntamente com outros indicadores maternos mais sensiacuteveis (Vogel
et al 2014) Entre estes tem sido preconizado a morbidade materna por um lado e a
taxa de cesaacuterea por outro lado refletindo utilizaccedilatildeo de tecnologias apropriadas na
assistecircncia ao parto (Say et al 2004 Souza et al 2012 Souza et al 2013 WHO 2009
Vogel et al 2015)
A RMC eacute uma regiatildeo de 3500000 habitantes com todos os municiacutepios
apresentando IDH alto ou muito alto Tem uma ampla rede de assistecircncia agrave sauacutede tanto
puacuteblica quanto privada faacutecil acesso rodoviaacuterio com a populaccedilatildeo SUS dependente
variando de 38 a 79 taxa de analfabetismo de 29 a 85 As residecircncias chefiadas
por mulheres tiveram variaccedilatildeo de 165 a 241 Deveria ser um exemplo de equidade
em oferta de serviccedilos qualificados para sauacutede mas tem disparidades que podem
impactar os resultados perinatais e maternos
Os efeitos das desigualdades socioeconocircmicas na sauacutede satildeo dinacircmicos e variam
ao longo do tempo Utilizando dados de 86 paiacuteses de baixa e meacutedia renda o relatoacuterio
ldquoEstado da desigualdade de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da crianccedilardquo
103
apresenta uma seleccedilatildeo de indicadores de sauacutede reprodutiva materna neonatal e da
crianccedila e permite que sejam feitas comparaccedilotildees entre paiacuteses e ao longo do tempo No
geral as desigualdades ocorreram em detrimento das mulheres bebecircs e crianccedilas em
subgrupos populacionais desfavorecidos ou seja os mais pobres os menos educados
e aqueles que residem em aacutereas rurais tiveram menor cobertura intervenccedilatildeo de sauacutede
e piores resultados de sauacutede do que os mais favorecidos (WHO 2015)
Indicadores de sauacutede de intervenccedilatildeo materna demonstraram pronunciadas
desigualdades dentro dos paises As maiores lacunas na cobertura - entre os mais ricos
e os mais pobres as aacutereas mais e menos educadas e urbanas e rurais - foram relatados
para partos assistidos por pessoal de sauacutede qualificado seguido de cobertura de
cuidados preacute-natais (pelo menos quatro visitas) As desigualdades tambeacutem foram
relatadas na cobertura de cuidados preacute-natais (pelo menos uma visita) embora em
menor grau do que os dois acima mencionados (WHO 2015)
Dessa maneira as diferenccedilas entre os municiacutepios podem fornecer informaccedilotildees
uacuteteis sobre as causas dessas desigualdades Um estudo de coorte desenvolvido em
Pelotas (RS) e em Avon (UK) comparou as associaccedilotildees entre as medidas de posiccedilatildeo
socioeconocircmica educaccedilatildeo materna e renda famiacuteliar e os resultados na sauacutede materna
e infantil Uma associaccedilatildeo inversa (maior prevalecircncia entre os mais pobres e menos
instruiacutedos) foi observada por quase todos os desfechos com exceccedilatildeo de cesarianas As
desigualdades mais fortes relacionados agrave renda e as relacionadas com a educaccedilatildeo
sobre a amamentaccedilatildeo foram encontradas em Avon No entanto em Pelotas foram
observadas maiores desigualdades nas taxas de cesariana e naquelas relacionadas com
a educaccedilatildeo impactando o parto prematuro (Matijasevich et al 2012) Resultado
semelhante foi encontrado em nosso estudo As matildees e seus receacutem-nascidos tecircm
104
resultados mais adversos em sauacutede se forem mais pobres e menos educados Esses
resultados demonstram a natureza dinacircmica da associaccedilatildeo entre a posiccedilatildeo
socioeconocircmica e os resultados de sauacutede e pode ajudar na compreensatildeo dos
mecanismos subjacentes a essas desigualdades
O acesso agrave informaccedilatildeo conhecimento e habilidades para resolver problemas
