Emanuel R. Dantas

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De um modo geral, os achados na TCAR da doença pulmonar podem ser classificados em 4 grandes categorias:

Opacidades lineares e reticulares;

Nódulos e Opacidades Nodulares;

Aumento da opacidade pulmonar;

Anormalidades associadas com diminuição da opacidade pulmonar

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Opacidades Reticulares e Lineares

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Ocasionado principalmente pelo espessamento da rede de fibras intersticiais dos pulmões, causado por:

1. Líquido ou tecido fibroso (principal);

2. Infiltração intersticial por céls ou outros materiais.

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• As opacidades reticulares ou lineares podem se manifestar por:

– Sinal da interface

– Espessamento intersticial peribroncovascular

– Espessamento dos septos interlobulares

– Bandas parenquimatosas

– Espessamento intersticial subpleural

– Espessamento intersticial intralobular

– Faveolamento

– Opacidades lineares irregulares e linhas subpleurais

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Definição: interfaces irregulares entre o parênquima pulmonar aerado e os brônquios, os vasos ou a superfície pleural visceral

É inespecífico e é comumente visto em pcts com anormalidades intersticiais.

Em geral, está associado a: Aumento da reticulação pulmonar Presença de opacidades lineares finas em contato

com os brônquios, vasos ou as superfícies pleurais

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Sinal da Interface. Pct com fibrose pulmonar idiopática e faveolamento, são visíveis interfaces irregulares entre o parênquima pulmonar aerado e estruturas como vasos (grandes setas brancas), fissuras (pequenas setas brancas) e superfície pleural visível (setas pretas). Este achado é visto freqüentemente em pcts com alteração intersticial, independente da sua causa, mas é mais comum em pcts com opacidades reticulares anormais e fibrose. Emanuel R. Dantas

Ocorre em muitas doenças que causam anormalidades intersticial generalizada.

É comum nos pcts com: Disseminação linfangítica de carcinoma;

Linfoma

Leucemia

Dças linfoproliferativas, como a pneumonia intersticial linfocítica

Edema pulmonar intersticial

Dças que resultam em nódulos com distribuição perilinfática (ex.: sarcoidose);

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Aparência Radiológica:

Aumento da espessura da parede brônquica ou

Aumento do diâmetro dos ramos das artérias pulmonares

Obs.: Espessamento do interstício peribroncovascular não pode ser diferenciado da opacidade pulmonar subjacentes das paredes brônquicas ou da artéria pulmonar.

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• O espessamento do interstício pode se apresentar como:

– Liso: mais típico da linfangite carcinomatosa ou linfoma e edema pulmonar intersticial

– Nodular: particularmente comum na sarcoidose

– Irregular em diferentes doenças.

• Obs.: Na linfangite carcinomatosa e sarcoidose, o espessamento do interstício é com freqüência unilateral ou esparsa, poupando algumas áreas do pulmão.

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Uma extensa fibrose peribroncovascular também pode resultar na presença de grandes massas conglomeradas de tecido fibroso.

Isso pode ocorrer nos casos de:

Sarcoidose

Silicose

Tuberculose

Talcose

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Espessamento do interstício peribroncovascular x Bronquiectasias: Baseada nos sintomas e alterações funcionais.

O Espessamento do interstício freqüentemente associado com outras alterações intersticiais, como espessamento septal, faveolamento, enquanto as bronquiectasias não.

Nas bronquiectasias, os brônquios dilatados parecem muito mais largos os ramos das artérias pulmonares adjacentes.

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O espessamento septal interlobular pode ser visto na presença de: Líquido pleural;

Infiltração celular;

Fibrose.

Na superfície pleural, podem ter aparências variáveis, lembrando sempre cones.

Nas regiões centrais, os septos contornam os lóbulos, demonstrando um aspecto poligonal, por vezes hexagonal.

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• O espessamento dos septos interlobulares é visto com freqüência nos pcts com doença pulmonar intersticial.

• O espessamento septal pode ser: – Liso: Edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, linfoma,

leucemia, algumas pneumonias, bem como em uma pequena parcela de pcts com fibrose pulmonar.

– Nodular ou em “rosário”: linfangite carcinomatosa ou linfoma, sarcoidose, silicose e na pneumoconiose dos mineiros de carvão

– Irregular: fibrose intersticial

• Obs.: Espessamento septal interlobular liso + opacidade em vidro fosco = pavimentação em mosaico

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Espessamento Septal Interlobular

Irregular, distorção pulmonar

Faveolamento (sarcoidose, asbestose)

Liso

Espessamento septal predominante

Vidro fosco predominante

Nodular

Tumor Linfangítico Sarcoidose PIL (raro) Amiloidose (rara)

Tumor Linfangítico Edema Pulmonar Hemorragia Amilodose (rara) Fibrose (rara)

“Pavimentação em mosaico”

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Definição: Opacidade reticular que não se afila, em geral com vários mm de espessura e com 2 a 5 cm de comprimento.

É, em geral, periférica e faz contato com a superfície pleural.

Pode representar espessamento dos septos interlobulares contíguos, possuindo o mesmo significado e diagnóstico diferencial do espessamento septal.

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• As bandas parenquimatosas podem ainda significar: – Áreas de fibrose peribroncovascular

– Cicatrizes grosseiras

– Atelectasias associada com infiltração pulmonar ou fibrose pleural.

• As bandas têm sido descritas com mais freqüência nos pcts com: – Dça pulmonar e pleural relacionado ao asbesto

– Sarcoidose com fibrose intersticial

– Silicose associada com fibrose maciça

– Tuberculose

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• Em geral, o espessamento dos septos interlobulares na periferia dos pulmões está associado ao espessamento do interstício subpleural.

