Prof.TR. Anderson Fernandes Moraes

ATRESP - ASSOCIAÇÃO DE TECNOLOGIA RADIOLÓGICA DO

ESTADO DE SÃO PAULO

2007

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SUMÁRIO 1.0- INTRODUÇÃO 03 2.0- FUNÇOES, ARQUITETURA E COMPOSIÇÃO DO OSSO 04 2.1 - Função motora 2.2 - Função protetora 2.3 - Função metabólica 2.4 - Arquitetura óssea 2.5 - Composição óssea 05 3.0 - METABOLISMO E REMODELAMENTO ÓSSEO 3.1 - Substância que regulamentam o metabolismo ósseo 4.0 - DESENVOLVIMENTO DA MASSA ÓSSEA 06 5.0 - CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE 07 5.1- Causas 07 5.2- Tipos 07 6.0 - METODOS DE INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA 08 7.0 - PREVENÇÃO E TRATAMENTO 08 7.1 – Medicamentos que interferem nos ossos 8.0 - ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE 09 8.1 – Coluna vertebral 09 8.2 – Fêmur 10 8.3 – Antebraço 10 9.0- MÉTODOS DE OBTENÇÃO DE IMAGEM 11 9.1- Radiografia convencional do esqueleto 9.2- Single photon absorptiometry (SPA) 9.3- Dual photon absorptiometry (DPA) 12 9.4- Dual Energy x-ray absorptiometry (DEXA) 10.0- COMPOSIÇÃO DE UM DENSITOMETRO 12 10.1 - Hardware 10.2 – Software 13 11.0- PRINCIPIOS BÁSICOS DE UM DENSITOMETRO 13 11.1 - Cuidados com o densitometro 14 11.2 - Controle de qualidade do densitometro 14 11.2.1- Controle diário em equipamentos Lunar 15 11.2.2- Controle diário em equipamentos Hologic 15 11.3 - Fatores que afetam a precisão 15 12.0 - INICIANDO O EXAME 16 13.0 - PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO 17 13.1 - Coluna lombar 17 13.2 – Fêmur 18 13.3 – Antebraço 19 13.4 - Corpo inteiro 20 14.0 - OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 22 15.0 - PROTEÇÃO RADIOLÓGICA 23 16.0 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24

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1-INTRODUÇÃO A densitometria óssea é o método de diagnóstico que avalia o grau de mineralização óssea do esqueleto ou de segmentos do esqueleto e, os seus resultados, são comparados com a densidade mineral óssea (DMO) da média populacional. O estudo por segmentos é mais freqüente, sendo comum a avaliação da densidade óssea da coluna lombar e do quadril direito. A densidade mineral óssea é expressa em “ g/cm

2 “ e representa a massa de cálcio

expressa em gramas em uma área de 1 centímetro quadrado de tecido. Os valores obtidos junto à população e que representam a média populacional são importantes para as conclusões diagnósticas do médico. Esses valores precisam ser significativos, e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda estar distribuídos por faixa etária e peso, e considerar as características regionais da população. No Brasil os valores DMO da população estão relativamente bem definidos para as mulheres. O referencial para os indivíduos do sexo masculino ainda é feito com base nos valores da população americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil ainda é muito baixa para se traçar um perfil confiável da média populacional. O exame de densitometria está especialmente indicado na avaliação da osteoporose, estado em que os ossos perdem cálcio, na osteopenia, estado em que ocorre redução do número de osteoócitos no tecido ósseo, e nas patologias em que está presente hipercalcificação. A osteoporose é uma doença que pode manifestar-se sem etiologia definida ou de forma secundária associada a outras doenças. Hipotireoidismo, insuficiência renal e hepática, mielomatose, anemia, imobilizações prolongadas, são situações que podem desencadear estado de osteoporose. As mulheres na menopausa e os homens que se encontram acima de 60 anos apresentam, não raramente, índices significativos de osteoporose. Normalmente a osteoporose é precedida da osteopenia.

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2-FUNÇÕES, ARQUITETURA E COMPOSIÇAO DO OSSO·. É muito comum pensarmos que o osso humano não passa de material inerte e sólido e que o esqueleto é responsável pela função mecânica de locomovermos, estamos enganado no que diz respeito a isso, pois o mesmo é responsável por três funções de suma importância ao nosso organismo, são eles:

2.1-Função Motora

Os ossos longos do corpo funcionam como verdadeiras alavancas por meio de ações musculares e através de articulações, são capazes de enviar comandos possibilitando a nossa locomoção.

