Cefaleias na adolescência

Adolescência & Saúde volume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009

35ARTiGo oRiGiNAl

Cefaleias na adolescênciaHeadache in adolescence

José Henrique W. Aquino1

Felipe Machado Fortes2

RESUMoA cefaleia é umas das queixas mais comuns na prática médica em geral e também na população adolescente. Em jovens esse sin-toma pode ter inúmeras causas, como a hemicrania e suas variantes, tensão muscular, processos expansivos intracranianos, causas infecciosas etc. Neste artigo os autores discutem a abordagem prática dessa queixa, propondo sua classificação em cefaleias agudas, episódicas, crônicas não-progressivas e progressivas, e também suas respectivas abordagens terapêuticas.

UNiTERMoSCefaleia; adolescência; enxaqueca

ABSTRACTHeadache is a common complaint in medical practice in general, and also in the adolescent population. In young people, this symptom may present countless causes, such as the hemicrania and it’s variants, muscular tension, expansive intracranial processes, infectious causes etc. In this article, we will present a summary of such situations, classified in acute headache, episodic headache, non-progressive chronic headache and chronic progressive headache, and we will also discuss it’s respective therapeutic approaches.

KEy woRDSHeadache, adolescence, migraine

1 Professor de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); chefe da Enfermaria de Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA).2 Médico hebiatra, membro da Equipe de Atenção Primária do NESA.

iNTRoDUção

A dor de cabeça é sem dúvida uma das queixas mais frequentes encontradas na prática médica.

A cefaleia é comum também na popula-ção pediátrica e sua frequência aumenta com a chegada da puberdade e da adolescência. Antes da puberdade, os meninos são mais comumente afetados que as meninas, havendo inversão desse padrão após a puberdade.

Em estudo basilar desenvolvido na Suécia em 1962(1), nove mil crianças e adolescentes fo-ram avaliados quanto à presença dessa queixa. Os resultados mostraram que aos 6 anos 39% delas haviam tido ao menos um episódio importante de cefaleia e, aos 15 anos, ao menos 70% já haviam

referido o sintoma. Outros estudos mais recentes confirmaram esses dados.

A cefaleia em adolescentes pode ter inúmeras causas, como hemicrania e suas variantes, tensão muscular, processos expansivos intracranianos ou causas infecciosas, entre outras.

É sempre bom lembrar que, como o cérebro em si é insensível, as cefaleias devem-se ao estímu-lo de terminações nervosas presentes nas artérias e veias cerebrais de maior calibre, no periósteo do crânio, nas meninges (particularmente na dura-máter), na musculatura e na pele do couro cabelu-do e do pescoço, na mucosa dos seios paranasais,

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nas articulações temporomandibulares, nos dentes ou nas gengivas.

Embora frequentemente encarado como um sintoma de menor importância, a cefaleia pode cau-sar sérios transtornos à vida de crianças e adolescen-tes, ou mesmo representar o alerta para uma emer-gência médica. Por exemplo, crianças e adolescentes com hemicrania (enxaqueca) com frequência não são apropriadamente diagnosticados e, portanto, se-guem não-tratados. Em amplo estudo investigativo sobre a prevalência da enxaqueca nessa população(8), 31% dos entrevistados referiram a perda de pelo me-nos um dia de escola ou de trabalho nos três meses anteriores ao estudo por causa da dor. No mesmo estudo, mais da metade dos entrevistados referiu grande diminuição de sua produtividade durante os episódios de cefaleia, com forte impacto em seu de-sempenho acadêmico e/ou profissional.

Por isso, fica clara a importância do diagnóstico adequado das cefaleias, bem como do seu manejo.

O presente artigo discute as principais causas de cefaleia em adolescentes, seu diagnóstico e sua terapêutica.

A ABoRDAGEM Do pACiENTE ADolESCENTE CoM CEFAlEiA

A anamnese e o exame físico detalhados são de extrema importância para avaliação de um ado-lescente com queixa de cefaleia.