• É mais fácil de ser reconhecido adjacente às grandes fissuras.

• Assim, o espessamento da fissura visível na TCAR com freqüência representa o espessamento do interstício subpleural.

• De um modo geral, o diagnóstico diferencial do espessamento intersticial subpleural é o mesmo para o espessamento dos septos interlobulares.

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• O espessamento intersticial intralobular resulta, na TCAR, em um padrão reticular fino, com as linhas de opacidades separadas por poucos milímetros.

• Podem estar associado ou não ao espessamento interlobular.

• Reflete o espessamento do interstício peribroncovascular distal e do interstício intralobular.

• É inespecífico, podendo estar associado à fibrose intersticial ou à infiltração intersticial difusa sem fibrose.

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Pode ser visto na ausência de fibrose significativa, não se observando, nestes casos, as bronquiectasias de tração ou outras manifestações de fibrose.

Pode ser observado a espessamento interlobular nos casos de linfangite carcinomatosa e edema pulmonar.

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A fibrose intersticial e alveolar extensa, que resulta em ruptura alveolar e bronquiectasia, produz o clássico faveolamento.

Definição: pequenos cistos de conteúdo aéreo, em geral revestidos por epitélio bronquiolar e apresentando paredes espessadas, medindo, em média, 1 cm de diâmetro

Localização: Os cistos freqüentemente predominam nas

regiões subpleurais e periféricas do pulmão Os cistos de faveolamento ocorre tipicamente em

muitas camadas, favorecendo a distinção de enfisema parasseptal.

Emanuel R. Dantas

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Muitas vezes o faveolamento está associado a outros achados de fibrose pulmonar, como:

Distorção da arquitetura pulmonar

Espessamento intersticial intralobular

Bronquiectasias de tração

Espessamento intersticial subpleural irregular

Opacidades lineares irregulares

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A observação de faveolamento indica fibrose pulmonar significativa e, na maioria dos casos, deve levar ao diagnóstico de PIU e de suas causas mais comuns.

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• Representa uma opacidade curvilínea de poucos mm de espessura, a menos de 1 cm da superfície pleural e paralela à pleura.

• Originalmente, sugeriu-se que a linha subplural refletia a presença de fibrose associada a faveolamento.

• É um indicador inespecífico de atelectasia, fibrose ou inflamação.

• Uma linha subpleural é muito mais freqüente nos pcts que apresentam asbestose do que naqueles com FPI ou outras causas de PIU

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Uma linha subpleural também pode ser observada em pcts normais, como resultado de atelectasia decúbito-dependente.

Essas linhas ou opacidades de localização posterior são transitórias e desaparecem na posição de pronação.

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Nódulos e Opacidades Nodulares

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• Classificação didática:

– Pequenos nódulos: nódulos < 1 cm

– Grande nódulos: 1 cm < nódulos < 3 cm

• Nódulos intersticiais:

– Def.: Em geral, bem definidos, com atenuação de partes moles e borram as bordas dos vasos ou outras estruturas que toquem.

– Podem ser identificados em dças intersticiais tais como :

– TB, sarcoidose, histiocitose das céls de Langerhans, silicose, PMC e tumores metastáticos.

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Nódulos do espaço aéreo:

Tendem, em geral, a ser mal definidos

Podem ser homogêneos, com atenuação de partes moles ou imprecisos e menos densos que os vasos adjacentes (opacidade em vidro fosco).

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A distribuição ou localização dos pequenos nódulos em geral é de maior valor para o diagnóstico.

O nódulos podem ter distribuição:

Perilinfática

Distribuição randômica

Predominantemente centrolobular

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• Distribuição Perilinfática:

– Predominam no interstício peribroncovascular peri-hilar, no septo interlobular, nas regiões subpleurais e no interstício centrolobular.

– Esse padrão é mais típico nos pcts com sarcoidose, silicose, PMC e linfangite carcinomatosa.

– Nódulos subpleurais são em geral observados em pcts com distribuição perilinfática dos nódulos.

– Nódulos subpleurais confluentes podem resultar no aparecimento de pseudoplacas.

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Disseminação Linfangítica de Tumores:

Mais freqüênte dentro do interstício peribroncovascular espessado e dos septos interlobulares

O espessamento septal resulta no aspecto de septo “em rosário”.

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Distribuição Randômica:

São freqüentemente vistos na TB miliar, nas infecções fúngicas miliares e nas metástases hematogênicas.

Na TCAR, o mais típico é uma distribuição uniforme dos nódulos pelos pulmões.

O envolvimento pulmonar tende a ser bilateral e simétrico.

Emanuel R. Dantas

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• Distribuição centrolobular:

– Podem ser densos e homogêneos ou ter atenuação em vidro fosco e podem variar de poucos mm a 1 cm de tamanho.

– O achado de árvore em brotamento pode estar presente nos pcts com uma distribuição centrolobular de nódulos.

– Estão, em geral, separados da superfície pleural, das fissuras e dos septos interlobulares, de forma que o pulmão subpleural está preservado.

Emanuel R. Dantas

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• Distribuição centrolobular:

São perivasculares, envolvendo e obscurecendo as pequenas artérias pulmonares

Em alguns casos, o bronquíolo centrolobular cheio de ar pode ser identificado como uma transparência redonda dentro de um nódulo centrolobular.

