Alergia alimentar oculta tardia (mediada por IgG)

Maria Emilia Gadelha Serra

Instituto Alpha de Saúde Integral

São Paulo

emilia@institutoalpha.com.br

“O que é comida para uns, é para outros amargo veneno.”

Lucrecius

m2

Wershil B.K; Furuta G, MD. Gastrointestinal mucosal immunity.

Journal of Allergy and Clinical Immunology - Volume 121,

Issue 2 Suppl (February 2008)

Mucosal Integrity

Epithelial tight junctions

Velcro fastening

D 0-00

Epithelial tight junctions (Desmossomas)

MALT

Mucosa

Associated

Lymphoid

Tissue

MALT

Respiratory

tract

SISTEMA IMUNE - MALT COLONIZAÇÃO BACTERIANA

Será coincidência?!...

Disbiose

intestinal

Microbiota

intestinal

equilibrada

Passagem de

macromoléculas

alimentares (gaps

na mucosa

intestinal) e

translocação

bacteriana

Alergias alimentares

Doenças sistêmicas

associadas aos

imunocomplexos

Inflamação crônica

Disbiose e Aumento de

Permeabilidade Intestinal

Cólicas

Gases

Distensão abdominal

Diarréias

Intolerâncias alimentares

Alergias alimentares

Deficiências nutricionais

Sínd. Intestino Irritável

Colite ulcerativa

Doença de Crohn

Diverticulose

Polipose

Câncer

Infecção urinária

Candididíase vaginal de repetição

Alteração do humor

Depressão

Insônia

Enxaqueca

Obstrução nasal

Rinite

Alergias

Infecções de repetição

Síndrome da Fadiga crônica

(desânimo, estresse, cansaço,

enxaquecas, mau-humor – “enfezada”,

edema nas pernas, desinteresse no

trabalho, perda do apetite sexual,

mãos e pés frios)

Autismo

Leucemia

Halitose

Fibromialgia

Artralgias

Artrite reumatóide

Doenças por imunocomplexos

Osteoporose

Eczema

Dematite atópica

Psoríase

Urticária

Insuficiência venosa crônica

Úlceras de MMII

Tromboembolismo

Asma

Patologia coronariana

Hipercolesterolemia

Esteatose hepática

Cirrose hepática

Hipersensibilidade química

Diabetes

Obesidade

Inflamação crônica

patológica persistente

Disbiose intestinal

Hipotireoidismo

Emilia Serra

Alergia alimentar tardia ?

O corpo necessita de nutrientes e não de alimentos!

Alimento injetado diretamente na corrente sanguínea

CHOQUE ANAFILÁTICO

Portanto...

Intenso trabalho TGI! MACROMOLÉCULAS ALIMENTARES TRANSFORMAÇÃO NUTRIENTES

Condições ideais para digestão dos alimentos • Mastigação adequada

• Adequação do pH estomacal e intestinal

• Formação adequada de enzimas gástricas, pancreáticas, intestinais

• Liberação e ação adequadas dos ácidos biliares

• Manutenção da integridade da parede intestinal e de sua microbiota

• Adequação da capacidade de destoxificação do fígado e intestino

Defesas intestinais não-imunológicas

Acidez gástrica

Lisozima e defensinas

Secreções pancreáticas

Peristaltismo

Secreções biliares

Camada mucosa – IgA secretora

TGI SAUDÁVEL 2% de macromoléculas chegam na circulação sistêmica Para isso... GALT tolerância oral em estado de não-responsividade, modulado pela microbiota

Provável redução de tolerância oral Tipo de parto Redução no tempo de amamentação Deficiência ou retardo na colonização probiótica Deficiência de alguns nutrientes, como o zinco

ALERGIA X SENSIBILIDADE

ALERGIA Imunomediada

SENSIBILIDADE Intolerância ou outras reações alimentares

NÃO-imunomediadas (causam distúrbios

funcionais em órgãos-alvo)

Alergia Alimentar Tardia

Mediada por IgG, costuma ocorrer de horas até 3 dias após o

consumo do alimento alergênico. Assim, se os sintomas se

manifestam dias após a ingestão, torna-se mais difícil a suspeita

clínica e o diagnóstico.

