UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PROJETO A VEZ DO MESTRE
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
TRABALHO DE EIXO CORPORAL NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA
INFÂNCIA DO TIPO ATETÓIDE PARA CONSTRUÇÃO DA MOTRICIDADE.
Por Viviane Carla Colaço da Silva
Orientador: Profº Ms. Nilson Guedes de Freitas
R io de Jane i ro , Julho de 2004
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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PROJETO A VEZ DO MESTRE
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
TRABALHO DE EIXO CORPORAL NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA DO TIPO
ATETÓIDE PARA CONSTRUÇÃO DA MOTRICIDADE.
Por Viviane Carla Colaço da Silva
Trabalho apresentado em cumprimento às exigências para a obtenção do grau de especialista no curso de Pós-graduação em Psicomotricidade da Universidade Cândido Mendes – Projeto A Vez do Mestre.
Rio de Janeiro, Julho de 2004
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me
iluminar os caminhos; a meus
pais por me apoiarem; à minha
filha, por entender minha
ausência; aos meus pacientes
por compartilharem e a meus
mestres por me ensinarem e
me orientarem nesta nova
etapa que se inicia.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus
familiares, pelo apoio e
compreensão. E principalmente
aos meus pacientes por
confiarem em mim e me
ensinarem que cada dia é único e
especial.
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EPÍGRAFE
“Eu sei que meu corpo fala,
mesmo quando eu estou calado.
Só precisava mesmo é de quem
o escutasse...
De quem me escutasse...
Com a delicadeza de um
convidado, com a cumplicidade
de um íntimo.
Mas com a surpresa de um
descobridor (David Rodrigues)”.
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SUMÁRIO
RESUMO 07
INTRODUÇÃO 08
1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA 13
2. NÚCLEOS DA BASE 19
3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO 25
4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATETÓIDE 30
5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 36
6. PSICOMOTRICIDADE 45
CONCLUSÃO 51
ANEXOS 54
BIBLIOGRAFIA 59
ÍNDICE 63
7
RESUMO
A Encefalopatia Crônica da Infância (ECI), patologia inclusa no grupo de desordens motoras e sensoriais provenientes de lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) no início da vida. A ECI atetóide é associada à lesão no núcleo pálido, um dos componentes dos núcleos da base, que juntos exercem importante função na regulação e coordenação dos movimentos. Lesões neste núcleo originam movimentos característicos da atetose. Tais movimentos são originados nas extremidades, tendo grande relevância a estimulação do tronco, para que este venha formar uma base estável e móvel para movimentos mais coordenados, que dependem da sincronização entre as musculaturas antagonistas, possível graças ao controle de um SNC íntegro. Na ECI atetóide ocorre retardo motor, seguido de padrões anormais de postura, movimento, tônus postural anormal, normalmente baixo e posteriormente o aparecimento de hipercinesias difusas. Em portadores de ECI atetóide a intervenção terapêutica pode ser decisiva para a aquisição motora, conforme pesquisa bibliográfica, foram consultados autores como Le Boulch, Umphred, Stokes, entre outros. A Fisioterapia e a Psicomotricidade são áreas de abordagem terapêutica relevantes, visando às necessidades do paciente, sua capacidade para ajustes posturais, estruturação do esquema corporal e capacidade de expressão. A validação de estimulação do tronco (eixo) como base do movimento dos membros é aceita para conquista da motricidade, agora mais coordenada, de crianças portadoras de ECI atetóide com idade entre 3 e 4 anos.
Palavras-chave: Encefalopatia Crônica da Infância. Atetose. Construção da motricidade. Eixo corporal. Desenvolvimento neuropsicomotor.
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INTRODUÇÃO
Como o trabalho de eixo corporal, através de uma associação entre
a Psicomotricidade e a Fisioterapia, pode ajudar na construção da
motricidade de pacientes portadores de Encerfalopatia Crônica da
Infância do tipo atetóide?
Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na
sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos
cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e
movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o
gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades flexoras e
extensoras tornam-se mais fortes. A criança encefalopata, de um modo
geral, não desenvolve o tônus postural contra a gravidade como acontece
com uma criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa postural
anormal, que de fato faz com que seu corpo siga a direção da gravidade.
Na forma atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os
pacientes não conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua
postura, podendo, muitos, ficar confinados ao leito. Com o passar do
tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com características
atetóides, pouca movimentação voluntária, dificuldade de deglutição e
mastigação, que na maioria das vezes não se desenvolve. A fala,
naqueles que conseguem falar, é disártrica e inintelingível. Os estados
emocionais podem acentuar a hipertonia e a hipercinesia.
É importante avaliar o desempenho motor dos lactentes que
correm risco de vir a apresentar anomalias neurológicas ou do
desenvolvimento (KÖNG, 1967), por causa de sua (histórico) anamnese
pré-natal ou perinatal desfavorável.
Ao avaliarmos lactentes ou crianças precisamos distingüir entre
comportamento motor imaturo e comportamento anormal. Entendemos
por movimentos imaturos os padrões motores pré-funcionais, encontrados
nos primeiros dias de vida e que evoluem para atos funcionais, à medida
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que se processa a maturação do Sistema Nervoso Central e desde que o
lactente tenha a oportunidade de treina-los.
Nos pacientes portadores de Encefalopatia Crônica da Infância do
tipo atetóide existe uma dificuldade de realizar atos funcionais, não
porque o Sistema Nervoso Central não matura e sim por uma lesão que
pode promover disfunções motoras, neste caso a atetose, provocando
seqüências equivocadas de transmissão do impulso para a realização do
movimento e consequentemente um atraso em seu desenvolvimento
neuropsicomotor.
O principal objetivo deste trabalho é verificar a importância do
trabalho de eixo corporal no paciente portador de Encefalopatia Crônica
da Infância do tipo atetóide na elaboração de seu aprendizado motor,
conseqüentes estratégias de movimento, adequando-as às necessidades
de cada um.
Nosso estudo estará voltado a portadores de Encefalopatia Crônica
da Infância do tipo atetóide, com idade entre 3 e 4 anos, que tenham
perda ou déficit em seu desenvolvimento motor por incapacidade de
estabelecer as etapas motoras de forma coordenada e seqüenciada,
acarretando em atraso neuropsicomotor. Através de revisão bibliográfica
será possível verificar a importância do trabalho de eixo corporal nos
portadores da referida patologia, levando em consideração a utilização de
técnicas fisioterapêuticas, juntamente com o auxílio da Reeducação
Psicomotora.
No primeiro segmento deste trabalho será possível ao leitor definir
o que é Encefalopatia Crônica da Infância, seu percurso histórico,
apresentação clínica, suas principais causas e sua incidência hoje.
A Encefalopatia Crônica da Infância foi descrita pela primeira vez
em 1843, por Little, como uma patologia associada, entre outros fatores, à
rigidez muscular. Definida, atualmente, como uma patologia que
apresenta predominantemente sintomatologia motora, podendo vir
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associada a prejuízos intelectuais, sensitivos, visuais e auditivos.
Classifica-se em relação ao sintoma motor em: espástica, coreoatetósica,
atáxica e mista. A etiologia é extremamente diversificada, tendo como
referência o período lesional, que pode ser: pré-natal, peri-natal ou pós-
natal; outros fatores de risco podem estar associados. No Brasil não
existem pesquisas oficiais para determinar a incidência de portadores
desta patologia.
No decorrer deste trabalho, a partir do segundo segmento, será
possível localizar as principais estruturas anatômicas, focalizando seu
mecanismo fisiológico de funcionamento e sua importância para a
construção e realização do movimento. Quando falamos em Encefalopatia
Crônica da Infância do tipo atetóide, normalmente associamos a lesão nos
núcleos da base, estruturas localizadas no encéfalo: o caudado, o
putâmen, o globo pálido, os núcleos subtalâmicos e a substância negra.
Não constituem um órgão, mas são um conjunto de núcleos que exercem
importante função na regulação e coordenação do movimento. Lesões do
globo pálido levam a movimentos serpenteantes espontâneos e
frequentemente contínuos – a atetose.
Paralelamente ao controle motor dos movimentos, para que o
indivíduo portador de encefalopatia atetóide vença etapas na construção
de sua motricidade necessita de uma base sólida e estável, de onde
partirá o movimento, de maneira cada vez mais coordenada, esta
temática será abordada no terceiro segmento.
O tronco, considerado como eixo corporal, deverá ser estimulado
para que sustente os movimentos realizados pelas extremidades
(membros superiores e inferiores). Formado por um arcabouço ósseo,
resistente, porém móvel e estável o tronco proporciona segurança e
amplitude de movimento, esta última graças à musculatura e sua
atividade. Neste ponto é importante determinar a função da musculatura
abdominal como eixo formador do movimento através de sua localização
anatômica e função biomecânica.
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Para que ocorram movimentos coordenados é necessário que
ocorra uma sincronização entre as musculaturas antagonistas, possível
graças ao controle de um Sistema Nervoso Central íntegro.
No quarto capítulo será possível esclarecer as diferenças que
ocorrem nas estruturas acometidas, descrevendo sua alterações
funcionais e fisiopatológicas e até mesmo morfológicas. Associando a
possíveis alterações no desenvolvimento psicomotor destes pacientes.
Na Encefalopatia Crônica da Infância do tipo atetóide a seleção dos
músculos a serem ativados ou inibidos e a relação cronológica entre as
contrações dos diferentes músculos não são devidamente controlados,
ocasionando movimentos involuntários tanto no repouso quanto durante
movimentos intencionais. Sintomas do retardo motor são seguidos pelo
aparecimento de padrões anormais de postura e movimento, associados
a um tônus postural anormal, geralmente baixo nos três primeiros anos,
com o passar do tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com
características atetóides.
Em casos de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, o
quanto antes a criança deve ser encaminhada a um serviço de
estimulação essencial, para que quanto mais precoce a intervenção,
melhores as chances de aquisições motoras compatíveis com sua idade.
Dentre os profissionais que poderão prestar assistência à esta criança,
estão o fisioterapeuta e o reeducador psicomotricista, que dependendo,
pode ser o mesmo profissional, desde que tenha a formação devida.
A Fisioterapia deve favorecer o aprendizado motor, visando
necessidades gerais do paciente e avaliando coordenação motora, tônus
muscular, comportamento e desempenho motores. Na abordagem
fisioterapêutica, apresentada no quinto segmento, poderemos estabelecer
como a Fisioterapia pode auxiliar no processo de reabilitação destes
pacientes. O profissional deverá estar atento em dar ao paciente
condições de realização funcional de atos motores voluntários, buscando,
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quando necessário, ajustes posturais através da estruturação do
esquema corporal.