Emanuel R. Dantas

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Centrilobular nodules in a patient

with bronchopneumonia. A:

Scattered ill-defined nodules

represent peribronchiolar

consolidation and may contain a

visible bronchiole (arrow). B: At

the lung bases, consolidated

lobules surround air-filled

bronchioles in several locations.

Bronchopneumonia is also

termed lobular pneumonia

because of this appearance.

Emanuel R. Dantas

Distribuição centrolobular:

Podem ser vistos em pcts com distribuição perilinfática da doença.

Contudo, na distribuição perilinfática, os nódulos também podem ser vistos em outras localizações (ex.: regiões subpleurais).

O diagnóstico diferencial é grande.

As doenças que resultam neste aspecto podem ser classificadas como:

Bronquiolares e peribronquiolares

Vasculares e perivasculares.

Emanuel R. Dantas

Ill-defined centrilobular nodules and rosettes in a patient with hypersensitivity pneumonitis. The

nodules are separated from the pleural surfaces and fissures by a distance of several millimeters.

As is typical, the nodules often appear to be evenly spaced and, in this case, are diffusely

distributed. This is a common appearance in hypersensitivity pneumonitis. Emanuel R. Dantas

Centrilobular tree-in-bud (arrow)

in a patient with cystic fibrosis

and chronic airway infection.

Also note bronchial wall

thickening and inhomogeneous

lung attenuation due to airways

obstruction and air-trapping with

mosaic perfusion.

Emanuel R. Dantas

• Nódulos centrolobulares – Dças Bronquiolares e Peribronquiolares: – São as causas mais freqüentes das opacidades centrolobulares

vistas na TCAR. – O diagnóstico diferencial das dças das vias aéreas associadas a

anormalidades centrolobulares inclui: • Disseminação endobrônquica da TB e outras infecções

granulomatosas • Broncopneumonia • Bronquiolite infecciosa • Bronquiectasias • Asma e Aspergilose broncopulmonar alérgica • Pneumonite por hipersensibilidade • BOOP • Bronquiolite obliterante e respiratória • Disseminação endobrônquica de neoplasia.

Emanuel R. Dantas

Nódulos centrolobulares – Disseminação endobrônquica de TB e outras infecções granulomatosas:

Os nódulos, ou aglomerados de nódulos, refletem a consolidação peribronquiolar

Os bronquíolos cheios de material infectado podem resultar no aspecto de árvore em brotamento

Emanuel R. Dantas

Centrilobular nodules and rosettes in a patient with endobronchial spread of

tuberculosis. Multiple small nodules occurring in clusters (arrows) are common in

patients with this disease. The nodules, being centrilobular, spare the pleural surfaces

Emanuel R. Dantas

Nontuberculous

mycobacterial

infection with

endobronchial

spread. Coned view

of the right lower

lobe in a patient with

chronic obstructive

lung disease and

Mycobacterium

avium-intracellulare

complex infection on

sputum cultures.

Central bronchi are

dilated and thick

walled; centrilobular

bronchioles are also

dilated, and have a

tree-in-bud

appearance (arrows)

Emanuel R. Dantas

Nódulos centrolobulares – Broncopneumonia:

Associada com a presença de exsudatos inflamatórios brônquicos e peribronquiolares, que também envolvem os alvéolos adjacentes.

Os achados são muitos semelhantes àqueles da disseminação endobrônquica de TB.

Emanuel R. Dantas

Supine (A) and prone (B and C) HRCT

in a patient with bronchopneumonia

due to Haemophilus influenzae. Ill-

defined centrilobular nodules are

visible bilaterally, with a predominance

on the left. An appearance of tree-in-

bud is visible in many locations

Emanuel R. Dantas

• Nódulos Centrolobulares – Pneumonite por Hipersensibilidade:

– Também chamada de alveolite alérgica extrínseca,

– Ccaracteriza-se por uma infiltração peribronquiolar e perivascular de linfócitos e céls plasmáticas, com formação de granulomas mal definidos.

– Podem estar associados a tampões de tecido de granulação dentro da luz bronquiolar.

– Nódulos centrolobulares com atenuação em vidro fosco, vistos na TCAR, são típicos.

Emanuel R. Dantas

Centrilobular nodules of

ground-glass opacity in a

patient with hypersensitivity

pneumonitis. The ill-defined

opacities are visible in

relation to small vascular

branches throughout the

lung. The most peripheral

nodules are centered 5 to 10

mm from the pleural surface.

The subpleural lung region

appears spared.

Emanuel R. Dantas

• Nódulos centrolobulares – Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em Organização: – Caracterizada pela presença de céls inflamatórias

revestindo as paredes dos bronquíolos terminais e respiratórios, com tampões de tecido de granulação dentro da luz das vias aéreas e pneumonia em organização.

– Pode haver a presença de opacidades centrolobulares. Contudo, consolidação franca ou gdes áreas de opacidade em vdro foscos são mais comuns.

– O padrão de árvore em brotamento é visto ocasionalmente.

Emanuel R. Dantas

Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with centrilobular opacities. A: Ill-defined nodular opacities (arrows)

are scattered throughout the left upper lobe in this patient who had received an allogenic bone marrow transplant

several years previously. Their centrilobular location can be inferred in that they surround small artery branches.

B: Open lung biopsy shows bronchioles (arrows) partially occluded by plugs of granulation tissue. Inflammation

surrounding the bronchioles probably accounts for the opacities seen on HRCT. Emanuel R. Dantas

Nódulos Centrolobulares – Disseminação Endobrônquica de Neoplasias:

Podem ser vistos nódulos centrolobulares em carcinoma bronquíolo-alveolar ou papilomatose traqueobrônquica.

