Programa Criança que Chia
Laura Maria de Lima Belizário Facury LasmarProfessora Adjunta Departamento de Pediatria UFMG
1994 2008
20.000 beneficiários
80% internações
2
Programa Criança que Chia : um pouco da história...
19941994Tratamento ineficaz, centrado na Tratamento ineficaz, centrado na
urgência, excesso de urgência, excesso de hospitalizaçõeshospitalizações
Reorganização da assistênciaReorganização da assistênciaCapacitação equipesCapacitação equipesDisponibilização de corticóides e Disponibilização de corticóides e B2 de curta inalatóriosB2 de curta inalatórios
20082008Novos desafiosNovos desafios
Asma de difícil controle, Asma de difícil controle, adesão, capacitação de adesão, capacitação de equipes e PSF.equipes e PSF.
Toda criança que chia tem asma?
Não. A maioria das crianças que sibila (70%) - especialmente os menores de três anos - não tem
asma.
A criança pequena que chia
Reconhecer precocemente – dentre as crianças que sibilam- as que tem asma e se beneficiarão com tratamento preventivo
com os corticoesteróides inalatórios.
A criança pequena que chia
Reconhecer os principais diagnósticos alternativos da sibilância na infância
Conhecer a evolução das síndromes sibilantes em termos prognósticos
História clínica e Exame físico
Sugestivo de Asma
• Sibilos e tosse(episódicos, persistentes, noturnos com exercício)
• Manifestações atópicas
• História familiar
• Resposta ao broncodilatador
Investigar diagnóstico alternativoem sibilância associada com:
• Início no período neonatal• Infecção respiratória crônica• Pneumonias de repetição• Vômitos ou regurgitação• Alterações cardiovasculares• Início súbito após engasgo/sufocação• Ausculta pulmonar localizada• Crescimento insuficiente• Diarréia crônica/esteatorréia• Baqueteamento digital
Sinais de alerta para investigação
Fenótipos ou Síndromes Clínicas
Sibilante transitório
Sibilante não atópico
Sibilante atópico/Asma
Epidemiologia
Grave problema de saúde pública
Elevada morbidade
2ª causa de internação em crianças de 1a 9 anos
4ª causa de hospitalização , em geral , no Brasil.
3º maior gasto no SUS do Brasil.
Elevado custo social e financeiro.
50% das consultas de PS de doenças respiratórias
50% dos lactentes sibilam média de 2,1
episódios/ano nos primeiros 18 meses de vida
Como reconhecer os fenótipos?
Sibilante transitório
Evolução: deixa de sibilar em torno de 3 a 5 anos
Características Clinicas: Geralmente não associado à história familiar
de asma ou atopia
Fatores de risco: Redução da função pulmonar Prematuridade Cigarro materno na gravidez Freqüência às creches Tabagismo passivo
Como reconhecer os fenótipos?
Sibilante não atópico
Evolução: deixam de sibilar em torno dos 13 anos
Características clínicas: Sibilância associada à infecções virais
Não associado à atopia
Função pulmonar: Baixa função pulmonar( Vírus?)
VEF1 baixo e com resposta ao broncodilatador
Como reconhecer os fenótipos?
Sibilante Atópico/ Asma
Características clinicas: Grupo de inicio precoce
Grupo de inicio tardio Associados à atopia
Predisposição genética ( história familiar)
Função Pulmonar:Normal ao nascimento . O grupo de inicio
precoce tem função pulmonar reduzida aos três anos
Reconhecendo precocemente a Asma
Definir qual criança tem fatores de risco para desenvolver asma
persistente é de extrema importância para iniciar o
tratamento e potencialmente diminuir a morbidade e mortalidade evitando o
tratamento nos fenótipos que não responderão ao corticoesteróide
inalatório.