Determinar a atuação do Psicomotricidade, enquanto terapêutica,
também como auxílio para a reabilitação do indivíduo e conseqüente
conquista motora, será abordado no sexto capítulo. A Psicomotricidade é
a ciência que educa o movimento pondo em jogo as funções da
inteligência; ligando o movimento e seu fundo tônico às emoções.
O desenvolvimento motor é dependente da maturação do Sistema
Nervoso, assim como do ambiente e do comportamento, associando a
Psicomotricidade com a afetividade, porque o indivíduo utiliza seu corpo
para mostrar o que sente e portadores de problemas motores,
consequentemente apresentarão deficiência de expressão.
É neste momento que a Reeducação Psicomotora torna-se
imprescindível levando o indivíduo a desenvolver melhor sua capacidade
motora através das emoções e vice-versa. Neste processo, o profissional
deverá utilizar-se de jogos e brincadeiras estimulando a criança na
aquisição de prazer, autoconfiança e satisfação.
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1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA
Encefalopatia Crônica da Infância – ECI - é um distúrbio do movimento e da postura, persistente, surgido nos primeiros anos de vida, causado por uma lesão cerebral não progressiva, sendo variável pela interferência do desenvolvimento do Sistema Nervoso Central – SNC (FRUG, 2001, p. 46).
Encefalopatia Crônica da Infância designa um grande grupo de
desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do
cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes,
mas elas podem exibir alguma plasticidade.
1.1. Histórico
Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a Encefalopatia
Crônica da Infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas
e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862,
estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em
1897, sugeriu a expressão Paralisia Cerebral, que, mais tarde, foi
consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que
apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão
do Sistema Nervoso Central, semelhantes ou não, aos transtornos
motores da Síndrome de Little.
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão Paralisia Cerebral foi definida como seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir dessa data, Paralisia Cerebral passou a ser conceituada como Encefalopatia Crônica Não Evolutiva da Infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas (DIAMENT, 1996, p.781).
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1.2. Definição
A Encefalopatia Crônica da Infância é um distúrbio do movimento e
da postura, persistente, mas não imutável, causado por uma lesão
cerebral não progressiva, sendo variável pela interferência do Sistema
Nervoso estar em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou
nos primeiros anos de vida (GRIFFITHS E CLEGG, 1988).
Um grande número de pacientes portadores de Encefalopatia
Crônica da Infância apresenta defeito motor associado a prejuízos
intelectuais, sensitivos, visuais, auditivos, entre outros.
A Encefalopatia Crônica da Infância é a seqüela de uma agressão
encefálica que se caracteriza primordialmente por uma alteração não
progressiva de tônus, da postura e do movimento, não sendo somente
secundária a uma lesão, mas também à insuficiência que a referida lesão
exerce sobre a maturação neurológica.
1.3.Classificação
A classificação das Encefalopatias Crônicas da Infância pode ser
feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da
lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica.
Preferimos uma classificação baseada em aspectos anatômicos e
clínicos, por ser mais didática e por enfatizar o sintoma motor, que é o
elemento principal do quadro clínico:
1) espásticas ou piramidais;
2) coreoatetósicas ou extrapiramidais;
3) atáxicas;
4) mistas.
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A forma mais freqüente é espástica ou piramidal. Dependendo da
localização e da extensão do comprometimento, manifesta-se por
monoplegia, hemiplegia, diplegia, triplegia ou tetraplegia. Nas formas
espásticas, encontram-se hipertonia muscular extensora e adutora dos
membros inferiores, hiper-reflexia profunda, sinal de Babinski e déficit de
força localizado ou generalizado, dependendo da extensão do
comprometimento. Na forma diplégica, também chamada de Little, a
espasticidade dos membros inferiores é muito intensa, resultando na
posição em tesoura ao se tentar colocar o paciente em pé, enquanto nos
membros superiores a espasticidade é leve e, muitas vezes, só
identificada em situação de estresse ou esforço físico maior.
Nas formas atáxicas, encontram-se importantes alterações do
equilíbrio e da coordenação motora, associadas à hipotonia muscular
nítida. As formas mistas são caracterizadas por diferentes combinações
de transtornos motores pirâmido-extrapiramidais, pirâmido-atáxicos ou
pirâmido-extrapiramidal-atáxicos, sendo a segunda forma mais freqüente.
Ao distúrbio motor, base do quadro clínico, associa-se, em diferentes
combinações, uma série de outros sintomas, tais como: deficiência
mental, epilepsia, transtornos da linguagem, auditivos, oculares, visuais e
de conduta. É possível observar crises convulsivas generalizadas,
tornando necessária a medicação anticonvulsivante.
Os transtornos da linguagem são muito freqüentes, podem ser
tanto do tipo disfásico como do tipo disártrico. Transtornos auditivos
ocorrem por comprometimento do VIII nervo craniano, desde o seu núcleo
até a saída pelo orifício auditivo interno, e podem estar relacionados ao
mesmo fator etiológico do qual resultou o quadro de Encefalopatia
Crônica da Infância, ou pelo uso de drogas que atingem o nervo auditivo,
como alguns antibióticos usados nos casos de sepse e meningites
neonatais. Alterações da movimentação ocular são freqüentes, sendo a
mais comum o estrabismo convergente, por lesão do nervo abducente. A
dificuldade visual pode se manifestar por catarata nos casos de
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Toxoplasmose Congênita, hemianopsias por lesão quiasmática ou pós-
quiasmática, além de outros transtornos visuais.
Nas formas coreoatetósicas, ao lado dos movimentos involuntários
característicos, pode-se observar alterações do tônus muscular do tipo
distonia, com variações para mais ou para menos, durante a
movimentação ou na manutenção da postura. Nesta forma de
Encefalopatia Crônica da Infância algumas vezes o tipo de prejuízo motor
só se torna mais claro por volta dos 2 ou 3 anos, podendo até esta idade,
a criança apresentar um quadro de atraso motor e hipotonia. Os
movimentos involuntários se tornarão mais evidentes progressivamente,
podendo associar-se com perdas auditivas. Está associada a
adversidades perinatais evidentes, como asfixia grave, porém de curta
duração ao nascimento, ainda que em geral, seja apenas uma
encefalopatia isquêmica hipóxica leve ou moderada.
1.4. Etiologia
O grupo de distúrbios do Sistema Nervoso Central pode ser devido
a um erro hereditário do desenvolvimento, pode ser também devido à
suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco (STANLEY E
ALBERMAN, 1984); aos fatores maternos, tais como doença ou abuso de
drogas; aos problemas placentários; ou então, pode resultar de
malformações do cérebro, da prematuridade ou da ação de fatores
perinatais traumáticos que provocaram lesão do cérebro infantil.
No período pré-natal, os principais fatores etiológicos são infecções
e parasitoses (Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovirose, Vírus da
Imunideficiência Humana - HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco);
radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome
ou queda sentada da gestante); fatores maternos (doenças crônicas,
anemia grave, desnutrição, mãe idosa) entre outros.
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Outrossim, no período perinatal, pode-se conhecer o grau de
asfixia aguda pelas condições vitais do recém-nato, que se medem pelo
índice de Apgar, sendo significativa à asfixia aguda quando mantida em
observações sucessivas (1', 5', 10', 15', 20'). Mais importante, no entanto,
é a asfixia crônica, que ocorre durante a gestação, podendo resultar num
recém-nato com boas condições vitais, mas com importante
comprometimento cerebral. A asfixia crônica está intimamente ligada à
insuficiência placentária, da qual resultam fetos pequenos ou dismaturos.
A associação de asfixia pré e perinatal é responsável pelo maior
contingente de comprometimento cerebral do recém-nato, é a primeira
causa de morbidade neurológica neonatal, levando à Encefalopatia
Crônica da Infância, e é uma das principais causas de morte nesse
período.
Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimento cerebral
são diminuição de O2, devido a hipoxemia (diminuição da concentração
de O2 no sangue), ou isquemia (diminuição da perfusão de sangue no
cérebro). A isquemia é a mais importante forma de privação de O2. No
período neonatal, ocorre a soma destas duas situações, hipoxemia e
isquemia. A encefalopatia hipóxico-isquêmica se caracteriza, portanto,
pelo conjunto hipoxemia e isquemia, que, associadas a alterações
metabólicas, principalmente do metabolismo da glicose, levam a
alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas, que se traduzem por
manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou
estrutural. Provavelmente a depressão cerebral é uma forma de proteção
na hipóxia severa (ROTTA, 2002) .
Entre os fatores pós-natais, devem ser considerados os distúrbios
metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções
(meningites por germes gram-negativos, estreptococos e estafilococos);
as encefalites pós-infecciosas e pós-vacinais, a hiperbilirrubinemia (por
incompatibilidade sangüínea materno-fetal, levando ao quadro
denominado de kernicterus, com impregnação dos núcleos da base pela
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bilirrubina); os traumatismos cranioencefálicos; as intoxicações (por
produtos químicos ou drogas); os processos vasculares (tromboflebites,
embolias e hemorragias); e a desnutrição, que interfere de forma decisiva
no desenvolvimento do cérebro da criança.
A patologia dos núcleos da base parece ser a origem da discinesia
do tipo essencialmente distônico, com preservação dos padrões de
reflexos primitivos neonatais. A asfixia grave e prolongada ao nascimento
também pode ocasionar lesões corticais, subcorticais e nos núcleos da
base resultando em quadro clínico misto. As possibilidades etiológicas
estão destacadas na tabela 1 (Anexo 1).
1.5. Incidência
Os estudos epidemiológicos da Encefalopatia Crônica da Infância
mostram dados variáveis. Não existe pesquisa específica e oficial no
Brasil a respeito da incidência de portadores de deficiências física,
sensorial ou mental. Segundo Edelmuth (1992), surgem no Brasil, 17.000
novos casos de Encefalopatia Crônica da Infância ao ano.
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2. NÚCLEOS DA BASE
O termo Núcleos da Base refere-se a um grupo núcleos
subcorticais que exercem a importante função na regulação e
coordenação do movimento originado corticalmente. Não constituem um
órgão, mas são um conjunto de núcleos situados em diferentes partes do
Sistema Nervoso Central, que têm conexões entre si e participam do
sistema funcional de controle motor.
2.1. Anatomia
Segundo Lundy-Ekman (2000), os núcleos da base são, situados
no cérebro e no mesencéfalo: o caudado, o putâmen, o globo pálido, os
núcleos subtalâmicos e a substância negra.
Anatomicamente, o corpo estriado é dividido nos núcleos caudado
e lenticular. Essas duas grandes massas nucleares ficam na profundidade
do hemisfério cerebral, com o núcleo caudado em forma de vírgula,
situado na parede do ventrículo lateral.
