PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA

ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

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Renato S. ProcianoyCléa R. Leone

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanenteatualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro

humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

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ACESSO VENOSO EM RECÉM-NASCIDOS

EDI TOMA

Enfermeira-chefe do Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Enfermagem Neonatal e Terapia Intensiva Pediátrica. Doutora em Enfermagem Neonatal pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).

INTRODUÇÃO Os recém-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos – mais freqüentemente os prematuros, que apresentam diversos distúrbios congênitos, quadros metabólicos, infecci­osos e respiratórios – requerem a infusão de substâncias farmacológicas por acesso venoso durante um período prolongado. As características vesicantes da maioria desses agentes tornam a punção periférica um advento penoso, iatrogênico e estressante tanto para o recém-nascido como para a equipe que com ela trabalha.

Na rotina de trabalho da equipe de enfermagem, são comuns os insucessos nas punções venosas, ocasionando o atraso na administração de medicamentos, estresse e sofrimento para o recém-nascido, que contribuem para o aumento do risco de infecção. Por esses moti­vos, é necessário conhecer a indicação, as vantagens e as desvantagens dos diversos tipos de acesso venoso, além de treinamento específico para quem realiza o procedimento em recém-nascidos, especialmente em imaturos, para que esta ação não acrescente mais riscos a esses RN.

OBJETIVOS A partir deste estudo, os leitores deverão ser capazes de:

■■■■■ descrever a anatomia e fisiologia relacionadas ao sistema venoso; ■■■■■ identificar as estruturas de tecido que o profissional precisa ultrapassar para uma punção

venosa eficaz; ■■■■■ analisar os diversos tipos de acesso venoso em relação a suas indicações, vantagens e

desvantagens; ■■■■■ selecionar o local mais indicado para a realização do procedimento em cada RN; ■■■■■ analisar os tipos de dispositivos intravenosos em relação a suas indicações, vantagens e

desvantagens.

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ESQUEMA CONCEITUALAC

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Anatomia e fisiologia relacionadas ao sistema venoso Pele Receptores sensoriais Sistema venoso

Importância das características do recém-nascido na escolha do acesso venoso

Tipos de acesso venoso Cateterização umbilical

Vantagens Indicação

Desvantagens e complicações Acesso venoso periférico8

Complicações

Vantagens Indicação

Desvantagens Acesso venoso central

Indicação Dissecção de veia

Acesso por cateter venoso centralde inserção periférica (peripherally inserted central catheter - PICC)

Escolha do acesso venoso Tipos de cateteres periféricos

Cateter sobre agulha Cateteres agulhados (scalp)

Cateter venoso central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter)

Acesso venoso em recém-nascidos

Vantagens Indicações

Contra-indicações Desvantagens

Inserção do PICC em recém-nascidos Considerações importantesna decisão de utilizar o PICC Procedimento para inserçãode PICC em recém-nascidos Cuidados com o PICC Complicações dopuncionamento venoso

Infiltração Hematoma

Extravasamento Infecção

Dificuldade de progressão

Complicações relacionadasao cateter PICC

Posicionamento inadequadodo cateter Arritmia cardíaca Infecção sistêmica relacionada ao cateter

Conclusão

A competência técnica e legaldo enfermeiro para a passagemdo PICC

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ANATOMIA E FISIOLOGIA RELACIONADAS AO SISTEMA VENOSO Para se discutir os tipos de acesso venoso, é preciso conhecer a anatomia e fisiologia relacionada à punção venosa. O enfermeiro precisa saber a anatomia e fisiologia da pele e do sistema venoso para estar familiarizado com a resposta fisiológica do sistema venoso.

PELE

A epiderme é composta de células escamosas menos sensíveis do que as estruturas inferiores.É a primeira linha de defesa contra infecções. É mais grossa sobre as palmas das mãos e solas dos pés e mais fina nas superfícies internas das extremidades.1

A derme, superfície mais grossa, está localizada abaixo da epiderme. Consiste de veias sangüíneas, folículos capilares, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pequenos músculos e nervos. A derme reage rapidamente ao estímulo da dor, às mudanças de temperatura e à sensação depressão. É a camada mais dolorosa durante a punção venosa devido à grande quantidade de veias e nervos contidos nesta bainha.2,3

A hipoderme ou fáscia localiza-se abaixo da epiderme e da derme e propicia a cobertura das veias sangüíneas. Qualquer infecção na fáscia, chamada de celulite superficial, dissemina-se pelo corpo facilmente.2,3

RECEPTORES SENSORIAIS

Os receptores sensoriais relacionados à terapia parenteral incluem:1

■■■■■ Mecanorreceptores – processam as sensações táteis da pele, sensação de tecidos profun­dos (palpação das veias).

■■■■■ Termorreceptores – processam frio, calor e dor. ■■■■■ Nociceptores – processam dor (punção venosa para inserção do cateter).

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■■■■■ Quimiorreceptores – processam as trocas osmóticas no sangue, diminuindo a pressão arte­rial (diminuição do volume de sangue circulante).

Para diminuir a dor durante a punção venosa, mantenha a pele esticada, aplicando uma tração insira o cateter rapidamente através das camadas da pele e ultrapasse os recep­tores da dor.1

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Epiderme

Derme

Tecido subcutâneo /fáscia

Fáscia profunda

Músculo

Veia Artéria

Figura 1 – Anatomia e fisiologia da pele Fonte: Manual de terapia intravenosa, 2001

SISTEMA VENOSO

O sistema venoso é composto de três camadas: a túnica adventícia, a túnica média e a túnica interna.

A túnica adventícia, camada mais externa, é um tecido conjuntivo que contorna e sustenta a veia. O suprimento de sangue dessa camada, chamado vasa vasorum, alimenta tanto a camada adventícia como a média.

Durante a punção venosa, assim que a túnica adventícia é perfurada, sente-se um estalo.4

LEMBRAR

A túnica média é composta de tecido muscular e elástico e contém as fibras nervosas responsá­veis pela vasoconstrição e vasodilatação. A túnica média da veia não é tão forte e rígida como em uma artéria, por isso tende a colaborar ou distender com aumento ou diminuição da pressão. A estimulação por mudança de temperatura, mecânica ou irritação química pode produzir uma res­posta nessa camada. Por exemplo, sangue frio ou infusões podem produzir espasmos que impe­dem o fluxo de sangue e causam dor. A aplicação de calor promove dilatação, que pode aliviar um espasmo ou melhorar o fluxo de sangue.

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Durante uma punção venosa, se a ponta do cateter perfurar a túnica adventícia ou se for inserida na camada da túnica média, uma pequena quantidade de sangue retornará ao cateter; entretanto, o cateter não progredirá porque ficou preso entre as camadas.4

LEMBRAR

A túnica interna, parte mais interna, tem uma camada fina de células, referida como revestimen­to endotelial. A superfície é macia, permitindo facilmente a passagem do fluxo de sangue pelos vasos.

Qualquer rugosidade nesse leito de células durante a punção venosa, enquanto o cate­ter está no local, ou durante sua retirada, cria um processo de formação de trombose.4

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Túnica íntima

Túnica média

Túnica adventícia

Figura 2 – Anatomia do sistema venoso Fonte: Manual NAVAN - Nacional Association of Vascular Acess Networks, 1996

1. Durante a punção venosa, que cuidados devem ser tomados com relação aos recep­tores da dor?

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OS 2. Indique a qual camada do sistema venoso se referem as seguintes ocorrências:

A) Processo de trombose, por qualquer rugosidade quando da presença do cateter, ou quando de sua retirada ­.......................................................................................................................................................B) Estalo ­.......................................................................................................................................................C) Retorno de sangue ao cateter e não-progressão do cateter ­.......................................................................................................................................................