somados agrave rede de apoio e prestiacutegio social satildeo importantes determinantes da sauacutede
materna e perinatal A educaccedilatildeo reflete na posiccedilatildeo socioeconocircmica e nas oportunidades
de trabalho e renda (Braveman et al 2005 Shavers 2007) Estudo realizado com
mulheres egiacutepcias que viviam em agregados familiares dos menores quintis de renda
encontrou que essas mulheres eram menos propensas a receber cuidados qualificados
no preacute-natal e no parto em instalaccedilotildees de sauacutede do que as famiacutelias mais ricas A
magnitude desta associaccedilatildeo foi menor quando medida pelo niacutevel educacional (Benova
et al 2014) Em paiacuteses industrializados a renda estaacute menos frequentemente associada
aos resultados do parto do que a educaccedilatildeo mas em paiacuteses de baixa renda pode ser
diferente (Blumenshine et al 2010 WHO 2011)
A educaccedilatildeo capta diferentes aspectos dos resultados da sauacutede materna e
perinatal em comparaccedilatildeo com o que eacute capturado pela renda familiar (Collins et al 2006
Rajaratnam et al 2006) As maiores diferenccedilas com piores resultados perinatais foram
observadas nos municiacutepios da RMC com os maiores percentuais da populaccedilatildeo com
escolaridade das matildees lt 8 anos e taxas mais altas de analfabetismo Neste estudo a
maior proporccedilatildeo de renda baixa do chefe da famiacutelia esteve correlacionada com piores
indicadores de sauacutede materna e a menor escolaridade se correlacionou mais com os
indicadores perinatais
105
Estudos recentes sugerem que a pobreza da comunidade eacute um fator de risco para
baixo peso ao nascer piores resultados de parto e menor utilizaccedilatildeo de cuidados preacute-
natais o que foi confirmado entre os municiacutepios da RMC (Collins et al 2006 Rajaratnam
et al 2006) A posiccedilatildeo socioeconocircmica da comunidade pode se relacionar com os
resultados de sauacutede materna por meio da disponibilidade de vias de acesso e de
recursos fiacutesicos e residenciais durante a idade feacutertil e esses fatores satildeo determinados
pelas poliacuteticas puacuteblicas (Collins et al 2006 Auger et al 2009 Pampalon et al 2009)
Os municiacutepios que apresentaram os piores indicadores socioeconocircmicos e de
sauacutede materna e perinatal da RMC em 2011 mostraram certa concentraccedilatildeo na regiatildeo
noroeste Ao mesmo tempo o municiacutepio de Holambra na regiatildeo centro-oeste estaacute em
posiccedilatildeo alta no IDHM apresentou a menor populaccedilatildeo com baixa renda as mais altas
taxas de cesaacuterea de prematuridade e de TMNP com a menor proporccedilatildeo de chefia
feminina
Os municiacutepios de piores resultados maternos e perinatais Santo Antocircnio de
Posse Engenheiro Coelho e Artur Nogueira e tambeacutem Holambra natildeo possuem
maternidade Poreacutem as distacircncias para as maternidades de referecircncia natildeo ultrapassam
17 km o que pressupotildee que natildeo haveria maior demora a justificar os piores desfechos
maternos e fetais (Pacagnella et al 2012) A detecccedilatildeo precoce e o tratamento de
complicaccedilotildees satildeo elementos para a reduccedilatildeo da mortalidade materna (Souza 2011
Soares et al 2012 Pacagnella et al 2012 Dias et al 2014) A excelente malha
rodoviaacuteria da regiatildeo favorece os deslocamentos aos serviccedilos de referecircncia para maior
complexidade de atenccedilatildeo Entretanto dois municiacutepios relataram dificuldades com o
transporte das pacientes e natildeo possuem maternidade (Cosmoacutepolis e Pedreira) Este eacute
um ponto que requer atenccedilatildeo na linha de cuidado da gestante na RMC que deve
106
oferecer condiccedilotildees para integrar os serviccedilos durante e apoacutes a gestaccedilatildeo tanto na atenccedilatildeo
de rotina quanto nas situaccedilotildees de emergecircncia