O primeiro passo para o estabelecimento de um programa de investigação consistente é o reconhecimento da característica temporal dessa queixa, o que servirá de base para o diagnóstico diferencial apropriado.

Do ponto de vista temporal, as cefaleias po-dem ser classificadas como agudas, episódicas (agudas recorrentes), crônicas não-progressivas e crônicas progressivas(3).

CEFALEIAS AGUDAS

Define-se cefaleia aguda a de início recente sem história de episódios semelhantes anteriores.

Embora a minoria dos casos de adolescentes

com cefaleia deva-se a doenças graves subjacentes, o reconhecimento precoce de suas manifestações é essencial para diagnóstico e manejo corretos dessa condição.

As cefaleias estruturais frequentemente são causadas por lesões expansivas, inflamação e/ou aumento da pressão intracraniana. De modo geral elas se apresentam como cefaleias de início agu-do.

Não há sinal ou sintoma isolado que indique a existência de uma cefaleia estrutural, mas a presen-ça de alguns deles pode indicar a necessidade da continuação da investigação diagnóstica.

A diminuição do nível de consciência ou a sonolência excessiva concomitante a uma cefaleia de início agudo deve alertar o médico para grande possibilidade de uma causa estrutural.

A presença de sinais neurológicos focais ge-ralmente está associada a lesões estruturais.

A fundoscopia nas cefaleias estruturais pode revelar papiledema, hemorragia sub-hialoide ou ingurgitamento venoso.

Cefaleias causadas por aumento da pressão intracraniana podem ser piores pela manhã, me-lhorando com o decorrer do dia, mas frequente-mente pioram com tosse ou manobras que dimi-nuam o retorno venoso do crânio.

A presença de febre e/ou sinais de irritação meníngea indica forte possibilidade de processo inflamatório/infeccioso intracraniano.

Cefaleias persistentemente localizadas na re-gião occipital merecem toda atenção.

A história de traumatismo craniano recente, seguida de cefaleia aguda, remete à possibilidade de hemorragia intracraniana. Se a cefaleia surgir tempos após o trauma, a possibilidade é de síndro-me pós-concussão ou hidrocefalia.

A presença de febre e/ou rinorreia, dripping pós-nasal ou tosse, acompanhada de cefaleia, que pode variar com a posição da cabeça, sugere sinu-site aguda.

O aumento da intensidade de uma cefaleia pré-existente, ou mesmo o aumento da frequência de seus episódios (principalmente se isso se ma-nifestou de forma rápida), pode ser sinal de um processo patológico intracraniano, o mesmo ocor-

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rendo com uma cefaleia que evolui para piora em curto espaço de tempo.

Embora exames de imagem não sejam indi-cados para todos os adolescentes com queixas de cefaleia, sem dúvida alguma eles devem ser realiza-dos quando o médico assistente tem a suspeita de que uma cefaleia possa ser de etiologia estrutural.

Dado o amplo diagnóstico diferencial das cefaleias estruturais e das diversas modalidades de neuroimagem existentes hoje em dia, muitos pro-fissionais têm dúvidas sobre qual exame trará mais informações com um menor custo/benefício para aquele paciente em particular.

De modo geral, a ressonância magnética nuclear (RMN) é mais cara, menos acessível (es-pecialmente no setor público) e mais demorada, no entanto é o melhor método para definição de detalhes das estruturas. A visualização da fossa pos-terior é superior à da tomografia computadorizada (TC). O uso do gadolinio aumenta a sensibilidade da RMN para lesões vasculares e aquelas que rom-pem a barreira hematoencefálica.

A TC do crânio com contraste tem a capa-cidade de definir a maioria das lesões estruturais e, por outro lado, é mais barata, mais acessível e mais rápida. A TC sem contraste é menos sensível, embora ela identifique claramente a hidrocefalia e, com facilidade, a maioria das hemorragias intrapa-renquimatosas. Para hemorragias subaracnoideas ela é menos sensível e pode, em alguns casos, demandar realização de punção lombar para sua confirmação.