Reconhecendo precocemente a Asma: Critérios
Índice clínico para diagnóstico de asma
Um dos pais com diagnóstico de asma
Lactente com diagnóstico de dermatite atópica
Rinite alérgicaSibilância sem resfriadoEosinófilos >4%
Critérios maiores Critérios menores
1 critério maior e 2 critérios menores
Sibilante ocasional 60% de risco p/ asma
Sibilante frequente 75% de risco p/ asma
90% de chance p/ sibilância transitória se não preencher critérios
JACI 2004:114: 1282
Abordagem terapêutica
Quando iniciar o corticóide inalatório?
Sintomas mais que duas vezes por semana
Crises mais que duas vezes por mês
Função pulmonar anormal entre as crises
Crises com risco de vida ( UTI)
Abordagem em maiores de cinco anos
O diagnóstico está correto?
Os diagnósticos alternativos foram examinados?
A classificação da gravidade está correta?
As comorbidades foram avaliadas e tratadas?
A abordagem geral
Revisões periódicas
Controle comorbidades
Educação para saúde
Medicações de fácil uso
Boa relação profissional /paciente
Asma
Verificaçãoadesão
Possível controle ambiente
CONTROLE AMBIENTAL E MEDIDAS EDUCATIVAS
2 – AGONISTAS DE CURTA DURAÇÃO, QUANDO NECESSÁRIO
LEVE MODERADA GRAVE
DOSE DIÁRIA DE BECLOMETASONA
0g
500 g
750g
1000g
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
E POSSÍVELTERAPIA
ADICIONAL
INTERMITENTE PERSISTENTE
ABORDAGEM DA ASMA NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE
1
2
3
4
Passos
Adaptado de Boulet, L.P. et al. Summary of recommendations fron the Canadian Asthma Consensus Report, 1999
CLASSIFICAR A ASMA
Rinosssinusite alérgica
O acompanhamento
Verificar a adesão ( relatada, dados de farmácia, peso de frascos)
Verificar técnica inalatória
Verificar o controle ambiental
Verificar os conhecimentos de paciente e/ou responsáveis
Verificar a aceitação e receios em relação ao tratamento prolongado
Pesquisar sintomas
Pesquisar morbidade ( gravidade de exacerbações, visitas às emergências, hospitalizações)
Medidas funcionais ( PFE)
Cuidando de um paciente com asma
O paciente com asma exige várias consultas, disponibilidade de recursos humanos , materiais e
construção de relações duradouras.
Quanto mais vezes o paciente for ao serviço maiores as chances de verificar a adesão.
Classificação da gravidade da crise
Leve Moderada Grave
Dispnéia - / leve moderada + grave + +
Consciência normal normal ou excitado excitado ou deprimido
Freq. Respiratória - / + + + + + +
Uso mm acessória - + + + + + (BAN e retração)
Ausculta sibilos fim insp. sibilos ins. e exp. Mumúrio inaudível
Pulso paradoxal < 10 10-20 20-40
Sa O2 > 93 91-93 < 90
P O2 - > 60 < 60
P CO2 - < 40 > 40
P FE 60-80 40-60 < 40
Fatores de risco de evolução da crise atual
Menores de 5 anos de idade
Hospitalização prévia por crise grave
Observação em PS por crise grave
Internamento em CTI
Evolução prolongada da crise
Tratamento prévio
Recidiva em curto prazo
Uso de corticóide oral
Tratamento profilático / Falta de aderência
Tratamento da asma aguda e asma aguda grave
Avaliar sempre: FR, FC, uso da mm. acessória, dispnéia, consciência, Sa O2
Primeira Fase: 60 a 90’
Salbutamol INL
0,15 mg/kg ou 0,03 ml/kg
(nebulização) ou
4 jatos (aerosol c/ espaçador)
nº de doses: até 3
intervalo: 20-30 minutos
Segunda Fase: 4 a 6 hs Fase Hospitalar
Salbutamol INL de 1/1h0,15 mg / kg ou 4 jatos
+
Prednisona VO1-2 mg / kg
Salbutamol + Ipratrop.(NEB)
+
metilprednisona E.V.
+ / -
Aminofilina E.V.
UTI
Salbutamol E.V.
+
Metilprednisona E.V.
+
Aminofilina E.V.
Todo paciente deverá ser encaminhado após a crise para avaliação ambulatorial