O núcleo caudado é dividido em três partes: cabeça, corpo e
cauda. A cabeça é a parte maior, projetando-se para dentro da ponta
anterior do ventrículo lateral. Para trás a cabeça fica mais fina e, em nível
do forâmen interventricular, passa a ser o corpo. A cauda do núcleo
caudado é continuação do corpo, arqueando-se para baixo e para frente,
pelo lobo temporal, onde passa a ser contínua ao núcleo amigdalóide.
O núcleo lenticular é formado pelo putâmen e o globo pálido. Ele
tem a forma de cone, com o putâmen em posição lateral (base do cone) e
o globo pálido medialmente (ponta do cone). O globo pálido apresenta
uma parte interna (medial) e uma parte externa (lateral). Na parte inferior,
o putâmen se funde com o núcleo caudado, por delgados feixes de
substância cinzenta, que cursam pelo ramo anterior da cápsula interna.
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Em fatias de cérebro, os feixes alternados de substância cinzenta e
branca dão origem à aparência estriada de onde deriva o nome dessa
estrutura.
Observamos, ainda, que o núcleo subtalâmico situa-se sob o
tálamo e é a maior massa nuclear do subtálamo. Aparece como uma
estrutura biconvexa proeminente, aninhada no braço da parte mais rostral
do pé do pedúnculo.
A substância negra é a maior massa nuclear do mesencéfalo.
Algumas células contêm melanina, fazendo com que o núcleo pareça
preto. A substância negra tem duas partes: a compacta e a reticular. A
parte compacta fornece a dopamina essencial para o estriado. A parte
reticular da substância negra e a parte interna do globo pálido são as vias
de saída do sistema dos núcleos da base. (Figuras 1 e 2 – anexos 2 e 3).
Além do circuito motor os núcleos da base contêm circuitos que
influenciam os movimentos oculares e as emoções.
2.2. Fisiologia
Há muitas teorias sobre o papel dos núcleos da base no controle do movimento. Diversas delas utilizam uma propriedade dos neurônios eferentes finais no globo pálido e na substância negra (parte reticular). Esses neurônios são GABAérgicos (isto é, produzem ácido gama-aminobutírico) e são inibitórios para suas células-alvo no tálamo. A conseqüência é que mesmo não ocorrendo movimento, uma grande quantidade de eferências inibitórias sai dos núcleos da base. A interpretação mais simples disso é que a eferência atua como um freio no movimento e que quando é removida, o movimento pode ocorrer (STOKES, 2000, p. 32).
A compreensão da fisiologia das interações entre as áreas dos
núcleos da base tem crescido marcadamente na última década.
Inicialmente a visão prevalescente era de que os núcleos da base
exerciam uma função inibitória no sistema motor. Um estudo inicial feito
por Metller e colaboradores (1939) mostrou uma inibição dos movimentos
corticalmente evocados após estimulação do caudado. Estudos mais
21
recentes mostram influências tanto excitatórias quanto inibitórias
(UMPHRED, 1994).
A função dos núcleos da base permanece um enigma por ser resolvido. Sua participação no controle motor está estabelecida, mas sua exata função ainda não está esclarecida em bases sólidas (LENT, 2001, p. 415).
Os núcleos de base são um sistema motor acessório, que
geralmente não funciona sozinho mas sim em íntima associação ao córtex
cerebral e ao sistema motor corticoespinhal. De fato os núcleos de base
recebem praticamente todos os seus sinais estimuladores do córtex
propriamente dito, e também enviam quase todos os sinais que emitem de
volta ao córtex.
As conexões dos núcleos da base são complexas e, segundo
Young (1998), divididas em:
• Aferências oriundas de fora dos núcleos de base.
• Interconexões entre as massas nucleares que formam os
núcleos de base.
• Eferências dos núcleos de base para centros motores em
outras partes do encéfalo.
Os núcleos de base recebem aferências, principalmente do córtex
cerebral. Virtualmente, todas as áreas do córtex cerebral se projetam, de
forma ordenada, para o estriado. Essas projeções corticoestriadas
atingem o núcleo caudado e o putâmen, diretamente, pela substância
branca adjacente.
Quanto as interconexões, Young (1998) considera como mais
importantes:
X CONEXÕES RECÍPROCAS ENTRE O ESTRIADO E A SUBSTÂNCIA NEGRA ĺ
a conexão estriado-negra se origina de todas as partes do estriado
indo terminar, em sua maioria, na parte reticulada da substância negra.
22
A projeção negro-estriada surge da parte compacta da substância
negra, que termina no núcleo caudado e no putâmen, de forma
recíproca às projeções estriado-negras.
X CONEXÕES RECÍPROCAS ENTRE O PÁLIDO E O NÚCLEO SUBTALÂMICO ĺ
são interconectados pelo fascículo subtalâmico, um pequeno feixe que
intersecta com a cápsula interna, onde separa esses dois núcleos. As
fibras pálido-subtalâmicas se originam, em sua maior parte, do globo
pálido, enquanto as fibras subtálamo-palidais se projetam,
principalmente, para o segmento medial do pálido.
X PROJEÇÃO MACIÇA ESTRIADO-PÁLIDO ĺ existem abundantes fibras
estriado-palidais, que se estendem de todas as partes do estriado para
todas as partes do pálido. As projeções cortico-estriadas e estriado-
palidais têm organização topográfica; por conseguinte, áreas
específicas do córtex cerebral influenciam partes específicas do globo
pálido, por meio da via cortico-estriado-palidal.
O principal núcleo eferente dos núcleos de base é o pálido, que
exerce forte influência sobre o tálamo. As fibras pálido-talâmicas se
originam do segmento medial e formam dois feixes – o fascículo lenticular
e a alça lenticular. O fascículo lenticular tem origem na superfície dorsal
do pálido e vai até o subtálamo. A alça lenticular se origina na superfície
ventral do pálido e vai até o subtálamo. Os dois feixes se unem e seguem
até tálamo, principalmente o núcleo ventral anterior. Desse núcleo as
influências palidais são conduzidas para a área pré-motora do córtex
cerebral.
Além das projeções pálido-talâmicas, a parte reticular da
substância negra também se projeta diretamente para o tálamo,
terminando principalmente no núcleo ventral-anterior.
Guyton (1997) divide estes circuitos neuronais em dois principais,
circuito do putâmen e o circuito do caudado. O circuito do putâmen é o
responsável pela execução subconsciente de padrões de movimentos
23
aprendidos, como, por exemplo, escrever as letras do alfabeto,
arremessar uma bola de basquete na cesta ou passar uma bola de
futebol. Iniciam-se principalmente nas áreas pré-motora e suplementar do
córtex motor, e, também, na área somatossensorial do córtex sensorial. A
seguir passam para o putâmen e depois para a parte interna do globo
pálido, a seguir para os núcleos retransmissores ventroanterior e
ventrolateral do tálamo, retornando finalmente para o córtex motor
primário e as partes das áreas pré-motora e suplementar estreitamente
associadas ao córtex motor primário. Portanto, o circuito do putâmen
recebe seus estímulos principalmente das partes do cérebro adjacentes
ao córtex motor primário, mas não muitos estímulos do córtex motor
primário propriamente dito. Então esses estímulos vão principalmente de
volta para o córtex motor primário, ou para os córtices pré-motor e
suplementar estreitamente associados.
Quando parte deste circuito é lesada certos padrões de movimento
ficam gravemente anormais. Lesões do globo pálido levam com
freqüência a movimentos serpenteantes espontâneos e freqüentemente
contínuos de uma das mãos, de um braço, do pescoço ou da face – a
atetose.
O circuito do caudado é responsável pelo planejamento cognitivo
de padrões motores seqüenciais e paralelos, para se atingir objetivos
conscientes específicos, como, por exemplo, uma pessoa que vê um leão
se aproximando e responde instantaneamente virando-se na direção
oposta ao leão e começando a correr. Depois de passarem do córtex
cerebral para o núcleo caudado, os sinais são transmitidos ao globo
pálido interno, depois aos núcleos retransmissores do tálamo
ventroanterior e ventrolateral e, finalmente, de volta às áreas pré-frontal,
pré-motora e suplementar do córtex cerebral, mas com praticamente
nenhum dos sinais de retorno passando diretamente para o córtex motor
primário. Em vez disso, os sinais de retorno vão para as regiões motoras
acessórias nas áreas pré-motoras e motora suplementar que estão
ligadas à montagem de padrões seqüenciais de movimento de 5
24
segundos ou mais de duração, e não à excitação de movimentos
musculares individuais.
2.3. Considerações Funcionais
Está se conhecendo cada vez mais sobre as influências
fisiológicas das diversas partes dos núcleos da base e, também sobre
seus principais neurotransmissores. As influências corticais sobre o
estriado e núcleo subtalâmico são excitatórias, com o glutamato atuando
como neurotransmissor. A conexão negro-estriada, dopaminérgica,
parece ter efeitos excitatórios, sobre alguns neurônios estriados, e efeitos
inibitórios sobre outros. A eferência estriada para a parte reticular da
substância negra e para o pálido é inibitória, com o GABA atuando como
neurotransmissor. Impulsos excitatórios atingem o núcleo subtalâmico,
vindos do córtex cerebral, e atingem o pálido, vindos do núcleo
subtalâmico, com o glutamato sendo o provável neurotransmissor nos
dois casos. O pálido e a parte reticular da substância negra inibem o
núcleo talâmico ventral anterior, com o GABA como neurotransmissor. O
núcleo ventral anterior ativa o córtex pré-motor com glutamato como o
provável neurotransmissor
25
3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO
Desde que os seres humanos adotaram a postura ereta e começaram a andar sobre duas pernas, em vez de quatro, uma musculatura extensora desenvolvida tornou-se necessária para manter o corpo ereto contra a gravidade. A coluna vertebral tornou-se exigida a novos padrões de força através da diferente distribuição do peso e tensão muscular. Em virtude da base muito mais estreita proporcionada por apenas duas pernas, um intrincado sistema de reações de equilíbrio tornou-se necessário, e o tronco naturalmente formou a base desse mecanismo (DAVIES, 1996, p.11).
Sendo assim, o tronco tornou-se a base de sustentação para os
movimentos das extremidades. Com o tronco proporcionando um suporte
móvel e estável, os seres humanos desenvolveram um maior controle dos
movimentos de seus membros superiores e inferiores, tornando-se mais
hábil em suas ações.
Na coluna, as vértebras inferiores fundiram-se formando o sacro,
que suporta a compressão e os esforços dinâmicos do peso do corpo e
da musculatura, diminuindo, assim, o trabalho do tronco.
