Procedimentos Diagnósticos por Imagem - Indicações, Técnica e Complicações

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

POR IMAGEM

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista - Membro Titular do CBR

TÓPICOS •  PAAF de Tireóide:

o  Critérios ecográficos de malignidade o  Elaboração do relatório: sugestões de repunção ou punção de

outros nódulos. o Mitos e Verdades

Dr. Emanuel R. Dantas

PAAF DE TIREÓIDE


SINAIS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE •  Composição (sólido x misto x cístico) •  Ecogenicidade: Hipo x Hiper x Halo •  Tamanho; •  Calcificações grosseiras •  Doppler


SINAIS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE •  Composição Sólida:

o  Maior critério de sensibilidade (↓ especificidade);

•  Microcalcificações: o  Maior valor preditivo positivo

•  Doppler: o  Apenas periférico: sugere benignidade o  Com componente central: sugere malignidade






Procedimento -‐‑ Lembretes •  Anestesia Local:

o  1-2 mL de Lidocaína a 1%. o  Fazer sobre a cápsula tireoideana à reduz disconforto

•  Complicações: o  Pequeno sangramento intratireoideano limitado o  Dor local que irradia para orelha. o  Punção da Carótida por Agulha Fina:

•  Hematoma Local, auto-limitado. •  Riscos de obstrução da via aérea por hematoma maior, exsangüinação, déficit

neurológico à apenas com cateter de acesso central (8.5 F).


CORE DE TIREÓIDE •  Vantagens:

o  Amostra ampla e satisfatória com arquitetura celular conservada. o  Alta acurácia o  Bem tolerada e com baixo risco de complicações.

•  Desvantagens: o  Risco de complicações maior que a PAAF o  Apenas 1 ou 2 amostras podem ser adquiridas

•  Indicação: o  PAAF´s não diagnósticas sucessivas

•  Agulha: 18 Gauge


CORE DE TIREÓIDE •  Complicações:

o  Hematoma local 2 – 4 cm ( + possível) o  Hemoptise autolimitada (raro, lesão traqueal);

•  Obs.: Ausência de relatos meta no trajeto da agulha.


Core de mama


REDUZINDO “PITFALLS” •  Enfoque US:

o  Equipamento amplamente disponível; o  Permite acessibilidade a todas as áreas da mama; o  Visualização em tempo real da agulha; o Menor custo; o Maior conforto para paciente; o  Ausência de radiação ionizante. o  ......


REDUZINDO “PITFALLS” 1. Técnica Correta


Entrar na periferia da lesão com agulha perpendicular ao feixe de US


Corrigindo erros de entrada (pre-‐fire). Dr. Emanuel R. Dantas

Lesões Profundas


Confirmar / documentar a reBrada da amostra (pos-‐fire).


REDUZINDO “PITFALLS” •  Uso de AAS ou Anticoagulante é contraindicação ao

procedimento?: o  Obviamente, importante não estar em uso. o  Porém, não considerado contra-indicação ao método.*

•  Relatório – Sempre: o  Relatar e documentar em filme a imagem biopsiada; o  Follow-up em todas pacientes, porém recomendar / relatar no relatório

possíveis “Lesões discordantes” (BR 4 ou 5 com resultado negativo): •  Se PAAF à Core •  Se Core à Seguimento + / - repunção.

*Radiographics. 1998 Jul-‐Aug;18(4):867-‐77. US-‐guided core needle biopsy of the breast: technique and piRalls. Harvey JA, Moran RE. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Blinded:

o  As bordas do fígado são acessadas por percussão; o  Lugar de punção: linha axilar média

•  “Eco-assisted”: o  Marcação do sítio de punção com “X” pelo ....

•  Guided: o  Agulha vista em tempo real; o  Permite punções de lesões focais; o  Evita com mais precisão atingir vasos, cólon, vesícula bilar, etc.


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Indicações:

o  Hepatites crônicas virais à avaliar estratégia terapêutica. o  Funções hepáticas anormais inexplicadas o  Follow-up de transplantes o  Histopatológico de lesões focais.


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Contraindicações:

o  Plaquetas < 80.000 o  INR > 1,3 o  TS > 10 min o  Obstrução biliar extrahepática o  Colangite Bacteriana o  Relativo:

•  Pacientes não cooperativos •  Ascite


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Agulha:

o  De 14 a 18 Gauge o  14 Gauge:

•  Pacientes hígidos, sem comorbidades, para avaliar parênquima •  Permite apenas um disparo se amostra boa.

o  18 Gauge: •  Pacientes com comorbidades (ascite, cirrose, coagulação limítrofe) e para

lesões focais •  Necessário mais de uma amostra.


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Analgesia:

o  Sedação x Anestesia: •  Preferindo por alguns •  De consenso geral para crianças •  Sevoflurano x Fentanil

o  Anestesia Local: •  2 – 6 mL de Lidocaína •  Não só botão anestésico, mas espaço intercostal e, principalmente,

cápsula hepática.