IMPORTÂNCIA DAS CARACTERÍSTICAS DO RECÉM-NASCIDO NA ESCOLHA DO ACESSO VENOSO

O conhecimento das características cutâneo-epiteliais do recém-nascido por parte da enfermeira será de grande valia na análise e na posterior diferenciação de determinadas alterações. Assim, pode-se estabelecer as que são inerentes à idade e as que podem ter sido conseqüência, local ou sistêmica, da presença de dispositivos intravasculares durante a terapia intravenosa.5 Os seguin­tes fatores podem dificultar a punção venosa nos recém-nascidos prematuros:6,7

■■■■■ palidez acentuada – é um dado importante, pode indicar ocorrência de hemorragia; ■■■■■ cianose de extremidades – é comum nos prematuros devido à má circulação periférica, res­

pondendo positivamente ao aquecimento; ■■■■■ equimoses – são freqüentes, sendo suas localizações dependentes do tipo de apresentação

no período expulsivo do parto; ■■■■■ edema – é geralmente localizado, pode ser notado em mãos e pés ou em outra parte do corpo

e diz respeito ao tipo de apresentação obstétrica, regredindo em alguns dias. ■■■■■ resistência capilar – o recém-nascido a termo apresenta resistência capilar satisfatória, ao

passo que o prematuro tem fragilidade. Ela pode aparecer ou ser agravada em qualquer re­cém-nascido, pela ação da hipóxia prolongada. A acidose, hipóxia e hipercapnia causam vasoconstrição da pequena circulação, prejudicando a normal adaptação circulatória.

TIPOS DE ACESSO VENOSO

A gravidade da doença que o RN apresenta pode definir o tipo de acesso venoso:3

■■■■■ cateterização umbilical; ■■■■■ acesso periférico; ■■■■■ acesso central.

93 Cateterização umbilical

Indicação

A cateterização umbilical está indicada nos seguintes casos:

■■■■■ RN criticamente doentes; ■■■■■ infusões de emergência (grandes volumes); ■■■■■ exsangüinotransfusão; ■■■■■ monitoração da pressão venosa central (PVC).

Vantagens

A cateterização umbilical apresenta as seguintes vantagens em relação a outros tipos de acesso venoso:

■■■■■ facilidade técnica; ■■■■■ rapidez da sua realização; ■■■■■ calibre venoso relativamente grande para faixa etária.

Desvantagens e complicações

É preciso, a fim de prevenir a ocorrência de complicações, evitar:

■■■■■ permanência do cateter por um período superior a 72 horas; ■■■■■ infecção relacionada ao cateter (proporcional ao tempo de permanência); ou ■■■■■ fenômenos vasomotores localizados, geralmente isquêmicos, particularmente em extremida­

des, obrigando a remoção do cateter.

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Acesso venoso periférico

Indicação

O acesso venoso periférico está indicado nestas situações: 8

■■■■■ RN que apresentam estabilidade hemodinâmica e respiratória; ■■■■■ administração de solução para hidratação e medicação; ■■■■■ nutrição parenteral como complementação da dieta enteral.

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OS Vantagens

Comparado a outros tipos de acesso venoso, o venoso periférico apresenta as seguintes vanta­gens:

■■■■■ facilidade e rapidez de sua realização; ■■■■■ baixa incidência de complicações graves; ■■■■■ baixa morbidade.

Desvantagens

O acesso venoso periférico apresenta desvantagens, no cotejo com outros tipos de acesso:

■■■■■ necessidade de punções repetidas; ■■■■■ extravasamento de soluções no tecido celular subcutâneo com possibilidade de necrose tecidual

local; ■■■■■ utilização de soluções com concentração de glicose inferior a 12,5%; ■■■■■ reduzido tempo de inserção; ■■■■■ comprometimento dos locais puncionados, para a realização de outros tipos de acesso.

Acesso venoso central

O cateter venoso central é um grande avanço no tratamento dos recém-nascidos, porém, em razão da alta taxa de complicações observadas, seu uso deve ser restrito ao recém-nascido que não tenha outra alternativa de tratamento. O acesso venoso central difere do periférico particularmente pela gravidade de suas possíveis complicações, de modo que sua indicação em RN deve ser motivo de ponderação e bom senso.9

Indicação

O cateter venoso central é indicado nos casos em que há:

■■■■■ necessidade de monitoração da PVC; ■■■■■ realização de exsangüinotransfusão; ■■■■■ utilização de nutrição parenteral com maiores taxas de infusão de glicose; ■■■■■ impossibilidade de acesso venoso periférico.

Dissecção de veia

A dissecção da veia é uma técnica de instalação de cateter que possui duas grandes desvantagens: a manipulação excessiva do RN pode deteriorar um estado clínico já bastante crítico e, como maior desvantagem, a perda definitiva da veia utilizada.

95 Em RN de alto risco, em especial, a dissecção da veia pode estar associado a complicações fre­qüentes e fatais. A trombose e a bacteremia relacionadas a esse tipo de cateter têm sido observadas em 2 a 22% dos recém-nascidos. O baixo peso e a idade gestacional ao nascer estão relacionados ao aumento da incidência de trombose de veia cava superior. Mais da metade de todas as epidemias de bacteremia nosocomial ou candidemia originam-se do acesso venoso central.10,11

Complicações

São complicações apresentadas pela utilização da dissecção da veia:

■■■■■ sepse relacionada a cateter; ■■■■■ hidrotórax; ■■■■■ arritmia cardíaca; ■■■■■ trombose de veia cava superior.

Acesso por cateter venoso central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter)

O emprego da abordagem periférica parece reduzir, de forma significativa, o risco de infecções relacionadas a cateteres e septicemia. Uma análise da Base de Dados (National Pediatric Home Care Database), em mais de cinco mil pacientes demonstrou um índice de infecção de cateter venoso central de inserção periférica ( peripherally inserted central catheter – PICC) nos EUA de menos do que 1,0%.

O PICC é uma técnica que vem ganhando cada vez mais adeptos em decorrência do desenvolvimento de novos materiais e técnicas de punção, principalmente nos recém-nascidos prematuros, cujo acesso venoso periférico é dificultado por múltiplas punções, esclerose venosa, fragilidade capilar, flebite química de repetição e condições clínicas alteradas (hipotermia, hipoxemia, hipoglicemia).12

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ADO Centro de Controle de Doença (CDC) mostra que a média de infecção para cateter venoso central em recém-nascidos pesando menos de 1.000 gramas é de 14,6 por 1.000 linhas/dia. Já foram encontrados resultados de oito infecções por 1.000 cateteres/dia devido ao uso de PICC.13

A taxa de infecção mais baixa relatada na literatura é de três episódios de infecção em torno de 1.138 dias de tratamento no grupo PICC. 14 Vários estudos reforçam os resultados de que o PICC proporciona menores taxas de infecção e sepses relacionadas a cateter em recém-nascidos pre­maturos com menos de 1.000 gramas.13,14,15,16

Outras vantagens do PICC são:4,12,13,14,15,17

■■■■■ utilização em terapias de média a longa duração;■■■■■ otimização da nutrição parenteral, administração de fármacos e soluções irritantes e vesicantes;■■■■■ menores taxas de complicações comparadas ao cateter venoso central; ■■■■■ redução das múltiplas punções, preservando a rede venosa; ■■■■■ diminuição de procedimentos dolorosos; ■■■■■ menor manipulação dos RN; ■■■■■ redução do estresse e aumento do conforto e bem-estar do RN.

