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Radioterapia adjuvante x resgate:
o que a evidência nos mostra
Fernando Freire de Arruda
RT Adjuvantevs Resgate
Adjuvante
PSA pós-op indetectável
RT 4-6 meses
Resgate
PSA elevado pós-op
Aumento do PSA após níveis indetectáveis
1. J Clin Oncol 2007;25:2225–92. N Engl J Med 2005;352:1977–84
Estudos de RT vs observação pós-PR e PR vs vigilância ativa: Após PR padrão de falha predominantemente local1,2
Maior risco de recidiva local: Penetração capsular, envolvimento da vesícula, margens +
RT Adjuvante
• Influencia de maneira favorável o curso da doença se fatores patológicos desfavoráveis
• 3 Estudos fase III mostram melhor SLFB e mais controle local (vs observação)
• 1 Estudo fase III mostra menos metástases a distância e melhor SV global (vs observação)
Evidências
Estudos Fase III RT AdjuvanteRT vs Observação pós-prostatectomia
SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02
n 425 1005 385
Critérios
pT3pN0M0: Doença extraprostática
e/ou
Margem + VVSS +
pT3pN0M0 pT2 pN0: margem
+pT4p N0
pT3pN0pT4pN0
PSA pós PR ≤ 0.2 ng/ml ≤ 0.2 ng/ml < 0.1 ng/ml
Seguimento 12.7 anos 5 anos 4.6 anosObjetivo Primário SLM SLFB SLFB
RT16 sem pós PR
60-64 Gy16 sem pós PR
60Gy8-12 sem pós PR
60Gy
SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02
SLFB52 % x 26% (p<0.0001)
10 anos
74% x 52%(p<0.0001)
5 anos
72% x 54%(p=0.0001)
5 anos
Estudos Fase III RT AdjuvanteRT vs Observação pós-prostatectomia
SLM71% x 61% (P=0.016)
10 anosNS
5 anos-
SG74% x 66% (p=0.023)
10 anos
93.1% x 92.3%
(p=0.67)5 anos
-
Efeito da RT adjuvante em SVLPPelo status da margem
Morgan Sc et al, ASTRO 2010
CaracterísticasHazard ratio
95% CIHazard ratio
95% CI
MARGENS POSITIVAS (pT2-3 R1)
ARO 2009 0.41 (0.25, 0.67)
EORTC 2005 0.40 (0.30, 0.53)
SWOG 2004 0.56 (0.41, 0.77)
Total (95% CI) 0.45 (0.36, 0.57)
MARGENS NEGATIVAS (pT3 R0)
ARO 2009 0.95 (0.47, 1.92)
EORTC 2005 0.61 (0.47, 1.92)
SWOG 2004 0.46 (0.26, 0.82)
Subtotal (95% CI) 0.61 (0.44, 0.85)
0.2 0.5 1 2 5
A favor de RT A favor de Obs
Sobrevida Livre de Metástases
Journal of Urology, Vol. 181 956-62 March 2009
Estudo SWOG 8794
66%
74%89%
90%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15 20Anos
HR=0.72 (95% CI 0.55, 0.96)p=0.023
37%
51%
RT adjuvante
Observação
66%
74%89%
90%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15 20Anos
HR=0.72 (95% CI 0.55, 0.96)p=0.023
37%
51%
RT adjuvante
Observação
Sobrevida Global
85%
71%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15 20Anos
RT adjuvante
Observação
HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94)p=0.016
81%
61%
38%
85%
71%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15 20Anos
RT adjuvante
Observação
HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94)p=0.016
81%
61%
38%
1/3 do grupo observado recebeu RT de resgate1/3 do grupo observado recebeu HT de resgate
SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02
--85% x 67% (p=0.0002)10 anos
SLHT
Colaterais
Reto 3% x 0% (p=.02)Uretra 18% x 9% (p=.02)Incontinência 6% x 3% (p=.11)
G ≥ 3 3% x 4%
Incontinência 1%
G2 2% X 0%
Estudos Fase III RT AdjuvanteRT vs Observação pós-prostatectomia
J Clin Oncol 26:112-120
Estudo SWOG 8794Qualidade de vida relacionada a sintomas
RT Adjuvante vs ObservaçãoEstudos Fase III
• Diminui falha bioquímica / controle local
• Diminui metástase a distância e Aumenta SV em pacientes T3
• Ganho mesmo com pacientes recebendo HT e RT de resgate no braço de observação