BIÓPSIA HEPÁTICA •  Antibioticoprofilaxia?

o  De regra, não (bacteremia transitória – 5,8 a 13,5% dos pacientes). o  Exceções: dça valvar cardíaca, bacteremia prévia já documentada.

•  Quantos fragmentos? o  Aumento de complicações gerais de 26,6% para 68% com, respectivamente, 1

passo e 2 – 3 passos*. o  Hepatopatias difusas com agulha de 14 Gauge com bom fragmento: apenas um o  Demais casos e lesões focais à 2 – 3 fragmentos

*Rom J Gastroenterol. 2005 Dec;14(4):379-‐84. ComplicaBons a]er percutaneous liver biopsy in diffuse hepatopathies. Sparchez Z. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA HEPÁTICA •  Principais Complicações:

o  Menor - Dor: •  Principal complicação. •  Dor local com irradiação para as costas e ombro + / - hipotensão por reação vasovagal •  Lugar de punção influencia? •  Iniciar com N2O + O2 (reduzir ansiedade e dor)

o  Maiores: •  Hemorragia: hematoma subcapsular (+ comum) ou sangramento intracavitário. •  Sangramento GI •  Icterícia e / ou perfuração de VB. •  ...... a depender do modo e operador.


BIÓPSIA HEPÁTICA •  Follow-up:

o  Acompanhante o  Sala de repouso / observação 4-6 horas em decúbito a depender

do sítio de punção o  PA / Dor / Outras queixas o  Ausência de complicações: discharge. o  Complicações: tratar a depender.


BIÓPSIA DE PRÓSTATA


LEMBRETES – PROFILAXIA OU TRATAMENTO?

Actas Urol Esp. 2009 Sep;33(8):853-‐9. AnBbioBc prophylaxis in transrectal prostate biopsy. Muñoz Vélez D, Vicens Vicens A, Ozonas Moragues M. (Metanálise)

•  Start Bme of anBbioBc prophylaxis? •  The majority of authors administer the anBbioBc before the biopsy, either

on the eve of the procedure or a few hours before. •  Lindstedt et al specifically analysing the moment of administraBon of the

anBbioBc (single-‐dose, oral ciprofloxacin), found no differences in the rate of symptomaBc infecBons between taking the anBbioBc 2 hours before or immediately before the biopsy.


LEMBRETES – PROFILAXIA OU TRATAMENTO?

Actas Urol Esp. 2009 Sep;33(8):853-‐9. AnBbioBc prophylaxis in transrectal prostate biopsy. Muñoz Vélez D, Vicens Vicens A, Ozonas Moragues M. (Metanálise)

•  Long term, short term, or single-‐dose schedule? •  A schedule is considered long when treatment is administered over a period

≥ 4 days, short when administered during 1-‐3 days and, finally, there is the unique or single dose.

•  In recent years, a progressive abandonment of long schedules has taken place in favour of short schedules or a single dose.



LEMBRETES -‐‑ ESQUEMAS

•  Only the mean cancer detection rates of the 12-core scheme were significantly different from those of the 24-core scheme (p= 0.047), whereas the mean cancer detection rates of the 14-core scheme were not statistically higher than those of the 24-core scheme (p= 0.156) – n = 670

•  Finally, the sampling that allows the detection of 95% of cancers in patients with a positive DRE was a combination of a 10-core biopsy

Eur Urol. 2010 Jan;57(1):1-‐8. Epub 2009 Aug 19. Biopsy schemes with the fewest cores for detecBng 95% of the prostate cancers detected by a 24-‐core biopsy. Scaooni V, Raber M, Abdollah F, Roscigno M, Dehò F, Angiolilli D, Maccagnano C, Gallina A, Capitanio U,

Freschi M, Doglioni C, Rigar P, Montorsi F. Dr. Emanuel R. Dantas

Eur Urol. 2010 Jan;57(1):1-‐8. Epub 2009 Aug 19. Biopsy schemes with the fewest cores for detecBng 95% of the prostate cancers detected by a 24-‐core biopsy. Scaooni V, Raber M, Abdollah F, Roscigno M, Dehò F, Angiolilli D, Maccagnano C, Gallina A, Capitanio U,

Freschi M, Doglioni C, Rigar P, Montorsi F. Dr. Emanuel R. Dantas

BIÓPSIA TRANSTORÁCICA COM AGULHA GROSSA – BIÓPSIA PULMONAR


BIÓPSIA PULMONAR •  Enfoque Biópsia por Agulha Grossa •  Por que não PAAF?

o  Necessidade de citopatologista no momento do procedimento à avaliar material / necessidade de repunção

o  Na impossibilidade de obtenção de resultado à core biopsy no mesmo procedimento.

