URGENCIAS ONCOLÓGICAS (también existen)
Fernando M. Henao Carrasco. HUVM Sevilla.
Urgencias Oncológicas
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en
pacientes neutropénicos.
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en
pacientes neutropénicos. INMUNO-
HEMATOLÓGICAS
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en
pacientes neutropénicos. INMUNO-
HEMATOLÓGICAS
Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con
quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en
pacientes neutropénicos. INMUNO-
HEMATOLÓGICAS
Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con
quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos DOLOR ONCOLÓGICO
Urgencias Oncológicas
Cardiovasculares Derrame pericardico, taponamiento cardíaco, infarto relacionado con qt, tromboembolismo pulmonar, SVCS, Complicaciones de catéteres intravasculares, Shock séptico, extravasación
de quimioterapia NEUROLÓGICAS
Compresión medular, Carcinomatosis meníngea, hipertensión intracraneal Renales y urológicas
Insuficiencia renal aguda, Cistitis secundaria a
quimio/radioterapia, RAO
Complicaciones metabólicas
Hipercalcemia, Sindrome de lisis tumoral, Hiponatremia (SIADH),
Acidosis láctica, Hipoglucemia Respiratorias Disnea, insuficiencia
respiratoria, Infecciones pulmonares, Hemoptisis, Hipo
GASTROINTESTINALES
Náuseas y vómitos, Mucositis, Diarrea, Infecciones abdominales en
pacientes neutropénicos. INMUNO-
HEMATOLÓGICAS
Anemia, Neutropenia febril, Hipersensibilidad a tratamientos con
quimioterapia, Reacciones infusionales, Sangrados digestivos DOLOR ONCOLÓGICO COMPLICACIONES
PSICOLÓGICAS
Urgencias Oncológicas
• Disnea: – Taponamiento pericárdico – Síndrome de vena cava superior
• Síndrome de compresión medular • Urgencias metabólicas:
– Hipercalcemia tumoral – SIADH (en paraneoplásicos)
DISNEA
• 50% de los pacientes con cáncer en urgencias.
• 70% con neoplasias broncogénicas.
• Frecuentemente multifactorial.
Taquipnea
Ventilación ineficaz
Taquipnea
Ansiedad-pánico
Taponamiento
SVCS
ICC
Toxicidad
Cardiaca/vascular
Linfangitis
Parénquima
Vía aérea
Metástasis
Derrame pleural
Hemorragía
TEP
Infección respiratoria
Atelectasia
EPOC
Toxicidad
Pulmonar
Psicológica
Anemia
Ascitis
Astenia
Ansiedad
Obesidad / Distensión abd
Acidosis
Sistémica
Disnea
Causas de la DISNEA
Sindromes paraneoplásicos
Diagnóstico diferencial de la DISNEA
• Realizar una buena HISTORIA CLÍNICA
• EXPLORACIÓN física
• Lenguaje de la disnea
• Cuantificación (20 euros en AMAZON!!!)
• Síntomas asociados
• Pruebas complementarias (gasometría arterial, glucemia, ECG, PN, Rx Tórax, TC)
• Evaluar tolerancia
• Morfina • Benzodiacepinas
– Diazepam – Midazolam
• Corticoides: (obstrucción bronquial, linfangitis, SVCS) – Prednisona: 0,5-1 mg/kg. peso/día. – Dexametasona: 4-24 mg/día, iv, oral o sc.
• Oxigenoterapia. • Broncodilatadores.
Tratamiento de la DISNEA
Caso Clínico 1
Paciente mujer de 38 años, diagnosticada hace 2 años y medio de Melanoma maligno pT3N+ que realizó cirugía + IFN adyuvante. Consulta por DISNEA
ICC CF II de 1 mes de evolución, que progresa a clase funcional IV en última semana por lo que consulta.
Al ingreso PA 100/60 mmHg FC 104/min. FR 26/min. Saturación. 94% sin O2, afebril. Sobrepeso.
Yugulares (foto). Ruidos cardíacos hipofonéticos.
Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.
Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin infiltrados.
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
TAPONAMIENTO CARDÍACO
• La causa más frecuente es la tumoral: – Cáncer de pulmón. – Cáncer de mama. – Linfomas. – Melanoma
• Obstrucción del drenaje linfático y venoso del corazón +/- sangrado intrapericárdico – Aumento de las presiones intrapericárdica hasta
presión diastólica del ventrículo derecho. • Limitación del llenado ventricular diastólico. • Reducción del gasto cardiaco.
• Cantidad de líquido/rapidez
Diagnóstico TAPONAMIENTO CARDÍACO
SÍNTOMAS • Disnea. • Ortopnea. • Ansiedad. • Dolor torácico. • Congestión
facial. • Molestias
abdominales vagas.
SIGNOS • Ingurgitación yugular. • Hepatoesplenomegalia,
ascitis. • Taquicardia. • Ruidos cardiacos
débiles. • Hipotensión. • Pulso paradójico
(descenso de la TAS >10mm Hg en la inspiración).
Diagnóstico TAPONAMIENTO CARDÍACO
• ECG: • Normal. • Taquicardia sinusal/extrasístoles. • Bajo voltaje de QRS/alternancia del voltaje. • Cambios inespecíficos de ST y onda T.
• Rx de tórax: • Normal. • Corazón en “tienda de campaña”.
• Ecocardiograma • Derrame pericárdico • Signos de colapso hemodinámico
• TAC
Tratamiento TAPONAMIENTO CARDÍACO
• Medidas generales: • Perfusión rápida de líquidos: precarga y gasto. • Dopamina y dobutamina:
– mejorar contractilidad – mantener resistencias periféricas y la TA
• Fármacos que reduzcan la postcarga, si la TA lo permite.
• Oxigenoterapia. • Contraindicados diuréticos y venodilatadores. • Suspender anticoagulantes (protamina y plasma
fresco).
Tratamiento TAPONAMIENTO CARDÍACO
• Pericardiocentésis
• Tratamiento sistémico de la enfermedad de base
Caso Clínico 2
• Varón de 27 años.
• Acude al Servicio de Urgencias por edema facial y cervical de dos semanas de evolución. Las horas previas a acudir al hospital presentó circulación periférica en región antero-superior de tórax y cianosis facial.
• En los últimos tres meses presentaba dolor en la región torácica anterior, sin fiebre ni síndrome constitucional.
• La exploración física objetivó todo lo anterior. La auscultación pulmonar y cardíaca eran normales. La palpación del abdomen y la exploración de las extremidades inferiores no mostraron ninguna patología.
• Analítica normal.
P. Gracia. Semergen 2007;33:430-4 - DOI: 10.1016/S1138-3593(07)73934-5
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Síndrome de Vena Cava Superior
• Obstrucción del flujo hacia la aurícula derecha: • Compresión extrínseca. • Trombosis
• Etiología tumoral: 78-86%. • Cáncer de pulmón: 50-81% (CPCP). • Linfoma: 2-21%. • Cáncer de mama: 2-11%. • Catéteres centrales endovenosos (lesión endotelial).
• Comienzo insidioso (2 semanas en el 40%). • Urgencia relativa (diagnóstico patológico).
– Urgencia absoluta si: – edema cerebral (cefalea, mareo, alt. conciencia, convulsiones). – compromiso laringo-traqueal (estridor).
Síndrome de Vena Cava Superior
SÍNTOMAS • Disnea • Hinchazón facial • Tos • Hinchazón brazos • Dolor torácico • Disfagia • Cefalea • Crisis convulsiva
SIGNOS • venas cuello • venas tórax • Edema facial • Cianosis • Plétora facial • Edema brazos • Parálisis cuerda vocal • S. de Horner
Diagnóstico SVCS
• Sospecha clínica
• Rx de tórax:
– Ensanchamiento mediastínico – Derrame pleural – Masa hiliar – Infiltrados difusos bilaterales – Cardiomegalia – Masa mediastínica anterior – Normal
• TAC de tórax.
