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Intoxicações por RaticidasCumarínicos.
Discussão de protocolo.
Dra. Adriana Mello [email protected]
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• As intoxicações por raticidas, especialmente dogrupo do superwarfarin, têm sido as intoxicaçõesmais freqüentes nos Estados Unidos (95% do totalde intoxicações por raticidas), sendo brodifacoum omais comum.
• Em 2008 no CIT/SC foram registrados 293 casosde intoxicação por raticidas, destes 292 foram porraticidas cumarínicos.
• E no Brasil??
Jimmy Dy Chua et al, 1998
Importância epidemiólogica
Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.
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As duas populações mais afetadas são:→ faixa etária pediátrica – exposição
acidental→ adultos em tentativa de suicídio
Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.
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Cumarínicos
• Possuem em comum a estrutura 4-hidroxicumarina
warfarin
Brodifacoum
Larini L, 1999
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• Warfarin• BRODIFACOUM • BROMADIOLONE• DIFENACOUM• CHLOROPHACINONE• DIPHACINONE
• PINDONE• VALONE• COUMATETRALYL
Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.
Princípios ativos:
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Nomes comerciais:Racumim, Ratum, Klerat , Mouser , Ratak ,Rodend. Ratokill e outros.
São compostos sólidos, em tabletes, granulados
coloridos, iscas e bloco parafinado.
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Warfarin x superwarfarins
• Os superwarfarins apresentam meia-vida longa (6
a 8 semanas), quando comparados ao warfarin(meia –vida de 40h) podendo ser detectados apóssemanas da ingestão
• Altamente distribuídos no tecido subcutâneo• Superwarfarin: potência 100 vezes maior
Kotsaftis P et al, 2007
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Mecanismos de ação:• São inibidores competitivos da
vitamina K, interferindo na carboxilação
final dos fatores II (protrombina), VII, IXe X, da qual ela é cofator.
SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJORCLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007 ;5 Supplement 2:218
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Forma ativa(Hidroquinona ou
Vitamina K1)
Forma Inativa
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cumarínicocumarínico
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Vitamina K
• K = koagulation (em alemão)• Meia-vida: 6-10 horas
Absorção: oral é ampla• Metabolismo hepático• Excreção urinária e fecal• Vit K1: encontrada principalmente
em vegetais verdes• Vit K2: produzida pelas bactérias do TGI
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• Toxicidade aguda oral dos compostoscumarínicos em humanos não estáestabelecida.
Warfarin (DL 50) em ratos: 325 mg/Kg
Brodifacoum (DL 50) em ratos: 0,3 mg/Kg
Larini L, 1999
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DL50 em animais
Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2008; 32(4): 237-243 - Anticoagulant Rodenticide Intoxication in Animals - A Review
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Intoxicação por cumarínicos
• Monitorização do TAP por 72h ébaseada na meia-vida dos fatoresvitamina K dependentes:
Fator II: 48 a 60hFator VII: 5 a 6 hFator IX: 20 a 24hFator X: 24 a 48h
Wintrobe`s Hematology, 2004
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Principio ativo em alguns produtos comerciais
• KLERAT ® : concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg
por grama.
• Ratokill ® iscas (granulado) de cor avermelhada,envelopes de 25 gramas (= 1,25 mg de brodifacum).
• BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas(= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (=0,25 mg de brodifacum).
• RATAK ® iscas de cor verde, concentração 0,001% debrodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).
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Manifestações clínicas:
hematúria, epistaxe, sangramento gengival,equimoses, sangramento em sistemanervoso central
SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICALMANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007 ; 5 Supplement 2:218
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• Descontaminação?
• Até 1h após ingestão, está indicada
lavagem gástrica (?) – Em quais circunstância?
Acidental ? ou intencional ?
Considerar quantidade ingerida?1 pacote? (1,25 mg de brodifacoum)
Carvão Ativado??
Intoxicações por Cumarínios
Dúvidas?
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Intoxicações por raticidas cumarínicos
•
Dúvidas:
• Quando indicar? e de quanto em quanto
tempo fazer o controle do TAP - RNI?
• Quando e por quanto tempo administrar
vitamina K?
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Unintentional Pediatric Superwarfarin Exposures: DoWe Really Need a Prothrombin Time?
Estudo retrospectivo de 2 anos avaliando a
intoxicação por superwarfarins em crianças• Foram avaliadas 542 crianças através TAPeRNI
nenhuma criança desenvolveu eventoshemorrágicos ou alteração de TAP e RNI; ouseja, nenhuma necessitou de tratamento comvitamina K
• Conclusões: Crianças normais com ingesta
aguda não intencional de raticidas cumarínicosnão requerem intervenção médica nem examesde seguimento.
