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A Equação de Valor: Desfecho Clínico
Flávio BitterMaio, 2018
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AMPLA ATUAÇÃOAtividade principal como provedor de
planos de SaúdeParticipação em empresas de
conectividade, Benefício farmácia e medicina diagnóstica
Visão Geral - Bradesco Saúde
LÍDER NO MERCADO• Número 1 em faturamento• 1ª Operadora de Saúde
acreditada no Brasil e reacreditada em nível máximo
• IDSS Nível 1 (nível máximo)
PRODUTOS ABRANGENTESExtensa linha de produtos para
empresas de todos os portes
Presença Nacional em 1.418municípios com + 46 mil
referenciados
SINERGIA NO GRUPOSinergias e vendas de produtos
integrados entre as empresas coligadas
GOVERNANÇA Práticas de Governança bem desenvolvidas e consolidadas
INOVAÇÃO• Pioneirismo em serviços e
produtos• Alianças inovadoras com
prestadores de serviços • Aprimoramento de tecnologias
corporativas
Bradesco Saúde
3,7milhões
de segurados
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Bradesco Saúde - Destaques
Destaques
Operacionais
17 milhões
de consultas médicas
50 mil
Partos realizados
668mil
hospitalizações
Aplicativo
520 mil downloads
25milhões
de procedimentos pré-autorizados
76 milhões
de exames solicitados
2,7milhões
de solicitações de reembolso
10.570 Serviços de diagnósticos
18.666Clínicas
Especializadas
3.286 Hospitais e Prontos-
socorros
Rede
Referenciada +46 mil
prestadores
13.953 Consultórios
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Mudanças no cenário econômico nos últimos anos afetaram o mercado como um todo
MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR TEM PERDIDO VIDASVARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES
MUITO ACIMA DA INFLAÇÃO
VCMH de mercado (Variação % de 12 meses)
Fonte: VCMH do IESS, IIBGE e ANS.
46,0 47,8 49,4 50,4 49,2 47,7 47,3 47,4
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 fev/18
7,60%
12,90%
15,40% 16,00% 15,80%
19,30%20,40%
17,20%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20172010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
VCMH
IPCA
*IPCA: Data Base: 15/01/2018
Cenário Saúde Suplementar
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Desafios da Saúde Suplementar
InovaçãoTecnológica
ConsumidorExigente
AcirradaConcorrência
RegulamentaçãoSetorial e Judicialização
ProdutoHomogêneo
Operadora
Pressão
dos Custos
6
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Sustentabilidade do Setor: Jogo de Soma Zero?
Envelhecimento Populacional
Transição Epidemiológica
Seleção Adversa
Risco Moral
Aumento de coberturas
Revisão do RolDemandas
Judiciais
Pressão de Demanda
Pressão de Oferta
Novas Tecnologias
Mecanismos de Remuneração
Aumento de preços
Aumento do custo assistencial
Preços dos Planos Renda disponível da população
Diretrizes terapêuticas
Avaliação de Tecnologia de Saúde
Novos modelos de pagamento
Incorporação custo-efetiva
Diluição doCusto
Consumoconsciente
Sustentabilidade
Sustentabilidadedo Judiciário
Gestão do Custo Assistencial Programa de Prevenção de
Doenças e Promoção da Saúde
Restrição orçamentária das
empresas
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VISÃO CLIENTE
CO
NSU
LTA
R
EEM
BO
LSO
Acompanha processos de solicitação de
reembolso
Ferramenta de gerenciamento de informações
MO
VE
Sistema que automatiza
processos de cotação,
emissão e implantação de apólices para SPG
EMIS
SÃO
EX
PR
ESSA
Permite acesso a rede
referenciada, carteirinha, etc.
AP
LIC
ATI
VO
Conjunto de serviços especiais
disponíveis para
seguradosC
ON
CIE
RG
E
Programa de promoção e prevenção à
saúde aprovado pela ANSJU
NTO
S P
ELA
SA
ÚD
E
Sistema de Informações Gerenciais
para nossos clientes
SIG
E
APP
Legislaçã
o Saúde
Supleme
ntar
App que permite acessar
normativos e regras da ANS
AP
P L
EGIS
LAÇ
ÃO
VISÃO ASSISTENCIAL
Tem o objetivo de reforçar a
relação médico-paciente e melhorar a
qualidade da atenção à saúde
Centro de Excelência para
avaliação e realização de
Procedimentos Complexos
Clínica Médica de
elevada qualidade e
atendimento diferenciado
Centralização de entregas de Órteses, Próteses e Materiais Especiais
RED
E +
OP
ME
2°
OP
INIÃ
O M
ÉDIC
A
NO
VA
MED
MEU
DO
UTO
R
Prover cobertura adequada,
custo controlável e qualidade de
referência
Bradesco Saúde – Atuação na cadeia de benefícios
Integração do
Cuidado Clínico
Inteligência
de Dados
Gerenciamento do Cuidado
Engajamento do Paciente
Gerenciamento de Risco
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• Qual a satisfação do paciente com o atendimento da Rede?