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OS Em uma semana, quando a nutrição parenteral é otimizada pela linha PICC, há um incremento no ganho de peso em torno de 250 gramas em recém-nascidos de baixo peso.16 O ganho ponderal dos neonatos melhora seu desenvolvimento, reduzindo o tempo de permanência hospitalar, as complicações e os custos hospitalares.

ESCOLHA DO ACESSO VENOSO

Quando selecionar o local para acesso venoso, deve-se ter em mente que o principal objetivo é proporcionar um tratamento com segurança e eficácia que vá ao encontro das necessidades do recém-nascido, considerando os seguintes fatores antes de selecionar o local para venopunção: ■■■■■ idade gestacional; ■■■■■ peso; ■■■■■ condição das veias; ■■■■■ motivo da terapia; ■■■■■ condições gerais do RN; ■■■■■ mobilidade; ■■■■■ habilidade motora do RN.

O Quadro 1 apresenta os locais para punção venosa e considerações sobre seu acesso:

Quadro 1 SELEÇÃO DE LOCAL DE PUNÇÃO VENOSA1

Veia Localização Considerações Digital Porções laterais e dorsais

do dedo ■■■■■ usar apenas soluções isotônicas, sem aditivos, devido ao

risco de infiltrações Metacarpal dorsal

Dorso da mão formado pela união das veias entre as articulações

■■■■■ é de fácil visualização ■■■■■ evitar a infusão de antibióticos e de cloreto

de potássio Cefálica Porção radial da região inferior do

braço, ao longo do osso radial do antebraço

■■■■■ grandes veias, fácil acesso; ■■■■■ iniciar na região mais distal e utilizar em terapia de longa

duração ■■■■■ útil para medicação irritante e sangue

Basílica Face ulnar da região inferior do braço e estende-se para cima do osso ulnar

■■■■■ área de difícil acesso; ■■■■■ grande veia, fácil de palpar, mas fácil de se mover; estabiliza-

se com tração durante a punção Cefálica acessória

Ramos desligados da veia cefálica ao longo do osso radial

■■■■■ tamanho médio a grande. Válvulas na função cefálica podem impedir o progresso do cateter

■■■■■ comprimento curto pode impossibilitar o uso de cateter Cefálica superior Face radial da região superior do braço,

sobre o cotovelo ■■■■■ difícil para visualizar

Antebraquial mediana

Estende-se para cima e para frente do antebraço, das veias antecubitais medianas

■■■■■ a área apresenta muitas ramificações de nervos e deveria ser evitada

Basílica mediana Porção ulnar do antebraço ■■■■■ bom local para punção Cubital mediana Lado radial do antebraço: atravessa na

frente da artéria branquial no espaço antecubital

■■■■■ bom local para punção

Antecubital Na dobra do cotovelo ■■■■■ local desconfortável devido à extensão do braço em uma posição desconfortável

97 Na seleção do local de punção venosa, devem ser evitadas: ■■■■■ veias lesadas; ■■■■■ veias avermelhadas e inchadas; ■■■■■ veias próximas de áreas previamente infectadas; ■■■■■ locais próximos de um acesso recentemente utilizado; ■■■■■ região de articulação; ■■■■■ veia muito pequena para o tamanho do cateter.

Tipos de cateteres periféricos

Cateteres agulhados (scalp)

Os butterfly ou cateteres com asa são tipos de cateteres agulhados (scalp). Os scalp são feitos de aço inoxidável com número ímpar de tamanho e comprimento de 1,25cm a 3,0cm. As asas, pre­sas à haste, são feitas de borracha ou plástico, e o tubo flexível estende-se por trás das asas, variando de 7,5cm a 3,0cm de comprimento.17

Os cateteres agulhados (scalp) são mais freqüentemente utilizados para terapia de curta dura­ção, usualmente em recém-nascidos, por período determinado, mantendo-os por menos do que 24 horas, para uma terapia de dose única, administração de medicação IV em bolo ou coleta de amostras de sangue. A agulha de aço é biocompatível. Baixas taxas de inflamação ou flebite têm sido documentadas.17,18

O cateter de aço não é flexível e dobra-se sob resistência. Portanto, a ponta de aço pode facil­mente perfurar a veia depois da instalação, aumentando o risco de infiltração.1

Cateter sobre agulha

O cateter consiste de uma cânula com um comprimento de 2,0cm a 5,0cm e calibres em números PR

ORN SE

MCAD

pares variando de 12 a 24. Depois da punção da veia, a agulha é retirada e descartada, deixando um cateter flexível no vaso. Os materiais variam como teflon e vialon (dilata com a temperatura do corpo). O cateter sobre agulha de teflon tem baixo custo, mas tende a aumentar o risco de flebite relacionada à infusão em cateteres venosos periféricos pequenos.1,10

O Quadro 2 apresenta os tipos de cateteres periféricos e as vantagens e desvantagens de seu uso.

Quadro 2 TIPOS DE CATETERES PERIFÉRICOS

Cateteres Vantagens Desvantagens Usos Cateter agulhado (scalp)

■■■■■ dose única de medicação EV, coleta de sangue;

■■■■■ fácil inserção e fixação segura

■■■■■ as agulhas aumentam o risco de infiltração;

■■■■■ não recomendável o uso em área de flexão

■■■■■ RN que recebem terapia de curta duração

Cateter sobre agulha

■■■■■ fácil inserção; ■■■■■ permanece por mais tempo; ■■■■■ estável, permite maior

mobilidade do paciente

■■■■■ aumentado risco de flebite

■■■■■ terapia de longa duração;

■■■■■ administração de líquidos viscosos

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OS Diante do funcionamento relativamente curto dos cateteres umbilicais venosos (média de quatro a cinco dias, respectivamente) e menor ainda das finas agulhas metálicas aladas (scalp ou butterfly) e dos curtos cateteres de teflon – de cerca de 5-7cm – e localização periférica (média de 48-72 horas), cresce em importância o uso de catete­res centrais de inserção periférica.

Cateter venoso central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter )4,19

Indicações

O uso do PICC é indicado para:

■■■■■ obtenção e manutenção de acesso venoso profundo por tempo prolongado; ■■■■■ administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral, solução glicosada em concen­

tração maior do que 12,5%, fármacos aminovasoativos) e soluções irritantes.

Vantagens

O uso do PICC apresenta as seguintes vantagens, quando comparado com outros tipos de cateter:

■■■■■ facilidade de inserção; ■■■■■ múltiplos locais de inserção; ■■■■■ acesso venoso seguro; ■■■■■ redução de custo; ■■■■■ via confiável de nutrição parenteral; ■■■■■ melhor evolução clínica; ■■■■■ redução do desconforto do RN; ■■■■■ menor risco de acidentes na implantação; ■■■■■ menor risco de infecção; ■■■■■ maior tempo de permanência; ■■■■■ maior acesso dos pais ao RN.

Desvantagens

As desvantagens da utilização da PICC são estas:

■■■■■ maior treinamento e experiência da equipe; ■■■■■ vigilância rigorosa do dispositivo; ■■■■■ radiografia para localização da extremidade; ■■■■■ não serem apropriados para infusões rápidas ou volumosas; ■■■■■ calibre menor do que 4 French não são adequados para transfusão de concentrado de hemácias.