Na RMC cinco municiacutepios apresentaram RMM elevada para os recursos
disponiacuteveis na regiatildeo As causas das mortes maternas na RMC em 2011 e seu processo
de cuidado natildeo foram estudados Mas a prevenccedilatildeo da morbimortalidade prevecirc a
necessidade de capacitaccedilatildeo e educaccedilatildeo continuada dos profissionais oferta de serviccedilos
de emergecircncia reconhecimento precoce dos problemas e atuaccedilatildeo em tempo haacutebil e
com eficiecircncia diante de complicaccedilotildees que possam colocar em risco a vida da matildee eou
da crianccedila
Tambeacutem chama a atenccedilatildeo que numa regiatildeo tatildeo pouco carente de recursos um
quarto dos serviccedilos de maternidade tenha relatado dificuldade na obtenccedilatildeo de
hemoderivados quando a hemorragia eacute a segunda causa de morte materna no paiacutes
Esta situaccedilatildeo reflete problemas na organizaccedilatildeo do atendimento eficiente agraves
urgecircnciasemergecircncias obsteacutetricas A falta de um planejamento detalhado para a oferta
de cuidados pode favorecer a ocorrecircncia de demoras na implantaccedilatildeo de medidas
necessaacuterias Este eacute outro ponto que necessita intervenccedilatildeo urgente na organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo na regiatildeo metropolitana Bittencourt et al (2014) em estudo realizado no paiacutes
encontraram 75 de disponibilidade de banco de sangue ou agecircncia transfusional nos
hospitais mistos (privados conveniados ao SUS) 69 nos puacuteblicos e 67 nos privados
Morse et al (2011) em artigo de revisatildeo sobre a mortalidade materna no Brasil
apontaram dificuldades para transfusatildeo em quadros hemorraacutegicos como uma falha na
assistecircncia ao parto A subutilizaccedilatildeo de derivados de sangue eacute prevalente no Brasil e
em outros paiacuteses em desenvolvimento o que exige uma atenccedilatildeo especial dos
107
responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas e uma atuaccedilatildeo mais efetiva das entidades de
representaccedilatildeo profissional que lidam com estas condiccedilotildees cliacutenicas
Resultados de grande estudo realizado no Brasil sobre a aplicaccedilatildeo da abordagem
near miss materno para a avaliaccedilatildeo da qualidade de cuidados obsteacutetricos realizado em
27 hospitais de referecircncia apontou que houve uma maior demora na prestaccedilatildeo de
serviccedilos em centros de cuidados classificadaos como natildeo adequados principalmente
devido agrave ausecircncia de produtos derivados do sangue e dificuldade em estabelecer a
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos e ou centros reguladores (Haddad et al 2014) Nas
situaccedilotildees onde as complicaccedilotildees existem falhas de qualidade da atenccedilatildeo e integraccedilatildeo
do cuidado podem levar mulheres e crianccedilas agrave morte evitaacutevel ou a sequelas permanentes
(Rosman et al 2006) Esta responsabilidade dos gestores precisa ser adequadamente
assumida
Aleacutem dos riscos de morbimortalidade associados agrave diversidade de condiccedilotildees de
educaccedilatildeo e renda na regiatildeo algumas das praacuteticas recomendadas no parto natildeo tecircm sido
seguidas em uma parte nas maternidades da RMC O modelo de atenccedilatildeo obsteacutetrica
contemporacircneo com altas taxas de intervenccedilotildees incluindo episiotomia e ocitocina na
conduccedilatildeo do trabalho de parto que seriam apenas recomendadas em situaccedilotildees de
necessidade tem sido utilizadas sempre ou frequentemente em mais de 50 dos
serviccedilos obsteacutetricos da RMC Ao mesmo tempo algumas carecircncias foram observadas
Entretanto faltam paracircmetros baseados em evidecircncia para definir taxas