Os nódulos podem ser bem ou mal definidos.

Emanuel R. Dantas

Endobronchial

spread of

tracheobronchial

papillomatosis.

Multiple small, ill-

defined,

centrilobular

nodules are

present in the

posterior left

lower lobe. Many

appear to be

approximately 1

cm from the

pleural surface or

are related to

small vessels.

Emanuel R. Dantas

• Dças Vasculares e Perivasculares: – As dças vasculares, tanto localizadas nas paredes das

artérias como nos tecidos perivasculares, podem causar alterações centrolobulares.

– Como as vias aéreas não são afetadas, bronquiectasias e árvores em brotamento estão ausentes.

– O diagnóstico diferencial inclui: • Edema Pulmonar

• Vasculite

• Hemorragia Pulmonar

• Calcificações metastáticas

Emanuel R. Dantas

Nódulos centrolobulares – Edema Pulmonar:

Casos discretos de edema podem mostrar opacidades centrolobulares mal definidas.

Uma proeminência da artéria centrolobular também é visível com freqüência.

Espessamento septal comumente está associado.

Pode haver presença de derrame pleural

Emanuel R. Dantas

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• Distribuição Centrolobular com Árvore em Brotamento:

– Achado de grande valor no Dx, refletindo a presença de bronquíolos centrolobulares dilatados, com sua luz sob o impacto de muco, líquido ou pus.

– Na periferia do pulmão, pode observar um aspecto típico de ramificação.

– Pode aparecer como cachos de nódulos centrolobulares a depender do plano de corte.

– Bronquíolos anormais produzindo árvore em brotamento podem ser diferenciado dos vasos centrolobulares normais pelo seu aspecto mais irregular e pelo aspecto bulboso nas pontas dos pequenos ramos.

Emanuel R. Dantas

Tree-in-bud in a patient

with airway infection.

Branching, impacted,

pus-filled bronchioles

(arrows) are visible in the

peripheral lung. A

parenchymal band seen

more anteriorly

represents focal

atelectasis.

Emanuel R. Dantas

Tree-in-bud in a patient with

Mycobacterium avium complex

infection. A: In addition to

patchy consolidation, branching

centrilobular structures (arrows)

in the right lung are typical of

tree-in-bud, and strongly

suggest the presence of

infection. Tree-in-bud can be

distinguished from normal

branching arteries because of

their more irregular

appearance, lack of tapering,

and a knobby or bulbous

appearance. B: At a lower level,

centrilobular nodules and tree-

in-bud are visible in several

locations.

Emanuel R. Dantas

Pequenos Nódulos

Sem nódulos pleurais

Distribuição Centrolobular

Dças das Vias Aéreas Dças Vasculares

Árvore em Brotamento Presente

Dça Bronquiolar (infecção ou retenção de muco)

Árvore em Brotamento ausente

Dça Bronquiolar ou Vascular

Nódulos Pleurais

Esparsos, subpleurais, peribroncovasculares e com predomínio septal

Distribuição Perilinfática

Sarcoidose, Linfangite Carc, Silicose E Pneumoconiose

Difusos e uniformes, Sem predomínio

Distribuição Randômica

TB Miliar Micoses Miliares Metástases hematogênicas

Emanuel R. Dantas

Nódulos Conglomerados ou Massas na Doença Pulmonar Difusa:

Nos pcts com dças caracterizadas por pequenos nódulos, a conglomeração ou confluência dos nódulos pode resultar em gdes opacidades nodulares, podendo simular massas.

Emanuel R. Dantas

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• Nódulos Conglomerados ou Massas na Doença Pulmonar Difusa – Sarcoidose: – Pode estar associada à presença de nódulos confluentes

na metade dos pcts.

– Predominam nos lobos superiores e regiões peribroncovasculares

– Têm freqüentemente formas irregulares, envolvendo brônquios e vasos centrais, podendo mostras nódulos pequenos e discretos na sua periferia.

– Nos pcts com fibrose em estágio final, não é raro que se vejam massas conglomeradas nos lobos superiores como resultado da fibrose peribroncovascular.

Emanuel R. Dantas

Conglomerate masses of nodules in a patient with sarcoidosis. These masses, which

surround central bronchi and vessels, show small discrete nodules at their margins Emanuel R. Dantas

Nódulos Conglomerados ou Massas na Doença Pulmonar Difusa – Silicose:

Na silicose e na PMC complicadas com fibrose, podem se observar massas conglomeradas nos lobos superiores, mas são tipicamente de densidade homogênea e não associadas a bronquiectasias de tração, como visto na sarcoidose.

Emanuel R. Dantas

Conglomerate masses of fibrosis in silicosis. Central areas of peribronchovascular

fibrosis (arrows) are associated with small nodules, typical of silicosis, and distortion of

lung architecture. Emanuel R. Dantas

Grandes Nódulos nas Dças Pulmonares Infiltrativas Difusas – Carcinoma Metastático:

Resulta comumente em grandes nódulos ou massas, podendo ser bem ou mal definidos e com predomínio tipicamente periférico e basal.

Emanuel R. Dantas

Grandes Nódulos nas Dças Pulmonares Infiltrativas Difusas – Linfoma:

Resulta mais comumente em consolidação do espaço aéreo e em grandes nódulos, em geral mal definidos às vezes contendo broncogramas aéreos.

Emanuel R. Dantas

• Grandes Nódulos nas Dças Pulmonares Infiltrativas Difusas – Atelectasia Redonda:

– Representa uma região pulmonar focal colapsada.

– Quase sempre ocorre em associação com doença pleural ipsilateral e é típico que entre em contato com a superfície pleural.

