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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

QUALITTAS

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE

PEQUENOS ANIMAIS

Rafael Del Cistia

PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO

Campinas – SP

2011

RAFAEL DEL CISTIA

Aluno do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos

Animais – Instituto de Pós-Graduação Qualittas – UCB

PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO

Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais (TCC), apresentado à Qualittas –UCB como requisito parcial para obtenção do título de especialista, sob orientação da Prof.ª M.Sc. Alessandra Vieira Pereira.

Campinas – SP

2011

RAFAEL DEL CISTIA

PÊNFIGO FOLIÁCEO CANINO: RELATO DE CASO

Foi analisado e aprovado com grau:

Campinas, __ de _________ de 2011.

_____________________

Membro

_______________________

Membro

_________________________

Professor Orientador

Presidente

iii

Dedico este trabalho ao meu filho

Gustavo e a minha esposa Patrícia.

Agradecimentos

Agradeço à DEUS por tudo que conquistei na minha vida e que

irei conquistar;

A minha esposa Patrícia por estar sempre ao meu lado e ao

meu filho Gustavo;

Ao meu grande amigo e companheiro Aiko por suas lambidas e

alegrias tornando nossos dias especiais;

Aos meus Familiares, em especial meus pais Mário e Ivelise

que sempre me incentivaram e apoiaram em meus estudos;

A minha irmã Gisele pela ajuda e apoio;

A minha Orientadora Prof.ª M.SC. Alessandra Vieira Pereira

pela paciência e orientações seguras;

Aos meus amigos do curso Pedro, Ricardo, Leandro e Vanessa

que tornaram os finais de semana de aprendizagem mais

divertidos.

RESUMO

CISTIA, Rafael Del Pênfigo foliáceo em um canino da raça Chow-Chow – Relato de caso O pênfigo foliáceo é a forma mais comum do complexo pênfigo e a doença auto-imune mais freqüente em cães. A causa ou estímulo preciso para produção de anticorpos contra pênfigo é desconhecido. Teorias envolvem anormalidade no controle imune ou estímulo antigênico anormal. O presente relato tem como objetivo a descrição das lesões dermatológicas, diagnóstico e tratamento em um canino com pênfigo foliáceo. Unitermos: Pênfigo foliáceo, canino, diagnóstico.

ABSTRACT

The Pemphigus foliaceus is the most common form of pemphigus complex and probably autoimmune disease more common in dogs. The cause or stimulus necessary to produce antibodies against pemphigus is unknown. Theories involve abnormal immune control or abnormal antigenic stimulation. This report aims to describe the skin lesions, diagnosis and treatment in a dog with pemphigus foliaceus. Keywords: Pemphigus foliaceus, canine, diagnosis

vii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, com lesões ulcerativas, crostosas em plano nasal, periocular e face .......................................... 15

Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, lesões ulceradas em região cervical ..................................................................................................... 15

Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno após 30 dias de tratamento, notar a hiperpigmentação após remissão da lesões. ................. 16

Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17

Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17

Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento. ................................................................................................ 17

viii

SUMÁRIO

REVISÃO DE LITERATURA ............................. ......................................................... 9

RELATO DE CASO .................................... .............................................................. 15

DISCUSSÂO ............................................................................................................. 18

CONCLUSÃO ......................................... .................................................................. 19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................ ................................................. 20

REVISÃO DE LITERATURA

Pênfigo foliáceo é uma doença cutânea autoimune caracterizada pela

produção de autoanticorpos contra um componente das moléculas de adesão nos

ceratinócitos, assim a deposição de anticorpo nos espaços intercelulares faz com

que as células se separem umas das outras nas camadas epidérmicas mais

superficiais (acantólise) (MEDLEAU & HNILICA, 2009).

Provavelmente, o Pênfigo foliáceo é a doença cutânea mais comum em cães

e gatos, podendo acometer animais de qualquer idade, sexo ou raça, mas entre

cães das raças Akita e Chow-Chow pode haver maior predisposição. (MEDLEAU &

HNILICA, 2009).

Inicialmente, o termo Pênfigo foi utilizado na medicina humana para

denominar as doenças vesico-bolhosas e Etimologicamente tem origem grega, onde

pemphis, pompholix significa bolha, e o termo foliaceus decorre da severa

descamação, que se assemelha a folhas, e que consiste em manifestação clínica

comumente observada (BALDA, A.C., 2002 apud IHRKE, P.J et al, 1985).