adequadas de intervenccedilotildees E talvez natildeo seja adequado fazecirc-lo Associar boa praacutetica
com nuacutemero maacuteximo de intervenccedilatildeo pode facilitar a ocorrecircncia de eventos adversos no
parto ou decorrentes dele que poderiam ser evitados
108
Um exemplo de intervenccedilatildeo em que se pode debater a taxa de utilizaccedilatildeo eacute a
episiotomia Estudos anteriores apoiam poliacuteticas restritivas que trariam uma seacuterie de
benefiacutecios imediatos em comparaccedilatildeo com o uso rotineiro (Carroli e Mignini 2009 OPAS
2013 Melo et al 2014) Portanto tem-se recomendado realizaacute-la apenas quando haacute
necessidade cliacutenica o que fica sob julgamento do profissional que assiste o parto (OPAS
2013) A publicaccedilatildeo das revisotildees sistemaacuteticas sobre o tema acarretou uma acentuada
reduccedilatildeo no seu uso (Carroli e Mignini 2009 Melo et al 2014)
Mas estudos sobre disfunccedilotildees do assoalho peacutelvico mostram que a episiotomia
pode ser um fator de proteccedilatildeo quando adequadamente realizada Estudo recente
encontrou uma reduccedilatildeo de 40-50 de lesotildees no esfiacutencter anal com a realizaccedilatildeo da
episiotomia em comparaccedilatildeo com as roturas espontacircneas realizada meacutedio-lateral direita
a 60ordm distando 10 mm da linha meacutedia proteccedilatildeo do periacuteneo para desprendimento lento
do poacutelo cefaacutelico e compressas mornas no local enquanto periacuteneo curto edema perineal
e parto instrumental aumentou este risco (Kapoor et al 2015) Estes achados confirmam
resultado de Stedenfldt e colaboradores (2014) que encontraram reduccedilatildeo de 59 de
lesatildeo com proteccedilatildeo perineal ao final do 2ordm periacuteodo o que foi mais relevante nos casos
sem associaccedilatildeo de muacuteltiplos fatores de risco (primiparidade peso do receacutem-nascido
maior ou igual a 4500g e parto foacutercipe)
Na Dinamarca entre primigestas observou-se prevalecircncia de 153 de
episiotomia e 65 de lesatildeo no esfiacutencter anal com proteccedilatildeo dada pela episiotomia nos
casos de vaacutecuo-extraccedilatildeo e pela peridural para todos os partos (Jango et al 2014) Na
Finlacircndia por sua vez a taxa de episiotomia eacute de 30 com apenas 1 de lesatildeo de
esfiacutencter (Laine et al 2009) Tambeacutem se encontrou que as laceraccedilotildees perineais e o uso
de foacutercipe mas natildeo a episiotomia estavam associadas a maior disfunccedilatildeo do assoalho
109
peacutelvico com prolapso cinco a dez anos apoacutes o primeiro parto (Handa et al 2012) Dois
anos apoacutes o primeiro parto natildeo instrumental as mulheres que realizaram episiotomia
em comparaccedilatildeo com aquelas que tiveram rotura espontacircnea ou sem lesatildeo tiveram
menos sintomas de urgecircncia miccional e incontinecircncia (Rikard Bell et al 2014)
Portanto 54 de partos com episiotomia no Brasil (Leal et al 2014a) ou as taxas
encontradas na RMC podem ser considerados excessivos comparando-se com taxas
de paiacuteses noacuterdicos ou europeus Isso ocorre porque grande parte dos profissionais de
sauacutede especialmente os meacutedicos deve praticar este procedimento de rotina para as
mulheres de menor paridade e periacuteneo supostamente iacutentegro Talvez as taxas mais
adequadas mantendo a seguranccedila sejam maiores que as europeias na populaccedilatildeo
brasileira Embora natildeo esteja definida a taxa de episiotomia necessaacuteria deve ser menor
do que aquela que tem sido praticada e mais elevada do que nos paiacuteses com conduta
menos intervencionista do norte da Europa
Outra praacutetica a ser discutida comum nas maternidades da RMC eacute o uso da
ocitocina na conduccedilatildeo do trabalho de parto Leal et al (2014a) num amplo estudo
brasileiro em maternidades para avaliar o uso das boas praacuteticas no parto identificaram