– É característico o arqueamento dos brônquios e dos vasos para a área de atelectasia, formando o sinal do cometa.

– Às vezes, pode ser visto broncrograma aéreo dentro da massa.

Emanuel R. Dantas

Peripheral fibrotic

mass in a patient with

pulmonary fibrosis.

The focal fibrotic mass

(arrow) is irregular in

shape and associated

with other findings of

fibrosis.

Emanuel R. Dantas

Aumento da Opacidade Pulmonar

Emanuel R. Dantas

Achado comum na TCAR de pcts com doença pulmonar crônica.

Podem ser dos tipos:

Consolidação;

Opacidade em vidro fosco.

Emanuel R. Dantas

HRCT appearances

of increased lung

opacity. Ground-

glass opacity does

not result in

obscuration of

underlying

vessels, whereas

consolidation

does. Both can be

associated with air

bronchograms and

can be nodular,

lobular, or patchy

and geographic.

Emanuel R. Dantas

• Termo inespecífico, que se refere à presença na TCAR de um aumento da opacidade pulmonar que não está associado com o obscurecimento dos vasos adjacentes.

• Se os vasos estiverem obscurecidos consolidação.

• A opacidade em vidro fosco pode refletir:

– Espessamento mínimo do interstício alveolar ou “septal”

– Espessamento das paredes alveolares

– Presença de céls ou líquidos enchendo parcialmente os espaços aéreos.

Emanuel R. Dantas

• Pode ser usado para designar aumento da densidade pulmonar resultante de aumento do volume sangüíneo capilar, embora isto seja mais bem denominado como perfusão em mosaico, se a etiologia for conhecida.

• Pode apresentar-se com distribuição centrolobular e peribronquiolar, resultando no aspecto de nódulos centrolobulares maldefinidos.

Emanuel R. Dantas

A, B: Patchy ground-glass opacity associated with hypersensitivity pneumonitis.

Abnormalities had an upper lobe predominance.

Emanuel R. Dantas

Estas alterações quase sempre tem distribuição esparsa, afetando algumas regiões pulmonares enquanto outras parecem poupadas.

Emanuel R. Dantas

A-C: HRCT at three

levels in a patient with

Pneumocystis carinii

pneumonia associated

with acquired

immunodeficiency

syndrome. Diffuse

ground-glass opacity

predominates in the

upper lobes and

perihilar regions (A). In

the lower lobes (C),

ground-glass opacity is

more patchy in

distribution.

Emanuel R. Dantas

A opacidade em vidro fosco com freqüência indica presença de processo ativo, progressivo e potencialmente tratável.

Exceções se faz nos pcts com sinais de fibrose, onde a opacidade em vidro fosco pode representar dça crônica, mas também crônica agudizada.

Emanuel R. Dantas

Ground-glass opacity with a

peripheral and posterior

predominance in a patient

with idiopathic pulmonary

fibrosis. In addition to the

increased lung opacity,

there is evidence of

increased reticulation,

traction bronchiectasis, and

some subpleural

honeycombing. These

findings indicate the

presence of fibrosis. End-

stage fibrosis was found on

biopsy, without evidence of

active disease.

Emanuel R. Dantas

As causas mais comuns de opacidade em vidro fosco em pcts com sintomas agudos são:

PIA

SARA

Edema pulmonar de causas variadas

Hemorragia Pulmonar

Pneumonias de todos os tipos

Emanuel R. Dantas

• As causas mais comuns de opacidade em vidro fosco em pcts com sintomas subagudos ou crônicos são:

– Pneumonias intersticiais, como PINE ou PIU, tanto idiopáticas como associadas com dças específicas, como esclerodemia ou outras causas dças colágeno-vasculares.

– Pneumonite por hipersensibilidade

– Pneumonia eosinofílica crônica

– Sarcoidose

– Proteinose alveolar

Emanuel R. Dantas

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• PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO: Opacidade em vidro fosco + Superposição de um padrão reticular

• Inicialmente descrito em pcts com proteinose alveolar pulmonar.

• O diagnóstico diferencial de pavimentação em mosaico inclui:

– PAP

– Edema Pulmonar

– Hemorragia Pulmonar

– SARA

– Dano Alveolar difuso

Emanuel R. Dantas

Geographic ground-glass opacities in association with interlobular septal thickening,

characteristic of alveolar proteinosis. This pattern, characterized by the association of

ground-glass opacity and interlobular septal thickening or reticulation, is termed crazy-

paving. Emanuel R. Dantas

Pneumocystis carinii

pneumonia in an

immunosuppressed

patient with

leukemia. Patchy

areas of ground-

glass opacity are

associated with

distinct interlobular

septal thickening.

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

Def.: Aumento da atenuação pulmonar com obscurecimento dos vasos pulmonares subjacentes

Broncogramas aéreos podem estar presentes.

Freqüentemente associado a nódulos do espaço aéreo ou áreas focais de opacidade em vidro fosco

Emanuel R. Dantas

A, B: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with patchy areas of

consolidation and ground-glass opacity. A peripheral distribution is typical.

Emanuel R. Dantas

• A consolidação que representa a alteração predominante tem o diagnóstico diferencial limitado, que inclui:

– Pneumonias de diferentes causas

– Pneumonia eosinofílica

– Pneumonite por hipersensibilidade

– Pneumonite por radiação

– Proteinose alveolar

– Sarcoidose

Emanuel R. Dantas

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Obs1.: Avaliar padrão de distribuição e aspecto As dças pulmonares que causam consolidação podem apresentar aspectos e distribuições amplamente diferentes

Obs2.: As dças pulmonares crônicas que resultam em consolidação freqüentemente envolvem o pulmão de modo esparso.

