|_|_|_|_| 7 – Nome 9- Códig o na Operadora

Transcript

GUIA DE CONSULTA

18 - Data do Atendimento |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 – Nome

9- Código na Operadora |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - Conselho Profissional

|___|___|

14 - Número no Conselho |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

15 - UF |___|___|

19 - Tipo de Consulta |___|

20 - Tabela |___|___|

25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

5 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

16 - Código CBO |__|__|__|__|__|__|

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) |___|

Dados do Contratado

Dados do Beneficiário

10 - Nome do Contratado

1 - Registro ANS |___|___|___|___|___|___|

12 - Nome do Profissional Executante

4 - Número da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

21 - Código do Procedimento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

22 - Valor do Procedimento |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

8 - Cartão Nacional de Saúde |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

23 - Observação / Justificativa ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11 - Código CNES |___|___|___|___|___|___|___|

6 – Atendimento a RN (Sim ou Não) |___|

2- Nº Guia no Prestador

24 - Assinatura do Profissional Executante

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

SFS_204 | Jan. 2014

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

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