Segundo Gell e Coombs... As reações imunológicas de hipersensibilidade são divididas de acordo com o mecanismo imunológico envolvido: TIPO I II III IV

Sinonímia Imediata

Anafilática

Citotóxica

Semi-retardada

Imunocomplexo mediada

Retardada

Mediada por células

Principais células envolvidas

Mastócito

Basófilo

Eosinófilo

Linfócitos T (K e Tc)

Polimorfonucleares

Macrófagos

Linfócitos

Polimorfonucleares

Plaquetas

Linfócitos T

Macrófagos

Monócitos

Imunoglobulinas IgE IgG-IgM IgG-IgM Não há

Desenvolvimento da alergia alimentar...

A resposta imunológica do organismo contra um determinado antígeno depende de uma série de fatores:

• Tipo de antígeno, dose e porta de entrada • Competência do sistema imune • Predisposição genética • Integridade orgânica – permeabilidade intestinal • Equilíbrio nutricional • Flora intestinal (microbiota) - Metabonômica

Tradicionalmente...

Alergias alimentares são mais relacionadas na formação de

anticorpos IgE (tipo I, imediata)

Porém...

Atualmente tem sido demonstrado que a maior parte dos

quadros alérgicos são de origem tardia, alergia tipo III (IgG)

“Qualquer condição que favoreça a passagem de

macromoléculas ao lúmen intestinal para a circulação

sanguínea poderá disparar o processo alérgico,

desencadeado pela formação de imunocomplexos”

Além disso...

Alimentos ingeridos com maior frequência (por serem de

preferência do paladar, já que geram sensações de prazer,

saciedade e bem-estar momentâneo), são também os que

geram maior número de reações tardias.

DIFERENÇA ENTRE

ALERGIAS TIPO I E III

TIPO I TIPO III

Caracterizada por IgE Caracterizada pela presença de IgG, IgM e sistema do complemento

Patologia aguda com sintomas imediatos (de minutos a horas)

Patologia subaguda com sintomas tardios (de horas a 3 dias)

Estimulação de mastócitos e liberação de histamina Síndrome inflamatória

Atinge 1 a 2% dos adultos e 2 a 8% das crianças Atinge mais de 50% da população

Traços são suficientes para desencadear alergia Relacionada a dose e frequência

Afeta pele e mucosa Afeta todos os tecidos

Facilmente diagnosticada por testes Frequentemente não reconhecida

Rejeição do alimento pelo paciente Alimento apreciado pelo paciente

Permanente ou difinitiva (reintrodução muito difícil)

Remissão é possível se o alimento é evitado (eliminação, reintrodução, rotação)

Anticorpos IgE, ligados ao alimento evitado, decrescem significativamente em semanas

Anticorpos IgG, ligados ao alimento evitado, podem levar de 3 a 12 meses para decrescerem

significativamente

Os anticorpos reaparecem logo que o alimento seja consumido novamente

Para que os níveis de anticorpos retornem aos níveis anteriores o alimento tem que ser ingerido

frequentemente por semanas ou meses

Alimento mal digerido

Formação de macromoléculas (antígeno): AGRESSORES

Início de mobilização imunológica

Imunoglobulinas ligam-se ao antígeno

Formação de imunocomplexos antígeno-anticorpo (Ag-Ac)

Cascata de reações ao ativar sistema do complemento (incluindo liberação de histamina e outros autacoides)

APARECIMENTO DE SINTOMAS RELACIONADOS COM A ÁREA ENVOLVIDA

Alimentos potencialmente alergênicos

•Leite de vaca / cabra e seus derivados

• Trigo, centeio, cevada, aveia (presença do glúten)

• Ovos

• Castanhas

• Milho

• Frutas cítricas

• Soja

• Amendoim

• Peixes e frutos do mar

• Açúcar

• Fungos

• Corantes

• Outros alimentos também podem estar envolvidos - serão

identificados de acordo com a tolerância individual

• Gradual liberação de histamina e formação de

imunocomplexos provocam reações que podem acontecer de

2 a 72 horas após contato com alergeno.

• Por não ser liberada em altas doses, a histamina gera

sensação de bem-estar, conforto e relaxamento. O consumo

do alimento sensibilizante é primeiramente ligado ao prazer e

costuma ser um dos produtos de consumo da preferência da

pessoa.

Huuummm... Adoro leite! Não consigo viver sem o

meu leitinho...

Nossa! Eu AMO pão!