PEDIATRICS Vol. 105 No. 2 February 2000, pp. 402-404 Jun 18, 1999. Michael E. Mullins, Christina L.Brands, and Mohamud R. Daya
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A Prospective Study of Acute, Unintentional,Pediatric Superwarfarin Ingestions Managed
Without Decontamination
• Avaliação de 463 crianças com intoxicação porsuperwarfarin
• Monitorização do TAP até 96 horas após ingestão eacompanhamento por 16 meses
• Resultados: nenhum paciente desenvolveu coagulopatiagrave. Dois pacientes apresentaram RNI de 1,5 e 1,8, semsintomas. Dois pacientes apresentaram sangramento nasalcom RNI normal
• Conclusões: Crianças com ingesta aguda não intencionalde raticidas cumarínicos podem ser manejados semmedidas de descontaminação gástrica ou vitamina Kprofilática.
Annals of emergency medicine JULY 2002 40:1 Marianne Ingels et al
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Poisindex - Micromedex• Vômitos e lavagem gástrica não são recomendados.
• A descontaminação gástrica é desnecessária após ingestões nãointencionais de menos que uma caixa por crianças ou menos que 1 mgde ingrediente ativo. A lavagem pode aumentar o risco de sangramentoapós ingestões deliberadas em adultos.
• Carvão ativado: Considerar administração de carvão ativado apósuma ingestão potencialmente tóxica e com menos de 1hora.
• BRODIFACOUM – Em um estudo de revisão retrospectivo de 10733 casos de
ingestão aguda única não intencional em crianças com menos de 7 anos, nãohouve mortes ou efeitos adversos maiores.
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Poisindex• Vitamina K1 : É o antídoto específico e deveria ser administrado em qualquer
paciente com TAP ou RNI prolongados.
• A terapia oral pode ser adequada para coagulopatia leve. Adultos: 15 a 25 mgCrianças: 5 a 10 mg e titular as próximas doses baseadas no RNI. Doses demanutenção de mais de 100 mg/dia podem ser requeridas por muitos meses emcasos severos.
• Vitamina K1 subcutânea é apropriado inicialmente para tratar pacientes comcoagulopatia significante sem sangramento ameaçador a vida.
• Vitamina K1 EV é preferível em casos severos quando a rápida correção érequerida. Dose inicial: - Adultos: 10 mg EV.
• Administrar plasma fresco congelado e/ou concentrado de fatores em adição aconc. Hemácias e vit K1 em pacientes com sangramento ativo ameaçador a vida
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Toxbase -• O benefício da descontaminação gástrica é
incerto.• A maioria das crianças não requer tratamento e é
desnecessário medir RNI em crianças que tenhamingerido pequena quantidade de iscas
• Considerar carvão ativado se o paciente chegaaté 1 hora após uma overdose deliberada.
• O RNI deverá ser medido 24 a 48 horas após aingestão se houver qualquer dúvida sobre aseveridade da intoxicação.
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Toxbase
• Se não há sangramento ativo e o RNI ≤4 após 36 a 48
horas da ingestão o tratamento com Vit K não é necessário.• Se não há sangramento ativo e o RNI > 4, Dar Vit K1
- Adulto: 10 a 20 mg VO - Crianças: 100 mcg/kgOU
- Adulto: 10 mg EV - Crianças: 100 mcg/kg EV
- Repetir RNI em 24 horas e considerar novas doses vit.
K1. Doses diárias podem ser necessárias até que o RNIesteja em faixa nl.
T b
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Toxbase
• Se sangramento ativo ou hemorraria importante:
dar complexo protrombínico (30-50 U/kg) ouplasma fresco congelado (15 ml/kg). Darvitamina K1 EV lento 10 a 20 mg no adulto e250mcg/kg na criança) .
• O tratamento com vitamina K1 pode levarsemanas ou meses. O RNI deveria sermonitorado por 2 semanas após tratamento para
assegurar a não recorrência da anticoagulação.
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Complexo Protrombínico
• Consiste em concentrados de ativadores eprecursores dos fatores vitamina Kdependentes (II, VII, IX, X)
• Permite a infusão de menor volume doque o PFC (10ml do complexoprotrombínico equivalem a 600ml de PFC)
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Discussão de Proposta de
Protocolo
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HISTÓRIA DE INGESTA DE RATICIDA CUMARÍNICO (RC)
ACIDENTALINTENCIONAL
Lambeu, provou qualquer RC ouingesta menor que um pacote de4-hidroxicumarínico a 0,005%
Ingesta maior que um pacote com 25 g deiscas de 4-hidroxicumarínico a 0,005%
Lavagem Gástrica em até 1 hora da ingesta;Carvão Ativado se mais que 1 hora
Não administrar Vitamina K profilática
Solicitar TP-RNI 24-36-48 horas após a ingestão
Observar presença de sangramentos
TP prolongado (RNI>4) -Toxbase
Vitamina K
Em Serviços deSaúde, liberar sem
nenhumprocedimento
Avaliaçãopsiquiátrica
Não há necessidade deencaminhar paraavaliação médica
TP prolongado-Poisindex
+ sangramento ativo
Vitamina K + ComplexoProtrombínico ou Plasma fresco
Repetir Vitamina K a cada 24 horas
até normalizar o TP-RNI ???