• Colaterais aceitáveis
Pontos a favor
RT de Resgate
• Não existem estudos fase III testando a modalidade
• Vários estudos comparativos com respostas duradouras e redução de morte por Ca de próstata (fatores de alto risco e RT com PSA baixo)
Evidências
RT de Resgate
Red Journal, Volume 80, Number 1, 2011
SV livre de progressão bioquímica e PSA pós-op
100%
80%
60%
40%
20%
0%
SLP
B 5
an
os
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0PSA mediano pre-RT (ng/mL)
4% de perda na SLPB por incremento 0.1 ng/mL PSA
RT de Resgate
J Clin Oncol 2007;25:2035-2041
Stephenson et al
RT de Resgate
JAMA 2008;299(23):2760-2769
Trock et al
Estudos RT AdjuvanteRT vs Resgate pós-prostatectomia
Autor N Características
RT Adjuvant
eSLFB
RT Resgat
eSLFB
p
Ost 178
RT Adj: 24%pT3b; 70% Margem+, PSA<0.2RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml
84% 68%0.04
Trabulsi 192
RTAdj: 24%pT3b; 83% Margem+RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml
75% 66%0.04
Briganti 232 RT Resg: PSA 0.2-0.5ng/ml 82% 65%0.03
Estudos Fase III RT AdjuvanteRT vs Observação pós-prostatectomia
SWOG EORTC ARO
44% 53% 54%
SLFB em 5 anosBraço de Observação dos Estudos Fase III
SWOG EORTC ARO
33% PSA>0.2ng/ml 15% PSA>0.2ng/ml 20% PSA>0.05-01ng/ml
77% SLFB 5 anos 74% SLFB 5 anos 72% SLFB 5 anos
% PSA detectável nos estudos de adjuvância
RT Adjuvante vs ObservaçãoEstudos Fase III
• 50% dos pacientes no braço de observação nunca tiveram elevação do PSA
• Toxicidade ainda que aceitável
Pontos contra
• RT adjuvante realizada com alguns pacientes de PSA detectável (SWOG 1/3 PSA > 0.2)
• RT de resgate feita em alguns pacientes com PSA elevado (SWOG PSA mediano de 1; EORTC 25% RT na evidência de falha local clínica)
• Conceito de PSA ultra sensível e salvamento precoce
Estudo RT pós-op com ou sem HT
N = 771 (T2 e T3 N0)85% PSA ,1.6Seguimento mediano 7 anos
RTOG96-01 SchemaRANDOMIZAÇÃO
RT (64.8 Gy) plus AAT* Bicalutamide 150mgQD**
RT (64.8 Gy) plus placeboQD**
**Durante e após RT for 24 meses
Courtesy of Bill Shipley, M.D.
Estudo RT pós-op com ou sem HT
Metástases à Distância
100
75
50
25
0
Falh
as
a D
istâ
nci
a (
%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Anos11295
Courtesy of Bill Shipley, M.D.
RT + ATTRT
Falhas3056
Total387383
p value 0.010712.6%
7.4%
SV Global
100
75
50
25
0
SV
Glo
bal (%
)0 1 2 3 4 5 6 7 8
Anos
RT + ATTRT
Mortos4558
Total387383
91%
86%
p value NS
• Parker C, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination after Local Surgery). Clin Oncol 2007;19:167–171
• Richaud P, et al. Postoperative radiotherapy of prostate cancer (GETUG-17). Cancer Radiother 2010;14:500–503
• Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG 08–03) RAVES trial: radiotherapy—adjuvant versus early salvage.
Estudos RT AdjuvanteRT vs Resgate pós-prostatectomia
Estudos fase III
RT de resgate precoce: Quando tratar ?
• A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2
ng/ml)
• M.R: RT se elevação > 0.02 ng/ml
• J.W.M: RT só se PSA > 0.3 ng/ml
RT de resgate precoce: quando tratar ?
• F.F.A: RT se elevação >0.02 ng/ml:
pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, Gleason)
RT se PSA > 0.2 ng/ml (0.2-0.4): Todos outros
• C.V.A:
RT se e PSA >0.02 ng/ml: <70 anos, pT3
RT se PSA > 0.2ng/ml (0.2-0.6): Todos outros
RT pós-op Adjuvante: quando tratar?
Risco da doençaToxicidade do tratamento
Aderência do paciente T2N0Margem+Fç Urinária Ruim
PSA indet. Gleason ≤ 7
T3N0Margem+Boa Fç Urinária
PSAGleasonPSADT