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

A, B: Eosinophilic

pneumonia with focal areas

of consolidation having a

peripheral and subpleural

distribution.

Emanuel R. Dantas

Diminuição da Opacidade Pulmonar, Cistos e Anormalidades das Vias Aéreas

Emanuel R. Dantas

• Várias anormalidades resultam em diminuição da atenuação do pulmão, que incluem: – Faveolamento

– Cistos Pulmonares

– Enfisema

– Bolhas

– Pneumatoceles

– Nódulos Cavitados

– Bronquiectasias

– Perfusão em Mosaico

– Aprisionamento Aéreo decorrente de doenças das vias aéreas.

Emanuel R. Dantas

• Formado por cistos decorrentes de fibrose intersticial, ruptura alveolar e dilatação dos ductos alveolares.

• É caracterizado por: – Espaços císticos cheios de ar, de mm a cm de diâmetro, – Predomínio periférico ou subpleural, ocorrendo em

múltiplas camadas, – Os cistos são caracterizados por terem paredes

classicamente definidas, com 1-3 mm de espessura.

• Obs.: Diferente dos cistos pulmonares vistos LAM, histiocitose de céls de Langerhans e PIL, os cistos do faveolamento têm tendência de compartilhar paredes.

Emanuel R. Dantas

Honeycombing in a patient

with idiopathic pulmonary

fibrosis. A, B: On HRCT,

honeycombing cysts have

clearly definable walls a few

millimeters in thickness. In

areas of honeycombing,

lobular anatomy cannot be

resolved because of

architectural distortion.

Bronchial irregularity and

traction bronchiectasis (arrows,

B) are often present in patients

with severe fibrosis and may

be difficult to distinguish from

honeycombing.

Emanuel R. Dantas

Obs.: Espaços císticos grandes, com muitos cm de diâmetro, podem estar associados a faveolamento, simulando a aparência de bolhas

Emanuel R. Dantas

Idiopathic pulmonary fibrosis with asymmetric honeycombing and large lung cysts.

Peripheral honeycombing and irregular reticular opacities are associated with large lung

cysts. These are predominantly subpleural in location. Emanuel R. Dantas

• Def.: Lesão bem definida e arredondada, com uma parede que pode ser uniforme ou variada em espessura, mas que normalmente é fina.

• Em geral contém ar, mas também pode conter material sólido ou líquido.

• A LAM, a histiocitose de céls de Langerhans e a PIL com freqüência produzem cistos pulmonares múltiplos e dispersos entre as áreas pulmonares com aparência normal.

• Obs.: Este termo em geral não é usado para descrever os espaços aéreos nos pcts com enfisema.

Emanuel R. Dantas

Langerhans

histiocytosis with lung

cysts. HRCT at two

levels show numerous

thin-walled lung cysts.

The cysts are larger

and most numerous in

the upper lobes (A) than

in the lower (B), as is

characteristic of this

disease. Some cysts

(arrows) are confluent,

branching, or irregular

in shape. Note that the

intervening lung

appears normal. The

peripheral

predominance

commonly seen with

honeycombing is

absent.

Emanuel R. Dantas

HRCT in a patient with tuberous sclerosis and lymphangiomyomatosis. Cystic

airspaces have clearly defined walls measuring up to 2 mm in thickness

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

• Def.: Aumento permanente e anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado pela destruição das paredes dos espaços aéreos envolvidos.

• Enfisema Centrolobular: – Presença de múltiplas transparências pequenas que

predominam nos lobos superiores, e em algumas regiões, centrolobulares.

– Mesmo a localização centrolobular não seja visível, uma distribuição em pequenos focos é típica.

– Em muitos casos, não têm paredes visível, embora paredes muitos finas possam ocasionalmente ser visíveis representando áreas de fibrose.

Emanuel R. Dantas

Centrilobular emphysema in

an isolated lung. A: More

severe, but patchy,

emphysema is visible on the

HRCT. The areas of

destruction cluster about the

centrilobular arteries (arrows).

(From Webb WR, Stein MG,

et al. Normal and diseased

isolated lungs: HRCT.

Radiology 1988;166:81, with

permission.) B: On the

pathologic specimen, some

lobules (large arrows) show

extensive destruction. In

some, the centrilobular artery

remains visible (small arrow)

within the area of

emphysema.

Emanuel R. Dantas

Centrilobular emphysema on HRCT. Spotty areas of lucency predominate in the upper

lobes. This appearance is typical and diagnostic. The small areas of emphysema lack

visible walls. Emanuel R. Dantas

Enfisema Panlobular (pan-acinar):

Resulta em diminuição geral da atenuação pulmonar ou em redução do calibre dos vasos pulmonares, sem as áreas focais de transparência.

Obs.: O enfisema centrolobular grave ou confluente pode simular esta aparência.

Emanuel R. Dantas

Panlobular emphysema in

two patients. A: On HRCT,

lung volumes are increased,

the lungs appear lucent, and

the size of pulmonary

vessels is diminished. Focal

lucencies, as seen in

patients with centrilobular

emphysema, are not visible.

B: Panlobular emphysema in

a patient who has had a right

lung transplantation. The

right lung is normal in

appearance and attenuation.

The emphysematous left

lung is abnormally lucent,

increased in volume, and

contains fewer and smaller

visible vessels.

