Nome da Empresa LTDACPNJ: 33.333.330/0003-03Relatrio de Investigao Interna de Acidente de Trabalho

Nome do Funcionrio(a) investigando:

RG:

CPF:

Setor:

Funo:

Perodo da Investigao:

Informaes sobre o(s) Funcionrio(s) Envolvido(s)

Nome:

Data de Nascimento:

CPF:

Setor:

Funo:

Telefone:

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Data de Nascimento:

CPF:

Setor:

Funo:

Telefone:

Informaes sobre o Acidente

Gravidade do Acontecimento:Baixa [ ] Mdio [ ] Alta [ ]Local / Equipamento:

Data do Acontecimento:

Tipo de Falha(s):Humana [ ] Equipamento [ ] Processo [ ]Gravidade da Falha:Baixa [ ] Mdio [ ] Alta [ ]

Influncia(s)s do Acontecimento:Segurana [ ] Sade [ ] Meio Ambiente [ ]Afeta pessoa ou entidade externa empresa? Quem ou quais?:

Descrio do Acontecimento:

Regras especficas do processo de segurana foram violadas? Qual ou quais?:

Perdas e Custas relativos ao Incidente

Medicamentos: Servio externo:

Equipamentos Avariados: Horas extras:

Estruturas Avariadas: Autuao:

Perdas de Material: Indenizao:

Horas Perdidas:

TOTAL ESTIMADO:

Documental Investigativo (Fotos, Fluxograma de causas, Esquemticos)

Anlise de Causas Diretas ou Imediatas

Prticas Abaixo do Padro / Atitudes ImprpriasCondies Abaixo do Padro / Condies Inseguras

xOperao de equipamento sem autorizaoxProtees ou barreiras inadequadas

xFalta de AtenoEquipamento de controle/proteo inadequado

No Proteger / ConterEquipamento de controle/proteo imprprio

Operao ou utilizao de maneira imprpriaFerramentas, equipamento ou material defeituosos

Tornar dispositivos de segurana/controle inoperantesSuperlotao ou movimento restrito

Remoo de dispositivos de segurana/controleSistema de advertncia inadequado

Utilizao de equipamentos defeituososFalta de asseio ou organizao do local de trabalho

No utilizao de EPIExposio a rudo

Carregamento ou Iamento inadequadoFatores de risco de incndio ou exploso

Localizao ou posicionamento imprprioExposio a radiao

Posio imprpria para tarefaExposio a temperatura alta ou baixa

Falta de manuteno em equipamento em operaoExposio a qumicos perigosos

Sob efeito de lcool ou drogasVentilao inadequada ou imprpria

Uso ou descarte inapropriado de recursosIluminao imprpria ou inadequada

Construo/ambiente inadequado ou inseguro

Anlise de Causas Indiretas ou Causas Raiz

Fatores PessoaisFatores de Trabalho

xAptido fsica/fisiolgica inadequadaxLiderana ou superviso inadequada

Aptido mental/psicolgica inadequadaEngenharia ou planejamento inadequado

Estresse fsicoAquisio inadequada

Falta de conhecimentoManuteno inadequada

Falta de habilidadeFerramentas e equipamentos inadequados

NeglignciaProcesso/padres de trabalho inadequados

Falta de motivaoDesgaste por uso

Abuso ou mau uso

Aes preventivas ou corretivas recomendadas

Tratamentos a Fatores PessoaisTratamentos a Fatores de Trabalho

xParticipar de treinamentosxRedigir padres de trabalho (especificaes)

Instruir em seguir padro de trabalho revisadoRevisar padres de trabalho (especificaes)

Fazer exames mdicosProteger

Transferir para outro trabalhoConsertar

Advertir / SuspenderModificar

Participar de treinamentos especficosBloquear

Falta de motivaoLimpar

OrientarFornecer proteo

Tomar providncia disciplinar

Cincia

Assinatura e Data do Investigador(a):

Assinatura e Data de funcionrio envolvido:

Assinatura e Data de funcionrio envolvido:

Assinatura e Data do Administrador ou responsvel no setor/empresa:

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