- NPS por prestador
- Fidelização ao prestador
- Repetição de consultas
• Quais prestadores oferecem melhor resultado ao longo da trajetória?
- Reinternações, ida ao PS
- Acreditações, afiliações, qualidade tecnológica
• Qual tamanho da rede adequado a demanda?
Rede + utilizou uma abordagem de Gestão de Rede visando melhor custo, qualidade e satisfação
MaiorSaúde
do paciente
MelhorExperiência do cliente
Menor custo por vida
• Como atrelar negociações a protocolos indicados?
• Como prestadores se comparam em custos por Mix, custo unitário e alocação das linhas de custo?
• Quais ferramentas de negociação podem ser utilizadas? Ex.: pacotes gerenciados, opme, negociação de tabelas
PAPEL DA GESTÃO DE REDE NO ALCANCE DO TRIPLE AIM
• Como reduzir número e suscetibilidade a NIPs e Liminares?
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Quatro pilares fundamentais foram definidos para gerir melhor os custos, a qualidade e a satisfação
Escolher, avaliar e manter a cobertura
adequada de prestadores
Encaminhar de forma efetiva paciente pela
hierarquia de prestadores
Autorizar de forma padronizada e alinhada com
auditoria e pagamento
Negociar custos chave e adotar
melhores práticas com prestadores
Acompanhamento, Medidas e Controle
GESTÃO DE REDE
Prover cobertura adequada, custo controlável
e qualidade de referência
Governança e Estrutura
Pessoas Processos Ferramentas
A B C D
AMBIÇÃO:
Evitar aumento da demanda e fortalecer
Atendimento Primário
GESTÃO DA DEMANDA
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Quatro iniciativas foram criadas para melhor Gestão da Rede
Revisão da hierarquia da rede Médico-Hospitalar
Criação de procedimentosgerenciados baseados emvalores de referência
Foco em prestadores maiseficientes
Acompanhamento de internações a partir do 1º dia de internação
Foco na desospitalização
Análise da Rede Ambulatorialde acordo com indicadores dequalidade e eficiência
Priorização dos médicos com melhor desempenho
Descredenciamento de médicos com pior desempenho
Centralização da compra de medicamentos em uma PBM
REDE+A B C D
Negociação hospitalar Acompanhamento de internações Análise da Rede Ambulatorial Compra direta de quimioterápicos
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Diversas rodadas de Negociação
Análise em âmbitoNacional
7 Especialidades
+200 Hospitaisnegociados
17 Hospitais em operação
Revisão do Modelo de atuação
Clínicos
3 Rodadas de Análise
+14 mil médicos avaliados
Cirúrgicos
Definição da metodologia
Centralização do volume de medicamentos compradospelo Bradesco
Centralização da compra de quimioterápicosimplementada no RJ
Ao longo de 2016 e 2017 diversos marcos importantes foram atingidos com as iniciativas do Rede+
REDE+A B C D
Negociação hospitalar Acompanhamento de internações Análise da Rede Ambulatorial Compra direta de quimioterápicos
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Estender as rodadas denegociação com hospitaisde menor custo
8 novas especialidadesestudadas
Revisao da metodologiade reajustes
Expansão para novos hospitais ao longo do ano
Potencialização implementação na 3ª rodada de clínicos
Estruturação segmentação cirúrgica
Expansão para Clínicas em outras praças.