99 Contra-indicações

É contra-indicada a utilização de PICC nas seguintes situações:

■■■■■ administração de grandes volumes em bolo e sob pressão; ■■■■■ dificuldade de acesso venoso periférico por punções repetidas com formação de hematoma e

trombo; ■■■■■ lesões cutâneas no local de inserção; ■■■■■ tamanho inadequado para a veia; ■■■■■ inabilidade para identificar uma veia apropriada; ■■■■■ sinais de infecção em local de inserção; ■■■■■ não-aceitação pela família ou pais.

Na Figura 3, são apresentados os locais de inserção de PICC em recém-nascidos.

Para uniformizar a descrição do cateter central de inserção periférica, de acordo com a localiza­ção da ponta do cateter em membro superior, axilar, subclávia ou veia inominada e veia cava superior, recomenda-se o uso da seguinte terminologia: ■■■■■ PICC – ponta do cateter localizado na veia cava superior (Figura 4); ■■■■■ midclavicular – ponta do cateter localizada na veia axilar proximal ou subclávia ou inominada

(Figura 5); ■■■■■ midline – ponta do cateter na posição proximal da extremidade superior (Figura 6).

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Figura 3 – Locais de inserção de PICC Figura 4 – Localização central do cateter na em recém-nascidos veia cava superior Fonte: Navan, 1996 Fonte: Navan, 1996

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Figura 5 – Localização midclavicular Figura 6 – Localização midline do cateter Fonte: Navan, 1996 Fonte: Navan, 1996

3. Por que se deve atentar para palidez acentuada, cianose de extremidades, esquimoses, edema e resistência capilar na venopunção em recém-nascidos prematuros?

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4. Indique a técnica de acesso venoso correspondente ao parágrafo que a carac­teriza:

A) Indicado para RN em situação de exsangüinotransfusão, de monitoração da PVC ou de utilização de nutrição parenteral com maiores taxas de infusão de glicose. Indicado somente para casos em que não há outra alternativa de trata­mento, dado o grande número de complicações.

...............................................................................................................................

B) Indicado para RN que apresentam estabilidade hemodinâmica e respiratória e que necessitam de complemento parenteral à alimentação enteral. Apresenta, de um lado, facilidade e rapidez na realização da técnica de acesso venoso, baixos índices de morbidade e de complicações graves. De outro lado, há necessidade de punções repetidas, extravasamento de soluções no tecido subcutâneo, que pode levar à necrose tecidual local.

...............................................................................................................................

C) Técnica de acesso venoso que apresenta duas grandes desvantagens: pode deteriorar ainda mais o estado de saúde do recém-nascido prematuro e a perda da veia em que é utilizada; pode causar sepse ligada ao cateter, hidrotórax, arritmia cardíaca e trombose da veia cava superior.

...............................................................................................................................

D) Indicada para RN cujo acesso venoso periférico é dificultado por múltiplas punções, esclerose venosa, fragilidade capilar, flebite química de repetição e con­dições clínicas alteradas (hipotermia, hipoxemia, hipoglicemia). Técnica que vem ganhando mais espaço, à medida que se desenvolvem materiais e técnicas de punção. Permite utilização de terapias de longa duração, otimização da alimenta­ção parenteral, redução no número de punções e diminuição de procedimentos dolorosos, da manipulação e do nível de estresse do recém-nascido.

...............................................................................................................................

E) Indicado para RN criticamente doentes, que necessitam de infusões urgentes de grandes volumes, de exosangüinotransfusão ou de monitoração da PVC. Por um lado, há facilidade e rapidez na realização da técnica de acesso venoso e calibre venoso relativamente grande para faixa etária. De outro lado, pode levar a ocorrência de infecção relacionada ao cateter e fenômenos vasomotores que obrigam a remoção do mesmo, além de restringir a permanência deste em até 72 horas após sua instalação.

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Respostas no final do capítulo

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5. Com relação à seleção de local de punção venosa, complete:

A) Situa-se no dorso da mão formado pela união das veias entre as articulações.É de fácil visualização, contudo, deve-se evitar a infusão de antibióticos e cloreto de potássio (.......................................................................................................).

B) Denominam-se os ramos desligados da veia cefálica ao longo do osso radial. No caso de tamanho médio a grande,válvulas na função cefálica podem impedir o progresso do cateter; no caso de comprimento curto da veia, pode impossibili­tar o uso de cateter (................................................................................................).

C) Localiza-se na dobra do cotovelo. O local desconfortável devido à extensão do braço em uma posição desconfortável (...............................................................).

D) Lado radial do antebraço: atravessa na frente da artéria branquial no espaço antecubital. Trata-se de um bom local para punção (.................................................. ...................................).

E) Estende-se para cima e para a frente do antebraço, das veias antecubitais medianas. A área apresenta muitas ramificações de nervos e deveria ser evitada (......................................................................).

F) Localiza-se na face radial da região superior do braço, sobre o cotovelo, sendo área de difícil visualização (.................................................................................).

G) Encontra-se na face ulnar da região inferior do braço e estende-se para cimado osso ulnar. É uma grande veia, fácil de palpar, mas também fácil de se mover em uma área de difícil acesso. Estabiliza-se com tração durante a punção (......................................................................).

H) Tem sua localização nas porções laterais e dorsais do dedo. Indica-se usar apenas soluções isotônicas, sem aditivos, devido ao risco de infiltrações (......................................................................).

I) Localiza-se na porção ulnar do antebraço. Bom local para punção (......................................................................).

J) Porção radial da região inferior do braço, ao longo do osso radial do antebraço. São grandes veias, de fácil acesso; indica-se iniciar na região mais distal e utilizar em terapia de longa duração, sendo útil para medicação irritante e sangue (......................................................................).

Respostas no final do capítulo

103 6. Que fatores devem ser evitados quanto à seleção do local de punção venosa?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

7. Elabore um quadro síntese com usos, vantagens e desvantagens no uso da PICC:

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Usos Vantagens Desvantagens PICC

8. Assinale a alternativa INCORRETA:

A) O dispositivo agulha com asas é indicado para terapia de curta duração; B) O dispositivo cateter plástico sobre agulha é indicado para terapia de média a

longa duração; C) A desvantagem do dispositivo agulha com asas é a facilidade de infiltração; D) A vantagem do dispositivo agulha com asas é, por ser de metal, permanecer

próximo a articulações.

9. As desvantagens do PICC são:

A) Maior risco de infecção.B) Menor acesso dos pais ao RN.C) Menor tempo de permanência.D) Não serem apropriados para infusões rápidas ou volumosas.

10. Quanto à terminologia criada para uniformizar a descrição do cateter central de inserção periférica de acordo com a localização da ponta do cateter, é COR­RETA a seguinte alternativa:

A) PICC – a ponta do cateter localizado na veia cava superior. B) Midclavicular – ponta do cateter na porção proximal da extremidade superior. C) Midline – ponta do cateter localizado na veia axilar proximal ou subclávia ou

inominada. D) Midline – ponta do cateter localizada no átrio esquerdo.

Respostas no final do capítulo

104 Locais de inserçõa do PICC em recém-nascidos

A internação de um recém-nascido em uma UTI neonatal obriga uma pronta inserção dos cateteres centrais periféricos. Torna-se obrigatório poupar seus sítios preferenciais de introdução enfaixamento (membro superior direito e esquerdo) por 24 a 48 horas, evitando-se aí punções venosas periféricas, que habitualmente causam hematomas locais que acabam por dificultar o procedimento.

Na Figura 7, podem ser visualizados os locais de inserção do PICC em RN.ACES

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v. grande safena

v. femoral

v. jugular externa

v. temporal

v. axilar v. cefálica braquial

v. cefálica acessória

v. antebraquialv. basílica

v. basílica cubital mediana

v. auricular posterior

acessória mediana

Figura 7 – Locais de inserção do PICC em RN Fonte: Becton-Dickinson (BD).First PICC,2000

■■■■■ Veia basílica – é a primeira escolha, pois é larga, em região antecubital, mais lateralizada no antebraço e com apenas quatro a oito válvulas.

