Aplicação da Densitometria

Óssea na Osteoporose

Introdução•As fraturas osteoporóticas são reconhecidas hoje como um dos maiores problemas em saúde pública

•As mulheres brancas, com idade dos 65 aos 84 anos apresentamo90% das fraturas do quadril e coluna, o70% de fraturas do antebraço e o50% das fraturas em outros locais causadas

por osteoporose

Introdução•Somente nos Estados Unidos, durante o

ano de 1995, os custos com fraturas osteoporóticas excedeu os U$ 13 bilhões, 2/3 das quais foram fraturas do colo do fêmur.

•¼ dos pacientes com fratura do colo do fêmur morre após um ano, enquanto que os sobreviventes ficam incapacitados e dependentes.

Introdução•O crescente reconhecimento das morbidade e

mortalidade atribuídas à osteoporose, fizeram

com que a industria farmacêutica procurasse

novas estratégias terapêuticas para prevenir a

fratura.

•Ao mesmo tempo procurou-se novas técnicas

radiológicas para avaliar a integridade do

esqueleto.

Introdução

•Mapeamentos feitas com aparelhos especializados medem a densidade mineral óssea (BMD) na coluna e fêmur.

•Entre estas técnicas a que mais se popularizou foi a densitometria óssea feita com DEXA (dual X-ray absorptiometry).

•Graças à sua alta precisão, calibração estável e baixa dose de radiação, este exame é excelente para o diagnóstico e avaliação do tratamento na osteoporose.

Introdução•Apesar da popularidade da densitometria óssea da coluna e fêmur, continua a pesquisa por outras modalidades de imagem, como a densitometria de fóton único para o antebraço.

•Também tem se popularizado a ultrasono-metria do calcâneo.

•Os estudos de ultrasonometria feitos no calcâneo (QUS), medem a atenuação ultrasônica da faixa larga (BUA) e a velocidade do som (SOS) no osso.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Podemos descrever a osteoporose como

uma doença sistêmica do esqueleto,

caracterizada por uma diminuição da

massa óssea e deterioração da micro-

arquitetura do tecido ósseo, com

conseqüente aumento da fragilidade

óssea e do risco de fratura.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Devido à grande disponibilidade dos

sistemas de densitometria óssea, a OMS

resolveu definir a osteoporose nas

medidas providas por estes

equipamentos.

•A osteoporose é definida como um valor

de BMD –2,5 desvios padrões abaixo da

média da população adulta jovem de

referência.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Os primeiros estudos prospectivos para se

avaliar a associação entre densitometria óssea

e risco de fratura, data dos anos ’70 e foram

baseados em medidas feitas no antebraço feitas

com SPA.

•Posteriormente, outros estudos com SPA feitos

no rádio e calcâneo, como também estudos

feitos com DEXA na coluna, foram capazes de

predizer os riscos de fratura.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Como a osteoporose é uma doença

sistêmica, o BMD medido em um local

reflete o risco de fratura em outros locais.

•Entretanto, existem várias evidências

mostrando que o risco de fratura em um

determinado local é melhor estimado pelo

BMD daquele local.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Estudos mais recentes descrevem predição de

risco de fratura baseado em medidas de

ultrasom no calcâneo.

•Os resultados do estudo francês EPIDOS, feito

em 5662 mulheres com 75 anos ou mais e que

foram seguidas durante 2 anos, mostraram: oOs índices de risco de fratura para fraturas do quadril

foram de 2.0, 1.9 e 2.1 para BUA, SOS e o BMD do

colo do fêmur, respectivamente.

Densitometria óssea e risco de

fratura•Cummings e cols. estudaram um grupo de

8134 mulheres com 65 anos ou mais e

que estavam inscritas no Study of

Osteoporotic Fractures (SOF).

•O índice de risco para fratura do quadril

variou de 1,5 a 2,8 para o triângulo de

Ward no quadril, baseado em medidas do

BMD no rádio.

Técnicas atuais de densitometria óssea

DEXA•O fundamento principal desta técnica está

baseado na medida da transmissão de raios-X

de dois fótons de diferente energia.