2.2-Função Protetora

Alguns órgãos são sensíveis a agressões e traumas do cotidiano outros conseguem se adaptar razoavelmente a tais situações, porém os órgãos que são sensíveis precisam de uma proteção toda especial e ai que entra o esqueleto como protetor a esses órgãos, vejamos alguns exemplos: - os ilíacos que é a bacia - a caixa craniana que é o crânio - o quadril costal que são as costelas

Essas estruturas ósseas protegem as vísceras pélvicas, o cérebro e os órgãos internos do tórax como o pulmão e o coração respectivamente.

2.3-Função Metabólica

O esqueleto humano tem como função ser local de armazenamento de cálcio e sais minerais e também fósforo durante a gravidez.

2.4-Arquitetura Óssea

O osso está organizado em microarquitetura óssea que podemos definir como tecidos ósseos. Existem dois tipos de tecidos ósseos no esqueleto humano, são eles : tecido trabecular e o tecido cortical.

Trabecular pode ser um osso poroso e o que o torna mais sensível à alteração metabólica, ou seja, são os primeiros ossos onde ocorre à demanda de cálcio Ex: as vértebras.

O tecido cortical tem como característica principal ser um osso compacto. É uma sólida arquitetura que atua como suporte de cargas longitudinais. Ex: os ossos longos como a tíbia.

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2.5-Composição Óssea

O tecido ósseo é composto por três frações básicas são elas:

-Fração Orgânica: é representado por uma malha protéica, conhecida também como matriz orgânica ou matriz protéica onde fixam outras duas frações. O colágeno tipo I é composto de 90 a 95% desse tipo de proteína os demais 10% são composto de proteínas não-colágenos.

A incorreta formação da fração orgânica pode levar a distúrbios graves tornando os ossos quebradiços.

-Fração Celular: no processo de formação do tecido ósseo, temos três células importante que são elas: Osteoclastos, Osteoblastos e Osteócitos.

Osteoclastos: É responsável pela degradação da matriz óssea. Osteoblasto: São células pequenas que tem como função principal à síntese de

colágeno, ou seja, são células construtoras após a destruição das células velhas pelos osteoclastos, os osteoblastos entram em ação.

Osteócitos: São células principais dos ossos, participam da reabsorção óssea, ou seja, são envolvidas por cálcio e reabsorve o mesmo. Serve como uma rede viva de comunicação do osso por ter numerosos prolongamentos finos de seu citoplasma, faz com que substâncias protéicas e minerais trafegam pelo interior dos ossos.

-Fração Mineral: importantíssimo para as nossas funções motoras, sem os componentes minerais os nossos ossos seria extremamente elásticos e flexíveis. A porção mineral é composta de: - Fosfato de cálcio (85%) - Carbonato de cálcio (10%)

3-METABOLISMO E REMODELAMENTO ÓSSEO

Nos últimos anos a densitometria óssea tem contribuído para um entendimento acerca do mecanismo da regulação metabólica óssea. Principalmente da relação de equilíbrio entre as células ósseas osteoclastos e osteoblastos, além desse fenômeno, o nosso organismo produz outras substâncias que atuam como verdadeiro regulador de atividades celulares que, estão intimamente ligados a vitaminas e hormônios produzidos por varias glândulas endócrinas.

3.1-Substância que regulamentam o metabolismo ósseo

-Vitamina D: tem papel importante para regulação do metabolismo ósseo, encontrada na luz solar, em contato com o corpo passa por um processo de ativação, onde absorve ao cálcio do intestino levando a corrente sanguínea. -Estrógeno e Testosterona: hormônio sexual que estimula diretamente o osteoblasto é o estrógeno, que é hormônio sexual feminino. A testosterona (hormônio masculino) é estimulada indiretamente. -PTH: hormônio da paratireóide, importante, pois quando o organismo não consegue reabsorve cálcio que é ingerido pelo corpo, este hormônio vai estimular os osteoclastos a reabsorver o cálcio para o sangue.

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-Calcitonina: contra põem ao paratormônio toda vez que o sangue possui elevadas taxa de cálcio, este hormônio inibe a produção de osteoclasto, ou seja, mandando parar de atuar.

4-DESENVOLVIMENTO DA MASSA ÓSSEA

Existem dois tipos de desenvolvimento da massa óssea, ou seja, processo de

calcificação do osso são eles: Intramembranoso e o endocondral que começa a se desenvolver desde quando somos gerados no útero até na idade adulta. Este desenvolvimento na infância e na adolescência chega a atingir o pico de 70% da massa óssea, os outros 30% é no período de 25 a 30 anos.