•  Core Biopsy: Maior “objetividade”


BIÓPSIA PULMONAR •  Indicações:

o  Quando não possível pela broncoscopia; o  Confirmação histológica pode mudar a estratégia terapêutica ou modificar TNM; o  Sua avaliação quanto a possibilidade – estudar trajeto da agulha:

•  Lesões Periféricas x Centrais •  Tamanho •  Cooperação do paciente •  Pacientes de riscos com potencial de complicações (ex.: enfisematosos,

coagulopatias, hipertensão pulmonar, etc).


BIÓPSIA PULMONAR •  Contraindicações Hematológicas:

o  INR > 1,3 o  Plaquetas < 100.000 o  Tempo de Sangramento > 10 minutos


BIÓPSIA PULMONAR •  Técnica:

o  Agulha – 18 gauge – Single x Coaxial? •  Single:

o  Lesões grandes de base pleural à possibilidade de maior número de punções pleurais sem determinar aumento do risco significativo de pneumotórax

o  ↑ punções pleurais à ↑ reposicionamento da agulha à ↑risco de pneumotórax

o  Menor custo •  Coaxial:

o  Sistema “guia” para a agulha de 18 gauge à permite apenas uma punção pleural e quantos fragmentos desejar

o  Menor possibilidade de pneumotórax para lesões de menor tamanho não tão periféricas.



BIÓPSIA PULMONAR •  Sala de Tomografia – Requisitos Mínimos:

o  Monitor Multiparamétrico – Contemplar: •  ECG •  Oximetria •  PA

o  Acesso venoso •  Principalmente para sedação e analgesia (fentanil + / midazolam).

o  Material de “Reanimação”: •  Fonte de Oxigênio •  Ambu •  Sucção


BIÓPSIA PULMONAR •  Sala de Tomografia – Requisitos Mínimos:

o  Material para eventuais complicações: •  Gelco 18 + torneira 3 vias + seringa 20 mL* •  Ambu + Fonte de Oxigênio •  Dreno de tórax small e large bores (se possível small-bore) – Wayne®:

o Válvula de Heimlich; o Caro – liberado pelos planos de saúde nos casos de urgência /

emergência o Grande vantagem: se preciso (↑ pneumos) à passa na sala e

permite continuar o procedimento. •  Carro de parada*


BIÓPSIA PULMONAR •  Técnica:

o  Colaboração do paciente: •  Instruções de respiração “detalhadas”:

o Enfatizar o papel do paciente no procedimento. o Possíveis consequências (todas) na falha em seguir as

instruções (relatar em linguagem simples e relatório de consentimento).

•  Posição confortável à evitar movimentos.


BIÓPSIA PULMONAR 1.  Técnica – Prática:

1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Evitar sempre áreas de pulmões aerados – buscar trajetos:

1.  Lesões de base pleural 2.  Pulmões atelectasiados ou consolidados

2.  Ápices pulmonares e lesões perihilares: contraste EV à identificar eventuais vasos no trajeto.

3.  Lesão mais centrais: 1.  Regra geral, embora com restrições: menor trajeto 2.  Evitar sempre:

1.  Ultrapassar fissuras à pneumo “bonito”. 2.  Preferir acessos posteriores



1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Escolhe o padrão de respiração. 2.  Marcação na pele 3.  Com a agulha de anestesia local

1.  Fazer a anestesia local até a pleura (avisar da dor quando for passar a pleura...). 2.  Escolhe ponto exato de entrada (utilizada como guia).

4.  Entrada com a coaxial: 1.  Novo corte para avaliar trajetória da mesma antes da entrar na pleura à evitar

reposicionamentos dentro do pulmão. 2.  Posição longitudinal / horizontal da agulha: a mesma do gantry. 3.  Dentro do pulmão: avançar pequenas distâncias (1-1,5 cm)



1.  Planejando a trajetória da agulha: 1.  Entrada com a coaxial:

1.  Novo corte para avaliar trajetória da mesma antes da entrar na pleura à evitar reposicionamentos dentro do pulmão.

2.  Posição longitudinal / horizontal da agulha: a mesma do gantry. 3.  Dentro do pulmão: avançar pequenas distâncias (1-1,5 cm) a cada corte

(permite realizar pequeno reposicionamentos necessários). 4.  Reposiciomentos dentro pulmão: Retirada parcial da agulha (sem

ultrapassar a pleura) + novo posicionamento + avanço posterior.







BIÓPSIA PULMONAR •  Pós-Procedimento:

o  Novo corte “amplo” à avaliar eventuais complicações o  1-2 horas de respouso à decúbito a depender do ponto de punção o  Rx de tórax – Em expiração:

•  Antes de liberar o paciente? o NL à casa o Pequeno pneumotórax, porém sem necessidade de intervenção à

acompanhar com novo Rx após 1 h (verificar possível expansão do pneumo): •  Igual: casa com follow-up com Rx no dia seguinte •  Aumentou à Intervir


BIÓPSIA PULMONAR •  Principais complicações:

o Pneumotórax; o Hemoptise. o Embolismo aéreo (raro).



Retroperitôneo





ÓSSEA







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