Macroanatomia da medula espinhal e seus envoltórios

Bento Berilo IIRenata Silva

GENERALIDADES

• Medula espinhal = massa cilíndrica de tecido nervoso que esta dentro do canal vertebral.

• Limites:

–Extremidade superior: forame magno do osso occipital

–Extremidade inferior: L2

• Dimensões:

Diâmetro: 1 cm

Comprimento: 42 a 45 cm

• Peso: 30 g

• Cone medular: porção final e afunilada da medula

• Filamento terminal: delgado filamento meníngeo

• Cauda equina: meninges e raízes nervosas do nervos espinhais

FORMA E ESTRUTURA GERAL

Intumescência cervical (C4 a T1) : plexo braquial

Dilatações:

Intumescência lombar (T11 a S1): plexo lombossacral

Intumescência lombar Cone medular

(terminação da medula espinhal)

Cauda equinaFilamento terminal

Intumescência cervical

SULCOS LONGITUDINAIS

– Sulco mediano posterior

– Fissura mediana anterior

– Sulco lateral posterior (raízes dorsais)

– Sulco lateral anterior (raízes ventrais)

Sulco intermédio posterior

• CANAL CENTRAL DA MEDULA (Canal do epêndima)

• SULCO INTERMÉDIO POSTERIOR

Canal central da medula

• SUBSTÂNCIA CINZENTA

-Forma de borboleta ou H

-3 colunas ou cornos:

Anterior

Posterior

Lateral (só aparece na medula torácica ou lombar)

• SUBSTÂNCIA BRANCA

- Divide-se em 3 funículos ou cordões:

Somente na parte cervical

Sulco lateral anterior

Fissura mediana anterior

Sulco lateral posterior

Sulco mediano posterior

CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINHAIS

Sulco lateral anterior Sulco lateral posterior

Filamentos radiculares Filamentos radiculares

Raiz ventral ou anterior Raiz dorsal ou posterior

Nervo espinhal

Nervo espinhal

• A parte da medula que vai se conectar com os filamento é denominada de segmento da medula espinhal ou neurômero

• Identificação do segmento= identificação dos nervos espinhais que se originam dele

31 PARES DE NERVOS ESPINHAIS

• 8 cervicais

• 12 torácicos

• 5 lombares

• 5 sacrais

• 1 coccígeo

- Nervos C1 a C7 vértebra que forma a margem inferior do forame

- Nervos T1 a Co1 vértebra que forma a margem superior do forame

Nervo C8 entre C7 e T1

TOPOGRAFIA GENERALIDADES

•Adulto: Forame Magno ao nivel de L2

•Cauda Equina : L2- L5

Vida intra-ulterina :

–Ate o 4 mês a coluna e medula crescem juntas

–Medula ocupa todo o canal

–Nervos passam pelos respectivos forames

• conseqüência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula:

1. Afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes.- Vértebras T11 e T12 relacionadas com segmentos lombares.

- Vértebra L3 afetará apenas as raízes da cauda eqüina.

2. Redução do ângulo entre o nervo espinhal e a medula.

REGRA PRÁTICA

• Entre os níveis das vertebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vertebrae tem-se o número do segmento medularsubjacente.– O processo espinhoso de C6 está sobre o segmento

medular C8– T10 sobre o segmento T12

• Aos processos espinhosos das vertebras T 11 e TI2correspondem os cinco segmentos lombares.

• Processo espinhoso de L1 correspondem os cincosegmentos sacrais•Vértebras de L2 a L5: cauda equina

Regiões da medula

• Nível cervical:

- Substância branca é mais escura que a dos demais níveis

- Corno anterior e posterior é mais proeminente que o das outras regiões(exceto a lombar)

• Nível lombar:

- Características semelhantes a do nível cervical, mas a substancia branca aparece em menor quantidade

• Nível torácico:

- Afinamento do corno posterior e do anterior

- Aparecimento marcante do corno lateral

(sistema nervoso autônomo simpático: inervação das vísceras torácicas e abdominais)

• Há um aumento gradativo da substância branca em níveis mais cranias.

Regiões da medula

Regiões da medula

ENVOLTÓRIOS DA MEDULA

• Membranas fibrosas : MENINGES

São elas :

1.Dura- mater

2.Aracnoide

3.Pia mater

Dura- máter

• Formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. (paquimeninge)

• Envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco dural.

• Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana, caudalmente termina em um fundo de saco ao nível da vertebra S2.

• Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes, dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos.

• Está unida a circunferência do forame magno, 2° e 3° vertebras cervicais e por tiras fibrosa ao ligamento longitudinal posterior

Aracnoide

• A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-máter.

• A aracnoide e a pia-máter são leptomeninges

Pia máter

• É a meninge mais delicada ,mais interna(a pia máter espinhal é mais espessa que a cerebral). Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior.

• Continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal

• O filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal

• Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo.

• Forma de cada lado da medula uma prega longitudinal, apresentando em sua margem lateral processos triangulares que se inserem nas outras meninges– ligamento denticulado são elementos

de fixação da medula e pontos de referencia em cirurgias desse órgão.

• o ligamento coccígeo e o ligamento denticulado,fixam a medula e limitam o seu deslocamento no repouso subaracnoideo.

ESPAÇOS DURAIS

O ESPAÇO EPIDURAL, OU EXTRADURAL

• Situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno*

* Veias desprovidas de válvulas

O ESPAÇO SUBDURAL

• Situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes.

ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENINGEOS

• Bloqueio das raízes nervosas

• Cirurgias das extremidades inferiores, do períneo, da cavidade pélvica e de algumas abdominais

ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENINGEOS

ANESTESIAS RAQUIDIANAS

• Espaço subaracnoideo

• Entre as vértebras:

L2 –L3

L3 – L4

L4 – L5

• Sinal: gotejamento do líquor

ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENINGEOS

ANESTESIAS RAQUIDIANAS• TECIDOS PERFURADOS

– Pele e tecido subcutâneo– Ligamento interespinhoso– Ligamento amarelo– Dura-máter– Aracnóide

• PROBLEMAS– Dores de cabeça– Causa: a perfuração da dura mater e vazamento

de líquor

ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENINGEOS

ANESTESIAS EPIDURAIS (PERIDURAIS)

• Região lombar

• Espaço epidural Forames intervertebrais raízes dos nervos espinhais

• Sinal: súbita baixa resistencia da agulha

• Maior habilidade do profissional

• Não possui os efeitos colaterais das anestesias raquidianas

Mielomeningocele

• Lesão congênita

• É o tipo mais comum de espinha bífida

• CAUSA:

Fechamento incompleto do canal vertebral

Forma uma protuberância mole com exposição da medula espinhal e meninges

• É mais comum na região lombossacral

• ETIOLOGIA:-Fatores Genéticos-> esta patologia é mais frequente em

indivíduos de raça branca

-Fatores Nutricionais-> mulheres que recebem complementação vitamínica com ácido fólico tendem a ter menor incidência de filhos portadores dessa patologia

• SINTOMAS:-Deficiências neurológicas com distúrbios sensitivos e

ortopédicos, geralmente dos membros inferiores.-Falta de controle das funções urinárias e intestinal-Hidrocefalia (acomete 100% das crianças com mielomeningocele torácica; 90% das lombotorácicas; 78% das lombares; 60% das lombossacras e 50% das sacrais, segundo Diament, 1996).

DIAGNOSTICO:-Pode ser feito por ultrassonografia. De uma maneira geral, o defeito pode ser identificado a partir da 17ª semana de gestação

• TRATAMENTO:

-Conduta inicial: fechamento cirúrgico da lesão com pele.

-Assistência precoce em reabilitação para prevenir deformidades.

-Podem ser usados antibióticos para tratar ou prevenir infecções no trato urinário ou meningite.

Mini Teste

1º) A respeito da medula espinhal, julgue os itens a seguir:

( ) O filamento terminal é um delgado e formado apenas por nervos espinhais( ) Na parte lombar da medula, o funículo posterior é dividido em fascículo grácil e fascículo cuneiforme( ) Os filamentos radiculares fazem conexão com o sulco lateral superior e o sulco lateral inferior

a) V-V-Vb) F-V-Vc) F-F-Fd) F-V-Fe) F-F-V

2º) A respeito da anatomia macroscópica da medula espinhal, marque a alternativa correta:I- Existem duas intumescências na medula espinhal: intumescência cervical e intumescência lombarII- Os nervos de C1 a C7 recebem a mesma designação alfanumérica que as vértebras formadoras da margem superior do forame através do qual o nervo sai do canal vertebral.III- Os 31 pares de nervos espinhais são: 8 cervicais, 12 torácicos, 6 lombares, 4 sacrais e 1 coccígeo, sendo que este ultimo pode estar ausente.

a) Somente a alternativa II está falsab) Todas as alternativas estão falsasc) Somente as alternativas I e II são verdadeirasd) Somente a alternativa I é verdadeirae) Somente a alternativas III é verdadeira

3º) A mielomeningocele é o tipo mais comum de espinha bífida. É um defeito do tubo neural em que os ossos da coluna não se formam completamente, resultando em um canal da espinha dorsal incompleto. Sobre essa patologia, marque a alternativa ERRADA:

a) Mulheres que receberam complementação vitamínica com ácido fólico tendem a ter menor incidência de filhos portadores de mielomeningocele.

b) Falta de controle das funções urinárias e intestinal são sintomas da mielomeningocele.

c) Embora possa ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral, é mais comum na região lombotorácica.

d) É importante a assistência precoce em reabilitação para prevenir deformidades ortopédicas na criança.

4°) Sobre a topografia da medula é correto:I- Até o 4 mês da vida intrauterina a coluna e medula

crescem juntas.II- Ao nível do processo espinhoso de C1 encontra-se o

segmento C3III- Na região cervical corno anterior e posterior é mais

proeminente que o de todas as outras regiõesA) Todas as afirmativas estao corretasB) Apenas I e III estão corretasC) Apenas II e III estão corretasD) Apenas I está corretaE) Apenas III está correta

5°) Sobre os envoltórios da é correto: I- A pia-máter é a única leptomeningeII- Na medula o líquor está presente apenas o espaço

subaracnóideo III- Na anestesia epidural a agulha perfura: pele,

tecido subcutâneo, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, dura-máter

A) Todas as afirmativas estão corretasB) Apenas I e III estão corretasC) Apenas II e III estão corretasD) Apenas I e III estão corretasE) Todas as afirmativas estão incorretas

GABARITO

1º) C

2º) D

3º) C

4°) D

5°) E