Nome da Empresa LTDACPNJ: 33.333.330/0003-03Relatrio de Investigao Interna de Acidente de Trabalho
Nome do Funcionrio(a) investigando:
RG:
CPF:
Setor:
Funo:
Perodo da Investigao:
Informaes sobre o(s) Funcionrio(s) Envolvido(s)
Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
Setor:
Funo:
Telefone:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
Setor:
Funo:
Telefone:
Informaes sobre o Acidente
Gravidade do Acontecimento:Baixa [ ] Mdio [ ] Alta [ ]Local / Equipamento:
Data do Acontecimento:
Tipo de Falha(s):Humana [ ] Equipamento [ ] Processo [ ]Gravidade da Falha:Baixa [ ] Mdio [ ] Alta [ ]
Influncia(s)s do Acontecimento:Segurana [ ] Sade [ ] Meio Ambiente [ ]Afeta pessoa ou entidade externa empresa? Quem ou quais?:
Descrio do Acontecimento:
Regras especficas do processo de segurana foram violadas? Qual ou quais?:
Perdas e Custas relativos ao Incidente
Medicamentos: Servio externo:
Equipamentos Avariados: Horas extras:
Estruturas Avariadas: Autuao:
Perdas de Material: Indenizao:
Horas Perdidas:
TOTAL ESTIMADO:
Documental Investigativo (Fotos, Fluxograma de causas, Esquemticos)
Anlise de Causas Diretas ou Imediatas
Prticas Abaixo do Padro / Atitudes ImprpriasCondies Abaixo do Padro / Condies Inseguras
xOperao de equipamento sem autorizaoxProtees ou barreiras inadequadas
xFalta de AtenoEquipamento de controle/proteo inadequado
No Proteger / ConterEquipamento de controle/proteo imprprio
Operao ou utilizao de maneira imprpriaFerramentas, equipamento ou material defeituosos
Tornar dispositivos de segurana/controle inoperantesSuperlotao ou movimento restrito
Remoo de dispositivos de segurana/controleSistema de advertncia inadequado
Utilizao de equipamentos defeituososFalta de asseio ou organizao do local de trabalho
No utilizao de EPIExposio a rudo
Carregamento ou Iamento inadequadoFatores de risco de incndio ou exploso
Localizao ou posicionamento imprprioExposio a radiao
Posio imprpria para tarefaExposio a temperatura alta ou baixa
Falta de manuteno em equipamento em operaoExposio a qumicos perigosos
Sob efeito de lcool ou drogasVentilao inadequada ou imprpria
Uso ou descarte inapropriado de recursosIluminao imprpria ou inadequada
Construo/ambiente inadequado ou inseguro
Anlise de Causas Indiretas ou Causas Raiz
Fatores PessoaisFatores de Trabalho
xAptido fsica/fisiolgica inadequadaxLiderana ou superviso inadequada
Aptido mental/psicolgica inadequadaEngenharia ou planejamento inadequado
Estresse fsicoAquisio inadequada
Falta de conhecimentoManuteno inadequada
Falta de habilidadeFerramentas e equipamentos inadequados
NeglignciaProcesso/padres de trabalho inadequados
Falta de motivaoDesgaste por uso
Abuso ou mau uso
Aes preventivas ou corretivas recomendadas
Tratamentos a Fatores PessoaisTratamentos a Fatores de Trabalho
xParticipar de treinamentosxRedigir padres de trabalho (especificaes)
Instruir em seguir padro de trabalho revisadoRevisar padres de trabalho (especificaes)
Fazer exames mdicosProteger
Transferir para outro trabalhoConsertar
Advertir / SuspenderModificar
Participar de treinamentos especficosBloquear
Falta de motivaoLimpar
OrientarFornecer proteo
Tomar providncia disciplinar
Cincia
Assinatura e Data do Investigador(a):
Assinatura e Data de funcionrio envolvido:
Assinatura e Data de funcionrio envolvido:
Assinatura e Data do Administrador ou responsvel no setor/empresa:
Pgina de