que a infusatildeo de ocitocina ocorreu em cerca de 40 das mulheres de risco habitual
(baixo) sendo mais frequentemente utilizada no setor puacuteblico em mulheres com baixa
escolaridade Num estudo sobre partos conduzidos por enfermeiras obsteacutetricas na
Holanda observou-se que a taxa de uso de ocitocina na conduccedilatildeo do parto aumentou
de 244 para 388 entre 2000-2008 (Offerhaus et al 2014) Benefiacutecios da ocitocina
incluem o iniacutecio ou melhoria das contraccedilotildees no trabalho de parto distoacutecico com riscos
que requerem controle estrito incluindo hiperatividade uterina intoxicaccedilatildeo por aacutegua e
embora rara rotura uterina Mais recentemente estudos tem encontrado associaccedilatildeo de
110
uso de ocitocina com autismo especialmente em crianccedilas de sexo masculino (Gregory
et al 2013 Weisman et al 2015) Num documento de 2014 a Associaccedilatildeo Americana
de Ginecologia e Obstetriacutecia afirmou que as evidecircncias natildeo eram suficientes para mudar
sua posiccedilatildeo de apoiar o uso de ocitocina para conduccedilatildeo do trabalho de parto (ACOG
2014)
Protocolos ideais para utilizaccedilatildeo da ocitocina natildeo foram identificados
(Mozurkewich et al 2011) Os autores de uma metanaacutelise concluiacuteram que a ocitocina
para conduccedilatildeo no iniacutecio do trabalho de parto foi associada a aumento do parto vaginal
espontacircneo (Sq et al 2009) Revisatildeo sistemaacutetica concluiu que altas doses de ocitocina
foram associadas a uma reduccedilatildeo da duraccedilatildeo do trabalho de parto e parto cesaacutereo e um
aumento no parto vaginal espontacircneo (Kenyon et al 2013) Estudos em populaccedilotildees
com menor taxa de cesarianas sugerem que uma vez alcanccedilado o trabalho ativo a
ocitocina pode ser suspensa sem alterar a progressatildeo do parto ou a taxa de cesariana
(Diven et al 2012)
A antibioticoterapia nas cesaacutereas natildeo foi uma praacutetica rotineira em cinco das
maternidades visitadas quando deveria estar ocorrendo em todas Mulheres
submetidas agrave cesariana tecircm de cinco a 20 vezes mais chances de contrair uma infecccedilatildeo
em comparaccedilatildeo com as mulheres que datildeo agrave luz por via vaginal (Smail e Grivell 2014)
A profilaxia antimicrobiana reduz o risco de endometrite e infecccedilatildeo incisional quando
administrado corretamente e tem sido utilizado como indicador de performance A mais
comum infecccedilatildeo relacionada agrave complicaccedilatildeo de cesaacuterea eacute a endometrite que pode ser
reduzida em 50 com o uso de antibioacutetico profilaacutetico Taxas de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico
apoacutes cesariana variam de acordo com a populaccedilatildeo em estudo os meacutetodos utilizados
111
para monitorar e identificar os casos e o uso de antibioacutetico profilaacutetico apropriado (Lamont
et al 2011)
O efeito beneacutefico da profilaxia antibioacutetica na reduccedilatildeo de ocorrecircncias de infecccedilatildeo
associados com cesaacuterea eletiva ou de emergecircncia jaacute estaacute bem estabelecida (Smail e
Grivell 2014) Uma revisatildeo sistemaacutetica concluiu que a profilaxia antibioacutetica administrada
antes da incisatildeo diminuiu a incidecircncia global de infecccedilatildeo apoacutes a cesariana e natildeo
aumentou a probabilidade de infecccedilatildeo neonatal O uso de antibioacuteticos profilaacuteticos em
mulheres submetidas agrave cesariana reduz a incidecircncia de infecccedilatildeo de feridas endometrite
e graves complicaccedilotildees infecciosas de 60 a 70 (Smail e Grivell 2014)
Assim a qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo principalmente da assistecircncia hospitalar ao