Os primeiros sinais ocorrem geralmente a partir de 2 (dois) a 7 (sete) anos de

idade, e a doença é crônica em 75% dos casos (DUNN, 2001). Com base na

distribuição e tipo de lesões e nos achados histopatológicos, as seguintes doenças

poderão ser diferenciadas: pênfigo vulgar, pênfigo vegetativo, pênfigo foliáceo e

pênfigo eritematoso. O pênfigo foliáceo e pênfigo vulgar são os mais comuns

(WILLEMSE, 1998). Caracteriza-se por erosões, ulcerações e encrustações

espessas da pele e junções mucocutâneas. A ausência de lesões na boca e o

grande espraiamento das crostas espessas naturais de lesões da pele tendem a

diferenciá-lo do pênfigo vulgar (MERCK, 1991). Em sua maioria Pênfigo foliáceo

geralmente é idiopático, mas alguns casos podem ser induzidos por medicamento

ou ocorrer como sequela de dermatite inflamatória crônica (MEDLEAU & HNILICA,

2009).

Sabe-se que existem três formas de pênfigo foliáceo no cão, sendo a primeira

o pênfigo foliáceo canino espontâneo. Akitas e Chow-Chow estão estar propensos a

esta forma, entretanto, a doença pode desenvolver-se em cães sem história prévia

de doença de pele ou exposição a droga. (MULLER & KIRK,1996).

A segunda forma, o pênfigo foliáceo é induzido por drogas, é mais comum em

Labrador Retrievers e Doberman Pinchers. Já a terceira forma é constatada em cães

com uma história de doença crônica. (MULLER & KIRK, 1996). Esses cães

frequentemente apresentam um ou mais anos de doença de pele pruriginosa ou

alérgica, podendo, repentinamente, desenvolver “doenças mais graves com novas

características” que termina sendo diagnosticada como pênfigo foliáceo. (MULLER &

KIRK, 1996).

As lesões primárias são pústulas superficiais, no entanto, é difícil encontrar

pústulas intactas porque os pêlos as ocultam, são frágeis e rompem-se facilmente

(MEDLEAU & HNILICA, 2009). Por sua vez, as lesões secundárias incluem erosões

superficiais, crostas, escamas e colarinhos epidérmicos (MEDLEAU & HNILICA,

2003).

Lesões no plano nasal, pavilhão auricular e coxim plantar são únicas e

características de doença cutânea autoimune (MEDLEAU & HNILICA, 2003). Alguns

cães e gatos com pênfigo foliáceo apresentam-se com apenas lesões nos coxins e

podem claudicar. Normalmente o envolvimento mucocutâneo é mínimo em cães

(MEDLEAU & HINILICA, 2003).

Ocasionalmente, nos cães, há anormalidades das unhas (onicodistrofia,

onicorrexe, onicogrifose) (MULLER & KIRK, 1996). Frequentemente, a

despigmentação nasal acompanha lesões faciais. As lesões cutâneas apresentam

prurido variável e podem aumentar e diminuir (MEDLEAU & HNILICA, 2003).

Em gatos pode-se verificar lesões ao redor das unhas e mamilos, podendo,

simultaneamente haver linfadenomegalia, febre, anorexia e /ou depressão

(MEDLEAU & HNILICA, 2003).

O pênfigo foliáceo pode ser generalizado, maculoso, facial, ou pedal, quanto à

aparência; as lesões faciais são observadas primeiramente em mais de 80% dos

cães, e em mais de 50% dos cães o local inicial de envolvimento é o aspecto dorsal

do focinho. Erosões e ulcerações cutâneas são observadas com maior freqüência

durante episódios de exacerbação da moléstia, ou secundariamente a um

traumatismo auto-infligido. Prurido se manifesta em menos de 50% dos cães.

Eritema e exsudação são frequentemente observados em regiões gravemente

afetadas, e são comuns lesões em alvo, exibindo “colarinhos” periféricos (STEPHEN

& ETTINGER, 1992).