■■■■■ Veia cefálica – menor do que a basílica, possui curso variável de seis a dez válvulas, lado radial do antebraço, com risco potencial para flebite e mau posicionamento. A abdução a 90% do braço em relação ao oco axilar e a conseqüente retificação dessa função podem minimizar a dificuldade.

■■■■■ Veia axilar – é larga, útil para grandes volumes. Origina-se da união da veia basílica com a veia cefálica que, passando por sob a clavícula, com o nome de subclávia, mergulha no tórax sob a denominação de veia braquiocefálica. Esta forma a cava superior, que deságua na aurícula direita. Em 10% dos casos, há comunicação direta da veia braquiocefálica com a jugular exter­na, aumentando ainda mais o risco de mau posicionamento do cateter.

■■■■■ Veia temporal – de tamanho variável, adjacente com a artéria temporal, não é muito segura.

■■■■■ Veia posterior auricular – de tamanho variável, é mais frágil.

105 ■■■■■ Veia jugular externa – é proeminente e mais visível, aceita um cateter mais largo, com pouca

distância para o sistema venoso central. Devido ao alto índice de infecção, pela proximidade das vias aéreas e risco potencial de pneumotórax, a veia jugular externa fica reservada para a eventual incapacidade de se acessar os vasos anteriormente citados.

■■■■■ Veia safena – localizada na região mediana da perna, é longa, com 7 a 15 válvulas (quantomais baixa, mais válvulas). É importante observar o desenvolvimento de edema em membros inferiores. A pequena safena na região lateral da perna, com pequeno diâmetro é tortuosa.

■■■■■ Veia femoral – localizada abaixo do acesso do ligamento inguinal, é de mais difícil posicionamento.

Após a seleção da veia de escolha, para facilitar a localização do cateter, devem ser observados alguns pontos importantes durante a punção. A túnica interna da veia deve estar intacta, pois mantém o vaso íntegro.

O cateter deve ser passado vagarosamente, pois o movimento de fricção dentro do vaso pode gerar mais calor, grudando o cateter na íntima. Assim, é necessário passar o cateter com um fio, que deve chegar 0,5cm antes do cateter.

A presença de maior musculatura e tecido elástico, fibras nervosas (simpático) na túni­ca média, pode provocar a resposta parassimpática com vasoconstrição. Em função disso, é necessário contar de um a dois segundos para passar o cateter.

A camada adventícia é a mais externa e possui tecido fibroso, portanto deve-se inserir a agulha por cima da veia, e não na lateral, porque esse movimento pode dilacerar o vaso sangüíneo e causar edema. Dependendo do material não se percebe o rompimen­to da barreira venosa, ocorrendo a formação de hematoma durante a punção.1

Conforme a localização da ponta do cateter, são obtidos padrões do fluxo sangüíneo laminar quando flui em círculos concêntricos, portanto, o cateter vai flutuar no centro do vaso, havendo uma melhor hemodiluição (safena, veia cava inferior, superior, subclávia inferior, basílica inferior, cefálica e jugulares externas).

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No fluxo sangüíneo turbulento, o cateter pode encostar-se ao vaso e causar irritação (cefálica superior do braço). Por isso, o fluxo laminar é o mais seguro.19

LEMBRAR

Em relação ao posicionamento da ponta do cateter, deve-se levar em consideração a osmolaridade e o pH das soluções infundidas.

Osmolaridade é a concentração de soluto por litro de fluido expressado em mOsm/ l, sendo considerada a osmolaridade normal plasmática entre 280-295mOsm/l. O risco para indicação de flebite química é considerado baixo quando a osmolaridade é menor do que 450mOsm/l; moderado risco, entre 450-600mOsm/l; alto risco, mais de 600mOsm/l.

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OS Considerando o pH como concentração de íon de hidrogênio, a normalidade ficará entre 7,35 a 7,45. Devemos checar sempre o pH e a osmolaridade dos fármacos para saber o grau de nocividade do endotélio venoso. Fármacos com pH 6 a 7 produzem disfunção mínima do endotélio, per­mitindo o acesso periférico.

Soluções com pH menor do que 4,1 ou maior do que 8 acarretam transformações histológicas no endotélio venoso, sem fluxo suficiente, o que leva os medicamentos indicados a serem admi­nistrados apenas centralmente. As medicações que afetam a integridade venosa ou da pele, chamadas de vesicantes e irritantes devido aos extremos de osmolaridade maior que 500-600 msOm/l e pH, também possui indicação apenas centralmente.19

O PICC é indicado para terapias intravenosas de média e longa duração, com soluções hiperosmolares, soluções com pH não-fisiológico e soluções com propriedades irritantes.

O midclavicular e o midline têm indicações para terapia intravenosa de curta e média duração, para soluções isotônicas (280-295mOsm/l), com pH fisiológico e com proprie­dades não-irritantes.4

Considerações importantes na decisão de utilizar o PICC

Ao se decidir pela utilização do PICC, deve-se considerar que: 19

■■■■■ em coagulopatias, deve-se procurar não puncionar grandes vasos como safenas, femurais; ■■■■■ em infecções, é necessário avaliar riscos e benefícios; ■■■■■ em ventilação de alta freqüência, poderá haver uma migração do cateter para várias veias; ■■■■■ em membros com fratura, não se deve puncionar; ■■■■■ na presença da diminuição do retorno venoso com edema em membros, deve-se elevar o

membro para facilitar o refluxo; ■■■■■ deve-se solicitar sempre consentimento por escrito de pais e familiares.

Procedimento para inserção de PICC em recém-nascidos

Como em qualquer passagem de cateter central, o procedimento para inserção de PICC em RN deve ser estéril, com perfeitas assepsia e anti-sepsia, uso de máscara, avental e luvas cirúrgicas. Embora a colocação seja relativamente fácil, os cateteres centrais de inserção periférica deman­dam muito conhecimento da técnica e do material usado. Somente enfermeiros experientes de­vem liderar o procedimento.

Após criteriosa seleção do vaso periférico, é obrigatório um adequado preparo da pele no local de introdução do cateter para minimizar o risco de infecção relacionado ao dispositivo. Recomen­da-se o uso de solução alcoólica de clorexidina a 0,5% por cinco minutos, deixando-se secar por mais dois minutos. A monitorização contínua das funções vitais assegura informação das condições do RN durante o procedimento.

O torniquete facilita a punção do vaso, devendo ser removido antes do avanço intravascular do cateter. Por serem finos e flexíveis, os cateteres necessitam do auxílio de uma agulha de aço de maior calibre, através da qual cateteres de calibre 1,9 French serão introduzidos na luz do vaso.

107 Com um pequeno avanço da agulha, está é imobilizada após verificação de bom retorno sangüíneo, com leve pressão exercida sobre seu trajeto intravascular.

O cateter preenchido com soro fisiológico é introduzido suavemente pela luz da agulha auxiliar, com auxílio de pequena pinça cirúrgica, a fim de evitar risco de ser fraturado. A agulha auxiliar é removida cuidadosamente, para não danificar ou arrastar consigo o cateter. Uma leve pressão digital exercida sobre o trajeto da porção inserida do cateter irá ajudar na remoção da agulha.