parto com utilizaccedilatildeo das praacuteticas baseadas nas evidecircncias deve ser o foco principal das
poliacuteticas puacuteblicas Este objetivo exige processos de educaccedilatildeo continuada e intervenccedilotildees
do tipo auditoria nas instituiccedilotildees buscando identificar os problemas acompanhar as
soluccedilotildees e promover o desenvolvimento profissional daqueles envolvidos no cuidado
Apesar do desenvolvimento social e do sistema de sauacutede particularmente na
RMC permanecem desigualdades socioeconocircmicas que impactam os indicadores
estudados Os piores resultados para os indicadores perinatais estavam presentes em
populaccedilotildees mais vulneraacuteveis Para melhorar os resultados em sauacutede para matildees e bebecircs
estrateacutegias para reduzir as desigualdades sociais e educacionais focadas nos grupos
populacionais mais vulneraacuteveis matildees adolescentes mulheres com menor escolaridade
e renda ainda satildeo necessaacuterias assim como intervenccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede apoacutes
anaacutelises por auditorias de eventos sentinela
112
113
CONCLUSSAtildeO GERAL
Embora seja uma regiatildeo de grande desenvolvimento permaneciam
desigualdades socioeconocircmicas que impactaram os indicadores de sauacutede matena e
perinatal na RMC Os piores resultados estavam presentes em populaccedilotildees mais
vulneraacuteveis as matildees adolescentes as mulheres com menor escolaridade e renda
As praacuteticas de sauacutede qualificadas (induccedilatildeo de ruptura prematura de
membranas rastreamento para HIV e siacutefilis protocolo de prevenccedilatildeo para
Estreptococo B e acompanhante durante o trabalho de parto) estavam disponiacuteveis
em quase todos os hospitais na RMC No entanto algumas rotinas satildeo excessivas
(conduccedilatildeo e episiotomia) e outras precisam ser melhoradas (como o uso de
antibioacuteticos para 100 de cesaacutereas disponibilidade de sangue em estado criacutetico de
cuidado)
114
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Assessoria Teacutecnica em Sauacutede da Mulher Atenccedilatildeo agrave gestante e agrave pueacuterpera no
SUS-SP manual teacutecnico do preacute-natal e puerpeacuterio Satildeo Paulo SESSP 2010
147 Secretaria da Sauacutede Coordenadoria de Planejamento em Sauacutede
Assessoria Teacutecnica em Sauacutede da Mulher Atenccedilatildeo agrave gestante e agrave pueacuterpera no
SUS ndash SP manual de orientaccedilatildeo ao gestor para implantaccedilatildeo da linha de
cuidado da gestante e da pueacuterpera Satildeo Paulo SESSP 2010
148 Secretaria de Estado da Sauacutede Documento da linha de cuidado da
138
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(acessado em 29Jun2013)
146
147
ANEXOS
ANEXO - 1 Mapa da Regiatildeo Metropolitana de Campinas
148
ANEXO - 2
Roteiro semiestruturado sobre a rotina da assistecircncia ao parto (intervenccedilotildees necessaacuterias e desnecessaacuterias)
para as entrevistas com os(as) meacutedicos(as) e os enfermeiros(as) responsaacuteveis pelos serviccedilos obsteacutetricos da
RMC
Responda as questotildees a seguir referentes agrave praacutetica da assistecircncia agrave mulher durante o trabalho de parto e parto na
instituiccedilatildeo que vocecirc trabalha
Instituiccedilatildeo
Dados Pessoais Data de nascimento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Escolaridade [ ] 1-Superior [ ] 2-Especializaccedilatildeo [ ] 3-Mestradodoutorado
Haacute quanto tempo trabalha em Obstetriacutecia
Haacute quanto tempo trabalha nesse serviccedilo
Haacute quanto tempo eacute responsaacutevel pelo Serviccedilo de Obstetriacutecia
01 Eacute garantida a presenccedila de acompanhante de livre escolha da mulher ( ) Sim ( ) Natildeo (Passe para a Q2)
a) Quem a acompanha com maior frequecircncia
b) Em que momento (Assinale mais de uma opccedilatildeo caso se aplique)