Uma importante diferenciação entre o pênfigo foliáceo canino e o pênfigo

foliáceo humano é que o primeiro caracteriza-se por uma dermatite pustular, já o

segundo se inicia com eritema e vesiículas e pode progredir para pústulas.

(MULLER & KIRK, 1996).

O diagnóstico diferencial do pênfigo foliáceo e do pênfigo eritematose inclui a

foliculite bacteriana, dermatofitose, demodicose, doenças seborréica, pênfigo crônico

familiar benigno e lúpus eritematoso sistêmico e discóide, dermatomiosite e reações

a drogas. (MULLER & KIRK, 1996).

Além disso, o pênfigo foliáceo confunde-se, muitas vezes, com a dermatose

pustular sobcórnea, pustulosa e eosinoflica estéril, dermatose linear por IgA, eritema

migratório necrolítico, leishmaniose e dermatite responsiva ao zinco (MULLER &

KIRK, 1996).

O diagnóstico baseia-se nos dados da anamnese, nos aspectos sintomáticos

e nas lesões tegumentares, na freqüênte evidenciação de células acantoliticas e em

material colhido de conteúdo pustular. (PESQUISA VETERINÁRIA BRASILEIRA,

1981). Tais células acantolíticas são células da camada espinhosas que perderam

suas pontes de adesão e se encontram soltas nas colunas da epiderme.

(PESQUISA VETERINÁRIA BRASILEIRA, 1981). A alteração histológica mais

característica da epiderme nos casos de pênfigos foliáceo consiste de

vesiculopústulas ou microabscessos em associação com grandes quantidades de

queratinócitos acantolíticos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

As vesiculopústulas são mais frequentemente encontradas diretamente

abaixo do extrato córneo (subcorneal) ou em localização intra-epidermica. Por sua

vez, os microabscessos são geralmente observados no interior da baixa externa da

raiz ou no interior dos lúmens dos folículos pilosos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

Dependendo da duração da acantólise, os queratinócitos podem exibir um núcleo

vesicular, um nucléolo proeminete, e nenhum sintoma citológico de degeneração

citoplasmática; acantócitos degenerados geralmente exibem picnose nuclear e um

citoplasma eosinofílico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

Histologicamente as bolhas do pênfigo permitem fazer o diagnóstico e tendem

a ter localização intradérmica, de maneira que sua base é composta de células

epidérmicas, aparentando perda de união entre as células epidérmicas, resultando

em acantólise (ROBBINS, 1962). Em consequência, grupos de células epiteliais

flutuam dentro da bolha. E os núcleos epiteliais se arredondam, edemaciam e

tornam hipercromáticos, tendendo a cerca-se de um halo perinuclear. (ROBBINS,

1962).

A imunofluorescência direta da pele deve exibir um padrão de coloração

epidérmico intercelular, que pode estar localizado na metade superior da epiderme

ou pode estar difuso através de todos os espaços intercelulares da epiderme

(STEPHEN & ETTINGER, 1992).

Aproximadamente 75% (setenta e cinco por cento) dos cães que exibem

evidência histológica do pênfigo foliáceo também demonstram imunofluorescência

direta num padrão intercelular (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

A imunofluorescência com IgG é observada em praticamente todos os casos,

e a deposição de C3 (o terceiro componente das proteínas do complemento) em

uma localização intercelular é observada em cerca de 80% daquelas amostras de

pele que demonstram deposição de IgG. Anticorpos da classe das IgM com

reatividade contra substância intercelular da epiderme são raramente observados,

provavelmente devido ao grande peso molecular das imunoglobulinas desta classe,

e à sua pouca capacidade de difundir -se para uma localização intercelular, no

âmbito da epiderme (STEPHEN & ETTINGER, 1992). Embora alguns relatos

indiquem que a imunofluorescência indireta seja não-confiável nos casos de pênfigo

foliáceo canino, outros relatos sugerem que a imunofluorescência indireta pode ter

algum valor diagnóstico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

Observa-se que no pênfigo foliáceo induzido por drogas, a remissão é total e

permanente e sucede a interrupção da droga, diferentemente do que ocorrem nos

demais tipos (BALDA, A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H.,1999). A terapia

ortodoxa de eleição para as doenças cutâneas auto-imunes é a utilização dos

glicocorticóides sistêmicos em doses imunossupressoras e muitas vezes a terapia

isolada com glicocorticóides não gera a remissão ansiada (BALDA, A.C., et al. 2002

apud WERNER, A.H.,1999). Nestes casos, necessita-se de terapia heterodoxa

através da associação de glicocorticóides com drogas citostáticas e em especial a

azatioprina. Através desta associação, observa-se a potencialização dos efeitos

antiinflamatórios e imunossupressores dos glicocorticóides, além da redução da

dose, assim, reduzem-se, significativamente os possíveis efeitos adversos (BALDA,