•Devido a dependência do coeficiente de

atenuação no número atômico e energia do

fóton, a medida dos fatores de transmissão

com dois energias, permite que se calcule a

densidade de dois tipos de tecido diferentes.

Técnicas atuais de densitometria óssea

DEXA•Na densitometria estes dois tecidos

diferentes são o mineral ósseo

(hidroxiapatita) e partes moles.

•Um mapeamento DEXA, ou simplesmente

densitometria, é um mapa pixel a pixel da

densidade mineral óssea no campo

examinado.

Tecnologia da Densitometria

Fonte de raios-X (produz fótons com duas energias

diferentes, com perfis de atenuação distintos)

Fótons Colimador (pinhole for pencil beam, slit for

fan beam)

Paciente

Detector (detecta 2 tipos de tecido – osso e partes

moles)Baixa radiação para o

paciente.

Pouca radiação secundária

para o técnico

Densitometria da coluna e do

quadril•Estes são os locais comumente

estudados, devido ao significado clínico

da coluna e fêmur como locais de fratura

osteoporótica.

•O conceito de que a medida no local de

interesse é o melhor indicador de risco de

fratura, faz com que devamos medir o

BMD em locais diferentes.

Densitometria da coluna e do

quadril•Embora a osteoporose seja uma doença

sistêmica, o fator de correlação entre os

BMDs de diferentes locais é de

aproximadamente 0,7.

•Portanto, o BMD de um local não pode

predizer o risco de fratura de um outro.

Densitometria da coluna e do

quadril•Nos pacientes idosos, não podemos

confiar no BMD da coluna óssea, devido

às mudanças degenerativas próprias da

idade.

•Nestes pacientes, deve-se tomar como

referência o BMD do colo do fêmur.

Densitometria da coluna e do

quadril•A medida da densidade mineral óssea da coluna

é de bastante interesse porque ali existe um

rápido ‘turnover’ do osso trabecular

metabolicamente ativo, presente nos corpos

vertebrais.

•Assim sendo, a coluna responde rapidamente

aos efeitos do envelhecimento e de doenças.

•Geralmente, a BMD é medida apenas na

incidência PA, pois existe muita controvérsia

quanto ao uso da incidência lateral.

Densitometro

Medida da densidade fêmur

MEDIDA DA ALTURA DA

VERTEBRA LOMBAR

MEDIDA DA DENSIDADE OSSEA

NA COLUNA

Locais de medida do BMD na

coluna

Densitometria da coluna e do

quadril•Existem vários locais de medida na

densitometria do fêmur.

•Até pouco tempo, o consenso existente era de que o colo do fêmur seria o melhor local.

•Contudo, segundo as recomendações mais recentes do International Committee for Standards in Bone Measurements (ICSBM), o fêmur deveria ser medido como um todo.

Locais de medida da BMD no

fêmur

Densitometria periférica com Rx

único (SXA)•Apesar da popularidade dos sistemas

desenvolvidos para medida da densidade

mineral óssea na coluna e fêmur, tem

havido constante evolução dos

instrumentos para se medir o esqueleto

periférico.

•Nestes aparelhos a densidade mineral

óssea é medida no antebraço do paciente.

Densitometria periférica com Rx

(SXA) ou fóton únicos (SPA)•A fonte de irradiação pode ser um tubo de

Raios-X ou uma fonte de I-125.

•As vantagens destes aparelhos são:oPequena área ocupada.oBaixo custo.oDose de radiação muito pequena.

•Desvantagem.oO antebraço não representa um local de

fratura importante como a coluna ou o quadril.

Ultrasom Quantitativo do Osso•Uma das técnicas de medida do esqueleto periférico que mais se popularizou nos últimos tempos foi a QUS do calcâneo.

•O interesse nesta técnica foi despertado após um trabalho publicado que mostrou a relação entre esta medida e a fratura do quadril em anciãs.

•O calcâneo é utilizado como local de medida porque ele tem bastante osso trabecular e é uma região que suporta o peso do corpo, tendo um padrão semelhante ao da coluna.

Vantagens da ultrasonometria•Uma das principais vantagens da

ultrasonometria do calcâneo é que o

equipamento não usa Raios-X ou qualquer

radiação ionizante.

