4.4c

Proposta Tokio Marine Auto

15414.100335/2004-7433.164.021/0001-00 Processo SUSEP:CNPJ:

(Transmitida)

Dados de Controle

215162355NegócioNº Cotação Item Id Protocolo24399252 25066392 1448300614576475796

Informações do Segurado

CPF / CNPJ

AVENIDA SEBASTIAO DE ABREU

191.069.123-20Proponente

Endereço de Correspondência

UMBILINA FERNANDES VASCONCELOS

Número ComplementoAPTO 1003 BL B

Autorizo o envio de informações por e-mail ao segurado

Bairro CidadeFORTALEZAEDSON QUEIROZ

Estado Cep60811-440

500

CE

Telefone(85)8664-7775

E-mail(85)99997-8049Celular

EMAISCORRETORA@HOTMAIL.COM NÃO

Data Nascimento Sexo13/05/1961

SSP (CART IDENT)1411296

Órgão Exp. Data Exp.12/07/1996SSP

Vistoria Prévia Obrigatória?SIM

Informações do Seguro

23/11/2015 até 23/11/2016

Dispositivo em Comodato

Ano / Modelo

20/11/2015

Placa

Chassi Decodificado

Data da Versão

FLEX

9BHBG51CAGP5318075Chassi

Combustível

Tipo de Uso

PARTICULAR

EXCLUSIVAMENTE PARTICULAR

Chassi Remarcado

SIM

NÃOSIM

Nota Fiscal

NÃO

50769

LotaçãoCódigo FipeHYUNDAI HB20 HATCH CONFORT PLUS 1.0 FLEX 12V MEC

Veículo BlindadoNAO

20/11/2015Data de Referência

Data Saída Veículo 0KM

62620-000

NÃO POSSUI

Vigência

Veículo

13/11/2015

015088-6

Cep Pernoite do veículo

Veículo com Kit Gás

Tipo de VeículoZero Km

2015/2016

Classe de Bônus0

Apólice Renovada Fim VigênciaC.I

Veículo Alienado/FinanciadoSim

Tipo de IsençãoSomente para Táxi

Beneficiário CNPJ

Nome da Congênere

Tipo de SeguroSEGURO NOVO

(*) Os seguros terão inicio e termino de vigência as 24 (vinte e quatro) horas das datas indicadas no campo "Vigência" desta proposta. Ao efetuar o pagamento da ficha de compensação na data datransmissão da proposta/última atualização, a vigência do seguro poderá ser alterada conforme disposto no artigo 8º, §1º da Circular SUSEP nº 251 de 2004, vide observações.

Coberturas T0000C1000D000S195000N20151111Va0B20151111Va0F415070CT18047E0000CCD0000UA23112015CB99MC000FRQ121122NHCORUE1611301351

Prêmio Líquido FranquiaLimite Máximo IndenizaçãoDescrição1.345,002.437,21Colisão,Incêndio e Roubo/Furto R$ REDUZIDA R$Valor Referenciado (VMR)

0,00Despesa extraordinária R$Não Contratada

269,06RCF-V - Danos materiais R$50.000,00R$

53,81RCF-V - Danos corporais R$50.000,00R$

0,00RCF-V - Danos morais R$Não Contratada

20,24APP - Morte (por passageiro) R$5.000,00R$

20,24APP - Invalidez permanente (por passageiro) R$5.000,00R$

0,00Kit gás R$Não Contratada

0,00Blindagem R$Não Contratada

0,00Aparelho de som R$Não Contratada

0,00Aparelho de som com DVD R$Não Contratada

0,00Kit auto falantes e similares R$Não Contratada

0,00Outros acessórios R$Não Contratada

Prêmio Líquido Total R$ 2.800,56

*Valor Referenciado (VMR): refere-se ao valor de mercado referenciado do veiculo que corresponde a 100,00% do valor constante na tabela FIPE-USP. Se esta tabela for extinta, sera utilizada comosubstituta a tabela da revista ou jornal de maior circulaçao na regiao de domicilio do segurado, devendo prevalecer a que for mais benefica ao segurado.

(R$)Franquias

Descrição

Isenção primeira franquia NÃO

Vidros

Retrovisor Int. Ext.:120,00Farol:140,00Lanterna:120,00Para Brisa:200,00Auxiliar(Milha):140,00

23/11/201520/11/201523/11/2015(85)8664-7775121122 EMAIS CORRETORA DE SEGUROS LTDA EPP

Data da ÚltimaAtualização

Corretora Telefone Data daImpressão

HoraData deReferência

Folha

15:43:36 1 / 4

Proposta Tokio Marine Auto

15414.100335/2004-7433.164.021/0001-00 Processo SUSEP:CNPJ:

(Transmitida)

Serviços (Tipo)

Descrição

Vidros COMPLETO

Logomarca NÃO POSSUI

Assistência 24 horas COMPLETA

KM de Reboque 200 KM(PADRÃO) + 300 KM(ADICIONAL) = 500 KM

Carro reserva 15 DIÁRIAS OFICINA LIVRE 1.0

Indenização pelo valor de 0KM

180 dias (Padrão) + Não Contratada(Extensão) = 180dias (Garantia de zero km válida até 11/05/2016)