A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H., 1999). Drogas imunossupressoras mais

potentes, tais como a ciclofosfamida ou a azatioprina são usadas com os

glicocorticóides em casos em que não respondam somente com esteróides

(MERCK, 1991).

Como a administração de medicamentos imunomoduladores ou de

aurotioglicose (crisoterapia) comumente resulta em efeitos colaterais graves, o

tratamento de pênfigo em cães ficará preferivelmente confinado ao uso de

corticosteróides e/ou azatioprina, no entanto, em gatos, azatioprina está conta-

indicada (WILLEMSE, 1998).

O tratamento inicial de escolha para o pênfigo foliáceo depende da

apresentação clínica (MULLER & KIRK, 1996). Tratando-se de casos moderados e

localizados podem ser tratados com esteróides tópicos, ao passo que a doença mais

extensa geralmente é tratada com prednisona oral, devendo a dose de indução ser

mantida até que a doença esteja inativa, ainda que a alopecia e crostas residuais

possam estar presentes (MULLER & KIRK, 1996).

Após a indução, a dosagem é reduzida para um esquema de dias alternados

(MULLER & KIRK, 1996). Os glicocorticóides por via oral são ineficazes ou

insatisfatórios em 50% dos casos. No cão, o tratamento mais comum é a adição de

azatioprina na terapia imunossupressora combinada. No gato, o clorambucil ou

crisioterapia é utilizada (MULLER & KIRK, 1996). Geralmente, os autores preferem a

crisioterapia como a opção seguinte no gato porque cerca de 25% dos casos podem

ser curados, sendo também, uma opção para o cão (MULLER & KIRK, 1996).

Dosagens iniciais de um corticosteróide (prednisona ou prednisolona) oral

devem variar entre 2 a 3 mg/kg via oral cada 12 horas. Caso seja notada uma

substancial melhora dentro de 10 dias, deve ser tentada uma gradual redução da

dose de prednisona ou prednisolona, para 1 mg/kg via oral cada 48 horas, ao longo

de um período de quatro semanas (STEPHEN & ETTINGER, 1992).

A azatioprina isoladamente, nem sempre é efetiva na indução da remissão

clinica de doenças imunomediadas, por isso, precisa ser utilizada sempre em

associação com corticosteroides (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002) A

dosagem comumente utilizada na terapia de indução em cães é a de 2 mg/kg, por

dia, pelo período de 4 a 6 semanas, podendo o intervalo posológico ser aumentado,

ministrando-se a droga a cada 48 horas (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).

Esse fármaco não parece atingir plena efetividade antes de pelo menos 3 semanas

de administração (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).

Em cães, é preferível o tratamento com prednisona (1-2mg/kg cada 24

horas), juntamente com azatioprina (0,5-1mg/kg cada 12 horas). Se a doença puder

ficar sob controle com este protocolo, a dosagem de prednisona será reduzida

gradativamente até a mínima dose efetiva de manutenção em dias alternados,

enquanto a dosagem de azatioprina será mantida ao mesmo nível (WILLEMSE,

1998).

O prognóstico varia de regular a bom (MEDLEAU & HNILICA, 2009). Embora

alguns animais mantenham a remissão dos sintomas após redução e interrupção do

tratamento imunossupressivo, a maioria deles requer tratamento por toda a vida

para manter a remissão (MEDELEAU & HNILICA, 2009). Complicações potenciais

da terapia imunossupressiva incluem efeitos colaterais indesejáveis do medicamento

e infecção bacteriana, dermatofitose ou demodicose induzidas pela

imunossupressão (MEDLEAU & HNILICA, 2009).

