TCAR- Opacidades

Parenquimatosas II

Norberto Weber Werle

Serviço de Radiologia do HUSM

www.radiologiaufsm.com.br

Doenças Caracterizadas por

Opacificação do Parênquima

• Pneumonite por Hipersensibilidade;

• Doença Pulmonar Eosinofílica;

• Bronquiolite Obliterante com PNM em Organização;

• Pneumonia Intersticial Inespecífica;

• Bronquiolite Respiratória e BR-Doença Pulmonar Intersticial;

• Pneumonia Intersticial Descamativa;

• Pneumonia Intersticial Aguda;

• Proteinose Alveolar;

• Pneumonia Lipóide;

• Pneumonia Difusa;

• Hemorragia Pulmonar Difusa;

• Edema Pulmonar e SARA

1ª Aula

2ª Aula

DIVISÃO DIDÁTICA

BOOP, Pneumonia Eosinofílica Crônica e

Pneumonia Bacteriana

Pneumonite Por Hipersensibilidade, PID, BR-DPI, PIA, PII, Proteinose Alveolar, Pneumonias

Difusas como Pneumocystis jiroveci.

Edema Pulmonar, SARA, Doença Fúngica, Pneumonite por Irradiação, TB, Pneumonias

Virais

PNEUMONIA INTERSTICIAL

DESCAMATIVA • Presença maciça de macrófagos no interior da via

aérea;

• 90% dos pacientes são fumantes;

• Envolvimento difuso dos espaços aéreos, mas pode

simular BR-DPI com predomínio peribronquiolar.

30-50 anos de idade

Dispneia de esforço

e tosse seca

RX possui opacidades em VF em zonas

pulmonares inferiores. 20% das PID

confirmadas tem RX normal

ACHADOS TCAR- PID

• Opacidades em VF, esparsas, bilaterais, com fibrose

mínima;

• Predominância basal e subpleural;

• Opacidades reticulares;

• Faveolamento;

• Associação com fumo, predispõe para enfisema

centrolobular;

O padrão relativamente análogo entre BR, BR-DPI e PID

sugerem que essas entidades clinico-radiológicas integram

diferentes espectros da mesma doença

Homem, 39 anos, PID comprovada por biópsia

VF não está associado à

atelectasias de decúbito

Homem, 45 anos.

Homem, 71 anos.

ACHADOS

Homem de 74 anos, dispneico.

Pneumonia Intersticial Aguda

SARA Idiopática

• PIA é uma doença fulminante de etiologia desconhecida

comum em pacientes previamente hígidos e caracterizada

por dano alveolar difuso.

Pródromos de IVAS, com

dispnéia rapidamente

progressiva e falência

respiratória. VM em 2

semanas e morte em 6

meses, em média

ACHADOS PATOLÓGICOS

• Espessamento das paredes alveolares;

• Células Infamatórias;

• Proliferação de Fibroblastos;

• Pouca deposição de colágeno;

• Dano alveolar, com formação de membrana hialina;

ACHADOS TCAR-INICIAL

• Opacidades em Vidro Fosco bilaterais, esparsas e

extensas (100% -Amostra 36);

– Predominam em lobos superiores.

• Consolidações do espaço aéreo difusas, sem

distribuição específica (92%).

– Predominam em lobos inferiores e regiões subpleurais;

– Podem poupar determinadas áreas, conferindo aspecto

geográfico.

São as Bronquiectasias de Tração que eficazmente

distinguem o padrão inical do tardio. Paciente sem VM

raramente possui fibrose e bronquiectasias à TC.

ACHADOS TCAR-TARDIO

• Sopreposição dos achados de VF difuso e bilateral

com consolidações esparsas, subpleurais e em

porções inferiores;

• Opacidades Reticulares;

• Faveolamento (incomum) Geralmente envolvendo

menos de 10% do parênquima;

• Enfisema Centrolobular associado;

• Espessamento dos septos interlobulares e

interstício peribroncovascular.

ACHADOS

Mulher com 70 anos. PIA com morte em 1 mês

após o início da sintomatologia.