Forma de Pagamento

2.800,56Prêmio Líquido TotalR$ 0,00

JurosR$

Custo de EmissãoR$ 0,00

IOFR$ 206,67 3.007,23

Prêmio TotalR$

4440BANCO DO BRASILBanco

10 DébitoDia de PagamentoConta

6702-4CobrançaAgência

Cidade da AgênciaNome da Agência--

06 mensalidade(s) de R$ 501,11 com a 1ª parcela à vista, vencendo dia 30/11/2015 (1211220000224).Para pagamento no Banco do Brasil é necessário realizar autorização do débito em contaVerifique os procedimentos a seguir para realizar esta operação junto ao banco:

- Internet Banking: Pagamentos > Autorização de Débito > Confirmação de Autorização. - Terminais de Atendimento (Caixa Eletrônico): pagamentos/Transferências > Débito Automático > Autorização de Débito > Confirmação de

Cadastramento. - Central de Auto Atendimento Banco do Brasil: o acesso à Central de Atendimento BB através dos telefones 4004-0001 e 0800-729-0001

Forma de Pagamento

Após o vencimento da parcela, será cobrado multa e juros de mora conforme estabelecido nas Condições Gerais.

Forma do Envio da Apólice

Forma do EnvioCorreio(Resumo da Apólice, cartão do segurado e boleto impressos)

EMAISCORRETORA@HOTMAIL.COME-mail

23/11/201520/11/201523/11/2015(85)8664-7775121122 EMAIS CORRETORA DE SEGUROS LTDA EPP

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Folha

15:43:36 2 / 4

Proposta Tokio Marine Auto

15414.100335/2004-7433.164.021/0001-00 Processo SUSEP:CNPJ:

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Questionario Bom Risco

A definição do PRINCIPAL CONDUTOR DO VEÍCULO SEGURADO é fundamental para que o valor a ser pago pelo consumidor possa ser claramente calculado.

A informação fornecida pelo consumidor é elemento essencial para a perfeita formação deste contrato, porque se trata de informação individualizada que vai gerar um valorde pagamento igualmente individualizado.

Para esta proposta de seguro e para o contrato de seguro que vier a ser formalizado a partir dela, O PRINCIPAL CONDUTOR DO VEÍCULO SEGURADO é a pessoalegalmente habilitada, que utiliza por 5 OU MAIS DIAS DA SEMANA. Se o veículo for utilizado por mais de um condutor em dias diferentes ou em horários diferentes de ummesmo dia, será considerado como PRINCIPAL CONDUTOR A PESSOA MAIS JOVEM QUE UTILIZA O VEÍCULO POR 3 OU MAIS DIAS DA SEMANA. Para serconsiderado um dos condutores do veículo, é necessário que o tempo de utilização diária seja superior à 1 hora. Entende-se como tempo de utilização, o período que ocondutor utiliza ou tem a disposição o veículo (período total que o veículo está em movimento e estacionado). Quando não for possível identificar o principal condutor noscritérios acima, devem ser considerados os dados do condutor mais jovem.

Respostas Do Questionário Bom Risco

- O principal condutor considerado é:

R: A. O condutor que utiliza o veículo por 5 ou mais dias da semana.

- O principal condutor é o próprio segurado?

R: B. Não

Condutor:

Sexo:

LUIZ FERNANDO FERNANDES VASCONCELOS

Masculino Estado Civil: Solteiro(a) Data de Nascimento: 11/11/1989 CNH:

CPF: 039.004.623-05

- Se o principal condutor não for o próprio segurado, aponte qual a relação dele com o segurado:

R: B. Filho(a) do segurado ou filho(a) do cônjuge ou companheiro(a) - pessoa que vive em união estável.

- Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária de 17 a 25 anos?

R: A. Não. estou ciente que esta resposta reduz o prêmio pago. compreendi que se no momento do sinistro o veículo estiver sendo utilizado por condutores residentes de 18 a 25anos, não haverá indenização, pois será considerado risco não contratado, exceto se comprovado por documentos idôneos que trata-se de emergência médica

- O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, na residência habitual?

R: A. Sim

- O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, no local fixo de trabalho?

R: A. Sim

- O veículo segurado dispõe de estacionamento ou garagem, fechada própria ou alugada, no colégio, faculdade ou curso de extensão?

R: C. Não utiliza para ir ao colégio, faculdade ou curso de extensão

- O principal condutor reside em:

R: A. Casa

- Qual é a quilometragem que o veículo deverá percorrer em um ano?

R: C. Até 20.000 km por ano, o que representa em média 1667 km por mês.

- O veículo é utilizado para execução de atividades profissionais?

R: C. Não, utiliza apenas para locomoção (trabalho e lazer).

- Nos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos?

R: B. Não

Se houver divergência nos dados do QUESTIONÁRIO BOM RISCO o Segurado deverá informar tal situação, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, à Seguradora.

