Tv das hepatites

FURG

Curso de Capacitação “Atendimento a Gestante e Humanização

do Parto”

Tratamento e Prevenção da

Transmissão Vertical das DSTs

Profa. Dra. Carla Vitola Gonçalves

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio Grande/FURG - RS

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Introdução

A OMS estima 340 milhões de casos novos de DST/ano no

mundo

No Brasil estima-se entre 10 a 12 milhões de casos novos

de DST/ano

Prevalência (%)

Grupos populacionais

HIV Sífilis HBV HSV2 HPV16/18

Gestante 0,5 1,9 2,4 22,7 33,4

Prevalência das DST segundo estudo multicêntrico (Brasil, 2004)

(Ministério da Saúde, 2006)

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Hepatite B

• No Brasil 15% da população já teve contato com o vírus

HB e 1% são portadores crônicos

• Infecção pela Hepatite B

- Cerca de 90 a 95% tem recuperação completa

- 5 a 10% tornam-se portadores crônicos

- Mortalidade é inferior a 1% na maioria por hepatite fulminante

(Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006)

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Hepatite B

• Transmissão da Hepatite B

– Via parenteral (50 a 75%)

– Via sexual (DST → 5 a 40%)

– Transmissão vertical (3 a 80% → 70 a 90% crônica)

– Transmissão ocupacional (6 - 30%)

(CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2006)

HIV → 0,3% percutânea → 0,09% mucosa

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Hepatite BManifestações clinicas

• Fase aguda

• Período prodrômico

– Sintomas inespecíficos

• Fase Ictérica

– Diminuição dos sintomas prodrômicos

– Hepatomegalia dolorosa

– ↑ bilirrubinas totais (direta) 20 a 25 X

– TGO e TGP 25 a 100 X

– Fosfatase alcalia e Gama GT normais


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Hepatite BManifestações clinicas

• Fase de Convalescença

– Recuperação em +/- 6 semanas

• Fase Crônica

– O agente etiológico permanece no hospedeiro após 6 meses

da infecção aguda

• Hepatite fulminate

– Alteração dos fatores de coagulação e encefalopatias

– Mortalidade de 40 a 80%


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Hepatite BManifestações clinicas na gestação

• Fase Aguda

– Gestação não muda a evolução da hepatite

– Prognóstico gestacional X comprometimento materno

• TPP

• CIUR

• Fase Crônica

– O prognóstico gestacional não é comprometido

– Biopsia hepática deve ser evitada durante a gravidez

(Duarte et al., 2004)

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Perfil sorológico da Hepatite B aguda e sua resolução

0 1 2 3 4 5 12

Anti-HBcIgG

Anti-HBsAg

HBeAg Anti-HBcIgM

Início dos Sintomas

Meses após o início dos sintomas

Período de Incubação

40 a 180 dias

Con

cen

traç

ão R

elat

iva

HBsAg

Anti HBeAg

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Perfil sorológico da Hepatite B crônica

Manifestação da Cronicidade

Meses ou anos após a infecção aguda

Período de Incubação

Con

cen

traç

ão R

elat

iva

Hepatite aguda ou infecção

assintomática

HBsAg

Anti-HBcIgGHBeAg*

Anti-HBcIgM

* Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica

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• Prevalência de 2,4% em gestantes no Brasil

• Transmissão vertical da Hepatite B

• Infecção aguda materna

- 3% no início da gestação

- 71% no final da gestação

• Infecção crônica materna

- 8-10% de transmissão com HBeAg negativo

- 80% de transmissão com HBeAg positivo


• 90% dos RNs tornam-se portadores crônicos

• 25% morrem de doença hepática

Transmissão vertical da Hepatite B

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• Solicitar HBsAG


Sorologia Inf. Aguda Inf. crônica Inf. passada

HBsAG + + -

Anti-HBS - - +

Anti-HBC

IgG

IgM

-

+

+

-

+

-

HBeAG + +/- -

Anti-HBe - +/- +

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• Pré-natal

– Seguimento no pré-natal de alto risco

– Não há restrição dietética, orientado abolir o álcool

– Solicitar todos os marcadores

– Evitar condutas invasivas

– Tentar fechar a cadeia epidemiológica

• Parto

– Via de parto obstétrica

– Clampiamento imediato do cordão

– Se houver episiotomia proteger com compresa

(Duarte et al., 2004 )


