Web Cumarinicos 27 Agosto 2009

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Intoxicações por RaticidasCumarínicos.

Discussão de protocolo.

Dra. Adriana Mello [email protected]

mailto:[email protected]

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.vetnetwork.net/pca/articles/news/images/rodenticides.jpg&imgrefurl=http://rochesterhousecallsvet.com/inside/articles_search.php%3Fcategory%3D0%26id%3D479&h=183&w=250&sz=47&hl=pt-BR&start=76&tbnid=SkJ-hZHVmp0-jM:&tbnh=81&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dbromadiolone%26start%3D60%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN

mailto:[email protected]



• As intoxicações por raticidas, especialmente dogrupo do superwarfarin, têm sido as intoxicaçõesmais freqüentes nos Estados Unidos (95% do totalde intoxicações por raticidas), sendo brodifacoum omais comum.

• Em 2008 no CIT/SC foram registrados 293 casosde intoxicação por raticidas, destes 292 foram porraticidas cumarínicos.

• E no Brasil??

Jimmy Dy Chua et al, 1998

Importância epidemiólogica

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.source-chem.com/picImg/BROMADIOLONE-Big.jpg&imgrefurl=http://www.source-chem.com/products/BROMADIOLONE.html&h=360&w=360&sz=20&hl=pt-BR&start=1&tbnid=ca_LCLXERelLiM:&tbnh=121&tbnw=121&prev=/images%3Fq%3Dbromadiolone%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR



As duas populações mais afetadas são:￫ faixa etária pediátrica – exposição

acidental￫ adultos em tentativa de suicídio





Cumarínicos

• Possuem em comum a estrutura 4-hidroxicumarina

warfarin

Brodifacoum

Larini L, 1999



• Warfarin• BRODIFACOUM • BROMADIOLONE• DIFENACOUM• CHLOROPHACINONE• DIPHACINONE

• PINDONE• VALONE• COUMATETRALYL


Princípios ativos:




Nomes comerciais:Racumim, Ratum, Klerat , Mouser , Ratak ,Rodend. Ratokill e outros.

São compostos sólidos, em tabletes, granulados

coloridos, iscas e bloco parafinado.


http://www.bartofildistribuidora.com.br/xoops/modules/bcrproduto/index.php?tipo=produtodetalhe&codproduto=301233

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.roysstores.com/images/ratak.jpg&imgrefurl=http://www.roysstores.com/mouseandrat.htm&h=220&w=135&sz=14&hl=pt-BR&start=5&tbnid=b46FwbB1PfZmzM:&tbnh=107&tbnw=66&prev=/images%3Fq%3Dratak%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.killgerm.com/images/group/klerat_pellets.jpg&imgrefurl=http://www.killgerm.com/product-group.php%3Fgroup%3D566&h=195&w=195&sz=10&hl=pt-BR&start=2&tbnid=biG6P6p25Zua8M:&tbnh=104&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dklerat%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.bartofildistribuidora.com.br/xoops/modules/bcrproduto/imagens/301088.jpg&imgrefurl=http://www.bartofildistribuidora.com.br/xoops/modules/bcrproduto/index.php%3Ftipo%3Dproduto%26codcategoriapai%3D8&h=199&w=200&sz=8&hl=pt-BR&start=15&tbnid=38vrXTUS6SPppM:&tbnh=103&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dklerat%26gbv%3D2%26hl%3Dpt-BR



Warfarin x superwarfarins

• Os superwarfarins apresentam meia-vida longa (6

a 8 semanas), quando comparados ao warfarin(meia –vida de 40h) podendo ser detectados apóssemanas da ingestão

• Altamente distribuídos no tecido subcutâneo• Superwarfarin: potência 100 vezes maior

Kotsaftis P et al, 2007





Mecanismos de ação:• São inibidores competitivos da

vitamina K, interferindo na carboxilação

final dos fatores II (protrombina), VII, IXe X, da qual ela é cofator.

SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJORCLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007 ;5 Supplement 2:218





Forma ativa(Hidroquinona ou

Vitamina K1)

Forma Inativa




cumarínicocumarínico




Vitamina K

• K = koagulation (em alemão)• Meia-vida: 6-10 horas

Absorção: oral é ampla• Metabolismo hepático• Excreção urinária e fecal• Vit K1: encontrada principalmente

em vegetais verdes• Vit K2: produzida pelas bactérias do TGI



• Toxicidade aguda oral dos compostoscumarínicos em humanos não estáestabelecida.

Warfarin (DL 50) em ratos: 325 mg/Kg

Brodifacoum (DL 50) em ratos: 0,3 mg/Kg

Larini L, 1999





DL50 em animais

Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2008; 32(4): 237-243 - Anticoagulant Rodenticide Intoxication in Animals - A Review




Intoxicação por cumarínicos

• Monitorização do TAP por 72h ébaseada na meia-vida dos fatoresvitamina K dependentes:

Fator II: 48 a 60hFator VII: 5 a 6 hFator IX: 20 a 24hFator X: 24 a 48h

Wintrobe`s Hematology, 2004



Principio ativo em alguns produtos comerciais

• KLERAT ® : concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg

por grama.

• Ratokill ® iscas (granulado) de cor avermelhada,envelopes de 25 gramas (= 1,25 mg de brodifacum).

• BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas(= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (=0,25 mg de brodifacum).

• RATAK ® iscas de cor verde, concentração 0,001% debrodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).




Manifestações clínicas:

hematúria, epistaxe, sangramento gengival,equimoses, sangramento em sistemanervoso central

SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICALMANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007 ; 5 Supplement 2:218






• Descontaminação?

• Até 1h após ingestão, está indicada

lavagem gástrica (?) – Em quais circunstância?

Acidental ? ou intencional ?

Considerar quantidade ingerida?1 pacote? (1,25 mg de brodifacoum)

Carvão Ativado??

Intoxicações por Cumarínios

Dúvidas?




Intoxicações por raticidas cumarínicos

•

Dúvidas:

• Quando indicar? e de quanto em quanto

tempo fazer o controle do TAP - RNI?

• Quando e por quanto tempo administrar

vitamina K?



Unintentional Pediatric Superwarfarin Exposures: DoWe Really Need a Prothrombin Time?

Estudo retrospectivo de 2 anos avaliando a

intoxicação por superwarfarins em crianças• Foram avaliadas 542 crianças através TAPeRNI

nenhuma criança desenvolveu eventoshemorrágicos ou alteração de TAP e RNI; ouseja, nenhuma necessitou de tratamento comvitamina K

• Conclusões: Crianças normais com ingesta

aguda não intencional de raticidas cumarínicosnão requerem intervenção médica nem examesde seguimento.

PEDIATRICS Vol. 105 No. 2 February 2000, pp. 402-404 Jun 18, 1999. Michael E. Mullins, Christina L.Brands, and Mohamud R. Daya



A Prospective Study of Acute, Unintentional,Pediatric Superwarfarin Ingestions Managed

Without Decontamination

• Avaliação de 463 crianças com intoxicação porsuperwarfarin

• Monitorização do TAP até 96 horas após ingestão eacompanhamento por 16 meses

• Resultados: nenhum paciente desenvolveu coagulopatiagrave. Dois pacientes apresentaram RNI de 1,5 e 1,8, semsintomas. Dois pacientes apresentaram sangramento nasalcom RNI normal

• Conclusões: Crianças com ingesta aguda não intencionalde raticidas cumarínicos podem ser manejados semmedidas de descontaminação gástrica ou vitamina Kprofilática.

Annals of emergency medicine JULY 2002 40:1 Marianne Ingels et al



Poisindex - Micromedex• Vômitos e lavagem gástrica não são recomendados.

• A descontaminação gástrica é desnecessária após ingestões nãointencionais de menos que uma caixa por crianças ou menos que 1 mgde ingrediente ativo. A lavagem pode aumentar o risco de sangramentoapós ingestões deliberadas em adultos.