Ação tóxica primária

• Exercida principalmente por imunocomplexos com

mais antígenos que anticorpos, ou mais anticorpos

que antígenos.

• Início de sintomas clínicos devido aproximação com

zona de equivalência molecular.

ALIMENTO

DIGESTÃO ADEQUADA

NUTRIENTES

NUTRIÇÃO ADEQUADA

BOM FUNCIONAMENTO DO ORGANISMO

DIGESTÃO INADEQUADA

MACROMOLÉCULAS DE ALIMENTOS

NÃO SÃO CONSIDERADAS NUTRIENTES

NUTRIÇÃO INADEQUADA

MAU FUNCIONAMENTO DO ORGANISMO

Zonas de formação de imunocomplexos

ANTÍGENO ANTICORPO

ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3 ZONA 4 ZONA 5

ZONA DE EQUIVALÊNCIA

MOLECULAR Zona de patogenia

Sintomas possíveis

Sintomas possíveis

ZONA DE EQUIVALÊNCIA

MOLECULAR

ZONA DE PATOGENIA

ZONA DE PRODUÇÃO DE

SINTOMAS

FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS E NÍVEIS DE TOXICIDADE

REQUER TEMPO PARA FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS

UMA DAS EXPLICAÇÕES PARA O INÍCIO TARDIO DA SINTOMATOLOGIA MEDIADA POR IgG

Passagem da barreira intestinal

Antígeno IgG

Complexo Antígeno-IgG

Adesão no tecido Mediadores inflamatórios (TNF-a)

Atração dos fagócitos Liberação de radicais livres

Destruição dos imunocomplexos

Imunocomplexos circulantes Via do complemento

Inflamação crônica

Síndrome inflamatória =

Mucosa

Circulação

Localmente

ALERGIA ALIMENTAR TIPO III (TARDIA)

IgAs Linfócitos B Ag Linfócitos T

Cito

cin

as Ag:IgG

IgG (IgA, IgE)

Ativação do complemento

Moléculas quimiotáticas s Opsoninas

Moléculas de adesão

Macrófagos Neutrófilos Células NK Células dendríticas

TNF-a Radicais livres Proteases Leucotrienos Prostaglandinas PAF Citocinas

TH1, TH2, TH3

Imunocomplexos circulantes

Adesão tissular

Dependendo da(s) área(s) do organismo por onde os

imunocomplexos circulem (ação tóxica) ou obstruam (ação

mecânica por precipitação), haverá quadros clínicos diversos.

Os sintomas dependerão da ação direta destes

imunocomplexos, associada a ação conjunta da ativação do

sistema do complemento e do estímulo direto dos

mediadores químicos liberados pelos basófilos, neutrófilos,

eosinófilos, plaquetas, dentre outros.

Sinais e Sintomas que podem estar relacionados com Alergias Alimentares Tardias

Regurgitação e cólicas em bebês, assaduras, sangramento intestinal, dificuldade de crescimento, diarréia, constipação, perda de apetite, má

absorção de nutrientes

Asma brônquica

Rinite, sinusite, otite, amigdalite, produção excessiva de muco,

cistite de repetição, candidíase, enurese noturna

cefaléia, enxaqueca, convulsão, fadiga, sonolência

Obesidade, baixo peso, resistência à insulina, bulimia, anorexia, hipoglicemia, dislipidemias

Gastrite, colite, esofagite, aumento de flatulência, náuseas, vômitos

Dores articulares, dores musculares

Olheiras, olhos inchados, olhos lacrimejando, olhos e lóbulos das

orelhas vermelhos, bochechas vermelhas, língua branca, fissuras na

língua

Hiperatividade (física e/ou mental), distúrbios de concentração, alteração

de humor, depressão, ansiedade

Acne, caspa, urticária, dermatite, ressecamento das mãos e pés, pele

seca

Doenças autoimunes como artrite reumatóide, psoríase, tireoidite de Hashimoto, fibromialgia, alopécia areata, esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico, doença de

Crohn

NALT e Anel de Waldeyer

Otolaryngol Clin North Am 2008, 41(2)

Conceito de vias aéreas unificadas

Superposição entre condições inflamatórias das vias respiratórias superiores e inferiores

Doenças de um sistema mucoso integrado

MALT

Doença

Celíaca

Como diagnosticar alergia alimentar tardia?