A cintura pélvica, forma uma base estável para a longa alavanca
móvel do tronco nas posturas eretas. A cintura escapular, diversamente
da cintura pélvica, não possui nenhuma articulação direta com a coluna
vertebral. Isso ocorre, a fim de fornecer uma amplitude de movimento do
ombro, mais livre. Por não possuir articulação com a coluna, a cintura
escapular, é dependente de uma atividade muscular complexa para
fornecer o necessário suporte para o movimento do braço.
A coluna vertebral apresenta uma considerável amplitude de
movimento, devido ao somatório dos pequenos movimentos que ocorrem
em cada vértebra, em toda a sua extensão. A limitação é devida à forma
das articulações entre as próprias vértebras e à restrição devida à caixa
torácica. De acordo com Beziers (1992), “o tronco é a mais complexa
unidade de enrolamento, reunindo as duas formas de tensão e de
movimento: o enrolamento e a torção”. O corpo humano é organizado,
simultaneamente, com e contra a gravidade. Ele se enrola chegando à
26
posição fetal. Toda essa complexidade decorre das reações de equilíbrio
que se estabelecem, entre osso, gravidade e músculos. Todo o
movimento que é feito e cada postura mantida são dependentes da
contração de músculos que atuem controlando os movimentos contra a
gravidade, a velocidade desses movimentos na direção da gravidade ou
impedindo movimentos devido à ação da gravidade.
Os dois grupos de músculos principalmente responsáveis pela
movimentação ou o controle do tronco são os extensores da coluna e os
músculos que formam a parade abdominal.
Para Kisner (1992), os músculos do tronco e pescoço agem como
estabilizadores da coluna vertebral na postura ereta. Proporcionam o
controle dinâmico contra forças da gravidade à medida que o peso de
vários segmentos transfere-se para longe da base de suporte.
Segundo Beziers (1992), a coordenação da contração dos
músculos, visando à estabilidade do tronco é importante, pois permite um
equilíbrio entre os grupos musculares de antagonistas organizados pelos
músculos condutores dos movimentos. Descreve uma posição ideal
chamada de posição de coordenação, que é aquela que a pessoa adota
ao precisar usar ao máximo todos os músculos. Essa posição seria
curvada, ligeiramente fletida, como esquiadores. Assim, reúne força e
equilíbrio, melhorando as condições de atividade.
A disposição e a forma dos ossos e músculos fazem com que
certos músculos tenham uma ação diferente, de acordo com o ponto de
apoio proximal ou distal. Em cada um dos membros, o apoio está no
tronco, no chão ou objeto.
O tronco é dividido em dois eixos: anterior e posterior. O eixo
anterior une a cabeça e a bacia por meio de três ossos: maxilar inferior,
osso hióide e esterno; intercalados por extensas massas musculares, não
tendo a função de apoio. O eixo posterior é composto pela coluna
vertebral, formada por numerosos ossos articulados entre si e tendo a sua
27
unidade assegurada pelos músculos que se inserem entre vértebras,
principalmente na parte posterior, as quais se juntam ligamentos e
aponeuroses.
Os movimentos do tronco são dependente das articulações sacro-
ilíacas a articulação occipto-atlanto-axial. Essas articulações situam-se no
eixo posterior, mas são movidas pelo eixo anterior na flexão e pelos
músculos do eixo postertior na extensão. O equilíbrio do tronco é
assegurado pelo antagonismo estabelecido entre a cabeça e a bacia por
intermédio desse dois eixos. Ao se encurtar, o eixo anterior aproxima a
cabeça da bacia, fazendo com que haja um movimento simétrico das
regiões laterais (enrolamento). Na torção, a camada flexora de um lado
trabalha com a camada extensora do lado oposto. As torções se cruzam à
direita e à esquerda, se apoiando no movimento elíptico que lhes serve de
eixo e, assim as duas tensões se unem, permitindo que o equilíbrio do
tronco seja mantido, qualquer que seja a forma que assuma no espaço.
Esse movimento é garantido pelo sistema cruzado. No endireitamento, o
movimento não começa na cabeça, mas sim no tórax, apoiando-se nas
últimas costelas. Dessa forma C7 retoma seu lugar antes de C1, e no fim
do processo a cabeça se realinha.
O controle postural levando ao endireitamento do tronco é
dependente do ajuste do corpo e da cabeça, além do equilíbrio no eixo
vertical. As perturbações de postura são detectadas por três principais
sistemas sensoriais:
X SISTEMA SÔMATO-SENSORIAL → inclusive receptores
musculares e articulares que fornecem informações sobre a
posição das partes do corpo, assim como os receptores de
pressão que informam sobre a distribuiçaõ de forças nos pontos
de contato, principalmente na planta do pé.
X SISTEMA VESTIBULAR → incluindo os canais semicirculares.
Age no amortecimento dos ajustes posturais, evitando
oscilações e definindo o eixo vertical.
28
X SISTEMA VISUAL → fornece informação sobre o movimento em
curso.
Esses três sistemas contribuem para modelar a reação motora em
resposta à instabilidade.
O equilíbrio pode ser definido como uma interação entre grupos
musculares que controlam o corpo sob sua base, podendo variar de
acordo com a posição em que a pessoa se encontra. No momento em
que o corpo é movido para fora do centro de gravidade, a atividade
muscular é solicitada para trazê-lo de volta ao alinhamento ou para
estabilizá-lo na nova posição. Todos os movimentos da coluna
necessitam de atividade muscular para para se manter contra a ação da
gravidade. Os músculos se mantêm em contínuo estado de tensão,
mantendo a estabilização do tronco e preparando-se para reagir diante de
alguma estabilidade. Esse estado de tensão é devido a relação
antagônica entre músculos longitudinais flexores e extensores, ou seja,
abdominais e espinhais, respectivamente.
No controle de equilíbrio e dos movimentos posturais, o vestíbulo-
cerebelo participa na regulação entre as contrações dos músculos
agonistas e antagonistas da coluna vertebral, dos quadris e dos ombros
durante as alteraçoes rápidas da posição corporal. Durante o controle de
equilíbrio, as informações do aparelho vestibular são usadas como um
circuito típico de feedback para fornecer correções quase instantâneas
dos sinais motores posturais à medida que forem necessárias para a
manutenção do equilíbrio. Os sinais de feedback a partir das áreas
periféricas do corpo, ajudam nesse processo, através do vérmis cerebelar,
que se associa com os músculos axiais e das cinturas do corpo.
Os músculos responsáveis pela extensão do tronco contra a
gravidade são grandes e poderosos para sustentar o peso da cabeça e as
longas alavancas formadas pelos braços durante a atividade funcional.
Muitos se inserem nas costelas, deprimindo os colos das costelas
29
posteriormente, direta ou indiretamente, causando elevação de seus
corpos anteriormente.
3.1. Os Músculos Abdominais
A pelve, o tórax ou a aponeurose central fornecem uma origem
estável para esses músculos. A estabilização da origem torácica para as
atividades nas quais os abdominais contraem-se para mover ou impedir o
movimento da pelve, exige extensão seletiva da coluna torácica (DAVIES,
1996).
A forma com que os músculos oblíquos abdominais estão
dispostos, permite a contra-fixação das costelas, do mesmo modo que o
reto abdominal. Esses músculos adaptam sua tensão para manter as
costelas tracionadas para baixo, a fim de permitir a ação eficiente dos
músculos da cintura escapular, como, por exemplo, o serrátil anterior e
peitorais (maior e menor).
A grande variedade de movimentos e posturas do tronco ocorre
devido à capacidade dos músculos abdominais se contraírem em parte,
proporcionando uma base estável para os músculos que atuam sobre a
cabeça, ombro e quadril. A ação dos músculos que promovem a
movimentação do ombro e quadril. A ação dos músculos que promovem a
movimentação dos ombros, é dependente de uma estabilização proximal
fornecida pela cintura escapular que, por sua vez, depende da
estabilização do tronco.
Assim pode-se afirmar, que a estabilidade torácica é fundamental
para a realização dos movimentos de forma correta e para as alterações
posturais, mantendo o equilíbrio. Isso é conseguido através de uma
interação constante e sutil entre os extensores e flexores do tronco.
30
4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA
ATETÓIDE
A atetose em lactentes e crianças varia bastante em gravidade. Em alguns casos os movimentos anormais são brandos a ponto de serem erradamente interpretados como inquietude ou “nervosismo”; em outros, todo ato voluntário provoca violentos movimentos involuntários, deixando o paciente quase incapacitado (ADAMS &VICTOR, 1996, p. 740).
A Encefalopatia Crônica da Infância do tipo atetóide é encontrada
com freqüência, representando 16,9% dos casos (www.interfisio.com.br,
2004). A criança não apresenta posição fixa e designa os movimentos
coreicos e tortuosos, além da tendência de permanecer numa postura
distônica fixa. Os movimentos são involuntários tanto no repouso como
durante os movimentos intencionais.
4.1. Fisiopatologia
Os distúrbios dos núcleos basais caracterizam-se no lactente e na
criança por excesso de atividade e pela presença de movimentos
involuntários (atetose, coréia) ou pela adoção involuntária de posições
anormais (distonia). Os atos motores intencionais transformam-se em
movimentos de amplitude inadequada e em posições de duração
imprópria (BROOKS, 1986).
Segundo Neilson e O’Dowyer (1984) existem indícios sugestivos de
que o desempenho funcional precário resulta do controle anormal da
motricidade voluntária e não da presença de movimentos involuntários.
Estudos puderam demonstrar que a deficiência em relação ao controle se
manifesta através de anomalias na realização da atividade muscular no
tempo e no espaço. Estes autores afirmam que, no paciente com atetose,
a seleção dos músculos a serem inibidos ou ativados e a relação
cronológica entre as contrações dos diferentes músculos não são
devidamente controlados.
31
Ficou demonstrado que, o aumento da atividade muscular, parece
ser, a principal anomalia encontrada nos indivíduos atetóides (HALLETT E
ALVAREZ, 1983).
Essa atividade muscular desnecessária pode ter vários motivos. O aumento da atividade muscular tem sido observado em indivíduos normais durante a fase inicial do aprendizado das habilidades motoras; onde, acredita-se, que ela seja capaz de diminuir os movimentos errados (HUMPHREY E REED, 1983, p. 350).
As alterações da Encefalopatia Crônica da Infância são variáveis,
porque se trata de uma síndrome que pode resultar de várias
enfermidades, em diversos momentos do desenvolvimento do Sistema
Nervoso Central.
Outra observação importante é a presença de Kernicterus, com
pigmento amarelo-ouro, que corresponde à impregnação dos núcleos da
base por bilirrubina. Em alguns casos, também, o córtex e núcleos de
nervos cranianos podem estar impregnados.