PROTEINOSE ALVEOLAR

Conceito:

Doença caracterizada pelo preenchimento dos espaços aéreos por um

material proteináceo rico em lipídios e positivo ao ácido periódico de

Schiff.

Etiologia

Idiopática

Neoplasia H/L

Imunodeficiências

Poeiras Minerais ou QTX

QUADRO CLÍNICO

Predomina em Homens 4:1

Qualquer faixa etária, com

predomínio dos 30-50 anos (67%)

Tosse não-produtiva, evolução

insidiosa, febre e dispneia aos

esforços.

Pacientes tem evoluído bem ao

tratamento com LBA. Refratários,

comumente evoluem bem à 2ª

intervenção;

RADIOGRAFIA

CONVENCIONAL

• Consolidação do espaço aéreo e/ou VF;

• Raramente broncogramas aéreos;

• Confluência peri-hilar, maldefinida, esparsa, se

estendendo para as bases;

• Discretas opacidades reticulares;

Diagnóstico Diferencial com Edema

de Pulmão. Não se visualizarão aqui

derrame pleural e cardiomegalia.

ACHADOS-RX

RX- PROTEINOSE ALVEOLAR

J. Res Med Sci. 2010 Mar-Apr; 15(2): 120–124.

ACHADOS TC

• Opacidades em VF bilaterais (96%) e difusas (76%);

• Espessamento liso dos septos interlobulares da região

do VF (94%);

• Sobreposição destes achados (pavimentação em

mosaico);

• Consolidações com distribuição esparsas e

geográficas;

NÃO HÁ PREDOMINÂNCIA EM DETERMINADO

CAMPO PULMONAR DAS ALTERAÇÕES ACIMA

REFERIDAS

TRÍADE DA PROTEINOSE

Quadro Clínico

Opacidades em VF/

Consolidações Bilterais

Espessamento intersticial sobreposto

DIAGNÓSTICO!

ACHADOS

Homem 44 anos Homem 51 anos

ACHADOS- PA

ACHADOS

QUAL A UTILIDADE DA TCAR

NA PA?

• RX tem baixa acurácia diagnóstica;

• Seleção das áreas eleitas para a efetivação do LBA

seletivo;

• Determinação de pneumonias associadas à PA;

• Extensão das opacidades em VF é diretamente

proporcional à dispnéia;

• Determinação de infecção sobreposta com

Nocardia asteroides, MAC ou P. jiroveci.

PNEUMONIA LIPÓIDE

• A pneumonia lipóide exógena resulta da aspiração ou

inalação crônica de gorduras, óleos vegatais ou

animais e derivados do petróleo.

• Gorduras são piores que óleos pois são hidrolisadas

pelas lipases pulmonares

»

INFLAMAÇÃO E FIBROSE RELACIONADAS AOS AG!

MUITO NOCIVO!

ACHADOS RX

• Destacam-se opacidades nos lobos inferiores ou

massas mal definidas;

Aspiração

de Parafina

ACHADOS TCAR

• Consolidação do espaço aéreo, difusa, uni ou

bilateral;

• TC pode demonstrar consolidação de baixa

atenuação (-35 a -75 UH) ou opacidades em VF.

Aspiração Crônica de Óleo Mineral

• Opacidades em VF ou pavimentação em mosaico;

• Espessamento dos septos inter e intralobulares.

• Predominância em lobos inferiores;

ACHADOS

• Como é comum inflamação e fibrose do parênquima a

consolidação não precisa necessariamente ser de

baixa densidade.

• Devido à reação tecidual, a fibrose pode envolver a

consolidação de baixa densidade;

PEÇAM UMA TC PARA O

DR. JESUS QUE ISSO É

PNEUMONIA LIPÓIDE!

ACHADOS

Letters to the editor. Volume 44, Issue 01, January 2008

Homem 70 anos, constipado crônico, tabagista. Em uso de

óleo mineral

ACHADOS

Homem 66 anos, tosse crônica.