Emanuel R. Dantas

Confluent centrilobular emphysema. Areas of centrilobular emphysema have coalesced

in the posterior right lung (arrows), resulting in an area of very low attenuation that

mimics the appearance of panlobular emphysema. Mild interlobular septal thickening is

also visible, usually indicative of some associated fibrosis. Emanuel R. Dantas

Enfisema Parasseptal:

Presença de transparências subpleurais que com freqüência compartilham paredes finais

Pode ser visto como anormalidade isolado, mas geralmente está associado com o enfisema centrolobular.

Emanuel R. Dantas

HRCT in a patient with paraseptal and centrilobular emphysema. The larger areas of

subpleural emphysema (arrows) are most appropriately termed bullae Emanuel R. Dantas

• Enfisema Parasseptal x Faveolamento: – Enfisema Parasseptal:

• As áreas de destruição pulmonar são tipicamente cercadas por opacidades lineares que se estende à superfície pleural, que representa fibrose.

• Ocorrem em uma única camada na superfície pleural

– Faveolamento: • Os cistos são, em geral, menores.

• Ocorrem em diversas camadas no pulmão subpleural

• Associados a distorção da arquitetura pulmonar e outros achados de fibrose, como bronquiectasias de tração.

Emanuel R. Dantas

HRCT at three levels in a patient with

combined honeycombing and

centrilobular and paraseptal

emphysema. A: In the upper lobes,

clear-cut areas of centrilobular

emphysema (white arrows) can be

seen, with subpleural bullae due to

paraseptal emphysema (black arrow).

B: At a lower level, findings of both

emphysema and fibrosis are visible.

Areas of paraseptal emphysema are

visible anteriorly (black arrows)

whereas honeycombing and traction

bronchiectasis are visible in the

posterior lung (white arrows).

Paraseptal emphysema occurs in a

single layer whereas honeycomb cysts

occur in multiple layers. C: Near the

lung bases, findings of honeycombing

and fibrosis predominate.

Emanuel R. Dantas

Bolhas:

Def.: Área bem demarcada de enfisema, que mede 1 cm ou mais de diâmetro e tem uma parede epitelizada fina, em geral menos de 1 mm de espessura.

Nem sempre é possível diferenciá-la do cisto.

As bolhas são incomuns como achados isolados.

Podem atingir mais de 20 cm de diâmetro, mas normalmente têm 2-8 cm.

Emanuel R. Dantas

HRCT in a patient with

paraseptal and centrilobular

emphysema associated with

large bullae. Small lucencies

lacking walls in the central

lung (white arrows) represent

centrilobular emphysema.

Subpleural lucencies (black

arrow) reflect associated

paraseptal emphysema. Large

bullae are also subpleural in

location.

Emanuel R. Dantas

Def.: Espaço cheio de ar, de paredes finas e dentro do pulmão, que em geral ocorre em associação com a PNM e é invariavelmente transitória.

Tem aspecto parecido com o cisto pulmonar ou da bolha, não podendo ser diferenciada nos achados da TCAR.

Emanuel R. Dantas

HRCT at two levels in an

acquired immunodeficiency

syndrome patient with

recurrent Pneumocystis

carinii pneumonia

associated with

pneumatoceles and

pneumothorax. A: Patchy

areas of ground-glass

opacity are associated with

a number of small cystic

spaces representing

pneumatoceles. A moderate

pneumothorax is present on

the right, and a small

pneumothorax is visible on

the left. B: At a lower level,

one of the cystic lesions

(arrow) in the right lung is

visible protruding into the

air-filled pleural space. The

rupture of such a lesion

likely accounts for the

pneumothorax. Emanuel R. Dantas

– Def.: Dilatações brônquicas localizadas e irreversíveis, normalmente com espessamento da parede brônquica.

– De maneira genérica, um brônquio é considerado dilatado quando o seu diâmetro interno é maior do que a artéria que o acompanha.

– São em geral decorrentes de infecção crônica, obstrução das vias aéreas por tumor, estenose, material impactado ou anormalidades hereditárias.

Emanuel R. Dantas

Bronchiectasis and pseudobronchiectasis. Bronchiectasis is considered to be present if the

internal diameter of a bronchus is greater than that of its accompanying artery (i.e., the signet ring

sign) (large white arrow). In the left lower lobe, a bronchus appears to be dilated because its

adjacent artery has divided into two branches (small white arrows). In the left upper lobe (black

arrow), a cardiac pulsation or “doubling” artifact results in the appearance of bronchiectasis. Emanuel R. Dantas

Classificação das Bronquiectasias:

Cilíndricas: Forma mais branda, representa brônquios de paredes espessas que se estendem para a periferia (normalmente não são vistos na periferia) e não mostram afilamento normal.

Varicosas: Semelhante a cilíndrica, porém com brônquios de paredes irregulares

Císticas: Aparecem como um grupo de “cistos” cheios de ar. Diferem dos cistos por terem distribuição irregular.

De Tração: Bronquiectasias “varicosas” que ocorrem num pulmão com fibrose.

Emanuel R. Dantas

Cystic bronchiectasis involving the right middle lobe. The focal distribution allows

distinction of this entity from cystic lung disease, such as in lymphangiomyomatosis. Emanuel R. Dantas

Conceito: Na TCAR, a densidade pulmonar é parcialmente determinada pela quantidade de sangue presente no tecido pulmonar.

Perfusão em Mosaico: Opacidade pulmonar não homogênea que resulta de diferenças regionais de perfusão pulmonar em pcts com dça respiratória ou vascular pulmonar com distribuição em mosaico.

