Recomendações de Radioterapia Adjuvante após QT ... · Linfonodo sentinela Melhor resultado cosmético Menor incidência de linfedema Doença inicial Preferência institucional

Recomendações de Radioterapia Adjuvante após QT-neoadjuvante e Mastectomia

Juliano Nakashima Hospital Santa Lúcia Hospital Universitário de Brasília

Introdução

The Lancet 2014 383, 2127-2135DOI:(10.1016/S0140-6736(14)60488-8)

Introdução

The Lancet 2014 383, 2127-2135DOI:(10.1016/S0140-6736(14)60488-8)

Introdução

The Lancet 2014 383, 2127-2135DOI:(10.1016/S0140-6736(14)60488-8)

Whelan, et al. NEJM, 2015. Poortmans, et al. NEJM, 2015.

Introdução

Conclusão: RT adjuvante reduz recidiva e mortalidade por câncer de mama após após mastectomia “up front” em pacientes N+

Benefício similar: ● Independente do número de linfonodos comprometidos

Toxicidade

Darby, et al. NEJM, 2013.

Toxicidade

Benefício

Balancear potencial toxicidade vs benefício

Seleção da paciente candidata a QT neoadjuvante

● “Downstaging” tumoral

○ Cirurgia menos extensa ■ Cirurgia conservadora ■ Linfonodo sentinela

○ Melhor resultado cosmético ○ Menor incidência de linfedema

● Doença inicial

○ Preferência institucional ○ Her-2 ○ Triplo negativo

● Câncer de mama inflamatório / doença loco-regionalmente avançada irressecável

Seleção da paciente candidata a QT neoadjuvante QT neo-adjuvante ● Modifica a extensão de doença em 80 a 90% das pacientes

○ Downstaging axilar - 20 a 40% ● Limita as informações relacionados à patologia

Mieog et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007.

Toxicidade Benefício???

Balancear potencial toxicidade vs benefício

Evidência - Retrospectivo

Huang, et al - MDACC • 676 pacientes - 1974 a 2000 • 6 estudos prospectivos consecutivos - QT neoadjuvante (Doxo) • RT: não randomizado • Seguimento mediano: 69 meses

Huang et al., JCO, 2004

Mastectomia 676 patientes

QT neo Doxorubicina

134 - no RT

542 - RT


Huang, et al - MDACC

≌ 50%

= 50%

= 16%

= 84%



Huang, et al - MDACC



McGuire, et al - MDACC - pCR

• 106 pacientes, EII e III - 1982 a 2002 • RT: não randomizado • Seguimento mediano: 62 meses

McGuire et al., IJROBP, 2007

pCR 226 patientes QT neo

Doxorubicina

34 - no RT

72 - RT

126 - inflamatório

Mastectomia



65%

35%

18%

82%




93%

67%


Estadio III

77,3%

33,3% Estadio III




• 10-year LRR = 0 • Independente do tto com RT


n = 32 pacientes - E I ou II


Le Scodan, et al - Institut Curie • 134 pacientes - 1990 a 2004 • Estadio clínico II (63%) ou III (cT3N1) • RT: não randomizado • Seguimento mediano: 91,4 meses

Le Scodan, et al.IJROBP, 2014.

Mastectomia n = 1054 QT neo

Doxorubicina / Taxol

56 - no RT

78 - RT

ypN0 n=568

n=134


Le Scodan, et al - Institut Curie



Le Scodan, et al - Institut Curie



Shim et al - KROG 12-05 • 151 pacientes - 1998 a 2009 • 9 instituições • Estadio clínico II (60%) ou III (cT3N1) • RT: não randomizado • Seguimento mediano: 57 meses

Shim, et al.IJROBP, 2014.

Mastectomia

E II ou III

46 - no RT

105 - RT

ypN0

n=151 QT neo

Doxorubicina / Taxol


Shim et al - KROG 12-05








Evidência

10y-LRR cN2-N3

10y-LRR EIII pCR

10y-LRR EII-III ypN0

5y-LRR EII-III ypN0

p=0,006

p=0,04

p=0,12

p=0,15

Locoregional Recurrence

Evidência - NBABP B-18 e B27

Mamounas et al. J Clin Oncol, 2012.





= 75%

= 25%



Follow-up 10 years:

○ 10 year cumulative incidence of LRR: ■ 12,3%

● Local - 8,9% ● Regional - 3,4%



Análise multivariada - 10y LRR



No breast pCR

pCR

ypN+

ypN0

NSABP B-51

Evidência - Subtipo molecular

Mamounas et al - CTNeoBC • 12 NAC BC trials (11,955 pts) • Estadio clínico II (70%) ou III (30%) • Cirurgia:

– Mast - 39% (n=2041) RT → ⅓ das pacientes (estimativa)

• Seguimento mediano: 5,4 anos • Trastuzumab:

– Neoadjuvante: 38% – Adjuvante: 45%

Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 32, 2014 (suppl 26; abstr 61)


Mamounas et al - CTNeoBC



Mamounas et al - CTNeoBC



Fowble et al - UCSF • 81 pacientes - 2004 a 2013 • Estadio clínico II ou IIIA • RT: não realizada • Seguimento mediano: 4,9 anos

Fowble B,et al. Clinical Breast Cancer, 2017.

Mastectomia E II ou IIIA n=81

QT neo Doxorubicina / Taxol/Terapia

alvo

Evidência

Fowble et al - UCSF


Evidência

Fowble et al - UCSF


Não tratar Tratar

15% LRR Risk Risk of LRR

10 a 15% LRR risk

Estadiamento clínico Estadiamento patológico LRR - No PMRT Recomendação PMRT

T1/T2, N0 ypT0-2, N0 <5% em 10yr (NSBAP B18/27) Não indicado

T1/T2, N1 ypT0-2, N0 0-12% em 10yr (NSBAP B18/27,

MDACC, Curie, KROG) 14-33% em 5yr - HR+/HER-2+ (UCFS)

Considerar omissão Aguardar fase 3

T3, N+ ypT0-3, N0 0-14% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)


T1/T2, N1 ypT0-2, N+ 13 a 40% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)

Indicado

T3, N+ ypT0-3, N+ 22% a 53% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)

Indicado

T4 ou N2/N3 Qquer 33 a 52% em 10yr (MDACC)

Indicado

Recomendações de RT adjuvante após QT-neo e Mastectomia




MDACC, Curie, KROG) 14-33% em 5yr - HR+/HER-2+ (UCFS)


T3, N+ ypT0-3, N0 0-14% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)



Indicado

T3, N+ ypT0-3, N+ 22% a 53% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)

Indicado


Indicado





MDACC, Curie, KROG) 14-33% em 5yr - HR+/HER-2+ (UCSF)


T3, N1 ypT0-3, N0 0-14% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)



Indicado

T3, N1 ypT0-3, N+ 22% a 53% em 10yr (NSBAP B18/27, MDACC)

Indicado


Indicado


“Take-home message - Recomendações de RT adjuvante após QT-neo e Mastectomia”

• Desnecessária nas pacientes T1/T2 N0 submetidas a QT primária que se mantém ypN0

• Indicada nos tumores loco-regionalmente avançados - cT4,

N2-3, nos tumores inflamatórios e nas pacientes que apresentam doença residual linfonodal

• Considerar omissão nas pacientes que convertem de cN+

para ypN0 (individualizar conforme fatores de risco - idade, perfil molecular, volume residual de doença mamária)

OBRIGADO!

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