Os núcleos da base podem ainda ser comprometidos nos casos de
status marmoratus (observa-se alteração no desenvolvimento cerebral ao
nível dos tecidos da base e do tronco cerebral, podendo ocorrer
alterações corticais) e status dysmyelinatus (caracteriza-se por perda da
bainha de mielina da cápsula interna, diminuição dos neurônios dos
núcleos basais e gliose).
4.2. Particularidades do Desenvolvimento Motor em
Pacientes Encefalopatas do Tipo Atetóide
Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na
sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos
cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e
movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o
gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades flexoras e
32
extensoras tornam-se mais fortes, nas posições supino e prona,
respectivamente. O bebê encefalopata, de um modo geral, não
desenvolve o tônus postural contra a gravidade como acontece com uma
criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa postural anormal,
que de fato faz com que seu corpo siga a direção da gravidade .
Por causa da insuficiente elaboração dos padrões totais iniciais,
tanto de flexão como de extensão, a criança não será capaz de sentar
com a coluna ereta e os quadris flexionados, de ficar de joelhos e de
engatinhar. Não será capaz de levantar-se da posição prona por que não
poderá levantar a cabeça ou apoiar-se nas mãos e nos braços
estendidos. A criança cuja condição seja menos grave e cujo corpo seja
somente parcialmente afetado, se desenvolverá num ritmo mais lento do
que da criança normal e se deterá em certos estágios do crescimento.
Nas plegias atetósicas o tônus postural é geralmente baixo durante
os primeiros dois ou três anos. Este tônus postural é semelhante ao da
criança prematura e não ao bebê a termo. De um modo geral, o bebê a
termo mostra, em repouso, uma atitude simétrica de flexão em todas as
posições, seja supina, prona, em suspensão ventral ou vertical. Isto é
devido à hipertonia flexora fisiológica dos músculos do tronco e dos
membros que é de distribuição simétrica.
Os membros resistem a extensão passiva e o controle do tronco é
muito pequeno. As reações de retificação podem não se desenvolver por
muitos anos e podem se manter defeituosas mesmo na vida futura. O
controle da cabeça está ausente ou é muito pobre, sendo o bebê incapaz
de levantar a cabeça tanto na posição supina quanto na prona. Na
posição supina ele é incapaz de iniciar o movimento para sentar ou rolar
para a posição prona ou lateral.
O bebê não pode tolerar ficar deitado em prono porque é incapaz
de levantar a cabeça, estender a coluna e quadris ou usar os braços para
apoiar-se. Não pode levantar-se, apoiando-se nas mãos e joelhos e é
incapaz de engatinhar. Pode assim passar todo ano de vida deitado em
33
supino ou sentado com apoio. Comumente mantém a cabeça para um
lado, geralmente o direito e não pode move-la para linha mediana ou
mante-la neste plano, quando puxada para sentar-se a cabeça da criança
cai, ela é incapaz de levanta-la do suporte e na verdade joga-a para trás.
Quando a criança se torna mais velha e começa a reagir mais ao
estímulo do ambiente, o tônus postural se desenvolve e tornar-se mais
forte. Agora, enrijece subitamente com freqüência cada vez maior, e nas
posições supina e sentada joga a cabeça para trás com extensão dos
quadris e da coluna. Os padrões destes espasmos extensores
intermitentes são muitas vezes os únicos padrões motores na posição
supina dos quais a criança faz uso voluntário movimentando-se para trás ,
no chão. Neste estágio a atividade do reflexo tônico cervical assimétrico é
geralmente muito forte e afeta não somente os membros superiores mas
também todo o tronco. O padrão postural assimétrico resultante produz
uma escoliose com inclinação da bacia, que é algumas vezes seguida por
uma subluxação ou deslocamento de um quadril.
Ela geralmente retém um padrão primitivo de flexão-abdução dos
membros inferiores a menos que haja uma espasticidade adicional em
cujo caso as pernas mostrarão um padrão típico de extensão-adução . A
retenção do padrão de abdução-flexão faz-se que seja possível sentar no
chão mais tarde, porque dá a criança uma larga base para sentar. O
sentar também é possível através de algumas reações de equilíbrio do
quadril e pernas menos afetados, embora ela não seja capaz de puxar-se
para sentar; porque não pode levantar a cabeça ou usar os braços,
quando puxada para sentar-se, ela pode assistir ao movimento por uma
forte flexão ativa dos quadris.
Nesta manobra, embora incapaz de controlar a cabeça, uma vez
tendo alcançado a posição sentada, a criança pode conseguir sustentar a
cabeça com a coluna ereta, mas sua cabeça virará para um lado.
Sentando-se, pode aprender a usar um das mãos, geralmente a
esquerda, virando a cabeça para a direita e usando padrão do reflexo
34
tônico cervical assimétrico para o agarrar. Contudo este agarrar é
geralmente fraco, solta objetos facilmente e não pode agarrar-se a um
suporte. Isto é bem diferente do agarrar tônico da criança espástica, que
não pode abrir a mão, mas segura firmemente um objeto colocado em sua
palma e de fato, não consegue larga-lo.
Embora o atetóide seja capaz de sentar-se no chão com as pernas
estendidas e em abdução, não senta sem apoio numa cadeira, pois isto
requer a flexão adicional dos joelhos. Isto produziria um padrão de flexão
total do corpo, resultando na queda do paciente para diante,
especialmente se ele não puder usar os braços e mãos para se apoiar. Se
levantar a cabeça para sentar, sobrevém um padrão extensor total e ele
cai para trás.
Se os membros inferiores não forem afetados demais, a criança
aprenderá a rolar para o lado e para a posição prona, iniciando o
movimento com as pernas. Da posição prona, embora ela seja incapaz de
levantar a cabeça ou de suportar-se nos braços, conseguirá colocar-se na
posição de joelhos puxando primeiro suas pernas em flexão total para
baixo de seu corpo. Pode então levantar a cabeça e usar os braços para
apoio em extensão, fazendo uso do reflexo tônico cervical assimétrico.
Move-se assim para sentar nos calcanhares porém não estende e flexiona
alternadamente as pernas e é apenas capaz de pular pelo chão nesta
posição. Ficar de quatro e engatinhar normalmente será impossível.
Ficar de pé e andar dependerá da relativa normalidade das pernas
da criança e do controle e equilíbrio da cabeça que ela possa
desenvolver. Geralmente, não pode usar as mãos para se segurar num
suporte, para elevar-se e ficar de pé, segurar-se para andar. Espasmos
extensores tenderão a faze-la cair para trás e tanto isso quanto a
distribuição assimétrica do tônus postural interferirá no equilíbrio. As
flutuações constantes do tônus postural tornam-o insuficiente para o
apoio. Pode levar anos para ficar de pé por alguns instantes e muitas
crianças cujos membros inferiores são muito acometidos jamais ficarão de
35
pé ou andarão. Quando elas são colocadas de pé, as pernas ficam num
padrão total de extensão-adução e podem mesmo se cruzar. Estas
crianças ficam em pé nas pontas dos dedos, os pescoços e os ombros
retraídos e tendem a cair para trás. Se flexionarem uma das pernas para
dar um passo, podem cair fazendo uma completa flexão.
Outras crianças cujos membros inferiores permanecem móveis e
mantém a abdução, não somente sentada mas também em pé,
aprenderão a ficar de pé e mesmo a andar. Contudo, elas usam um
padrão primitivo de dar o passo levantando demais a perna. O padrão de
abdução dos membros inferiores junto com a dorsiflexão e eversão dos
pés dará a elas uma base para andar. Andam com os quadris e joelhos
hiperextendidos e inclinam a cintura escapular para trás para evitar cair,
em flexão, reforçando deste modo o tônus extensor.
Na forma atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os
pacientes não conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua
postura, podendo, muitos, ficar confinados ao leito. Com o passar do
tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com características
atetóides, pouca movimentação voluntária, dificuldade de deglutição e
mastigação, que na maioria das vezes não se desenvolve. A fala,
naqueles que conseguem falar, é disártrica e inintelingível. Os estados
emocionais podem acentuar a hipertonia e a hipercinesia.
36
5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A conduta eficiente requer a análise meticulosa, o tratamento e seu
planejamento, assim como a avaliação dos resultados finais desse
tratamento (STOKES, 2000).
5.1. Avaliação: Principais Pontos
É importante avaliar o desempenho motor dos lactentes que
correm risco de vir a apresentar anomalias neurológicas ou do
desenvolvimento (KÖNG, 1967), por causa de sua anamnese pré-natal ou
perinatal desfavorável.
Ao avaliarmos lactentes ou crianças precisamos distingüir entre
comportamento motor imaturo e comportamento anormal. Entendemos
por movimentos imaturos os padrões motores pré-funcionais, encontrados
nos primeiros dias de vida e que evoluem para atos funcionais, à medida
que se processa a maturação do Sistema Nervoso Central e desde que o
lactente tenha a oportunidade de treina-los.
O fisioterapeuta deverá estar atento aos seguintes:
1. Antecedentes familiares;
2. Detalhes importantes em relação à gravidez,:
traumatismo, doença, ameaça de aborto, incompatibilidade Rh
etc;
3. Pormenores relativos ao parto;
4. Condições do bebê após o nascimento ou índice de
Apgar;
5. Resultado da tomografia computadorizada ou de
algum outro exame visualizante do cérebro;
37
6. Dados importantes da anamnese da criança, a partir
do nascimento.
Em se tratando de pacientes atetóides é importante uma avaliação
da coordenação motora, tônus muscular, observação do comportamento e
desempenho motores. Os fisioterapeutas estão freqüentemente
envolvidos no tratamento das deficiências da coordenação. Essas
deficiências estão muitas vezes relacionadas com a (a lesão indicativa)
área de envolvimento do Sistema Nervoso Central, em um diagnóstico
específico. Alguns locais de envolvimento do Sistema Nervoso Central
apresentam deficiências muito esteriotipadas e clássicas, mas outros são
menos previsíveis.
A coordenação é a capacidade de executar movimentos regulares
acurados e controlados. A capacidade de produzir estes movimentos é
um processo complexo dependente de um sistema neuromuscular
completamente intacto. Os movimentos coordenados se caracterizam por
uma velocidade, distância, direção, ritmo e tensão muscular apropriados.
As avaliações da coordenação oferecem ao fisioterapeuta
importantes informações relacionadas ao desempenho motor. Elas
auxiliam na identificação da origem das deficiências motoras. Elas
também ajudam no estabelecimento das metas e no planejamento
terapêutico, e com a periódica reavaliação para a determinaçao da
efetividade das intervenções terapêuticas.