Importante lembrar que este processo difere entre os sexos. Ex: As meninas sofrem aceleração no processo de desenvolvimento da massa óssea durante a puberdade, eis ai a resposta para o seu declínio rápido por volta dos 45 anos.

Por outro lado os homens começam a perder massa óssea por volta do 55 a 65 anos.

5-CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE

Qualquer fenômeno que leva ao aumento do numero de profundidade das lacunas de

reabsorção ou que impeça ou prejudique o preenchimento das mesmas pode levar a osteoporose.

Osteoporose é a diminuição global da massa óssea com o comprometimento da microarquitetura trabecular e conseqüentemente da susceptibilidade a fraturas.

Figura 01-Osso Saudável Figura 02-Osso com Osteoporose

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Figura 03 e 04-- Achatamento vertebral por osteoporose

5.1- Causas

-Diminuição do estrógeno -Sedentarismo -Pouca exposição solar -Dieta pobre em cálcio -Envelhecimento -Tabagismo -Antecedentes familiares de osteoporose -Mulher de raça branca e asiática

5.2- Tipos I - Osteoporose Primária II - Osteoporose Secundária III - Osteoporose Juvenil IV - Osteoporose Idiopática V - Osteoporose Focal

Normalmente essa doença (sobre tudo as de tipo I e II) evolui de maneira silenciosa,

sem manifestações clinicas especificas. Lamentavelmente o primeiro achado da osteoporose, via de regra é uma fratura, que representa um estágio já avançado da doença quando detectadas. -Manifestações clinicas (sinais e sintomas) Dor lombar especifica Limitação física para realizar os afazeres normais e habituais Diminuição da estatura Encurvamento do tronco para frente (como mostra a foto abaixo);

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6-MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA

A osteoporose é uma patologia de característica evolutiva que pode ter seu curso alterado negativa ou positivamente pelos meios de tratamento ou eventos contribuintes. Neste caso, muito freqüentemente, faz-se necessário um acompanhamento clinico da enfermidade (ou de pacientes com chance de desenvolvê-lo) para se balisar o processo decisório médico de tratamento e prevenção.

A densitometria óssea e os chamados biomarcadores do metabolismo (exames de sangue e de urina) vem sendo utilizados para fornecer informações que nos permitem saber o perfil evolutivo desta enfermidade.

7-PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Vários são, hoje, as drogas disponíveis para o tratamento da Osteoporose. Neste

material apenas faremos menção às mesmas para ilustração. A idéia principal que deve ficar é: Osteoporose tem prevenção Osteoporose tem tratamento

Deve ser iniciado após o diagnóstico da doença e das suas causas. Os tratamentos podem ser divididos em três grupos: a- Produtos que diminuem a velocidade de reabsorção ou a perda óssea, calcitonina ,

bifosfonatos , anabolizantes. b- Produtos que aumentam a formação óssea (flúor, calcitriol, hormônio da glândula

tireóide, hormônio de crescimento). c- Produtos que ajudam a fixação óssea: boro, cálcio , chá verde , cobre , fósforo , iodo,

magnésio , manganês , vitamina A , B6 , C , D , K e zinco.

7-1 Medicamentos que interferem nos ossos : 1- Pacientes que usaram corticóides ; tais como : Diprospan , Meticorten , Prednisona , Solucortef e outros. 2- Pacientes que usam antiácidos à base de alumínio ; tais como : Maalox , Mylanta , e outros . 3- Pacientes que tomam diuréticos no controle de pressão ou fórmula de emagrecimento (Lasix , Moduretic , Higroton e outros) 4- Pacientes que usam medicamentos anticonvulsivantes ; tais como : Haldol , Gardenal e outros . 5- Mulheres com uso de pílulas anticoncepcionais por períodos de 20 – 30 anos. 6- Pacientes que usam anticoagulantes tais como : Heparina , Warfarin . 7- Fumantes : o fumo

Existem os fatores familiares que apresentam antecedentes de osteopenia e/ou osteoporose que aumentam a chance de desenvolvimento da osteoporose.

Pacientes sedentários ou seja sem atividade física têm um maior risco de desenvolver a doença.

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Há alterações na dieta do paciente que aumentam o risco de osteoporose e portanto devem ser cuidadosamente analisadas para o tratamento e prevenção da perda de massa óssea.

Alterações como desnutrição ou pouca ingestão alimentar de cálcio , vitamina D na fase de formação óssea, ingestão baixa de cálcio ou de vitamina D na fase adulta, alta ingestão de fósforo , de café , sal , açúcar , aumentam a diurese e a perda de cálcio na urina.