ACHADOS

Lipoid pneumonia in a 52-year-old man with a

persistent area of consolidation in the right lower lobe

that was unresponsive to antibiotics

FONTE: RadioGrafics

PNEUMONIA DIFUSA

• Em muitos casos o diagnóstico clínico e com o auxílio

do RX é insuficiente.

• Mais prevalente em imunodeprimidos com HIV/AIDS,

pacientes portadores de neoplasias ou

transplantados.

• Muitos processos infecciosos, felizmente, tem

aspectos distintos à TC;

• Útil para avaliar resposta ao tratamento e afastar

doenças infiltrativas não- infecciosas;

SUBDIVISÕES

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci

Pneumonia por Citomegalovírus

Pneumonia por Micoplasma pneumoniae

Pneumonia por P. jiroveci

• Infeccção oportunística mais comum no HIV;

• 60% dos HIV a apresentam no curso da doença,

mesmo após a descoberta da terapia profilática;

• Incidência em pacietes HIV – está aumentando, com

índice de mortalidade de 50%;

Diagnóstico: Isolamento no LBA ou escarro induzido 50 a 90% dos casos

ACHADOS RX

• Infiltrado intersticial bilateral difuso ou infiltrado

alveolar ou sobreposição destes (85%);

• 15% RX normal;

• Opacidades reticulares ou nodulares finas ou médias

ou consolidação maldefinida;

PADRÃO MAIS COMUM

Achados Atípicos:

Infiltrados assimétricos, nodulares, doença apical, pneumonia

lobular, nódulos cavitários e cistos, nódulos miliares,

linfonodomegalias, pneumotórax, e derrames;

RX- Pneumocistose

Febre baixa e

tosse seca

evoluindo para

insuficiência

respiratória e

baixa saturação

Achado

indireto de

cisto

subpleural

ACHADOS TCAR

• Opacidades em VF difusas e esparsas bilaterais (92%);

• Consolidação (38%);

• Cistos septados ou cavidades de paredes finas e

irregulares (33%); Pode resultar em pneumotórax

• Opacidades centrolobulares;

• Espessamento dos Septos Interlobulares; Resolução

• Grandes ou Pequenos Nódulos (25%);

• Distribuição principal peri-hilar, central ou lobos

superiores;

• Bronquiectasias ou Bronquioloectasias;

• Derrame Pleural (17%) e linfonodomegalias (25%)

EVOLUÇÃO

AGUDA

VF ou Consolidações, refletindo exsudato dentro da via aérea

SUBAGUDA

Septos Interlobulares Espessados e Linhas

Intralobulares sobrepostas ao VF;

RESIDUAL

Ausência de VF e consolidações.

Presença de bronquiectasias e raramente fibrose;

COMO DISTINGUIR CISTOS EM

HIV/USUÁRIO DE DROGA

• Se predominantemente periférico, poupando regiões

peri-hilares e centrais

PROVALMENTE RELACIONADO A DROGA

• Se difuso Relacionado à pneumocistose

Ressalta-se que os cistos pleurais comumente tem ligação

pleural, resultando em pneumotórax.

ACHADOS INCOMUNS

• Esporadicamente a pneumocistose pode se

apresentar como consolidação isolada, periférica,

devendo ser afastados os diagnósticos de pneumonia

redonda e carcinoma broncogênico.

• Pequeno grupo de pacientes tem curso mais

indolente, com pneumocistose crônica, em que

predominam achados de fibrose.

• Padrão de micronódulos pode confundir com sar-

Coidose.

ACHADOS

ACHADOS

ACHADOS

UTILIDADE TCAR

• 102 pacientes com HIV com complicações

intratorácicas;

• 20 pacientes com HIV sem doença intratorácica;

RADIOLOGISTA 1

19 dos normais foram laudados como normais;

102 dos alterados foram corretamente visualizados (100%);

RADIOLOGISTA 2

18 dos normais foram laudados como normais;

101 dos alterados foram corretamente visualizados;

UTILIDADE DA TCAR

• 34 % dos pacientes possuíam pneumocistose.