Ou seja, todo o paciente com suspeita de cefaleia por lesão estrutural deve ser submetido a exame de neuroimagem de alta qualidade, prefe-rencialmente a uma RMN com gadolinio.

Em situações clínicas menos precisas ou na impossibilidade/demora de uma RMN, uma TC de crânio com contraste será suficiente na maioria dos casos.

A TC sem contraste deve ser reservada para situações em que o tempo é crucial e uma hemor-ragia intraparenquimatosa é suspeitada.

Se o paciente tem cefaleia por longo período de tempo (meses a anos) e o exame neurológico é normal, a possibilidade de ele ter uma condi-

ção intracraniana grave é mínima, e estudos de neuroimagem não devem ser realizados rotinei-ramente.

CEFALEIAS EPISóDICAS (AGUDAS RECORRENTES)

As principais causas de cefaleia episódica na adolescência são enxaqueca (hemicrania), sinusite crônica e cefaleia em salvas.

A cefaleia em salvas é de grande intensida-de, quase insuportável, unilateral, acometendo a região frontal ou ocular. Duram em média de 15 minutos até três horas, e geralmente um dos epi-sódios ocorre à noite e acorda o paciente. Com frequência há congestão nasal, rinorreia aquosa e vermelhidão ocular com lacrimejamento ipsilate-rais. É uma doença bastante rara e mais frequente em homens.

A cefaleia que acompanha a sinusite crôni-ca ocorre em aproximadamente 15% dos casos dessa doença. Geralmente ela é referida na região frontal ou atrás dos olhos e com frequência é pior pela manhã ou tende a ocorrer no mesmo período do dia. A presença de congestão nasal, rinorreia, dripping pós-nasal e tosse com duração de mais de 10 dias, especialmente se piora à noite, são fortes indicativos do diagnóstico.

A enxaqueca, ou hemicrania, acomete cerca de 5% das crianças e 17% dos adoles-centes, sendo muito comum nessa faixa etária. Aproximadamente 70% dos adolescentes com enxaqueca têm história familiar positiva para a mesma doença(7).

Toda criança ou todo adolescente com episó-dios recorrentes de cefaleia incapacitante provavel-mente tem enxaqueca.

O exame físico de adolescentes com enxaque-ca é habitualmente normal, exceção feita àqueles em vigência de episódio de enxaqueca com aura, que podem mostrar alterações neurológicas fo-cais.

A enxaqueca pode ser classificada em dois grupos: com ou sem aura.

Os critérios diagnósticos para enxaqueca, se-gundo a Internacional Headache Society (ISH)(10) são (após pelo menos cinco episódios):

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• enxaqueca sem aura– duração dos episódios entre 1 e 48 horas;– ao menos dois dos seguintes critérios:– bilateral ou unilateral;– pulsante;– intensidade moderada a grave;– piora com atividade física rotineira;– durante o episódio da cefaleia, ao menos um

dos seguintes critérios:- náusea ou vômito;- fotofobia ou fonofobia;

• enxaqueca com aura.

Além dos critérios anteriores, ao menos dois episódios preenchendo pelo menos três dos crité-rios a seguir:

– um ou mais sintomas plenamente reversíveis indicando disfunção focal;

– cortical ou de tronco cerebral;– aura durando menos de uma hora;– aura desenvolvendo-se gradualmente em 4 mi-

nutos;– dor sucedendo a aura em menos de 1 hora.

Em crianças e adolescentes as formas de au-ras mais frequentes são os escotomas cintilantes, as alterações da percepção das cores, as distorções das imagens e a presença de spots visuais. Com frequência há alterações de humor ou parada das atividades rotineiras antes das crises.

CEFALEIAS CRôNICAS NãO-PROGRESSIvAS

As cefaleias crônicas não-progressivas diferem das cefaleias agudas recorrentes por suas maiores frequência e persistência, pelas ausências de alte-rações na sua intensidade ao longo do tempo, de manifestações neurológicas e de critérios para o diagnóstico de enxaqueca.