RELATO DE CASO

Canino da raça Chow-Chow, macho com 1 ano de idade foi atendido na

clínica veterinária particular na cidade de Sorocaba, Estado de São Paulo, no dia 20

de agosto de 2010, com lesões em face, região cervical e alopecia generalizada. Ao

exame físico constatou vesico-bolhosas, lesões em plano nasal com perda de

textura, discromia e purido intenso. Tentou-se diversos tratamentos anteriores,

porém, não obteve sucesso.

Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow-Chow, com lesões ulcerativas, crostosas em plano nasal, periocular e face.

Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raça Chow Chow, lesões ulceradas em região cervical.

Foram realizados exames complementares como hemograma, cultura e

antibiograma de bactéria aeróbicas, cultivo micológico, pesquisa de ectoparasitas

(raspado de pele) onde não constatou nenhuma alteração a não ser em cultura e

antibiograma que houve crescimento bacteriano Streptococcus beta-hemolítico, o

que justificava a piodermite intensa.

O animal foi submetido a anestesia. Previamente foi feito jejum hídrico e

alimentar, utilizando-se como medicação pré-anestésica acepromazina 0,05 mg/kg,

meperidina 2 mg/kg e diasepan 0,5 mg/kg, todas por via intramuscular. Após 15

minutos realizou-se indução com propofol 3 mg/kg por via intravenosa e manutenção

como isoflurano para coleta de material de biopsia cutanea. Foram coletados

fragmentos cutâneos da região cervical, região costal e plano nasal, onde estavam

localizadas as lesões. Ao exame revelou epiderme com hiperqueratose com

presença de pústulas subcorneais com neutrófilos degenerados e células

acantolíticas caracterizando pênfigo foliáceo.

Foi prescrito prednisolona na dose de 2 mg/kg a cada 12 horas por via oral

até a remissão dos sinais clínicos, cefalexina 30 mg/kg a cada 12 horas por via oral,

durante 25 dias e xampu a base de clorexidine 2% tópico para banhos semanais,

além de ômega 3 na dose de 50mg/kg ao dia por via oral.

Ao retorno em 30 dias, o animal apresentava uma significativa melhora

clínica, então foi reduzida a dose da prednisolona para 2mg/kg a cada 24 horas

durante 20 dias e, após, 1 mg/kg a cada 24 horas por 15 dias e a dose de

manutenção alcançada foi de 0,5 mg/kg a cada 48 horas.

Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raça Chow-Chow, em retorno após 30 dias de tratamento, notar a hiperpigmentação após remissão da lesões.

Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento.

Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow em retorno, após 03 meses de tratamento.

Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade,raça Chow-Chow, em retorno, após 03 meses de tratamento.

DISCUSSÃO

O pênfigo foliáceo provavelmente é a doença cutânea autoimune mais

comum em cães e gatos. Animais de qualquer idade, sexo ou raça podem ser

acometidos, mas entre cães pode haver maior predisposição em animais da raça

Akita e Chow Chow, (MEDLEAU & HNILICA, 2003), fato esse observado no

presente relato.

A resposta a terapia ocorre normalmente dentro de poucas semanas, entre 8

a 12, a corticoterapia deve ser reduzida gradativamente e associada a

imunossupressores não-esteroidais (MEDLEAU & HNILICA, 2003), o animal do

relato de caso apresentou melhora clínica em 30 (trinta) dias após tratamento com

corticoterapia.

A terapia antimicrobiana durante a fase de indução da terapia

imunossupressiva apresentam taxa de sobrevida relevantemente mais elevadas do

que cães tratados exclusivamente com medicamento imunossupressivo.

Os exames de controle como hemograma, função renal, função hepática, e os

demais, devem ser avaliados periodicamente a fim de diagnosticar previamente os

efeitos colaterais dos glicocorticoides.

O animal do caso descrito era jovem, com um ano e meio de idade, o que não

é uma característica comum da doença.

CONCLUSÃO

O pênfigo foliáceo é raro ou incomum em animais jovens, o diagnóstico

precoce contribui para o sucesso do tratamento.

O diagnóstico é baseado na anamnese, bem como nos sinais clínicos, porém

o diagnóstico definitivo é realizado através do exame histopatológico.

O tratamento é baseado em terapia imunossupressora em corticosteroides, e

drogas citostático como Azatioprina e Ciclosporina.

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