Diagnóstico correto em 94% das vezes.

• 6% de falso positivo foi devido à problemas técnicos

de aquisição, simulando VF;

• TCAR é muito útil frente a um paciente com RX

inconclusivo e clínica aparente.

Pneumonia por Citomegalovírus

• Comum em imunocomprometidos pós-transplante;

• Pacientes de maior risco são os que tem doença enxerto

versus hospedeiro.

• Infecção por CMV compromete a célula T e é mais

prevalente em tranplante alogênio de medula óssea e

renal;

• Raramente CMV causa doença em pacientes

HIV/AIDS, apesar de ser comumente isolado nos

fluidos corporais;

• Com o advento da profilaxia pra P. jiroveci, a Pneumonia

por CMV vem crescendo.

ACHADOS TCAR

• Consolidações difusas ou esparsas;

• Opacidades em VF;

• Pequenas opacidades nodulares centrolobulares;

• Espessamento das paredes brônquicas;

• Derrame pleural;

• Combinação de consolidação e opacidades

reticulares;

• VF centrolobular comumente é achado precoce;

• Analogamente à Pneumocistose, achados de

espessamento reticular sugerem convalescença

ACHADOS

ACHADOS

ACHADOS

Case courtesy of our radiology website partner, RiT

CASO

CMV pneumonia in a 49-year-old man, 106 days after HCT due to

acute myeloid leukaemia. He suffered from constant fever for 2 days,

despite antibiotic therapy

Pneumonia por Mycoplasma

pneumoniae • Subtipo muito comum de PAC;

• 30% do total de PAC’s;

Quadro de febre, tosse,

fadiga, astenia, mialgia.

Caracteriza-se por

bronquiolite celular aguda

que pode evoluir para

broncopneumonia.

RX é inespecífico, apresentando infiltrado

intersticial reticular, consolidações,

opacidades nodulares e espessamento

das paredes brônquicas

ACHADOS TCAR

• Opacidades em VF (85%);

• Consolidações do Espaço aéreo (79%);

• Nódulos com predominância centrolobular (86%);

• Espessamento das bainhas broncovasculares (82%);

ACHADO CONJUNTO DE BRONQUIOLITE

• Perfusão em mosaico;

• Aprisionamento aéreo;

• Nódulos centrolobulares;

• VF;

• Consolidação;

ACHADOS

FONTE: ARSS

ACHADOS

FONTE: BioMedIX

ACHADOS RESIDUAIS

• Principalmente em pacientes jovens ou aqueles que

tinham altos índices de anticorpos durante a

pneumonia; Até 37% das crianças;

• Obstrução de pequenas vias aéreas;

• Perfusão em mosaico;

• Bronquiectasias;

• Espessamento de paredes brônquicas;

• Vascularização diminuída;

• Aprisionamento aéreo.

HEMORRAGIA PULMONAR

DIFUSA

• Múltiplos diferentes diagnósticos podem culminar

neste achado;

• Muitos pacientes com hemorragia que resulta em

anemia não possuem hemoptise significativa;

RX convencional é de pouca valia nesta determinação

diagnóstica!

ACHADOS TCAR

• Opacidades em VF, esparsa ou difusa, consolidação

ou ambas;

• Nódulos centrolobulares mal-definidos;

• Espessamento dos septos interlobulares que se

desenvolve após dias do início da sintomatologia;

Hemossiderina + Macrófagos

• Associação dos dois primeiros achados com

pavimentação em mosaico.

ACHADOS

FONTE:

Radiopédia

ACHADOS

FONTE: Medscape

ACHADOS

FONTE: ImagingConsult

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS

HEMORRAGIA PULMONAR FOCAL

• Bronquiectasias, bronquite crônica, infeccção ativa por M.tuberculosis, neoplasia ou TEP.

