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A capacitação técnica para a obtenção de um
acesso vascular é fundamental a todos os médicos.
O acesso vascular é essencial à administração de
fluidos e drogas durante o suporte avançado de
vida, mas sua obtenção pode ser difícil no paciente
gravemente doente.
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Durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o tratamento do choque, o acesso de escolha é a veia periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre, utilizando cateteres curtos e grossos. Caso não se consiga obter o acesso venoso periférico prontamente em poucos minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida.
Logo após o início da ressuscitação, deve-se obter um acesso venoso central, que proporciona via segura para a administração de fluidos e drogas e possibilita a monitorização da pressão venosa central. Se as tentativas de obtenção de acesso venoso periférico, intraósseo e central não forem bem sucedidas, deve-se proceder à dissecção venosa.
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Indivíduos que se encontrem em condição de
instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve
ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto
fluxo é condição indispensável.
Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser
administradas, quando em infusão contínua, somente
por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina
aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente,
deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).
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Naqueles pacientes em que o uso do trato gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se lançar mão do uso de soluções de nutrição parenteral que devem ser administradas em vasos de alto fluxo, pelas características de concentração dessas soluções.
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Determinadas medicações e substâncias devem ser
administradas em vasos de altos fluxos pelo
potencial de lesão e indução de flebite nas veias
periféricas: soluções concentradas de cloreto de
potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e
quimiotcrápicos, entre outras.
A passagem de marca-passo transvenoso é outra
indicação de punção venosa central.
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A incapacidade de aquisição de acesso venoso
periférico, sendo este indispensável, é indicação de
acesso venoso profundo, sendo as condições que
podem interferir com esta acessibilidade as mais
diversas, desde extensas lesões sobre a superfície
corpórea do paciente até ausência de veias
puncionáveis por edema ou intensa desidratação.
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Já há algum tempo é utilizada a medida da
pressão venosa central (PVC) para estimar a
volemia de pacientes. Esta é a pressão de
enchimento do átrio direito que é considerada,
isoladamente, com base em estudos recentes, um
mau preditor de volemia ou resposta volêmica.
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Utilizar a via de maior experiência por parte do
profissional.
Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os
sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de
passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).
Se possível, desconectar o paciente do ventilador
mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em
especial nas punções de risco para pneumotórax como
são os acessos à veia subclávia.
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Nas indicações não urgentes administrar plasma, plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da heparina, por exemplo, por intervalo de tempo adequado para proceder a punção com o menor risco de complicação.
Não há determinação específica dos níveis seguros dos tempos de coagulação ou contagem de plaquetas, sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.
De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm3 podem estar associadas a sangramento que tragam risco de morte
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Os cateteres mais comumente utilizados são:
• Calibre 5 French para recém-nascidos.
• Calibre 7 French para lactentes.
• Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.
O comprimento do cateter deve ser determinado pela profundidade de inserção em relação aos pontos de referência anatômicos do paciente.
Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor número de lúmens necessário.
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As principais vias de acesso do território da veia
cava superior são:
Veia Jugular Interna
• Acesso anterior
• Acesso intermédio
• Acesso posterior
Veia subclávia
• Infraclavicular
• Supraclavicular
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A via de acesso ao território da veia cava inferior
é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes
vantagens são sua relativa facilidade de
aquisição, fato de ser sítio compressível e não
necessitar de mobilização cervical ou decúbito
horizontal.
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Posição do Paciente
• Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em
Trendelemburg nos acessos a veia cava superior,
para evitar embolia aérea e facilitar a punção
pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.
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• Uso de Coxim facilita a
apresentação da área a
ser puncionada. Deve ser
colocado na região
interescapular em posição
vertical de modo a
promover a extensão do
pescoço e afastamento dos
ombros.
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Degermação da superfície ao redor do sitio de
punção por meio do uso de solução própria (à base
de clorexidine ou iodo-povidona).
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Antissepsia Pessoal
Lavagem das mãos e adoção das precauções de
barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico,
luvas estéreis e campos estéreis)
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Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui:
• Bolsa e equipo de soro;
• Anestésico local;
• Campo estéril;
• Gaze estéril;
• Bisturi;
• Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso);
• Agulha e fio para fixação do cateter à pele
• Curativo transparente estéril.
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Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos
campos estéreis.
Anestesia local, agulha fina, com solução de
lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual
da agulha de punção.
Procede-se então a punção efetuando uma pressão
de sucção no êmbolo da seringa, a qual está
acoplada a agulha de punção, até observar o
preenchimento desta com sangue
Acesso Intermédio 38
Paciente com a cabeça levemente estendida e
rodada para lado oposto ao da punção.
Dá-se preferência ao lado direito, pois as
complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de
punção do lado esquerdo.
Além disso, o caminho entre a veia jugular interna
direita e o átrio direito é mais direto.
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O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.
O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando sucção leve.
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A punção da veia pela via anterior é feita na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.
A punção da veia pela via posterior é feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula esternal, com angulação de 30 graus em relação à pele.
Acesso Infraclavicular 44
Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e seu terço distal);
Agulha orientada horizontalmente e profundamente;
Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);
A posição do paciente: Ombros afastados por um coxim na vertical entre as escápulas e o paciente desconectado momentaneamente do ventilador mecânico(se possível).
Acesso Supraclavicular 45
Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da
cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo
e a clavícula bem junta desta;
Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal
A distância percorrida é pequena;
Potencial de pneumotórax relativamente alto.
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Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica);
As veias femorais são mediais as artérias;
Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal (evitar seu trajeto intra-abdominal);
Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal até encostar no vaso;
A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da artéria femoral.
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1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sépse.
5. Má-posição, perda e embolia do cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter
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As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e tromboembólicas.
MECÂNICAS:
Punção arterial
Hematoma
Pneumotórax
Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia)
Arritmia e colocação imprópria do cateter
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14
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Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax (0,5%).
Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada. Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as radiografias de tórax.
Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
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PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
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Distúrbios ventilação/perfusão
“Efeito Shunt”
Redução da ventilação em
relação à perfusão
Ex: pneumonias, SDRA,
atelectasias
Mecanismo fisiopatológico
mais comum
PaO2
PcO2=35
PvO2=35
PcO2=105
PvO2=35
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Fisiopatologia
Redução dos volumes pulmonares
Diminuição da Complacência Pulmonar
Reduz a capacidade de difusão
Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
Efeito “shunt”
Dependente da condição respiratória subjacente
do paciente
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Interpretação radiológica
Distanciamento entre pleura visceral e parietal
Área hiperlúcida
Ausência de trama vaso-brônquica
Inspiração x expiração
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