Emanuel R. Dantas

Mais freqüente em pcts com dças das vias aéreas que resultam em aprisionamento aéreo ou pobre ventilação do parênquima

Nas Dças das Vias Aéreas:

Áreas mal ventiladas reflexo de vasoconstrição mal perfundidas

Nas Dças Vasculares:

Permanente redução do leito vascular pulmonar.

Emanuel R. Dantas

Causas:

Mais freqüentes em pcts com bronquiolite obliterante ou outras dças associadas à obstrução das pequenas vias aéreas como fibrose cística ou bronquiectasias.

Também é descrito nos casos de obstrução vascular pulmonar como da embolia pulmonar crônica.

Emanuel R. Dantas

Conceito: Independente da causa, os vasos pulmonares nos locais de atenuação aumentada apresentam com seus diâmetros reduzidos em relação a das áreas de maior densidade.

Esta discrepância no diâmetro dos vasos reflete as diferentes de fluxo de sangue regional e ajuda a diferenciar de opacidade em vidro fosco.

Emanuel R. Dantas

A-C: Mosaic perfusion in three patients

with cystic fibrosis. In each patient,

vessels appear larger in relatively

dense lung regions, a finding of great

value in making the diagnosis of

mosaic perfusion. The relatively

dense lung regions are normally

perfused or overperfused because

of shunting of blood away from the

abnormal areas. Also note that

abnormal airways (i.e., bronchiectasis,

bronchial wall thickening, tree-in-bud)

are often visible in relatively lucent

lung regions. These areas are poorly

ventilated and poorly perfused.

Emanuel R. Dantas

Perfusão em Mosaico nas Doenças das Vias Aéreas:

Anormalidade das vias aéreas está presente na maioria dos casos, demonstrado por espessamento e dilatação das paredes brônquicas.

Pode ser visto em: bronquiectasias, fibrose cística e bronquiolite constritiva.

Nestes pcts, áreas lobulares de baixa atenuação são comuns

Aprisionamento aéreo pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

Emanuel R. Dantas

HRCT in a patient with bronchiolitis obliterans related to rheumatoid arthritis.

Bronchiectasis is visible, along with patchy lung attenuation, a finding that reflects

mosaic perfusion. Note that the pulmonary vessels in the lucent-appearing peripheral left

lung (black arrows) are smaller than vessels in the denser medial left lung (white

arrows). Emanuel R. Dantas

Perfusão em Mosaico nas Dças Vasculares:

Atenuação heterogênea dos pulmões e aumento do calibre dos vasos nas regiões de maior densidade são achados freqüentes em pcts em embolia pulmonar crônica.

Decorrente da redução do leito vascular pulmonar normal.

Nestes pcts, áreas lobulares de baixa atenuação são incomuns.

Causas: todas que levem a hipertensão arterial pulmonar.

Emanuel R. Dantas

Mosaic perfusion with patchy lung attenuation in three patients with pulmonary embolism. A: In a patient

with chronic pulmonary embolism, peripheral pulmonary vessels are largest in the relatively dense

anterior right upper lobe. The main pulmonary artery appears enlarged. B: In a patient with acute

pulmonary embolism, vessels appear larger in a wedge-shaped area of the relatively dense right upper

lobe (arrows). C: Multidetector-row HRCT through the right lower lobe in a patient with chronic pulmonary

thromboembolism shows areas of reduced attenuation caused by vascular obstruction. Emanuel R. Dantas

Atenuação Heterogênea dos Pulmões – Perfusão em Mosaico x Opacidade em Vidro Fosco:

Nas TC inspiratórias, é freqüentemente possível fazer essa diferenciação com base na redução do calibre dos vasos nas áreas de maior atenuação.

Emanuel R. Dantas

Atenuação Heterogênea dos Pulmões – Perfusão em Mosaico x Opacidade em Vidro Fosco:

Perfusão em Mosaico nas Dças das Vias Aéreas:

Nos pcts com perfusão em mosaico devido a dças de vias aéreas, brônquios de paredes espessadas e dilatadas podem ser vistos nas áreas de alta atenuação, como também áreas lobulares de aumento da atenuação.

Na TC expiratórias, áreas de aprisionamento aéreo é freqüentemente observado.

Emanuel R. Dantas

Dynamic inspiratory (A) and expiratory (B) HRCT in a patient with

postinfectious bronchiolitis obliterans. On expiration, marked inhomogeneity in

lung attenuation is noted, with focal air-trapping in the left upper lobe

(asterisk). Note the relatively small size of pulmonary vessels in the region of

air-trapping. A region of interest placed in the area of air-trapping shows a

paradoxical decrease in lung attenuation of 30 HU during expiration.

Emanuel R. Dantas

Atenuação Heterogênea dos Pulmões – Perfusão em Mosaico x Opacidade em Vidro Fosco:

Perfusão em Mosaico nas Dças Vasculares:

Dilatação das artérias pulmonares centrais pode estar presente

Áreas de atenuação aumentada tipicamente lobulares estão tipicamente ausentes,

Grandes áreas de baixa atenuação são geralmente visíveis.

Emanuel R. Dantas

Atenuação Heterogênea dos Pulmões – Perfusão em Mosaico x Opacidade em Vidro Fosco:

Opacidade em vidro fosco:

Facilmente diagnosticada quando associada a outros achados de dça infiltrativa, como consolidação, opacidades reticulares ou nódulos.

Obs.: Estes achados não são visíveis nos pcts com perfusão em mosaico resultante de dças das vias aéreas.

Pode ser também simplesmente diagnosticada por ser simplesmente de densidade maior que a perfusão, embora isso seja subjetivo e a depender da janela.

Emanuel R. Dantas