• Diagnóstico etiológico (60% de los casos)
Tratamiento SVCS
SÍNTOMAS • Disnea • Hinchazón facial • Tos • Hinchazón brazos • Dolor torácico • Disfagia • Cefalea • Crisis convulsiva
SIGNOS • venas cuello • venas tórax • Edema facial • Cianosis • Plétora facial • Edema brazos • Parálisis cuerda vocal • S. de Horner
Tratamiento SVCS
Medidas generales
• Posición elevada de la cabeza. • Oxigenoterapia. • Esteroides: dexametasona 6-10 mg
iv-oral/6 horas • Anticoagulación:
• Sólo en SVCS por trombosis asociada a catéter.
• Fibrinolíticos sólo si 5-7 de evolución.
Tratamiento específico
• Quimioterapia • Radioterapia:
– No respuesta a Qt – Radioterapia urgente:
– Edema cerebral – Compromiso de la vía aérea.
• Prótesis autoexpandibles: • Longitud extensa de la
obstrucción • Obstrucción incompleta
Caso Clínico 3
• A las 14:30 horas de un Viernes cualquiera, suena el busca de Oncología Médica de nuestro hospital para valorar a una paciente.
• Hace 3 años, cuando tenía 34 años fue dianosticada de carcinoma de mama izquierda: Carcinoma ductal infiltrante grado II. IHQ: RE:80%, RP: 70%, Ki67:20%, Cerb2: Positivo 3+ con adenopatías clínicamente positivas. Recibió tratamiento neoadyuvante con trastuzumab + quimioterapia con respuesta parcial tras cirugía
• Consulta cuadro de 2 meses de evolución de dolor cervical que no cede con ningún tipo de tratamiento ambulatorio sino que ha empeorado haciéndose fijo y peor en decúbito. Dolor incapacitante, sin posibilidad de mover adecuadamente el cuello, comenzando a notar parestesias en ambas manos y en miembro inferior izquierdo.
Caso Clínico 3
Compresión Medular
• Es una urgencia absoluta • Su evolución depende directamente de
la rapidez del diagnóstico y de la rapidez con que se haga un tratamiento correcto.
• Aparece en el 5% de los pacientes diagnosticados de cáncer:
– Cáncer de pulmón – Cáncer de mama – Cáncer de próstata
Compresión Medular
• Es una urgencia absoluta • Su evolución depende directamente de
la rapidez del diagnóstico y de la rapidez con que se haga un tratamiento correcto.
• Aparece en el 5% de los pacientes diagnosticados de cáncer:
– Cáncer de pulmón – Cáncer de mama – Cáncer de próstata
Clínica. Compresión Medular
• Dolor de espalda: • óseo vertebral.
– empeora con el movimiento. – empeora con Valsalva, flexión del cuello o MMII. – empeora con el decúbito y mejora con la bipedestación.
• subagudo: días, semanas o meses de evolución.
• Alteraciones motoras: • Médula (primera motoneurona): espasticidad, hiperreflexia,
clonus y RCP extensor bilateral. • Cola de caballo (segunda motoneurona): flaccidez,
hiporreflexia, atrofia muscular y RCP flexor o indiferente.
• Alteraciones sensitivas. • Alteraciones autonómicas (esfinterianas, impotencia):
mal pronóstico.
Diagnóstico Compresión Medular
• Rx de columna • RMN URGENTE DE COLUMNA COMPLETA. • TAC si RMN no disponible. • Gammagrafía ósea poco útil:
– 10% sin afectación ósea. – Menor sensibilidad y especificidad que RMN. – Información pobre de la afectación vertebral.
Rx de columna normal no excluye diagnóstico. RMN de columna urgente a pesar de Rx patológica.
Tratamiento. Compresión Medular
• Tratamiento médico:
– Corticoides sistémicos (dexametasona)
• Radioterapia: comienzo urgente • Cirugía.