Com o emprego da pinça cirúrgica, o cateter é introduzido em pequenos (0,25 a 0,5cm) e delica­dos avanços, até atingir o comprimento calculado. As dificuldades na progressão do cateter podem ser superadas com pequeno flush de soro fisiológico e melhor posicionamento da extremidade (braço a 90º) ou do pólo cefálico.

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Para se evitar deslizamento e migração espontânea do cateter pelo fluxo sangüíneo, deve-se fixar com fita adesiva estéril junto ao local de inserção.

LEMBRAR

Figura 8 – Cateter PICC Fonte:Tese doutorado Edi Toma, 2004

Figura 9 – Cateter PICC Fonte: Tese de Doutorado Edi Toma, 2004

11. Com relação à escolha preferencial das veias do RN para passagem do PICC, assinale a alternativa correta:

A) A veia cefálica é a primeira escolha, pois é maior do que a basílica, possui curso variável de 6 a 10 válvulas.

B) A veia axilar é a primeira escolha, pois é larga, útil para grandes volumes, é a união de braquial e jugular interna.

C) A veia basílica é a primeira escolha, pois é larga, em região antecubital, mais lateralizada no antebraço e com apenas 4 a 8 válvulas.

D) A veia temporal é a primeira escolha, pois é de tamanho variável e curso variável de 5 válvulas.

Resposta no final do capítulo

108 12. Complete o quadro com informações acerca dos diversos locais para a inserção do PICC em recém-nascidos

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Local de inserção – veia Comentários Axilar

Basílica

Cefálica

Femoral

Jugular externa

Posterior auricular

Safena

Temporal

13. Para quais modalidades de esquema terapêutico estão destinados o PICC, midclavicular e midline, do ponto de vista do pH e da osmolaridade?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

14. É correto afirmar, com relação à utilização do PICC em recém-nascidos:

A) Na presença da elevação do retorno venoso com edema em membros, deve-se elevar o membro para minorar o refluxo.

B) Em ventilação de alta freqüência, poderá haver uma migração do cateter para várias veias.

C) Em membros com fratura, deve-se puncionar somente com autorização dos pais.

D) Nada contradiz a punção venosa em caso de infecção.

Resposta no final do capítulo

109 15. Represente, esquematicamente, o procedimento de inserção do PICC em recém-nascidos

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Cuidados com o PICC

Os finos cateteres neonatais de silicone ou poliuretano correm risco de rotura, se submetidos a altas pressões de infusão. Como as seringas de 1ml, 3ml e 5ml podem gerar pressões de infusão muito altas (7.800mmHg, 6.200mmHg e 4.608mmHg, respectivamente), superiores às pressões toleradas por muitos cateteres (3.000-3.700mmHg), devem ser evitadas para infu­sões em bolo.

Como o risco de infecção aumenta com a permanência prolongada do cateter, este deve ser removido tão logo não haja mais indicação para sua permanência. Uma vez retirado o cate­ter, pode ser necessária pressão local para facilitar a hemostasia. Certificando-se de que o cateter extraído está intacto e o ponto de inserção está livre de sinais de infecção, aplica-se curativo local por 24 horas.

São indicações para retirada de PICC:19

■■■■■ fim da indicação de acesso profundo; ■■■■■ infecção relacionada ao cateter; ■■■■■ sepse persistente (mais do que 48 a 72 horas); ■■■■■ fenômeno tromboembólico; ■■■■■ infiltração, extravasamento, edema ou mau funcionamento.

Complicações do puncionamento venoso

A administração geral de medicamentos – legalmente outorgada ao enfermeiro e aos membros da equipe de enfermagem sob supervisão – é uma das suas atribuições de maior responsabilidade. A prescrição de uma medicação não especifica detalhes de sua utilização, como local, tipo de dispositivo, calibre do dispositivo, tipo de anti-séptico, modo de fixação.

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OS A partir da prescrição médica, é o profissional de enfermagem que determinará a forma adequada de instalação da terapia, incluindo, muitas vezes, aspectos relacionados à diluição e à incompati­bilidade medicamentosa. As complicações com acesso venoso periférico, como hematoma, infil­tração, extravasamento e infecção, não podem ser encaradas como inevitáveis. Medidas de pre­venção e detecção precoce das complicações, para o estabelecimento de condutas apropriadas, protegem o RN, permitindo que as infusões intravenosas tenham continuidade garantida.

Uma boa técnica de punção é o principal cuidado relacionado à prevenção da maio­ria das complicações locais.

LEMBRAR

Hematoma

Hematomas são freqüentemente relacionados à: ■■■■■ transfixação da veia durante tentativa de punção sem sucesso; ■■■■■ retirada do cateter ou agulha, sem que a pressão seja realizada sobre o local depois da remo­

ção da agulha.

Infiltração

Infiltração20 é o extravasamento de solução de medicação não-vesicante ao redor do tecido. Os sinais e sintomas de infiltração são: ■■■■■ pele fria ao redor do local; ■■■■■ pele tensa; ■■■■■ edema dependente; ■■■■■ retorno ausente do fluxo de sangue; ■■■■■ retorno de sangue “rosa pálido”; ■■■■■ velocidade de infusão lenta, porém contínua.

Extravasamento

Extravasamento20 refere-se à infiltração de medicação vesicante. Uma solução é um fluido ou uma medicação que causa a formação de bolhas, com crostas subseqüentes de necrose tecidual. Sinais e sintomas de extravasamento incluem: ■■■■■ queixas de dor ou queimação; ■■■■■ tensão na pele no local de punção; ■■■■■ pele fria e pálida; ■■■■■ infusão lenta ou parada; ■■■■■ edema dependente da extremidade afetada.

111 Os fluidos podem induzir lesões celulares por irritação, estimulando o processo inflamatório. Os tecidos lesados desprendem-se, precipitando proteínas e acarretando um aumento da permeabilidade capilar, o que permite o extravasamento de fluido e proteína para o espaço intersticial.

Edema, isquemia, vasoconstrição, dor e eritema são respostas para essas mudanças celulares e podem levar à necrose do tecido. Lesões por extravasamento em tecidos moles podem levar à cicatrização prolongada, infecções em potencial, necrose, múlti­plas cirurgias de debridamento, desfiguração estética, perda de funções dos membros e amputação.

Infecção

As punções venosas periféricas podem levar a complicações infecciosas benignas, que ocorrem em cerca de 1% dos recém-nascidos puncionados. As mais freqüentes são os abscessos cutâneos. No entanto, casos de celulite, septicemia e osteomielite secundários aos abscessos são relatados. Sinais e sintomas de infecções locais incluem:

■■■■■ hiperemia e inchaço no local; ■■■■■ exsudato de material purulento; ■■■■■ aumento de células brancas no sangue; ■■■■■ elevação da temperatura.

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A presença de flebite denota um risco de septicemia aumentado em 18 vezes com­parado com a ausência de flebite.21

LEMBRAR

Complicações relacionadas ao cateter PICC

As complicações relacionadas ao cateter PICC19 consistem em:

■■■■■ dificuldade de progressão; ■■■■■ posicionamento inadequado do cateter; ■■■■■ arritmia cardíaca; ■■■■■ infecção sistêmica ligada ao cateter; ■■■■■ posicionamento inadequado da ponta do cateter.

No Quadro 3, encontramos os sinais e sintomas e as causas dessas complicações e os procedimentos indicados para sua prevenção e intervenção

112 Quadro 3

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COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PICC

Dificuldade de progressão Sinais e sintomas ■■■■■ Resistência ao avanço, o cateter enrola externamente. Causas ■■■■■ posicionamento inadequado do paciente;

■■■■■ posicionamento inadequado do cateter; ■■■■■ venoespasmo; ■■■■■ calibre inadequado do cateter; ■■■■■ dissecção prévia; ■■■■■ esclerose; ■■■■■ PICC de encontro com válvulas; ■■■■■ bifurcação venosa; ■■■■■ angulação venosa acentuada.

