AVALIAÇÃO DE RISCO / PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEMPREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

PACIENTE:

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ( HISTÓRICO REDUZIDO DO CLIENTE )

ANTECEDENTES PESSOAIS

ANTECEDENTES FAMILIARES

MEDICAMENTOS EM USO

SINAIS VITAIS

E X A M E F Í S I C OESTADO MENTAL

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

ACUIDADE VISUAL

INTEGRIDADE CUTÃNEO “MUCOSA” ESQUELÉTICA

RESPIRATÓRIO

CÁRDIO VASCULAR

GASTRINTESTINAL

GENITOURINÁRIO

PAPILASISOCÓRICAS:

MIOSE

MIDRIASE

ARREATIVAS

ACUIDADE AUDITIVA CABEÇA E PESCOÇOMOTRICIDADEBRAÇOS

PARESIA

D DE E

PLASIA

PLARESTESIA

PERNAS

CARDIOPATIA

ESPONTÂNEA

EUPNÉICO

MICÇÃO ESPONTÂNEA LÍMPIDA HEMATÚRIA OLIGÚRIA ANÚRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA CONCENTRADA COM SEDIMENTOS POLIÚRIA DISÚRIA

RITMO CARDÍACO:

EVACUAÇÃO - CARACTERÍSTICA:

ABDOME:

ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO:

PROFISSIONAL:

EXAMES COMPLEMENTARES:

CRM / COREN: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:

PERFUSÃO PERIFÉRICA: COR DA PELE:REGULAR

PLANO

NORMAL PÁLIDA

TAQUIPNÉICO

IRREGULAR

GLOBOSO RÍGIDO FLÁCIDO TIMPÂNICO DISTENDIDO ÚLTIMA REFEIÇÃO:

DIMINUÍDA CIANÓTICA ICTÉRICA OBS.:

OUTROS:

DISPNÉICO TOSSE CARACTERÍSTICA AUSENTES AUSENTESPRESENTES PRESENTES

PELE:

O E O D

ORIENTADO

I C C

ORDEM VERBAL CONFUSO OBEDECE ORDENS

ABERTURA OCULAR: RESPOSTA VERBAL: RESPOSTA MOTORA:

DIABETES

EST. DOLOROSO LOCALIZA DOR LOCALIZA DOR

HAS

NÃO RESPONDE NÃO RESPONDE NÃO REAGE A DOR

SEQUËLA DE AVC CIRURGIA ANTERIOR DST DROGASTABAGISMOETILISMO

ALERGIAS:

MURMURIOS VESICULARES: RUÍDOS ADERTÍCIOS:

FERIMENTOS:

EDEMAS:

LESÕES ÓSTEO - ARTICULARES:

MANCHAS:

FAA: DATA: HORÁRIO:PRONTO SOCORRO:

NORMAL

NORMAL SECA

ÚMIDA DESIDRATADA

DIMINUÍDA

SUPERIOR

PRÓTESE DENTÁRIA: CONDIÇÕES DA OROFARINGE:

INFERIOR

NORMAL

DIMINUÍDA

DOR: TIPO: LOCAL: INTENSIDADE:

PA:

FR:

FC:

T :

Nº CARTÃO SUS:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

INTERCORRÊNCIAS

MANHÃ

NOITE

TARDE

PACIENTE: PRONTUÁRIO:IDADE:

DATA:

LEITO:

SEXO: INTERNAÇÃO: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

MASCULINO FEMININO

CONTROLE DE SINAIS VITAIS

EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO

ENFERMEIRO: COREN:

HORÁRIO

PAS / PAD

FC

FR

GLICEMIA CAPILAR

T

ATIVIDADE / CUIDADO HORÁRIOSDEPENDÊNCIA

F A O

VERIFICAR / ANOTAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

VERIFICAR / ANOTAR SINAIS VITAIS

ENCAMINHAR BANHO - TIPO

ENCAMINHAR HIGIENE ORAL

OFERECER ALIMENTAÇÃO / DIETA

REALIZAR / ANOTAR CURATIVO

REALIZAR MUDANÇA DE DECÚBITO

CONTROLAR / ANOTAR EL. FISIOLÓGICAS

CONTROLAR / ANOTAR DIURESE

VERIFICAR / ANOTAR QUEIXAS ALGICAS

REALIZAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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