•Custo reduzido em comparação com o sistema

DEXA.

•Pequeno tamanho e portabilidade.

•Maior disseminação, pois o aparelho não fica

restrito a clínicas e hospitais.

Aparelho de ultrasonometria

Relatório de uma densitometria•A informação contida no relatório inclui uma

imagem do mapeamento da coluna ou fêmur.

•O resultado da densidade mineral óssea (BMD)

da região estudada em g/cm2.

•Um gráfico contendo o resultado do paciente e

sua comparação com uma população de

referência de adultos jovens e de um grupo de

referência com a mesma faixa etária do(a)

paciente.

Relatório de uma densitometria

BMD•O primeiro parâmetro a ser examinado no

relatório deve ser o BMD (densidade mineral

óssea).

•Ele expressa a massa de osso mineralizado por

unidade de área projetada (g/cm2).

•Ele é medido em regiões de interesses (ROI)

sobre L2-L4 ou L1-L4 na coluna.

•No fêmur ele é medido no colo ou toda a região

do quadril.

BMD Padronizado•Os valores de BMD medidos em

diferentes equipamentos mostram valores

díspares, devido a fatores sistemáticos

entre os equipamentos:oDiferenças no desenho do equipamento.

oDiferentes algorítmos na detecção da margem

óssea.

oDiferentes calibrações.

BMD Padronizado•Para resolver este problema o comitê ICSBM recomendou procedimentos de calibração cruzada entre os diferentes equipamentos.

•Foi feito um estudo com 100 mulheres sadias, com idade entre 20 e 80 anos.

•Elas foram examinadas em três aparelhos de diferentes fabricantes:oNorland XR26 Mark II,oLunar DPX-L, oHologic QDR-2000.

BMD Padronizado•Valores de BMD padronizado da coluna (L2-L4) (expressos em mg/cm2) foram derivados dos dados dos fabricantes utilizando-se fórmulas de correção:oPara os instrumentos Hologic : sBMD = 1000

[BMDHologic × 1.0755] oPara instrumentos Lunar : sBMD = 1000 [BMDLunar ×

0.9522]oPara instrumentos Norland : sBMD = 1000

[BMDNorland × 1.0761]

•A concordância destes valores está em torno de 2-5%

Valores normais•Para ser clinicamente útil, os valores de BMD encontrados devem ser relacionados com um população de referencia sadia.

•Esta população é descrita em termos de BMD médio e pareada com idade, sexo e raça.

•O relatório do fabricante inclui geralmente um gráfico de valores normais com o valor encontrado no paciente, plotado em comparação à população sadia jovem (20-39 anos) e com uma população de referencia da mesma faixa etária do paciente.

Valores normais

T-score•O T-score é um parâmetro largamente

utilizado na interpretação dos resultados

da densitometria.

•Ele mede a relação do BMD do paciente

em relação com a população jovem de

referencia, manifestado como Desvio

Padrão (SD).

T-score•O grupo de trabalho da OMS publicou um relatório sobre a interpretação do BMD, dividindo os pacientes em 4 categorias.oNormal: BMD não menor que – 1 DP da média do

BMD do adulto jovem.oOsteopenia: BMD está situado entre –1 DP e –2,5

DP abaixo da média do BMD do adulto jovem.oOsteoporose: BMD abaixo de -2,5 DP abaixo da

média do BMD do adulto jovem.oOsteoporose estabelecida: BMD abaixo de -2,5 DP

abaixo da média do BMD do adulto jovem + fratura osteoporótica.

Z-score•O Z score compara o resultado do exame

do paciente com os de grupo de pessoas

da mesma idade, peso, sexo e etnia.

•Este índice é útil quando se quer

determinar se existe outro fator, além da

idade, que esteja contribuindo para a

perda óssea

Z-score

•Um Z-score menor que -1,5 desvio padrão

pode indicar outros fatores que estejam

levando à diminuição da densidade

mineral óssea

•Entre estes fatores temos: tiroideopatias,

má nutrição, interação medicamentosa,

fumo, etc.