Prevenção ■■■■■ Posicionar o paciente com o braço formando um ângulo de 90° com o corpo e avançar o cateter suavemente.

Intervenção ■■■■■ nunca usar força (parar, esperar e reiniciar); ■■■■■ reposicionar o braço; ■■■■■ fazer leve rotação do braço; ■■■■■ abrir e fechar a mão; ■■■■■ lavar com SF; ■■■■■ retrair o estilete; ■■■■■ remover o estilete.

Posicionamento inadequado do cateter Sinais e sintomas ■■■■■ resistência ao avanço;

■■■■■ desconforto do paciente; ■■■■■ ângulos e dobras observáveis; ■■■■■ ausência de retorno de sangue; ■■■■■ percepções auditivas.

Causas ■■■■■ anatomia venosa aberrante; ■■■■■ cirurgia ou lesão prévia; ■■■■■ posicionamento inadequado do paciente; ■■■■■ medida incorreta do trajeto e/ou do PICC.

Prevenção ■■■■■ realizar avaliação cuidadosa; ■■■■■ ocluir jugular interna durante inserção; ■■■■■ medir atentamente; ■■■■■ aparar cuidadosamente; ■■■■■ realizar aspiração de retorno sangüíneo; ■■■■■ nunca forçar a inserção.

Intervenção ■■■■■ realizar verificação radiográfica; ■■■■■ adotar medidas de reposicionamento durante a inserção; ■■■■■ é necessário dar tempo ao paciente e ao cateter.

Continua ➜➜➜➜➜

113 Arritmia cardíaca

Sinais e sintomas ■■■■■ ritmo cardíaco irregular; ■■■■■ dispnéia; ■■■■■ palpitações; ■■■■■ hipotensão arterial.

Causas ■■■■■ irritação do miocárdio; ■■■■■ migração da terminação para o átrio; ■■■■■ movimento do braço deslocando o cateter para o átrio direito.

Prevenção ■■■■■ avaliar o pulso e FC de base; ■■■■■ medir cuidadosamente; ■■■■■ aparar o cateter atentamente; ■■■■■ verificar a localização da terminação pelo raio X;

Intervenção ■■■■■ prevenção; ■■■■■ retrair o cateter e/ou fio-guia de volta para VCS; ■■■■■ notificar o médico.

Infecção sistêmica relacionada ao cateter Sinais e sintomas ■■■■■ febre e calafrios;

■■■■■ leucocitose; ■■■■■ culturas positivas; ■■■■■ sepse.

Causas ■■■■■ colonização do cateter; ■■■■■ múltiplos lumes; ■■■■■ bainha de fibrina; ■■■■■ condições do paciente; ■■■■■ local de inserção; ■■■■■ infecções prévias; ■■■■■ técnicas inadequadas.

Prevenção ■■■■■ aderência às técnicas e procedimentos de controle de infecção. Intervenção ■■■■■ notificar o médico;

■■■■■ o tratamento de acordo com o agente etiológico e tipo de cateter pode incluir: • cultura, • antibióticos, • remoção do cateter • nova inserção.

■■■■■ A troca do cateter não é indicada. PR

ORN SE

MCAD

As complicações relacionadas à pouca experiência dos praticantes parecem declinantes nos centros de excelência. Outras são inerentes ao próprio procedimento ou dependen­tes, em algum modo, das condições mórbidas do RN. Os protocolos de procedimentos para inserção e cuidados com PICC diminuem as complicações.

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OS Um tipo de complicação observada com alguma freqüência é o inadequado posicionamento da ponta do cateter em local diferente do terço médio ou inferior da cava superior, alguns centíme­tros acima de sua desembocadura na aurícula direita. Os desvios do trajeto podem ocorrer por: ■■■■■ entrada do cateter em veias tributárias; ■■■■■ choque com válvulas das vias propostas; ■■■■■ dobras; ■■■■■ enroscamento ou nós no cateter; ■■■■■ deslocamento para frente e para trás secundário à movimentação do braço, ombro ou cabeça; ■■■■■ migração espontânea.

Dentre as complicações graves dos cateteres posicionados de forma inadequada citam-se: ■■■■■ trombose; ■■■■■ arritmias cardíacas; ■■■■■ irritação mecânica do cateter em íntimo contato com o endocárdio auricular ou ventricular

direito; ■■■■■ perfuração pleural com hidro ou quilotórax secundário; ■■■■■ perfuração miocárdica com tamponamento cardíaco e morte; ■■■■■ perfuração e extravasamento em pelve renal.

Outras complicações descritas após a colocação do cateter incluem: ■■■■■ fenômenos tromboembólicos secundários à irritação física ou química causada no endotélio

pelo atrito da ponta do cateter ou infusão de substâncias cáusticas; ■■■■■ oclusão do cateter por depósito progressivo de fibrina em sua luz; ■■■■■ edema do membro; ■■■■■ fratura e embolia do fragmento do cateter para vasos distantes, como tronco da artéria pulmo­

nar; ■■■■■ infecções.

Na Tabela 1, estão listadas as complicações do PICC, de acordo com dados da literatura:

Tabela 1 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO PICC

Complicações Ocorrência Infecção 0 a 2,5% Oclusão 2,2 a 33,6% Deslocamento 2 a 11,8% Pericárdio efusão 0 a 0,7% Trombose 0 a 1,0% Retenção menor de 1,0% Migração 1,0% Efusão pleural 0 a 1,4% Posicionamento inadequado 1 a 5,3% Quebra 0 a 5,5% Flebite 0 a 8,9% Vazamento 1,7 a 10%

115 Nas Figuras 10 e 11, são apresentadas imagens radiológicas de PICC com fratura e ultra-som mostrando extravasamento hepático.

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Figura 10 – Visualização radiológica de PICC com fratura Fonte: Departamento de Imagem diagnóstico do Hospital Infantil, Universidade de Toronto, Canadá, 2003

A B

C D Figura 11 – Imagem de ultra-som mostrando extravasamento hepático A – Localização do PICC e extravasamento de injeção do contraste para o quadrante superior direito B – Tomografia computadorizada de abdome mostra extravasamento de fluido extenso no parênquima C e D – Imagem de ultra-som compara o tamanho do extravasamento intraparenquimal Fonte: Divisão de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Departamento de Radiologia, Universidade de Virginia, 2003

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OS A competência técnica e legal do enfermeiro para a passagem do PICC

Nos EUA, o primeiro exame nacional para certificação de enfermeiras que trabalham diretamente em terapia intravenosa (Certification Examination for Intravenous Nurses), foi oferecido em março de 1985.

No Brasil, a atribuição de competência técnica e legal para o enfermeiro inserir e manipular o PICC é recente e encontra-se amparada pela Resolução COFEN N 258/2001.

Em nosso meio, O Infusion Nurses Society (INS) Brasil surgiu em 2002. A missão da INS Brasil é promover o aprimoramento científico, didático e operacional (qualificação/capacitação) dos pro­cedimentos relacionados à terapia intravascular com a comunidade de profissionais de saúde, pelo estímulo à pesquisa, pela informação e atualização nos processos de educação continuada, sendo uma das sociedades de enfermagem que qualifica e certifica os enfermeiros para a passa­gem do cateter PICC. A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva (SOBETI) foi a primeira a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros para a passagem do PICC.