• Tratamiento de la enfermedad de
base
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
• Dada la sospecha y confirmación radiológica de compresión medular decidimos Radioterapia sobre columna cervical con colocación de collarín rígido.
• Dexametasona bolo de 24 mg + 8 mg c/8 h
• Dolor óseo de díficil control hasta precisar Fentanilo 75 + Sevredol 20 1-2/d
• Suspendemos Tamoxifeno
• Castración por Radioterapia
• Inicio de tratamiento con Bifosfonatos
Caso Clínico 3
• Inicia tratamiento con quimioterapia con:
- Paclitaxel 80 mg/m2 c/21d d1, 7, 15
- Pertuzumab 840 mg d, posteriormente 420 mg c/21d
- Trastuzumab 8 mg/kg d1, posteriormente 6 mg/kg c/21d
Procedemos a alta hospitalaria tras 32 días de hospitalización.
Caso Clínico 3
URGENCIAS METABÓLICAS
Hipercalcemia • HPT 1rio
• Enfermedad maligna: PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago -cabeza y cuello- riñón- ovario…)
• MTS óseas líticas( mieloma - Ca de mama)
• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3
• Menos frecuentes: hipertiroidismo, inmovilización, aumento ingesta, enfermedades granulomatosas, fármacos…
Hipercalcemia • HPT 1rio
• Enfermedad maligna: PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago -cabeza y cuello- riñón- ovario…)
• MTS óseas líticas( mieloma - Ca de mama)
• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3
• Menos frecuentes: hipertiroidismo, inmovilización, aumento ingesta, enfermedades granulomatosas, fármacos…
Clínica de Hipercalcemia
Clínica de Hipercalcemia
Clínica muy variable
Clínica de Hipercalcemia
• Neurológica: Disminución de la concentración, hiperinsomnia, depresión, confusión, coma
• Gastrointestinal: Estreñimiento, anorexia, náuseas.
• Renal: Diabetes insípida, nefrolitiasis. Insuficiencia renal.
Clínica muy variable
Clínica de Hipercalcemia
• Neurológica: Disminución de la concentración, hiperinsomnia, depresión, confusión, coma
• Gastrointestinal: Estreñimiento, anorexia, náuseas.
• Renal: Diabetes insípida, nefrolitiasis. Insuficiencia renal.
Clínica muy variable
La crisis hipercalcémica constituye una emergencia médica que debe tratarse inmediatamente ya que puede ocasionar coma y parada cardíaca
Diagnóstico. Hipercalcemia • Calcemia > 10,5 mg/ dl, o bien,
Calcio iónico > 5,25 mg/dl
• Bioquímica: confirmar hipercalcemia y corregir con proteínas.
• Historia clínica (superiores a 13 mg/dl, suelen ser de etiología neoplásica).
• Otras determinaciones menos frecuentes para diagnóstico diferencial.
Tratamiento. Hipercalcemia
• Incremento de la excrección urinaria de calcio
• Inhibición de la resorción ósea:
- Bifosfonatos
- Calcitonina
• Disminución de la absorción de Ca2+
• Calcimiméticos.
• Tratar la enfermedad subyacente
Tratamiento. Hipercalcemia
Tratamiento. Hipercalcemia
• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.
Tratamiento. Hipercalcemia
• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.
• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.
Tratamiento. Hipercalcemia
• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.
• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.
• Hipercalcemia grave (>15): Añadir calcitonina
Tratamiento. Hipercalcemia
• Hipercalcemia leve crónica: Hidratación, corticoides en algunas etiologías.
• Hipercalcemia moderada (12-14): Suero salino, Furosemida, Bifosfonatos.
• Hipercalcemia grave (>15): Añadir calcitonina
• Hipercalcemia extrema (>18): Posible indicación de diálisis.
Caso Clínico 4
• Paciente varón de 44 años, exfumador de 2 paquetes/día.
• Diagnosticado recientemente de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida (M1 hepáticas)
• Acude por cuadro de mareos, inestabilidad en la marcha, vómitos.
• Exploración: Hipoventilación base pulmonar derecha. Neurológico: dificultad para caminar sin alteración en pares craneales.