Os propósitos da execução de uma avaliação de coordenação são,
dentre outros:
X avaliar a capacidade dos músculos ou grupos musculares
que operam em conjunto, na execução de uma tarefa ou atividade
funcional;
X auxiliar na formulação de metas e dos planos terapêuticos;
38
X propiciar uma base para o desenvolvimento de um programa
de exercícios terapêuticos projetados para o incremento da coordenação;
X auxiliar na determinação de métodos para o ensino,
simplificação ou adaptação de uma atividade.
X ao longo do tempo, determinar os efeitos da intervenção
terapêutica ou terapia farmacológica no movimento coordenado.
Uma avaliação do tônus muscular busca identificar a tensão de
repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo. O tônus
normal consiste em discreta tensão permanente do músculo normal, de
maneira tal que os membros opõem ligeira resistência ao deslocamento,
quando manuseados ou movimentados passivamente (KANDEL E
SCHWARTS, 1985); em outras palavras, ele define o grau de resistência
que se opõe à movimentação passiva.
A avaliação do tônus exige repetidos exames porque são comuns
as flutuações do tônus, devido ao estado constantemente mutante da
excitabilidade do Sistema Nervoso Central. Esta avaliação pode ser
considerada em três fases: observação inicial, avaliação do movimento
passivo e dos reflexos miotáticos (de estiramento) e controle motor
voluntário (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996).
O músculo, mesmo em repouso, possui um estado permanente de
relativa tensão que é conhecido como tônus muscular. Para Le Boulch
(1992) “o tônus muscular é o alicerce das atividades práxicas”.
O tônus está presente em todas as ações motrizes do organismo
como o equilíbrio, a coordenação, o movimento etc. Todo comportamento
comunicativo está relacionado com o tônus.
A observação inicial do paciente pode revelar a presença de
movimentos anormais ou de postura dos membros, ou do corpo. Padrões
motores esteriotipados são sugestivos da presença de anormalidades do
39
tônus. Movimentos flutuantes involuntários podem ser indicativos de
distonia.
A avaliação dos movimentos passivos e dos reflexos miotáticos
revela informações sobre a reatividade dos músculos a um estímulo de
alongamento.
A avaliação do movimento voluntário pode trazer informações
adicionais sobre as influências das anormalidades tonais sobre o controle
motor. Durante o desempenho de atividades envolvendo a mobilidade, os
movimentos devem ser cuidadosamente observados e analisados quanto
à interferência do tônus.
5.2. Trabalho Fisioterapêutico Visando Ganho em Eixo
Corporal para Construção da Motricidade
A reabilitação é a restauração ou melhora da função física de um
paciente. O plano de reabilitação é o mesmo usado em outras lesões do
Sistema Nervoso Central, atuando nas principais seqüelas da lesão,
priorizando as necessidades dos pacientes.
Deve-se observar os graus de dificuldade funcional, os fatores que
impedem o desempenho da atividade e o nível de gasto energético
envolvido, ajudando a determinar os resultados da assistência clínica
através de uma comparação de medidas de função antes e após o
tratamento. Por meio de avaliações periódicas o programa de reabilitação
deve ser adaptado às necessidades do paciente.
A meta em longo prazo é atingir o máximo de função independente
possível, dentro da incapacidade residual do paciente. Em curto prazo, as
metas incluem a seleção de exercícios para fraqueza muscular,
adequação do tônus e manutenção da amplitude funcional de movimento.
40
O equilíbrio do corpo durante esses movimentos é resultado do
trabalho muscular que ocorre previamente e durante os movimentos de
um segmento, sendo chamados de ajustes posturais. Esses ajustes têm a
finalidade de manter o corpo firme e equilibrado, enquanto o braço é
erguido para frente em direção ao objeto. São dependentes da maturação
do Sistema Nervoso e do treinamento dos atos nos diversos contextos, os
ajustes posturais são executados através de dois mecanismos:
• ANTECIPATÓRIO: FEEDFORWARD – antecipam distúrbios e
produzem resposta programada para manter a estabilidade.
Essas respostas antecipatórias são modificadas pela
experiência e seu aprimoramento acontece através da
prática. Esta resposta ocorre para gerar ajustes posturais
antes que ocorra o movimento, na sua ausência o corpo
desestabiliza e cai.
• COMPENSATÓRIO: FEEDBACK – é evocado por eventos
sensoriais imediatamente a perda do balanço. Estes
mecanismos de ajustes posturais tipicamente produzido pela
oscilação do corpo, são extremamente rápidos, como
reflexos eles têm relativa organização de espaço temporal e
respostas esteriotipadas. Essas respostas são solicitadas
para manter a postura estável. Se o sistema faltar em uma
dada situação os ajustes são feitos na tentativa de prevenir
a queda.
A manutenção da postura correta, corresponde a uma adequada
estruturação do esquema corporal e é obtida a partir da sensação,
percepção e domínio muscular, conseguimos através de exercícios que
colocam em jogo o equilíbrio e o sincronismo das contrações e
distensões.
A capacidade de perceber as alterações de posição do corpo e
alinhamento dos segmentos, faz com que ocorram respostas de
orientação do corpo (ajustes posturais) mantendo assim o equilíbrio.
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Para Shepherd (1998), a maioria de lactentes e crianças com
antecedentes de lesão cerebral congênita ou traumática apresentam
problemas em relação aos ajustes posturais durante os atos voluntários,
em virtude de um problema generalizado no tocante ao controle motor. Os
problemas mais comuns são: a incapacidade de realizar ajustes
preparatórios eficazes, dificuldade de controlar a posição durante os
movimentos, devido a falta de coordenação cronológica dos músculos,
movimentos incoordenados apresentando incapacidade de combinar de
forma coordenada as rotações segmentares ou deslocamentos
articulares.
5.2.1. Objetivos do Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico deve favorecer o aprendizado motor
com o auxílio do feedback verbal e visual. Apesar da variação das
necessidades dos pacientes, pode-se estabelecer objetivos gerais
baseados nas principais alterações que ocorrem pela lesão dos núcleos
da base. Os principais objetivos são:
• Treinar equilíbrio e reações de endireitamento.
• Praticar reações de proteção dos membros.
• Adequação de tônus.
• Incentivar a estratégia de movimento. Treinando habilidade
e função, melhorando os padrões do movimento e
coordenação motora.
• Melhorar o controle de tronco e estabilidade postural,
trabalhando com exercícios de fortalecimento combinados
com treinos proprioceptivos.
42
5.2.2. Tratamento Fisioterapêutico
Ao organizar um programa de tratamento para uma criança com
lesão cerebral, é importante observar a capacidade da criança de
aprender. Os métodos de tratamento, mesmo que comprovados
cientificamente válidos, necessitam ser constantes em seu efeito sobre a
capacidade de atenção da criança, motivação e retenção, bem como
exercer um efeito demonstrável sobre a atividade motora. Terão que ser
feitas escolhas que dependem das características motoras, perceptuais e
comportamentais da criança, conforme determinado pela lesão no
Sistema Nervoso Central.
Com a criança atetóide, o papel do terapeuta relaciona-se
primariamente à organização e graduação do movimento aparentemente
errado. Inicialmente, o terapeuta proporciona o controle postural que
nunca é conseguido pela criança. Receptores articulares respondem tanto
pela forças de aproximação quanto de tração. Aproximação, ou
compressão, das superfícies articulares, ativa os receptores articulares
tônicos e facilita as respostas de manutenção dos músculos posturais
(O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996). Terapeuticamente, posturas de
sustentação de peso, e/ou a compressão manualmente aplicada podem
ser usadas para facilitação destas respostas. As técnicas de estimulação
exteroceptivas podem ser úteis, favorecendo respostas motoras através
da ativação dos receptores sensitivos nas camadas superficiais e
subcutâneas da pele.
Técnicas de estimulação vestibular podem ser usadas para a
alteração dos níveis de prontidão, tônus e desempenho motor. Esta
estimulação pode resultar numa queda ou aumento no tônus e no
movimento da cabeça, tronco e membros. A estimulação vestibular rápida
promove uma facilitação generalizada do tônus postural, reações
posturais e controle motor normalizado e aumento de intensidade da
prontidão e da atenção (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996).
43
Através da manipulação da criança, o terapeuta dá estabilidade a
partir da qual o movimento pode emergir. Em um nível mais sofisticado,
ele gradua o movimento dos membros através da estruturação do controle
postural do corpo proximal. Em alguns casos, um membro pode ser
mantido em uma posição pelo terapeuta para desencadear ajustes
proximais ativos que são a base do verdadeiro controle postural. O
terapeuta perceberá que uma análise cuidadosa do tônus revela, em
muitos casos, um padrão previsível. Um movimento particular irá iniciar o
espasmo que interfere ou uma série de espasmos que interrompe a
instabilidade. Isso pode ser parte de um padrão reflexo, ou pode ser uma
reação isolada. Com o uso funcional do membro superior para suporte,
alcance e preensão, o paciente compartilha com o terapeuta a inibição da
resposta anormal. Gradualmente o uso mais normal de todo o tronco
superior integra a resposta que interfere resultando em uma melhora do
controle para uma variedade de posturas controladas
independentemente. O terapeuta continua a introduzir sobrecargas
graduadas durante as sessões de tratamento para normalizar ainda mais
o limiar para a reação indesejada. Os estímulos ambientais, tais como
imagens, sons e interação social, devem ser considerados como
estímulos junto com sobrecargas de posição.
Os procedimentos de treinamento motor devem ser conduzidos em
uma atitude que simule o brincar relaxado e enfatizados pela voz,
comportamento e abordagem que encorajem a participação e apreciação
da atividade.
Os métodos de intervenção levam em conta a biomecânica dos
movimentos, as características dos músculos e o contexto ambiental,
assim como os processos de descontrole que o paciente apresenta.
Consiste em técnicas de alongamento muscular, ativação dos músculos,
força de grupos musculares e promoção de sinergismo entre os músculos.
Todo treinamento deve ser específico em relação à tarefa e ao contexto
enfatizando que a criança treina determinado ato previsto, dentro de uma
série de diferentes contextos ambientais. É preciso às vezes exercitar
44
apenas uma parte do ato quando o paciente não consegue treina-lo como
um todo.
Sempre que possível a criança deverá treinar este ato de forma
independente, desta forma adquire um padrão de ativação postural que
deve acompanhar o ato independente. Os atos motores básicos
amadurecem em conseqüência das interações entre maturação do
Sistema Nervoso Central, crescimento e meio ambiente. A partir dos atos
básicos, a criança adquire habilidade no desempenho dos atos
necessários ao seu dia-a-dia.