As cefaleias crônicas não-progressivas fre-quentemente têm componentes emocionais ou comportamentais presentes. O exemplo típico é a cefaleia tensional, classicamente descrita como cefaleia benigna, com a sensação da presença de faixa envolvendo o crânio e comumente acompa-nhada de dor no pescoço (nuca) ou nos ombros.

De modo geral, ela piora ao longo das horas, pode durar dias e comumente sono causa alívio tempo-rário da dor. Muitas vezes a correlação com fatores de estresse é evidente (período de provas, proble-mas familiares etc.).

Uma nova modalidade de cefaleia crônica não-progressiva, descrita primeiro em adultos, foi noticiada recentemente em adolescentes e crian-ças. Trata-se da cefaleia crônica diária (CCD)(4), que parece ser uma superposição de enxaqueca em pa-ciente previamente portador de cefaleia tensional, e seu quadro clínico mostra características das duas entidades.

CEFALEIAS CRôNICAS PROGRESSIvAS

As cefaleias crônicas progressivas caracteri-zam-se por episódios frequentes de dor de cabeça, habitualmente ocorrendo várias vezes por semana, mas, diferente das cefaleias crônicas não-progres-sivas, os episódios tornam-se mais frequentes e/ou mais intensos com o correr do tempo.

Como explicado anteriormente, esse tipo de cefaleia deve alertar o médico assistente para a possi-bilidade de ela ser secundária a alterações estruturais, devendo, portanto, ser investigada exaustivamente.

TRATAMENTo

O tratamento das cefaleias estruturais, bem como as secundárias a causas infecciosas ou alérgi-cas, foge ao escopo deste artigo, devendo o leitor referir-se aos textos especializados de acordo com a causa encontrada.

Procuraremos estabelecer uma abordagem terapêutica básica e efetiva para as demais causas comuns de cefaleia em adolescentes, ou seja, para as enxaquecas e cefaleias tensionais.

O ponto inicial para a terapêutica dessas cau-sas de cefaleia é deixar claro para o paciente e para sua família que, embora muitas vezes incapacitan-te, a queixa se deve a um processo benigno não-progressivo, e não a um tumor cerebral ou outra doença neurológica. Ter a certeza de que a dor, embora desagradável, não representa manifesta-



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ção de uma doença grave, com frequência permite ao paciente e à família ter uma postura mais cola-borativa com a proposta terapêutica, aumentando a chance de sucesso do tratamento.

Encoraje adoções de horários adequados para alimentação e sono e de práticas desportivas e/ou atividades prazerosas ou de relaxamento para o adolescente.

Para os pacientes sob grande estresse, consi-dere a possibilidade de psicoterapia ou a terapia de família para casos em que a atuação ou a dinâmica familiar tenha relação com a queixa.

Se possível elimine fatores desencadeantes como estresse, ansiedade, contraceptivos orais, falta de sono ou sono de baixa qualidade, fome, menstruação, uso de alimentos ou bebidas com nitratos, glutamatos, cafeína ou tiramina, álcool, drogas e exercício físico extenuante, entre ou-tros.

Em caso de início da dor, recomende a pro-cura de um local tranquilo e com pouca luz, conci-liando, se possível, o sono.

TRATAMENTO FARMACOLóGICO

Cefaleia tensionalO tratamento tem por objetivo a analgesia.

Os analgésicos comuns como aspirina, dipirona e paracetamol costumam ser eficazes para esses episódios. Eventualmente o ibuprofen e o napro-xeno podem ser utilizados em caso de falência dos analgésicos comuns. Evite o uso de narcóticos ou outros analgésicos que possam causar dependên-cia. Em hipótese alguma use benzodiazepínicos com o intuito de provocar relaxamento ou sono, pois com frequência eles causam dependência fí-sica.