IgG específica

Reação imunológica adversa

Flora intestinal Marcadores de inflamação e permeabilidade

Desordens intestinais “Leaky gut”

Hipersensibilidade ao alimento

Intolerância - histamina

Diaminooxidase

Alergia Alimentar Tardia

Hipersensibilidade IgG mediada

A pesquisa de IgG específica para alimentos, é realizada por meio

de painéis e não individualmente como acontece com a pesquisa

de IgEs (também se utilizam painéis mais restritos para pesquisa

de alergia imediata mediada por IgE).

Os painéis para pesquisa de alergia alimentar tardia mediada por

IgG possuem alimentos pré-determinados e são realizados

através de uma amostra de sangue, sem necessidade de jejum.

IgG específica para 96 alimentos: É realizado por Enzimaimunoensaio

(ELISA) e consiste na detecção apenas das subclasses de IgG1 e IgG4

frente a 96 alimentos. Estudos sugerem que essas subclasses de

imunoglobulinas são as mais reagentes na presença do alérgeno.

• IgG específica para 221 alimentos: GENARRAYT 200 é realizado pela

técnica microarray e consiste na detecção conjunta de todas as

subclasses de IgG frente a 221 alimentos.

• IgG específica para 275 alimentos: IMUPRO 300 é realizado pelo

método ELISA e consiste na detecção das todas as 4 subclasses de

IgG (1, 2, 3 e 4) a 275 alimentos.

Parâmetro Food Detective

FD Elisa 109

MED

Genarrayt

GRT

Fase Sólida Poliestireno

de alto impacto Polisestireno Polioxigenado

Nitrocelulose

Número de Alimentos

59 109 221

Diluição da Amostra 1:200 1:400 1:50

Tempo de incubação (min)

20 + 10 + 2 30 + 30 + 10 30 + 30 + 10

Detecção e Revelador

HRP / TMB HRP / TMB

HRP / TMB

Leitura Visual Leitor de Microplaca

Elisa Genarrayt Microarray

(Scanner)

Referências

Branco negativo Azul positivo fraco ;médio;forte

<8 U/ml normal 8-12.5 U/ml limitrofe >25 U/ml elevado

<24 U/ml normal 24-30 U/ml limitrofe >30 U/ml elevado

Genarrayt 200

ImuPro 300

Alergias alimentares tardias – IgG e Imunocomplexos

Fonte: Instituto de Microecologia

Suspeita de Intolerância Alimentar

ALCAT TESTE: Por citometria, o Alcat teste consiste em uma análise do

comportamento celular frente a 100 alimentos e/ou 20 aditivos e corantes utilizados

em alimentos. Os alimentos reagentes estimulam a proliferação de mastócitos e de

outras células em cadeia, assim como a liberação de citocinas e substâncias pró-

inflamatórias, e é este fenômeno, independente do sistema imunológico, que o teste

visualiza. É indicado principalmente na avaliação de distúrbios locais ou sistêmicos

onde há suspeita de que a sua origem seja não-imunomediada. O material coletado

também é sangue e é aconselhável jejum e suspensão da medicação utilizada, de

acordo com critério médico.

EPX – Proteína Eosinofílica X

Alpha 1-antitripsina

Elevada: é uma inibidora das

proteases, sintetizada no fígado e

secretada para o lumen intestinal

quando há alterações na

permeabilidade intestinal, sugestiva

de má-absorção.

Principal função: inativar a elastase

neutrofílica, impedindo a ocorrência

de dano tecidual.

TERMOGRAFIA INFRAVERMELHA

Alergia alimentar tardia

NORMAL ALERGIA

Dr. Marcos Brioschi

Alergia Alimentar Imediata Teste provocativo oral

Região nasal antes e depois do teste provocativo alimentar. Diferença na temperatura cutânea nasal foram mensuradas com termografia infravermelha. A temperatura é codificada pela cor. A mudança da cor negra para amarela indica aumento de temperatura e teste positivo a alergia alimentar.