• Carvão ativado: Considerar administração de carvão ativado apósuma ingestão potencialmente tóxica e com menos de 1hora.

• BRODIFACOUM – Em um estudo de revisão retrospectivo de 10733 casos de

ingestão aguda única não intencional em crianças com menos de 7 anos, nãohouve mortes ou efeitos adversos maiores.



Poisindex• Vitamina K1 : É o antídoto específico e deveria ser administrado em qualquer

paciente com TAP ou RNI prolongados.

• A terapia oral pode ser adequada para coagulopatia leve. Adultos: 15 a 25 mgCrianças: 5 a 10 mg e titular as próximas doses baseadas no RNI. Doses demanutenção de mais de 100 mg/dia podem ser requeridas por muitos meses emcasos severos.

• Vitamina K1 subcutânea é apropriado inicialmente para tratar pacientes comcoagulopatia significante sem sangramento ameaçador a vida.

• Vitamina K1 EV é preferível em casos severos quando a rápida correção érequerida. Dose inicial: - Adultos: 10 mg EV.

• Administrar plasma fresco congelado e/ou concentrado de fatores em adição aconc. Hemácias e vit K1 em pacientes com sangramento ativo ameaçador a vida



Toxbase -• O benefício da descontaminação gástrica é

incerto.• A maioria das crianças não requer tratamento e é

desnecessário medir RNI em crianças que tenhamingerido pequena quantidade de iscas

• Considerar carvão ativado se o paciente chegaaté 1 hora após uma overdose deliberada.

• O RNI deverá ser medido 24 a 48 horas após aingestão se houver qualquer dúvida sobre aseveridade da intoxicação.



Toxbase

• Se não há sangramento ativo e o RNI ≤4 após 36 a 48

horas da ingestão o tratamento com Vit K não é necessário.• Se não há sangramento ativo e o RNI > 4, Dar Vit K1

- Adulto: 10 a 20 mg VO - Crianças: 100 mcg/kgOU

- Adulto: 10 mg EV - Crianças: 100 mcg/kg EV

- Repetir RNI em 24 horas e considerar novas doses vit.

K1. Doses diárias podem ser necessárias até que o RNIesteja em faixa nl.

T b



Toxbase

• Se sangramento ativo ou hemorraria importante:

dar complexo protrombínico (30-50 U/kg) ouplasma fresco congelado (15 ml/kg). Darvitamina K1 EV lento 10 a 20 mg no adulto e250mcg/kg na criança) .

• O tratamento com vitamina K1 pode levarsemanas ou meses. O RNI deveria sermonitorado por 2 semanas após tratamento para

assegurar a não recorrência da anticoagulação.



Complexo Protrombínico

• Consiste em concentrados de ativadores eprecursores dos fatores vitamina Kdependentes (II, VII, IX, X)

• Permite a infusão de menor volume doque o PFC (10ml do complexoprotrombínico equivalem a 600ml de PFC)



Discussão de Proposta de

Protocolo



HISTÓRIA DE INGESTA DE RATICIDA CUMARÍNICO (RC)

ACIDENTALINTENCIONAL

Lambeu, provou qualquer RC ouingesta menor que um pacote de4-hidroxicumarínico a 0,005%

Ingesta maior que um pacote com 25 g deiscas de 4-hidroxicumarínico a 0,005%

Lavagem Gástrica em até 1 hora da ingesta;Carvão Ativado se mais que 1 hora

Não administrar Vitamina K profilática

Solicitar TP-RNI 24-36-48 horas após a ingestão

Observar presença de sangramentos

TP prolongado (RNI>4) -Toxbase

Vitamina K

Em Serviços deSaúde, liberar sem

nenhumprocedimento

Avaliaçãopsiquiátrica

Não há necessidade deencaminhar paraavaliação médica

TP prolongado-Poisindex

+ sangramento ativo

Vitamina K + ComplexoProtrombínico ou Plasma fresco

Repetir Vitamina K a cada 24 horas

até normalizar o TP-RNI ???



OBRIGADA!

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