45
6. PSICOMOTRICIDADE
Psicomotricidade é a ciência que estuda o homem através do seu corpo em movimento em relação ao mundo interno e externo e de suas possibilidades de perceber, atuar e agir com o outro, com os objetos e consigo mesmo. Está relacionada ao processo de maturação, onde o corpo é a origem das aquisições cognitivas, afetivas e orgânicas (PSICOMOTRICIDADE, 2001).
A psicomotricidade consiste em enriquecer o plano dos
automatismos e das aquisições motoras, quantitativa e qualitativamente; é
o controle mental sobre a expressão motora. Objetiva obter uma
organização que pode atender, de forma consciente e constante, às
necessidades do desenvolvimento do corpo.
Esse tipo de educação é justificado quando qualquer defeito localiza
o indivíduo à margem das normas mentais, fisiológicas, neurológicas ou
afetivas. É a percepção de um estímulo, a interpretação deste e a
elaboração de uma resposta adequada. É uma harmonia de movimentos,
um bom controle motor, uma boa adaptação temporal, espacial, boa
coordenação viso-motora, boa atenção e um esquema corporal bem
estruturado.
Psicomotricidade é a ciência da educação que educa o movimento,
ao mesmo tempo que põe em jogo as funções da inteligência. Movimento
é o deslocamento de qualquer objeto. E na psicomotricidade o importante
não é o movimento do corpo como o de qualquer outro objeto, mas a ação
corporal em si, a unidade bio-psico-motora em ação.
Os desenvolvimentos intelectual e afetivo estão intimamente ligados na criança, pois a Psicomotricidade quer justamente destacar a relação existente entre a motricidade, a mente e a afetividade e facilitar a abordagem global na criança por meio de uma técnica (MEUR E STAES, 1984, p. 300).
Todo movimento realiza-se sobre um fundo tônico e um dos
aspectos fundamentais é a sua ligação com as emoções. A boa evolução
da afetividade é expressa através da postura, de atitudes e do
comportamento.
46
A Psicomotricidade está associada à afetividade e à personalidade,
porque o indivíduo utiliza o seu corpo para demostrar o que sente e uma
pessoa com problemas motores passa a ter problemas de expressão. A
Reeducacão Psicomotora lida com a pessoa como um todo, porém com
um enfoque maior na motricidade.
6.1. Desenvolvimento Motor
O desenvolvimento motor é afetado pela oportunidade de praticar e pelas variações ambientais mais importantes. O processo de maturação sem dúvida estabelece alguns limites sobre o ritmo de crescimento físico e desenvolvimento motor, mas o ritmo pode ser retardado pela ausência de prática ou experiências adequadas (BEE E MITCHELL, 1984, p. 129).
Devemos considerar o desenvolvimento motor como dependente da
Biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do
Sistema Nervoso (SHEPHERD, 1996).
A maturação desempenha um papel muito importante no
desenvolvimento mental, embora não seja fundamental, tem-se que levar
em consideração outros fatores como a transmissão social, a interação do
indivíduo com o meio, através de exercícios e de experimentação em um
processo de auto-regulação.
A maturação muscular é primeiramente axial (tronco) e posteriormente apendicular (membros e extremidades). A evolução é a seguinte: músculos da cabeça, do pescoço, do tronco, dos braços, das pernas, das mãos, dos dedos das mãos e dos pés (FONSECA, 1998, P. 139).
Ao considerarmos o desenvolvimento da atividade motora da
criança, convém darmos atenção à aquisição da habilidade na execução
dos atos motores. Usamos geralmente o termo “desenvolvimento da
motricidade” para descrever os resultados da maturação do Sistema
Nervoso nos primeiros anos de vida.
A criança com atetose apresenta movimentos involuntários, tanto
em estados de repouso como durante os movimentos intencionais. Se a
criança tiver a oportunidade de adquirir atos motores funcionais,
verificamos que é graças à adoção de certas estratégias de
47
comportamento, ao lidar com o descontrole motor, que ela aprende a ser
relativamente eficiente na execução dos atos almejados. Ela precisa, de
acordo com sua experiência, “aprender como aprender”, dizem Wallace e
McLoughlim (1975).
6.2. Reeducação Psicomotora
A Reeducação Psicomotora tem como objetivo imediato o alívio e a
adaptação, tentando reduzir o sintoma através de jogos e exercícios
psicomotores. Ela pretende desenvolver o aspecto comunicativo do corpo,
isto é, permitir à criança a possibilidade de expressão através de seu
próprio corpo da forma mais harmoniosa possível, dominando sua
gestualidade, economizando sua energia, aumentando sua eficácia e
aperfeiçoando seu equilíbrio.
6.2.1 O Exame Psicomotor
O trabalho é iniciado quase sempre com o exame psicomotor, em
algumas situações não é possível iniciar a abordagem desta forma,
fazendo uso de jogos para enquadrar o indivíduo. A melhor maneira,
então, é observar de forma espontânea o indivíduo.
É importante observar que uma infinidade de elementos entra em
linha de contagem quando se realiza um exame dessa natureza, dentre
eles:
X Não pretendemos apreciar uma motricidade estática, mas
sim uma motricidade instrumento de troca com o exterior;
X Considerar que os resultados obtidos são relativos, levando
em conta que, numa situação de exame a criança se confronta
com suas dificuldades, o que a coloca numa situação de mal-
estar;
48
X Ao examinar corremos o risco de reforçar dificuldades e
começar um trabalho partindo de um primeiro contato vivido de
forma negativa.
No decorrer do exame é importante, além de observar aspectos de
ordem psicomotora específicos, observar, também, as reações emocionais
da criança e suas diferentes manifestações.
Depois de concluído o exame, o reeducador concluirá ou não da
necessidade de uma abordagem terapêutica. O exame psicomotor faz
parte de toda uma série de exames (clínico, psicológico, neurológico) e
quando todos eles são possíveis, uma melhor visão do caso poderá nos
auxiliar na decisão a tomar.
6.2.2. Abordagem Terapêutica Usando a Reeducação Psicomotora
O objetivo da terapêutica psicomotora deve ser a reeducação de
atos motores contextualizados a um enfoque social e afetivo, respeitando a
individualidade de cada caso. Podemos concluir que:
X A metodologia utilizada para o desenvolvimento da
consciência corporal com crianças portadoras de deficiência
motora consta de três etapas: movimentos simples, movimentos
combinados e consciência corporal.
X As etapas devem ser executadas de forma gradativa e
progressiva, iniciando-se com movimentos básicos e simples,
passando por movimentos combinados, até atingir os movimentos
e atividades mais complicadas que culminam com a estimulação
da consciência corporal.
X A metodologia empregada no trabalho com pessoas com
maior dificuldade motora deve ser diferenciada, incluindo suporte
e sustentação do corpo ou segmento para realização das
atividades.
49
X A realização das três etapas aplica-se de maneira
diferenciada a cada indivíduo, respeitando o tempo para
aquisição de tais habilidades e levando em consideração o
comprometimento motor.
X Os resultados são vistos a longo prazo, não de imediato,
obedecendo às possibilidades da criança trabalhada, respeitando
seu ritmo e suas individualidades.
X Sempre que necessário, adaptações devem ser feitas.
A reeducação atua como ponto central de um desenvolvimento
físico satisfatório, positivo mesmo num indivíduo portador de deficiências
motoras severas, como é o caso do paciente atetóide, desde que
adequamente estimulado, partindo-se de um princípio básico – a
consciência corporal.
A estimulação nada mais é do que dar à criança a oportunidade
para desenvolver suas capacidades, ajudando-a alcançar as fases
seguintes do desenvolvimento.
Deve-se observar a criança, percebendo o que ela faz com
facilidade e o que lhe parece mais difícil. Cada criança é única e individual,
e a estimulação deve ser feita de acordo com que ela apresenta e com
suas características.
Todas as crianças passam pelas mesmas fases de
desenvolvimento, a seqüência é invariável – a velocidade é variável.
Na estimulação aparecem objetivos em cada fase da criança: cabe
ao profissional fazê-la aproveitar ao máximo, adequando-a, preparando-a
para realizar atividades cada vez mais complexas.
A Reeducação Psicomotora contribui com jogos, brincadeiras e
relaxamento, instrumentos importantes para ajudar essa estimulação que
favorecerá a criança na aquisição de prazer, autoconfiança e satisfação. A
50
Reeducação Psicomotora enxerga o homem global integrado à sua
totalidade de vida, representado pela relação corpo-alma-natureza-
sociedade, que é a condição para a existência, sem dúvida alguma.
51
CONCLUSÃO
Como o trabalho de eixo corporal pode ajudar na construção da
motricidade de pacientes portadores de Encefalopatia Crônica da Infância
do tipo atetóide?
Pacientes encefalopatas atetóides, assim como portadores de
outras desordens motoras, é importante precisar o momento em que
sofreu a lesão, gravidade da mesma e se houve outras lesões
associadas. Normalmente a atetose está associada à lesão nos núcleos
da base, mais precisamente no globo pálido e núcleo caudado.
Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na
sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos
cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e
movimento, em associação com o tônus postural anormal. Na forma
atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os pacientes não
conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua postura.
Neste trabalho levamos em consideração a hipótese de que no
indivíduo portador de lesão afetando alguma parte do sistema
neuromuscular, acarretando atraso do desenvolvimento, a estimulação do
eixo corporal pode acarretar melhoras na motricidade. A
Psicomotricidade e a Fisioterapia, associadas podem ter como finalidade
colocar esse indivíduo em condições de atuar na vida quotidiana com a
melhor eficiência possível (SHEPHERD, 1998). Psicomotricidade,
portanto, pode ser empregada para uma concepção de movimento
organizado e integrado, em função das experiências vividas pelo sujeito
cuja ação é resultante de sua individualidade, sua linguagem e sua
socialização (SBP, 2004).
A Psicomotricidade ou, melhor dito, terapia psicomotora é uma
reeducação através de exercícios que visam tornar a criança plenamente
consciente das atividades que realiza no espaço e no tempo. Tem uma
finalidade educativa, pois, vai tornar essa criança capaz de gestos
52
coordenados, com habilidade de se locomover no espaço à sua volta de
modo harmonioso e ainda a ajuda a conhecer pela visão, audição e tato o
mundo que a rodeia. Aconselha-se a terapia psicomotora como meio de
auxiliar a criança a agir de modo mais eficiente, criando uma organização
interna coerente e harmoniosa. Nesse caso a psicomotricidade estimula o
corpo no seu conjunto. Este trabalho de reeducação seria uma maneira
de ligar a criança ao mundo, dando-lhe condições corporais para se
orientar nas suas ações, pensamentos e emoções.