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• Cuidados perinatais

– Aspiração cuidadosa

– Limpeza imediata do RN

– Solicitar todos os marcadores

– Vacina e imunoglobulina (0,06 ml/Kg) até 12 horas após o parto

- Eficácia de 90% a 95%

• O uso isolado da Vacina até 12 horas após o parto

- Eficácia de 70% a 85% (depende do HBeAG)

• A amamentação não é contra-indicada



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• Indicação da Vacina contra Hepatite B para gestantes com

sorologia negativa

• Administração após o 1º trimestre

• As gestantes com vacinação completa não precisam de reforço

• Em caso de violência sexual contra a gestante esta deve receber

vacina e imunoglobulina para hepatite B

(Ministério da Saúde, Nota Técnica 39/09 de 08/09/2009 )


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Prevalência da Hepatite C no mundo é de 1,5% (0% a 4,4%)

Apenas 20% consegue eliminar o vírus

Em média 80% evolui para forma crônica

Cirrose

Hepatocarcinoma

Perpetuar a infecção

CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2005

Transmissão vertical da Hepatite C

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Introdução

No Brasil a prevalência de anti-HCV positivo em pré-

doadores de sangue é de 1 a 2 %

Dividindo por região do país a prevalência é de

Norte → 2,12%

Sudeste → 1,43%

Nordeste → 1,19%

Centro-oeste → 1,04%

Sul → 0,65%

Floriane et al., 1996; Fonseca, 1999; Alvariz, 2004

Transmissão vertical da Hepatite C

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Transmissão da Hepatite C

Sexual 15%

Other 1%*

Unknown 10%

Injecting drug use 60%

Transfusion 10%(before screening)

Occupational 4%

CDC, 2002

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Transmissão da Hepatite C

Via parenteral (90%)

No Brasil 60% dos casos são em usuário de drogas

injetáveis

Via sexual (risco de 2 a 6% → 12% promíscuos)

Transmissão ocupacional (1,8% → 0-7%)

Introdução

Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde 2006

FURG

A prevalência de anti-HCV positivo na gravidez é de 0,1 a 13%

Incidência de transmissão vertical (TV) é de 3 a 7%

No Brasil a prevalência de anti-HCV na gravidez é de 0,6 a 2,6%

Incidência de TV 5,56%

Hepatite C na Gravidez

Peixoto et al., 2004

Kumar et al., 1997; Menendez et al., 1999; Okamoto et al., 1999; Ades et al., 2000; Conte et al., 2000; Okamoto et al., 2000; Kim et al., 2002; Ahmad et al., 2004

Resti et al., 1998; Eriksen, 1999; Zanetti et al., 1999; Contf et al., 2000

Fonseca, 1999; Mattos et al., 2003; Duarte et al., 2004

FURG

A história natural da hepatite C não muda com a gestação

Os sintomas próprios da gestação minimizam os sintomas da hepatite

A Infecção pelo HCV aguda ou crônica na gestação não

aumenta os riscos de

Anomalias fetais

Complicações perinatais


Lima, 2002; Duarte, 2004

Cowles et al., 2000; Conte et al., 2000

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Os recém-nascidos (RN) são infectados pelo HCV

Intra-utero ou no parto

Não apresentam alterações hepáticas na infância

Podera ficar portador crônico

Apresentando riscos a longo prazo


Eriksen et al., 1999; Tovo et al., 2000; Resti et al., 2003; Saez et al., 2004; Reksuppaphol et al., 2004; Mork et al., 2005; Mcintyre et al., 2008

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Diagnóstico Hepatite C no pré-natal