Quando no decorrer da vigência da apólice ocorrer qualquer alteração dos dados do QUESTIONÁRIO BOM RISCO (alteração do(s) condutor(s), utilização do veículo, entreoutros), é obrigatório ao Segurado comunicar e solicitar a alteração à Seguradora, sob pena de perda de direitos.

Consulte os critérios e regras de indenização e recusa das questões/respostas relacionadas ao Questionário Bom Risco nas Condições Gerais do produto disponível no sitewww.tokiomarine.com.br

23/11/201520/11/201523/11/2015(85)8664-7775121122 EMAIS CORRETORA DE SEGUROS LTDA EPP

Data da ÚltimaAtualização

Corretora Telefone Data daImpressão

HoraData deReferência

Folha

15:43:36 3 / 4

Proposta Tokio Marine Auto

15414.100335/2004-7433.164.021/0001-00 Processo SUSEP:CNPJ:

(Transmitida)

Observações

Proposta válida até 27/11/2015. Sua aceitação e prêmio podem sofrer alterações mediante recebimento de novos dados ou novas cotações realizadas.

A aceitação do seguro estará sujeita a análise do risco. Esta proposta poderá ser recusada pela seguradora em até 15 dias, contados a partir da data do seu recebimento. Aeventual recusa e os motivos desta serão informados ao segurado por meio de carta, enviada ao endereço constante nesta proposta. Se tiver havido pagamento de prêmio, osvalores serão devolvidos integralmente, no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos. Decorrido o prazo de 15 (quinze) dias da recepção da proposta, sem que hajamanifestação da Seguradora, fica caracterizada a aceitação do risco.

O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo,CNPJ ou CPF.

A Seguradora se reserva o direito de auditar as informações prestadas nesta proposta. Sua assinatura será válida para futuras renovações.

Declaro estar ciente que:

- as condições do contrato de seguro estão disponíveis no site www.tokiomarine.com.br, sendo então do meu conhecimento que neste documento constam todas ascondições contratuais, e que o não cumprimento das obrigações lá previstas, poderá resultar na perda do meu direito à indenização

- a Seguradora utilizará os dados cadastrais referentes às restrições financeiras do proponente, do proprietário legal do veículo e dos condutores declarados no momento dacontratação do seguro e ainda poderá consultar informações correspondentes a eventual ocorrência de sinistro com o veículo e que envolva as partes anteriormentemencionadas. Autorizo a inclusão de todos os dados e informações, relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes aomesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistro.

- Este veículo não possui kit gás e blindagem não originais de fábrica instalados, e que estou ciente que a existência destes acessórios implicam na perda do direito aindenização.

Autorização de débito em conta: Eu, LUIZ FERNANDO FERNANDES VASCONCELOS, portador do CPF/CNPJ 039.004.623-05 (Parentesco: FILHO(A)) autorizo o banco 1-BANCO DO BRASIL, a debitar em minha conta corrente nº 6702-4, agência nº 4440, os prêmios decorrentes desta proposta, até que notifique do contrário por escrito e estouciente de que os débitos ora autorizados não serão efetuados na hipótese de não existência ou disponibilidade de fundos suficientes na conta corrente aqui indicada, ou ainda,havendo qualquer impossibilidade que obstrua de suportar tais débitos, o que implicará no cancelamento da cobertura do seguro, de acordo com o disposto nas condiçõesgerais a ele aplicada, ficando o banco, neste ato, isento de qualquer responsabilidade daí advindas, inclusive decorrentes de perdas e danos.

As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônicowww.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.

O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.

É obrigatória a realização de Vistoria Prévia do veículo para a emissão da proposta.

Caso a vistoria prévia venha ser realizada, porém, a apólice não venha a ser emitida por desistência do segurado ou do seu representante (corretor de seguros) ou a vistoriaseja realizada sem necessidade, será descontado da comissão do corretor de seguros o valor de R$50,00, referente as despesas arcadas pela Seguradora para realização davistoria.

Este seguro é garantido pela Tokio Marine Seguradora S.A. - CNPJ 33.164.021/0001-00 - processo SUSEP No. 15414.100335/2004-74, código Susep Nº6190, cuja matrizestá situada à Rua Sampaio Viana, 44, 10º andar, Bairro Paraíso - CEP: 04004-000, São Paulo, SP.

Consulte todos os detalhes nas condições gerais e guia de serviços.

Assinatura obrigatória do corretor Assinatura do Proponente

0800 707 60600800 770 15230800 703 90000300 33 TOKIO(86546)

23/11/201520/11/201523/11/2015(85)8664-7775121122 EMAIS CORRETORA DE SEGUROS LTDA EPP / 4

Corretora

15:43:36

Data da ÚltimaAtualização

FolhaHoraTelefone Data deReferência

Data daImpressão

4

Telefones Úteis

Central de Atendimento SAC SAC - Deficiente Auditivo e de Fala Disque Fraude Ouvidoria

0800 449 0000