No trabalho de parto ( ) No parto ( ) No puerpeacuterio imediato ( )
02 Eacute realizada a triagem e tratamento de Siacutefilis na maternidade Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
03 Eacute prescrita a terapia antirretroviral para gestante com HIV Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
04 Eacute praacutetica rotineira induccedilatildeo de parto em gestaccedilatildeo prolongada Sim ( ) Natildeo ( )
05 Eacute praticada rotineiramente a induccedilatildeo de parto em rotura prematura de membranas ao termo Sim ( ) Natildeo ( )
06 A analgesia eacute oferecida a todas as parturientes Sim ( ) Natildeo ( ) Se natildeo por quecirc
07 Existe protocolo para tratamento de hipertensatildeo severa Sim ( ) Natildeo ( ) O que eacute utilizado
08 Eacute praacutetica rotineira o manejo ativo do 3ordm periacuteodo Sim ( ) Natildeo ( )
09 Eacute praticada a antibioticoterapia para Estreptococo do grupo B Sim ( ) Natildeo ( )
10 Eacute praticada rotineiramente a antibioticoterapia nas cesaacutereas Sim ( ) Natildeo ( )
11 Durante as cesaacutereas de emergecircncia haacute disponibilidade de
a) Anestesista no Centro Obsteacutetrico Sim ( ) Natildeo ( )
b) Banco de sangueSim ( ) Natildeo ( )
c)Obstetra treinado Sim ( ) Natildeo ( )
12 Eacute praacutetica rotineira a prevenccedilatildeo de hemorragia poacutes-parto Sim ( ) Natildeo( )
13 Eacute praticado o manejo de hemorragia poacutes parto Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para a Q15)
a) Remoccedilatildeo da placenta Sim ( ) Natildeo ( )
b)Curagem Sim ( ) Natildeo ( )
c)Curetagem Sim ( ) Natildeo ( )
14 Quem realiza o parto normal com maior frequecircncia Enfa( ) Enfa Obstetra ( ) Meacutedico ginecologista ( )
Outro profissional ( ) Quem
15 Os indicadores de humanizaccedilatildeo do parto satildeo praticados Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q17)
a) Visita preacutevia das gestantes agrave maternidade Sim ( ) Natildeo ( )
b) Acesso diferenciado agraves gestantes em trabalho de parto Sim ( ) Natildeo( )
c) Alojamento conjunto Sim ( ) Natildeo ( )
16 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com orientaccedilotildees da assistecircncia ao parto normal e cesaacuterea focando
a qualidade da atenccedilatildeo obsteacutetrica durante o parto e puerpeacuterio imediato Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q18) Quais
17 Satildeo utilizados protocolos de seguranccedila e guias com para as principais complicaccedilotildees (preacute-eclacircmpsia eclacircmpsia
hemorragia e infecccedilatildeo poacutes-parto) focando a qualidade da atenccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( ) (Passe para Q19) Quais
18 Dados relacionados agrave infraestrutura
a) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de suprimentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
b) Haacute dificuldades na obtenccedilatildeo de medicamentos Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
c) Haacute dificuldade com o transporte das gestantes parturientes e pueacuterperasSim ( ) Natildeo ( )Quais os problemas mais
frequentes
d) Haacute dificuldade de comunicaccedilatildeo com os serviccedilos de referecircncia Sim ( ) Natildeo ( ) Quais problemas
e) Haacute dificuldade na obtenccedilatildeo de hemoderivados Sim ( ) Natildeo ( ) Quais
f) E com a monitorizaccedilatildeo e tratamento de pacientes graves Sim ( ) Natildeo ( )
19 O que mais gostaria de falar sobre dificuldades ou aspectos relevantes que impactam a assistecircncia agraves gestantes
em trabalho de parto ou com complicaccedilotildees na gravidez no seu serviccedilo
149
ANEXO - 3
150
151
ANEXO - 4
Consentimento das instituiccedilotildees para a realizaccedilatildeo do estudo
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Instituiccedilatildeo_________________________________________________________