SÍNDROME DE GOODPASTURE

• Doença da membrana basal antiglomerular;

DOENÇAS COLÁGENO VASCULARES

• Wegener, LES

SÍNDROME DE GOODPASTURE

• Mais comum em homens jovens;

Tosse, hemoptise branda,

dispneia, fraqueza, anemia,

hematúria, proteinúria e

insuficiência renal!

RX pode ser normal, mas frequentemente

opacidades em VF ou consolidações

simétricas e bilaterais peri-hilares são

visíveis.

RX

FONTE: ImagingConsult

TCAR

• Mostra melhor os achados de VF e consolidação;

• Mesmo em RX com anormalidades muito tênues, a

TCAR é bastante útil.

ACHADOS

FONTE: ImagingConsult

HEMOSSIDEROSE

PULMONAR IDIOPÁTICA

• Etiologia desconhecida, caracterizada por surtos de

hemorragia pulmonar NÃO associados à

glomerulonefrite ou anormalidade sorológica;

• Algumas vezes associada com a doença celíca e

gamopatia IgA;

• Sintomas incluem tosse, dispneia, hemoptise e

anemia preferencialmente nos surtos;

OS ACHADOS DE IMAGEM SÃO IGUAIS À

GOODPASTURE

Pode ter mais fibrose

Mulher de 34 anos, com intolerância à lactose e dispneia.

FONTE: RadioGraphics

ACHADOS

Homem, 40 anos.

FONTE: RadioGrafhics

DOENÇAS COLÁGENO-

VASCULARES

Granulomatose de Wegener

LES

EDEMA PULMONAR E SARA

• Geralmente no edema cardiogênico ou por aumento

da permeabilidade o diagnóstico se restringe ao RX,

contudo conhecer a TCAR é importante.

CLASSIFICAÇÃO

• Edema hidrostático;

• Edema por aumento da permeabilidade com DAD;

• Edema sem DAD;

• Edema Misto;

Edema Pulmonar Hidrostático

CAUSAS:

• Hipertensão Venosa Pulmonar;

• Diminuição da Pressão Oncótica;

ACHADOS

• Espessamentos septais e Opacidades emVF;

• Peri-hilar ou gravitacional;

• Opacidades centrolobulares e perivasculares lisas;

• Asa de morcego é mais comum quanto mais agudo for o

processo.

• Derrame pleural e espessamentos peribroncovasculares;

ACHADOS

FONTE: ImagingConsult

ACHADOS

Homem, 79 anos, ortopnéia

FONTE: RadioGraphics

Edema por Aumento da

Permeabilidade com DAD e SARA

SARA Início Agudo

Pa02/Fi02 < 200 mmHg

Anormalidades Radiográficas bilaterais características

Pressão Artéria Pulmonar normal

Ausência de aumento da Pressão do AE;

Etiologia Infecção

Inalação de gases tóxicos;

Trauma, aspiração de ácido gástrico;

Sepse, choque e embolia gordurosa;

ACHADOS

RX Opacidades alveolares múltiplas, difusas que podem coalescer.

TCAR VF ou consolidação;

Gravidade-Dependente (86%);

As opacidades podem ser difusas e/ou centrolobulares;

Geralmente o espessamento interlobular é menor que no edema

hidrostático.

Broncograma Aéreo (89%);

Cicatrização com fibrose;

ACHADOS

Homem, 61 anos, TB miliar

com SARA

FONTE: AJR

ACHADOS

Homem, 57 anos, sepse pós colocação de

prótese em joelho

Edema por Aumento da

Permeabilidade sem DAD Etiologia Reação a drogas;

Interleucina-2;

Reação transfusional;

Síndrome do Choque tóxico;

Embolia aérea;

OS ACHADOS SÃO ANÁLOGOS AO DO EDEMA

HIDROSTÁTICO

e o subtipo MISTO?

ETIOLOGIA Aumento da pressão intravascular e injúria endotelial

QUANDO EU DEVO PENSAR EM ETIOLOGIA MISTA?

Edema em grandes altitudes;

Edema neurogênico;

Edema por referfusão, reexpansão ou pós-transplante

Edema pós-pneumectomia;

FIM DA PARTE 1

FIM