As condições em que ocorrerá a intervenção terapêutica, a
interação terapeuta & paciente & terapêutica, a assistência e a estrutura
familiar, a fase em que se inicia o treinamento motor e as técnicas
aplicadas à elaboração deste controle de movimento por parte do
paciente atetóide, são variárveis significativas no contexto de ganho e
construção da motricidade.
A maturação muscular é primeiramente axial (tronco) e posteriormente apendicular (membros e extremidades). A evolução é a seguinte: músculos da cabeça, do pescoço, do tronco, dos braços, das pernas, das mãos, dos pés, dos dedos das mãos e dos pés (FONSECA, 1998, PG. 139).
Este trabalho buscou associar tais fatores com a importância de
um eixo estável (o tronco) para que se forme uma base “sólida” de onde
partirá movimentos mais coordenados, trazendo a estes pacientes mais
funcionalidade e qualidade de vida, que pode ser extendida a seus
familiares.
Podem ser sugeridas outras terapias que auxiliem ao
desenvolvimento destas crianças como, por exemplo, a Terapia
Ocupacional , que se dirige aos estímulos sensórios-motores, perceptivos,
espaciais e temporais e ainda aos hábitos de atividade de vida diária.
Estes hábitos são compostos de habilidades, de gestos que utilizam o
objeto; todos os gestos são analisados e o terapeuta ocupacional vai
treinar as funções que tornarão a criança independente. Mesmo nos
gestos mais elementares é necessário investigar como ele se realiza e
qual é a sucessão de movimentos, para auxiliar a criança a programá-los
53
mais adequadamente e gastar menos tempo no seu aprendizado e menos
energia.
A grande maioria destas crianças necessitam de acompanhamento
fonoaudiológico para auxiliar nos problemas relacionados à fala,
expressão e articulação da palavra, que em sua grande maioria é pobre
ou ausente. A Fonoaudiologia pode ser encarada como outra sugestão
de terapia auxiliar para estes pacientes.
Uma terceira sugestão, como terapia associada, é a Musicoterapia,
que também pode ajudar à criança encefalopata atetóide na construção
de sua imagem corporal, assim como em sua busca por comunicação e
expressão, auxiliando diretamente na construção do eixo corporal como
base da motricidade.
Concluiu-se que para pacientes encefalopatas do tipo atetóide é
extremamente relevante o trabalho proprioceptivo, buscando
conscientização tanto do corpo como um todo, quanto dos movimentos
que este possa realizar. Intercalando diversas técnicas de acordo com o
perfil individual dentro das características de comportamento motor de
cada paciente e também com os objetivos que possam ser alcançados.
54
ANEXOS
Anexo 1 Tabela 1. Causas de paralisia cerebral (ROTTA, 2002, p.49).
1 - Causas pré-natais
diminuição da pressão parcial de oxigênio diminuição da concentração de hemoglobina diminuição da superfície placentária alterações da circulação materna tumores uterinos nó de cordão cordão curto malformações de cordão prolapso ou pinçamento de cordão
2 - Causas perinatais
Fatores maternos idade da mãe desproporção céfalo-pélvica anomalias da placenta anomalias do cordão anomalias da contração uterina narcose e anestesia
Fatores fetais primogenidade prematuridade dismaturidade gemelaridade malformações fetais macrossomia fetal
Fatores de parto parto instrumental anomalias de posição duração do trabalho de parto
3 - Causas pós-natais
anóxia anêmica anóxia por estase anóxia anoxêmica anóxia histotóxica
55
Anexo 2
Figura 1.
Núcleos da base, tálamo, cápsula interna e coroa radiada em vista lateral no
interior de um hemisfério cerebral (MACHADO, 2000, p. 250).
56
Anexo 3
Figura 2.
Núcleos da base e tálamo em representação tridimensional (lado esquerdo) e
em corte (lado direito) / (MACHADO, 2000, p. 251).
57
Anexo 4
Figura 3.
Músculos abdominais (SANTOS, 2002, p.65).
58
ANEXO 5
59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS, R. D. and VICTOR, M. Neurologia. 5ª edição. México: McGraw-
Hill, 1993.
BEE, H. L. and MITCHELL, S. K. A Pessoa em Desenvolvimento. São
Paulo: Harper Row do Brasil Ltda, 1984.
BEZIERS, M. M. A coordenação motora. São Paulo: Summus,1992.
BOBATH, K. A Deficiência Motora em Pacientes com Paralisia Cerebral.
São Paulo: Manole, 1982.
BOBATH, K. Uma Base neurofisiológica Para o Tratamento da Paralisia
Cerebral. São Paulo: Manole, 1979.
BROOKS, V. B. The Neural Basis of Motor Control. New York: Oxford
University Press, 1986.
DA FONSECA, V. Psicomotricidade: Filogênese, Ontogênese e
Retrogênese. São Paulo: Artes Médicas, 1998.
DAVIES, P. Exatamente no centro. São Paulo: Manole, 1996.
DE MEUR, A. and STASS, L. Psicomotricidade – Educação e
Reeducação. São Paulo: Manole, 1984.
DIAMENT, A. and CYPEL, A. Neurologia Infantil. 3ª ed. São Paulo:
Atheneu, 1996.
DORETTO, D. Fisiopatologia do Sistema Nervoso Central. 2ª edição. São
Paulo: Editora Atheneu, 1992.
EDELMUTH, C. E. Pessoas portadoras de deficiência. A realidade
brasileira. In: Integração, Departamento de Educação Especial da
Secretaria de Educação Fundamental do MEC; 10:8-9, 1992.
60
FRUG, C.S. Educação Psicomotora em Portadores de deficiência. São
Paulo: Plexus, 2002.
GRIFFITHS, M. and CLEGG, M. Cerebral Palsy: problems and pratice.
London: Souvenir Press, 1988.
GUYTON, A. C. and HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª edição.
Rio de Janeiro: Guanabara-Koogam, 1997.
HALLETT, M. and ALVAREZ, N. Attempted rapid elbow flexion
movements in patients with athetosis. J. Neurol. Neurosug. Psychiatry, 46,
745-750, 1983.
HUMPHREY, D.R. and REED, D.J. Separate cortical sistems for control of
joint movement and joint stiffness: reciprocal activation and coactiviation of
antagonist muscles. Adv. Neurol., 39, 347-372, 1983.
KANDEL, E. R. and SCHWARTZ, J. H. (eds) Principles of Neural Science.
2nd edn. New York: Elsevier/ North Holland, 1985.
KISNER, C. e COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e
Técnicas. 3ª edição. São Paulo: Manole, 1992.
KÖNG, E. Early detection and diagnosis of cerebral palsy. Arch. Ital.
Pediat.pueri Colti., 25, 1, 1967.
KOTTKE, STILLWELL, LEHMANN. Krusen: Tratado de Medicina Física e
Reabilitação. 3ª edição. São Paulo: Manole,1984.
LE BOULCH, J. O Desenvolvimento Psicomotor: Do Nascimento aos 6
Anos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
LENT, R. Cem Bilhões de Neurônios. Conceitos Fundamentais de
Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001.
LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: Fundamentos para a Reabilitação. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogam, 2000.
61
MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2ª edição. São Paulo: Atheneu,
2000.
NEILSON, P. D. and O’DWYER, N. J. Reproducibility and variability of
speech muscle activity in athethoid dysarthria of cerebral palsy. J. S
peech, Hearing Res., 27, 502-517, 1984.
O’SULLIVAN, S. B. and SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e
Tratamento. 2ª edição. São Paulo: Editora Manole, 1996.
ROTTA, N. T. Paralisia Cerebral, Novas Perspectivas Terapêuticas. Jornal
de Pediatria: Rio de Janeiro, 2002; 78 (Supl.1): S48-S54.
SANTOS, A. A Biomecânica da Coordenação Motora. São Paulo:
Summus, 2002.
SHEPHERD, R.B. Fisioterapia em Pediatria. 3ª edição. São Paulo:
Santos, 1998.
STANLEY, F. and ALBERMAN, E. The epidemiology of the cerebral
palsies. Philadelphia: J. B. Lippincott Co, 1984.
STOKES, M. Neurologia Para Fisioterapeutas.São Paulo: Editorial
Premier, 2000.
UMPHRED, D. U. Fisioterapia Neurológica. 2ª edição. São Paulo: Manole,
1994.
WALLACE, G. and MCLOUGHLIN, J. A. Learning Disabilities – Concepts
and Characteristics. Ohio: Charles E. Merril Publishing C. O., 1975.
WILLIAMS, P. L. And DYSON, M. and BANNISTER, L. Gray Anatomia. 3ª
edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogam,1995.
www.interfisio.com.br Arquivo acessado em 19/05/2004.
www.psicomotricidade.com.br Arquivo acessado em 19/05/2003.
62
YOUNG, P. A. e YOUNG, P. H. Bases de Neuroanatomia Clínica. 2ª
edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogam, 1998.
63
ÍNDICE
RESUMO INTRODUÇÃO 1. ENCEFALOAPTIA CRÔNICA DA INFÂNCIA
1.1. Histórico 1.2. Definição 1.3. Classificação 1.4. Etiologia 1.5. Incidência
2. NÚCLEOS DA BASE 2.1. Anatomia 2.2. Fisiologia 2.3. Considerações funcionais
3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO 3.1. Os músculos abdominais
4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATETÓIDE 4.1. Fisiopatologia 4.2. Particularidades do desenvolvimento motor em pacientes
encefalopatas do tipo atetóide 5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
5.1. Avaliação: principais pontos 5.2. Trabalho fisioterapêutico visando ganho em eixo corporal
para construção da motricidade 5.2.1. Objetivos do tratamento fisioterapêutico 5.2.2. Tratamento fisioterapêutico
6. PSICOMOTRICIDADE 6.1. Desenvolvimento motor 6.2. Reeducação psicomotora
6.2.1. O exame psicomotor 6.2.2. Abordagem terapêutica usando a reeducação
psicomotora CONCLUSÃO ANEXOS Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 BIBLIOGRAFIA ÍNDICE FOLHA DE AVALIAÇÃO
07081313141416181919202425293030
313636
39414245464747
4851545455565758596364
64
FOLHA DE AVALIAÇÃO
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PROJETO A VEZ DO MESTRE
Pós-Graduação “Lato Sensu”
Título da monografia: Trabalho de Eixo Corporal na Encefalopatia Crônica
da Infância do Tipo Atetóide para Construção da Motricidade
Data da entrega: _____________________________________
Avaliação:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________.
Avaliado por: ________________________________ Grau: _________.
__________________, ____ de _________________ de ______.
65
66