Iniciado em SP
Foco em 2018 é potencializar e expandir iniciativas iniciadas em 2016
REDE+A B C D
Negociação hospitalar Acompanhamento de internações Análise da Rede Ambulatorial Compra direta de quimioterápicos
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Para suportar negociações hospitalares, uma série de insumos analíticos foram gerados
Negociação Hospitalar
HIERARQUIADE REDE
MARKET BASKETESPECIALIDADES
ESTRATÉGIA PARA CADA ESPECIALIDADE
ESTRATÉGIA PARA CADA HOSPITAL1 2 3 4
Identificação de procedimentos chave de cada especialidade com granularidade adequada
Definição de melhor estratégia para negociação da especialidade
Análise da dinâmica de mercado
Consolidação de estratégia negocial
A
Classificação dos prestadores em região comparável, utilizando critérios de:
- Custo (considerando diferenças de mix)- Qualidade (indicadores técnicos, percepção de médicos e de pacientes)
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O primeiro passo importante for desenvolver uma hierarquia de prestadores
Para melhorar índices, algumas alavancas podem ser usadas:
HIERARQUIA DE PRESTADORES
QUALIDADE
Foco em especialidadesc/posição vencedora
Acompanhamento de resultados frequentes
Buscar parcerias em programas
Aumentar previsibilidade de custo
EFIC
IÊN
CIA
Nota: Hospital da Rede Nacional entrega maior
qualidade com mais eficiência
Razão entre sinistro pago e sinistro estimado mantendo o mix do hospital com
custo igual à média por especialidade
Composição de indicadores técnicos, de percepção médica e do paciente:
• Corpo Clínico, Hotelaria, tecnologia• Reinternação e retorno ao PS• Acreditações
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Negociação HospitalarA
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Prestadores são comparados de acordo com sua qualidade, cluster e rede
• Pesquisa com 400 médicos (rede e auditores); 82 hospitais em 8 cidades
• Indicadores de qualidade baseados no sinistro e acreditações
• Pesquisa NPS será feita nos próximos meses
Qualidade
Indicador técnico
• Corpo Clínico
• Tecnologia
• Hotelaria
• Eficiência
• Eficácia
• Fontes não estruturadas
• NPS
• Afiliações e acreditações
• Taxa de Reinternação, Retorno PS
INDICADOR DE QUALIDADE METODOLOGIA
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Negociação HospitalarA
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Exemplo Urologia: Procedimentos Gerenciados negociados com maiorcompartilhamento de risco com prestador
Urologia
Ureterorreno
UreterorrenoRígida
UreterorrenoFlexível a laser
UreterorrenoRígida a laser
PROCEDIMENTOS GERENCIADOS CONCEITO
• Procedimentos gerenciados criados no nível de macrogrupo
- Procedimentos gerenciados próximo ao modelo DRG
• Compartilhamento de risco com prestador
• Valor do procedimento gerenciado independeda técnica utilizada para tratamento do diagnóstico
Especialidade
Macrogrupo
Grupo
Foco para Procedimentos Gerenciados
ILUSTRATIVO
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Negociação HospitalarA
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Outro avanço importante ocorreu na Análise da Rede Ambulatorial
FONTES DE INFORMAÇÂO
SCORE DO MÉDICO
FAIXA PADRÃO
Performance TOP
Performance PADRÃO
Performance FORA do PADRÃO
• Dados Sinistro
• NPS
• Especializações
• Etc.
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Análise da Rede AmbulatorialC
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SEGMENTAÇÃO MÉDICOS/EQUIPES
ACOMPANHAMENTO INTERNAÇÕESCOMPRA DIRETA QUIMIO ORAL
Transformação para maior controle do custo operacional
20
NEGOCIAÇÕES HOSPITALARES
# Negociações Pacientes Quimio Oral* (mil) Senhas internações clínicas acompanhadas
Prestadores descredenciados
151
2.043
2016 2017
531
8.722
2016 2017
255
423
2016 2017
2016 2017
Percentual** 3% 43%
Sinistro (R$M) 79 1.299
2016 2017
Sinistro R$M 9,6 23,9
#Clínicas - 38
2016 2017
Sinistro R$M 6 121
#Hospitais 3 17
0,5
1,4
2016 2017
RJ
Não considera SEG. CIRÚRGICA (maior valor em
Autorização e Auditoria)
2017 focou em expandir iniciativas pilotadas
2016ano de
pilotos e avanços
analíticos
Nota: *Considera QT Oral referente à RN 338 e atualizaçõesNota ** Sobre os Sinistros Cirúrgicos e de PS
2018 Consolidação
das iniciativas
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A compatibilidade estratégica entre muitas atividades é fundamental não apenas para a vantagem competitiva, mas também para a sua sustentabilidade.
(Michael E. Porter)
“
”
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