SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA

Nome:__________________________________________________________________________________________

Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________

Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instalou a obesidade: ____________________________

Telefone residencial: ________________________________ Telefone Celular: ______________________________

Declaro ser o(a) usuário(a) acima identificado(a) portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA por mais de 2 anos, em

tratamento clínico e dietético há pelo menos 5 anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e

dietéticos, instituídos há mais de um ano.

Informo a operadora que me submeti a tratamentos medicamentosos, dieta e exercícios físicos nos últimos 2 (dois)

anos e não obtive sucesso para redução de meu peso, e não possuo nenhuma contraindicação para realização deste

procedimento cirúrgico, como síndromes e transtornos endócrinos, uso de álcool ou drogas ilícitas, ou ainda, ter

hábito excessivo de comer doces.

Declaro ainda, estar ciente de todas as consequências de curto, médio e longo prazos do ato cirúrgico ao qual serei

submetido(a), estando de pleno acordo com a realização do mesmo, bem como da necessidade de

acompanhamento de longo prazo (mínimo de 5 anos).

Tenho ciência que para realização deste ato cirúrgico é necessário cumprir todas as etapas do Protocolo proposto

por esta operadora, sendo imprescindível a avaliação inicial pelo questionário próprio da operadora, entrega das

avaliações cirúrgica, endocrinológica, cardiológica, nutricional e psicológica/psiquiátrica, em formulários próprios da

operadora, bem como o termo de consentimento para avaliação final e direcionamento para realização do

procedimento.

Anexo a esta declaração:

( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico ( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional ( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento

Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a)

TESTEMUNHAS:

Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________

Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________

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