Nome do responsaacutevel________________________________________________
Idade Cargo____________________RG_______________________
Endereccedilo______________________________________ Ndeg_________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu autorizo a coleta
de dados da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado ofertado
pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A pesquisadora
responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que trabalha no
Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves 1700 horas
(telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa contribuiraacute para
identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os processos de cuidado a
eles associados Fui esclarecido (a) que a participaccedilatildeo dos gestores do Centro
Obsteacutetrico desta instituiccedilatildeo poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico
sobre a qualidade da atenccedilatildeo ofertada
Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada a liberdade dos profissionais de
aceitar ou natildeo e que a recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que a identidade dos profissionais
envolvidos nesse estudo seraacute mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido
seraacute entregue a pesquisadora em envelope lacrado
152
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Concordo que os profissionais meacutedicos e enfermeiros gestores do Centro
Obsteacutetrico colaborem voluntariamente com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora _______________________________________
153
ANEXO - 5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ldquoNASCER NA REGIAtildeO METROPOLITANA DE CAMPINASrdquo
Ndeg na Pesquisa RG____________________
Nome Idade__________________
Endereccedilo Ndeg_____________________
Bairro Cidade Telefone_______________
Eu fui convidado
(a) a participar da pesquisa que estaacute sendo realizada para conhecer o cuidado
ofertado pelas maternidades da Regiatildeo Metropolitana de Campinas (RMC) A
pesquisadora responsaacutevel eacute Faacutetima Filomena Mafra Christoacuteforo enfermeira que
trabalha no Nuacutecleo de Estudos de Poliacuteticas PuacuteblicasNEPPUnicamp das 800 agraves
1700 horas (telefone 19-3521-2498) Fui informado (a) que essa pesquisa
contribuiraacute para identificar os diferentes modelos de atenccedilatildeo ao parto e os
processos de cuidado a eles associados Fui esclarecido (a) que minha participaccedilatildeo
poderaacute contribuir para a elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico sobre a qualidade da
atenccedilatildeo ofertada
Aceito participar para isso responderei um questionaacuterio ldquoauto-respondidordquo
natildeo havendo necessidade de identificaccedilatildeo exceto a profissatildeo (meacutedico ou
enfermeiro) Fui esclarecido (a) que seraacute assegurada minha liberdade de aceitar ou
natildeo e que minha recusa natildeo teraacute nenhuma implicaccedilatildeo na minha atividade
profissional Tambeacutem fui informado (a) que minha identidade nesse estudo seraacute
154
mantida em sigilo e que o questionaacuterio preenchido seraacute entregue a pesquisadora
em envelope lacrado
Tive a oportunidade de fazer perguntas apoacutes ler as informaccedilotildees acima Tudo
que perguntei me foi respondido satisfatoriamente e se tiver duacutevidas ou
reclamaccedilotildees relacionadas a questotildees eacuteticas envolvidas na pesquisa poderei entrar
em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
pelo telefone (19) 3521-8936
Aceito voluntariamente colaborar com esta pesquisa
Campinas ___ de de 2013
Assinatura do profissional _____________________________________________
Assinatura da pesquisadora ___________________________________________