Caso Clínico 4
• Paciente varón de 44 años, exfumador de 2 paquetes/día.
• Diagnosticado recientemente de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida (M1 hepáticas)
• Acude por cuadro de mareos, inestabilidad en la marcha, vómitos.
• Exploración: Hipoventilación base pulmonar derecha. Neurológico: dificultad para caminar sin alteración en pares craneales.
Caso clínico 4
• Hemograma: Hb: 11,7. Leucocitos: 12700, Plaquetas. 460.000
• Bioquimica: Glucemia: 131, Na: 125, K: 3,7, Ca: 8,9, Proteínas: 6,0, Urea: 47, Creatinina: 1,1
• Rx tórax: Lesión en base pulmonar derecha.
• TC Craneal: Leve atrofia cortial, sin otros hallazgos para la edad del paciente
¿Qué falta?
Definición y diagnóstico. Hiponatremia
• Natremia < 135 mmol/L. • HISTORIA y EXPLORACIÓN • ANALITICA BASICA:
– Na, K, Cl, creatinina, urea, glucemia, Osmolalidad sérica, transaminasas
– Na, K, Osmolalidad orina
• Solicitar también…: Hormonas tiroideas
y cortisol, transaminasas.
Diagnóstico y manejo de la hiponatremia
Diagnóstico diferencial HIPONATREMIA Na< 135 mEq/l
Osmp
normal ó elevada Osmp disminuida
ESTADO HIPOSMOLAR
Medir osmolalidad
plasmática (Osmp)
- Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia
Osmu< 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap
Osmu> 100 mOsm/kg
Nao+Ko>Nap
Medir osmolalidad
urinaria (Osmo) y/o
Iones en orina (Nao + Ko) - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líqui- dos hipotónicos. - Disminución del filtra- do glomerular.
Hiponatremia HIPOVOLÉMICA
Estimar el volumen
Extracelular (VEC)
VEC VEC
VEC Ø
Hiponatremia NORMOVOLÉMICA
Hiponatremia HIPERVOLÉMICA
- SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar…) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo
- Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal
Nao y Clo
< 20 mEq/l Nao y Clo
> 20 mEq/l
Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal
Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio
Caso clínico 4
• Bioquimica: Osmolalidad: 257 mOsm/L
• Orina: Osm: 545, Na: 212, K: 18,9
ANTE ESTOS HALLAZGOS,
¿QUÉ TRATAMIENTO INSTAURARÍAMOS EN EL PACIENTE?
Clínica. Hiponatremia
PROGRESION SINTOMÁTICA
Tratamiento. Hiponatremia
Tratamiento del factor precipitante (fármacos) Restricción hídrica Corrección de la hiponatremia:
• Aguda y/o asociada a síntomas: suero
salino hipertónico – (no responde a suero salino isotónico) o Se asocia con Furosemida normalmente o Riesgo de velocidad de corrección en el tratamiento
• Crónica: restricción hídrica ± NaCl
Tratamiento. Hiponatremia
INHIBIDORES DE LA VASOPRESINA/ADH
TOLVAPTAN
Antagonista selectivo de los receptores V2
Mecanismo de acción
Bloquea la acción de la AVP a nivel de los
túbulos colectores del riñón
Efecto Acuarético:
Vorina
Osmolalidadorina
[Na+]sérica
Algoritmo de tratamiento de Hiponatremia
Caso clínico 4
• Queda ingresado con el JC de hiponatremia secundaria a SIADH en carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida.
• Inicia tratamiento con Tolvaptan 15 mg vo cada 24 horas, con control de la natremia.
• Inicia primer ciclo de tratamiento con quimioterapia con esquema CDDP-Etopósido
Caso clínico 4
• El paciente marcha de alta a los 4 días del ingreso con Natremia en 134 y sin sintomatología alguna.
Caso clínico 4
• El paciente marcha de alta a los 4 días del ingreso con Natremia en 134 y sin sintomatología alguna.