Dr. Marcos Brioschi

Alergia Alimentar Imediata Teste provocativo oral

TESTE (+): ≥ 0.8°C TESTE (-) : < 0.8°C

Facial thermography is a sensitive and specific method for assessing food challenge outcome. AT Clark, JS Mangat, SS Tay, Y King, CJ Monk. Allergy, 2007 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2007.01363.x/full

TRATAMENTO DAS ALERGIAS ALIMENTARES TARDIAS

CORRIGIR AS POSSÍVEIS CAUSAS DA DISBIOSE INTESTINAL

• Deficiência nutricional

• Jejum prolongado

• Excessos alimentares (gordura, CHO, proteína, álcool, aditivos químicos)

• Estresse

• Antibióticos e quimioterapia

• Má digestão

• Presença de fungos, parasitas, vírus, bactérias

• Baixa ingestão de hortaliças, frutas, água

• Alteração do pH intestinal

• Alteração da função imunológica

• Presença de xenobióticos

• Alteração na motilidade intestinal

Após diagnosticados os alimentos alergênicos, assim como seu

grau de reatividade (baixo, médio, alto, muito alto), aplicar:

1. Exclusão temporária dos alimentos pelo período mínimo de 2

meses (o período de exclusão será determinado de acordo com

o grau de reatividade do alimento alergênico)

2. Substituir alimentos excluídos por outros de mesmo valor

nutricional

3. Avaliação da necessidade de suplementação nutricional

4. Após período de exclusão, reintrodução do alimento e

observação de como o corpo reage (se conseguiu ser

dessensibilizado)

5. Ao voltar com o alimento para o “dia-a-dia”, utilizá-lo em

rotatividade mínima de 4 dias

Probióticos,

Prebióticos e

Simbióticos

SP 019-0001 12.04.2007

E 019-0101 00 01.10.2004

D 009-0058 28.06.2004

Medicamentos Anti-homotóxicos

Ozonioterapia

Insuflação Retal

PRÉ

PÓS

RIFAXIMINA NA SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Pela primeira vez, um antibiótico tratou com eficácia e durabilidade a síndrome do intestino irritável (SII), que afeta cerca de 30 milhões de americanos e milhares pessoas no mundo, segundo estudo publicado nesta quarta-feira (5).

Evidências recentes sugerem que a tomada do antibiótico rifaximina (Xifaxan ®), durante duas semanas pode ajudar a melhorar os sintomas da síndrome do intestino irritável (SII) em alguns pacientes. Os benefícios duraram até às 10 semanas após a medicação foi descontinuada.

Quem sofre desse problema fica com o aparelho gastrointestinal muito sensível. Com isso, fatores como estresse, dieta, medicação e hormônios, dentre outros, acabam provocando diarreia. SII geralmente provoca baixa dor abdominal, distensão abdominal e constipação e/ou diarréia. SII é considerado um distúrbio intestinal funcional, porque o intestino parece normal, mas não funciona normalmente.

Atualmente, a rifaximina é aprovado pelo FDA apenas para tratar a diarréia dos viajantes causada por infecções de E. coli e encefalopatia hepática em adultos com insuficiência hepática.

Agora, resultados de dois testes clínicos confirmam também o papel significativo na síndrome das bactérias da flora intestinal - uma hipótese polêmica, estudada há vários anos.

Os pesquisadores testaram os efeitos da rifaximina em dois estudos paralelo chamado TARGET 1 e TARGET 2. Os 600 participantes do estudo apresentavam a forma não-constipação do IBS, e seus sintomas incluem diarréia leve a moderada e inchaço. Eles foram designados aleatoriamente para receber um placebo ou 550 miligramas da rifaximina três vezes ao dia por duas semanas.

Os participantes relataram seus sintomas durante o período de tratamento e até 10 semanas depois que pararam de tomar o antibiótico.

Os pesquisadores descobriram que 40,7 dos pacientes que tomaram rifaximina ti veram alívio dos sintomas experimentados durante as primeiras quatro semanas após o tratamento em comparação com 31,7 por cento do grupo do placebo.

Os resultados dos testes clínicos, realizados em 1.200 pacientes com a síndrome, mostram que o Xifaxan permite aliviar os sintomas e não causa riscos, segundo o médico Mark Pimentel, do centro médico Cedars-Sinai de Los Angeles (EUA) e principal autor do estudo.

Embora os resultados sejam promissores, outros estudos são necessários para confirmar estes resultados. A pesquisa foi financiada por Salix Pharmaceuticals Inc., o fabricante de rifaximina. Além disso, o principal autor do estudo, Mark Pimentel, MD, é um consultor de Salix e está em sua placa consultiva científica.

Tel: 11 3165-6777 www.institutoalpha.com.br emilia@institutoalpha.com.br