A Academia Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE) e o COREN-SP recomendam aos enfermeiros de unidades de terapia intensiva a qualificação para a passagem e retirada do PICC, como forma de otimizar o nível de assistência ao paciente em UTI, garantir a qualidade na assistência, bem como evitar os transtornos que podem advir de procedimentos inadequados, frutos de imperícia.

Vale ressaltar que o desempenho dessa atividade vai além da qualificação formal adquirida nos cursos que certificam o enfermeiro, mas envolve competência ético-profissional e política do enfermeiro no decorrer de sua prática.

LEMBRAR

CONCLUSÃO A enfermagem exerce um papel relevante na manutenção das condições de vitalidade dos recém-nascidos, especialmente os prematuros, devendo fundamentar suas ações em conhecimentos científicos.22

A realização de punções venosas, procedimento freqüente no cuidado neonatal de alta complexi­dade, deve ser feita por profissionais experientes. Se não houver sucesso nas primeiras tentati­vas, deve-se aguardar sempre a melhora dos níveis de oxigenação, mensurados pela oximetria de pulso, e implementar condutas tranqüilizadoras para acalmar o prematuro.

Estudos mostram que os enfermeiros especialistas demonstram uma média de sucesso de 91,4% na primeira tentativa, 98,6% na segunda e 100% na terceira. Enfermeiros não-especialistas re­querem mais do que três tentativas: levam cinco vezes mais tempo para inserção de cateter.

117 Utilizados cada vez mais em todas as UTIs neonatais, os finos e maleáveis cateteres de silicone ou poliuretano de inserção central periférica têm-se mostrado muito úteis e seguros na adminis­tração prolongada de soluções hiperosmolares hidroeletrolíticas ou de nutrição parenteral, em recém-nascidos, gravemente enfermos ou de muito baixo peso. Os serviços se beneficiarão com a criação de grupos especializados de enfermeiros que estejam habilitados para indicar, implan­tar, manusear e emitir parecer técnico sobre o PICC.

As instituições de saúde têm adquirido cada vez mais o material, consolidando a importância e as vantagens que o cateter central de inserção periférica (PICC) proporciona aos recém-nascidos, em especial aos prematuros.

16. Quais são os princípios para a retirada do cateter e em que situações ele deve ser retirado imediatamente?

.......................................................................................................................................................

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17. A que manifestações clínicas os hematomas estão relacionados, em casos de pun­ção venosa?

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18. Relacione as manifestações clínicas às seguintes complicações locais decorrrentes da punção venosa: Infiltração (If); Extravasamento (Ex); Infecção (In).

1) ( ) retorno de sangue “rosa pálido” 2) ( ) aumento de células brancas no sangue 3) ( ) edema dependente 4) ( ) queixas de dor ou queimação 5) ( ) pele fria ao redor do local 6) ( ) hiperemia e inchaço no local 7) ( ) exsudato de material purulento 8) ( ) infusão lenta ou parada 9) ( ) velocidade de infusão lenta, porém contínua.

Respostas no final do capítulo

118

19. Classifique os itens do quadro, assinalando se é sinal ou sintoma, causa, procedimento de prevenção ou intervenção de uma determinada complicação relacionada ao cateter PICC.

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Manifestações Complicação Sinais e sintomas

Causa Prevenção Intervenção

1. Irritação do miocárdio, migração da terminação para o átrio e movimento do braço deslocando o cateter para o átrio direito. 2. Colonização do cateter; múltiplos lumes; bainha de fibrina; condições do paciente; local de inserção; infecções prévias; técnicas inadequadas. 3. Posicionar o paciente com o braço formando um ângulo de 90° com o corpo e avançar o cateter suavemente. 4. Verificação radiográfica; medidas de reposicionamento durante a inserção; é necessário dar tempo ao paciente e ao cateter. 5. Venoespasmo; calibre inadequado do cateter; dissecção prévia; esclerose; PICC de encontro com válvulas; bifurcação venosa; angulação venosa acentuada. 6. Febre e calafrios; leucocitose; culturas positivas; sepse. 7. Retrair o cateter e/ou fio-guia de volta para VCS e notificar o médico. 8. Avaliar cuidadosamente; ocluir jugular interna durante inserção; medir atentamente; aparar cuidadosamente; aspiração de retorno sangüíneo; nunca forçar a inserção.

Resposta no final do capítulo

119 20. Em um hospital terciário, recém-nascido pré-termo, com idade gestacional de 29 semanas, pesando 900 gramas, APGAR 1 e 5, respectivamente no primeiro e quinto minutos de vida, foi encaminhado à unidade de terapia intensiva neonatal intubado, sob ventilação mecânica, em incubadora aquecida. Deverá permanecer em jejum nos pri­meiros dias de vida, recebendo soroterapia e, posteriormente, nutrição parenteral. Há necessidade de acesso venoso e indicação de PICC.

Indique os cuidados que você teria ao conduzi a assistência a este RN: A) Cuidados anteriores à passagem de cateter PICC.

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B) Cuidados durante e após passagem do cateter PICC.

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C) Cuidados de manutenção do cateter PICC.

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RESPOSTAS E COMENTÁRIOS ÀS ATIVIDADES Atividade 4Chave de respostas: A) Acesso venoso central; B) Acesso venoso periférico; C) Dissecção deveia; D) PICC; E) Cateterização umbilical.

Atividade 5Chave de respostas:A) Metacarpal dorsal; B) Cefálica acessórica; C) Antecubital; D) Cubital mediana; E) Antebraquialmediana; F) Cefálica superior; G) Basílica; H) Digital; I) Basílica mediana; J) Cefálica.

Atividade 8Resposta DComentário: o dispositivo agulha com asa é mais freqüentemente utilizado para terapia de curtaduração. A ponta de aço não é flexível e dobra-se sob resistência, podendo facilmente perfurar aveia, o que aumenta o risco de infiltração.

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OS Atividade 9 Resposta D Comentário: infusões rápidas ou volumosas não são apropriadas no PICC por causa do calibre menor (1,9 French). Os finos cateteres neonatais de silicone ou poliuretano correm risco de rotura, se submetidos a altas pressões de infusão.

Atividade 10 Resposta A Comentário: a ponta do cateter localizado na veia cava superior permite padrão do fluxo sangüíneo laminar, havendo uma melhor hemodiluição. Dessa forma, o fluxo laminar é o mais seguro.

Atividade 11Resposta: D

Atividade 14 Resposta: B Comentário: A alternativa A é incorreta, pois se deve, ao se utilizar o PICC, elevar o membro para facilitar o refluxo quando houver diminuição do retorno venoso. A alternativa B está correta. A alternativa C é incorreta, pois se deve pedir sempre o consentimento dos pais em casos de utiliza­ção do PICC e não se deve puncionar membros fraturados. A alternativa D é incorreta, já que, em casos de infecção, devem ser considerados riscos e benefícios para a utilização do PICC.

Atividade 18Chave de respostas: 1. (If); 2. (In); 3.(Ex); 4. (Ex); 5. (If); 6. (In); 7. (In); 8. ( Ex ); 9. (If)

Atividade 19 Chave de resposta: 1. Arritmia cardíaca – causa; 2. Infecção sistêmica relacionada ao cateter – sinal e sintoma; 3. Dificuldade de progressão – prevenção; 4. Posicionamento inadequado do cateter – intervenção; 5. Dificuldade de progressão – causa; 6. Infecção sistêmica relacionada ao cateter – sinal e sintoma; 7. Arritmia cardíaca – intervenção; 8. Posicionamento inadequado do cateter – prevenção

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