Enxaqueca(2, 5, 6, 9)

O tratamento farmacológico da enxaqueca tem como objetivos:

Abortamento das crisesSão utilizados medicamentos na tentativa de

interrompê-las depois de iniciadas. Entre as drogas que podem ser usadas destacamos:

• sumatriptano – este agonista do receptor 5-HT 1, causador de vasoconstricção, é efetivo em cerca de 70% dos casos. Ele está disponível em com-primidos de 25, 50 e 100 mg, em solução para uso nasal de 10 e 20 mg e em seringas para uso subcutâneo de 6 mg. A dose recomendada é de 25 a 100 mg por via oral, 10 a 20 mg por via nasal ou 6 mg por via subcutânea. Essas doses podem ser repetidas após duas horas em caso de não-resposta inicial. A dose máxima diária para pacientes com mais de 30 kg é de até 300 mg. A forma de injeção subcutânea não é recomenda-da para pacientes com menos de 18 anos;

• analgésicos – o paracetamol, a dipirona, a as-pirina e os anti-inflamatórios não-hormonais (AINEs) podem ser usados como terapêutica abortiva para as crises de enxaqueca e são par-ticularmente eficazes em crianças e adolescen-tes. O uso dos AINEs de longa duração, como o naproxeno, representa menor risco de cefaleia de rebote e deve ser preferencialmente utiliza-do caso seja necessário;

• alcaloides de ergotamina – seu uso carece de embasamento científico, embora eles tenham sido rotineiramente utilizados na enxaqueca, algumas vezes com sucesso. Parecem ter me-lhor efeito quando utilizados na fase de aura, mas, como essa forma de enxaqueca é menos comum na adolescência, eles não têm uso roti-neiro nessa população.

Prevenção das crisesConsidere o uso de tratamento profilático

quando os episódios de enxaqueca forem frequen-tes o suficiente para interferir no cotidiano do pa-ciente. Avalie sempre os riscos de uma terapia far-macológica continuada e prolongada contra os be-nefícios eventualmente alcançáveis. Lembre-se de que o início dos efeitos da terapia profilática não é imediato, podendo demorar até oito semanas para mostrar algum benefício. Diversas classes de me-dicamentos podem ser utilizadas e serão listadas a seguir, mas lembre-se de que a enxaqueca pode remitir espontaneamente. Portanto, ao usar terapia profilática, avalie sua necessidade em intervalos de seis a 12 meses.


�0

• Betabloqueadores – tanto o propranolol quanto o nadolol são eficazes na prevenção das crises de enxaqueca. O nadolol tem a vantagem da administração única diária. A dose inicial do propranolol é de 80 mg/dia, podendo ser de até 240 mg/dia. A do nadolol é de 20 mg/dia, podendo atingir até 160 mg/dia em casos ex-tremos. O uso de beta-bloqueadores é contrain-dicado para pacientes com asma ou diabetes e têm sido relacionados com alguns casos de de-pressão em adolescentes;

• antidepressivos tricíclicos – tanto a amitriptilina quanto a nortriptilina têm sido usadas como profilaxia da enxaqueca. A nortriptilina tem menos efeito sedativo que a amitriptilina, mas diversos trabalhos científicos têm demonstrado superioridade de resultados no uso da amitripti-lina. A dose inicial é de 10 mg/dia, podendo em casos excepcionais chegar até a 75 mg/dia;

• anticonvulsivantes – diversas classes de anticon-vulsivantes têm sido utilizadas na profilaxia da

REFERêNCiAS

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enxaqueca, embora evidência científica exista apenas para o ácido valproico e o topiramato;

• bloqueadores de canal de cálcio – parecem ter efeito em adultos, especialmente o verapamil, mas em crianças e adolescentes sua eficácia é bastante variável.

CoNClUSão

A cefaleia em adolescentes é uma queixa bastante comum e o reconhecimento pelo mé-dico assistente da sua importância, e portanto da sua classificação, é crucial para o estabeleci-mento de diagnóstico e plano terapêutico ade-quado.

A maioria dos casos pode ser avaliada e tra-tada pelo médico generalista, ficando para os neu-rologistas ou outros especialistas casos complexos, que não respondem ao tratamento, ou situações cuja causa seja estrutural.


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