Anti-HCV

PositivoNegativo

PCR-RNA

•Qualitativo

•Quantitativo

• A genotipagem não tem indicação na gravidez

• A biopsia hepática deve ser evitada

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Influência na transmissão vertical

Viremia → PCR – RNA positivo

Carga viral elevada no momento do parto

O genótipo viral parece não influenciar na transmissão

vertical

Hepatite C na GravidezRevisão da literatura

Spencer, 1997; Thomas et al., 1998; Resti et al., 1999

Dore et al., 1997; Resti et al., 1998; Hillemanns et al., 2000; Ceci et al., 2001; Tajiri et al., 2001; Dal Molin et al., 2002; Ferrero et al., 2003; Airoldi et al., 2006; Jain et al., 2007; Azzari et al., 2008

RNA (-)→ 1 a 3%

RNA (+) → 4 a 6%

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Via de parto → Parto cesariana X parto vaginal

A maioria dos estudos concluem que o parto cesárea não

diminui a TV da hepatite C

Alguns autores sugerem que a cesariana eletiva em gestantes

com carga viral elevada diminuiria a TV do HCV


Spencer et al., 1997; Gibb et al., 2000; Jain et al., 2007

Conte et al., 2000; Ceci et al., 2001; Tajiri et al., 2001; Resti et al., 2002; Dal Molin et al., 2002; EPHCVN, 2005; Airoldi et al., 2006; Ferrero et al., 2003; Azzari et al., 2008; Mcintyre et al., 2008

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Amamentação

Não foi comprovada a transmissão pelo leite materno

Muitos estudos não encontraram HCV-RNA no leite

Quando o HCV-RNA foi encontrado, este não teve relação com a

transmissão

Baixa quantidade HCV-RNA

Neutralização do vírus pelo suco gástrico

Integridade da mucosa oral e gástrica


Eriksen, 1999; Spencer et al., 1997; Polywka et al., 1999; Gibb et al., 2000; Conte et al., 2000; Tajiri et al., 2001; EPHCVN, 2005; Airoldi et al., 2006

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Pré-natal

Evitar condutas invasivas sobre o feto

Convocar a família para pesquisa sorológica

Via de parto

Ditada pelas condições obstétricas

Se necessário episiotomia, protegê-la com compressa

Clampar rapidamente o cordão

Hepatite C na GravidezConduta

CDC, 2002; Duarte, 2004; Conceição & Focaccia, 2004; EPHCVN, 2005; Ministério da Saúde, 2005;

Ministério da Saúde, 2006; Mcintyre et al., 2008

FURG

Cuidados perinatais

Aspiração cuidadosa das vias aéreas

Limpeza imediata do recém-nascido

Amamentação

Não é contra-indicada

Cuidar fissuras que propiciem a passagem de sangue

Hepatite C na GravidezConduta

CDC, 2006; Duarte, 2004; EPHCVN, 2005; Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006

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Hepatite C na GravidezCo-infecção HCV/HIV

17 a 36%

Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006

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Aumenta o risco de transmissão vertical da hepatite C

A taxa de TV é 2 a 5 vezes maior em gestantes co-infetadas

HCV/HIV (10 a 25%)

Yeung et al., 2001

TV em HIV (-) → 3,5%

TV em HIV (+) → 19,4%

A via de parto é escolhida pelo status do HIV

Hepatite C na GravidezCo-infecção HCV/HIV

Tovo et al., 1997; Gibb et al., 2000; Roberts et al., 2002; Schackman et al., 2004; Airoldi et al., 2006; Jain et al., 2007; Mariné-Borjoan et al., 2007; Mcintyre et al., 2008

Schackman et al., 2004; Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006; Airoldi et al., 2006;

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Motivos para solicitar o anti-HCV no pré-natal

Necessidade de pré-natal de alto risco

Evitar amniocentese e cordocentese

Evitar cardiotocografia interna

Evitar corioamniorrexe prolongada

Cuidados pós-natais especiais


Davies et al., 2003; Mussi-Pinhata et al., 2003; Duarte, 2004; Mast et al., 2005

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Education

Tv das hepatites