8-ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE

8.1-Coluna vertebral

No recém nato,a coluna vertebral é composta de 33 vértebras, 7 cervicais,12 torácicas, 5 lombares , 5 sacras e geralmente 4 coccígenas .

Durante o crescimento e desenvolvimento do esqueleto as 5 vértebras sacras (ou sacrais) fundem-se constituindo o osso sacro , que articula lateralmente com ambos os ilíacos , compondo a base de sustentação do segmento vertebral como um todo. Também as vértebras coccígenas fundem-se , constituindo o cóccix , causalmente à coluna vertebral .

Na vida adulta , portanto , temos 26 ossos sendo 24 vértebras , o sacro e o cóccix. Lateralmente a coluna tem uma visão curva , com aspecto de “S” , apresentando uma cifose torácica e duas lordoses lombar e cervical .Isto facilita o suporte do peso corporal além de permitir que o centro da gravidade do corpo projete-se exatamente sobre os pés, sendo componente fundamental do conjunto de órgãos e funções envolvidos no equilíbrio.

Os grupos musculares paravertebrais caminham na direção longitudinal em relação à coluna vertebral, e juntamente com o músculo íleo-psoas ; que se origina no segmento lombar e inserem-se nos membros inferiores , exercem papel importante na postura do esqueleto.

Figura 05: coluna vertebral

8.2-Fêmur

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O quadril é uma articulação composta pelo ilíaco e o fêmur em sua porção proximal . Sua anatomia é composta por uma cavidade por uma cavidade profunda ; o acetábulo e uma cabeça arredondada , que encaixadas ; possibilitam que todo peso do corpo seja suportado . Além dessa articulação realizar movimentos de rotação , extensão e abdução .

Figura 06- Fêmur

8.3-Antebraço

É composto por dois ossos longos denominados : rádio e ulna . Como todos ossos

longos possuem diáfise , metáfise , e epífises distais e proximais. Basicamente esses dois ossos funcionam como “articulação” .

No punho , o movimento rádio e a ulna distal articulam-se com os ossos do carpo , ao nível do escafóide e semilunar.

A mão é composta de vários ossos . Imediatamente abaixo dos ossos do antebraço estão ossos do carpo ; que são : escafóide , capitato , hamato , semilunar , piramidal , trapézio , e pisiforme. E articulando com o carpo estão os 5 metacarpianos .

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figura 07: radio e ulna

9.0-MÉTODOS DE OBTENÇÃO DA IMAGEM

9.1-Radiografia Convencional do Esqueleto A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós-menopausa. Entretanto, existem várias técnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fêmur proximal. Esta técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal (2), mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.

9.2-Single Photon Absorptiometry (SPA) Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA (3,4). Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.

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9.3-Dual Photon Absorptiometry (DPA) Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão

9.4-Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (~1%), menor dose de radiação para o paciente e melhor resolução das imagens (7). Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada - BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse .

10- COMPOSIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE DENSITOMETRIA ÓSSEA

10.1-Hardware

Mesa escaneadora : consiste de uma mesa e um braço escaneador. A mesa contém :

-suprimentos de força -circuitos eletrônicos -mecanismos motorizados -fonte de raios-X O braço escaneador consiste de um detector e um braço – suporte o qual serve como

um cabo condutor entre o detector e a mesa. O braço escaneador inclui um painel de controle que é equipado com dois interruptores

de posicionamento , que permitem a movimentação do braço examinador e detector. O interruptor BACK/FRONT ( para trás /frente ) que permite a movimentação do detector no sentido longitudinal da mesa. E o interruptor LEFT/RIGHT ( para esquerda/direita ).

Ë importante saber o significado de alguns símbolos ; tais como : botão de parada de emergência , força ligada , atenção , laser ligado , obturador aberto, raios-X ligado , cuidado laser.

Computador : este armazena e analisa os dados. Tem também controles de comunicações entre ele mesmo e a mesa , monitor e impressora.

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Monitor : o monitor tem uma apresentação visual das telas do Software Lunar , das imagens escaneadas e dados escaneados.

Teclado : o teclado permite a comunicação com o computador . Ele é usado para digitar os comandos e realizar as funções do computador.

Impressora : a impressora permite a criação de uma cópia no papel da imagem escaneada e da análise dos resultados

10.2-Software

É o programa que utilizamos para coluna , fêmur , corpo inteiro .Este contém várias telas que levam você a diferentes programas operacionais .

Figura 08:Equipamento de Densitometria óssea Lunar

11-PRINCÍPIOS BÁSICOS DE UM DENSITOMÉTRICO

A densitometria mede a quantidade de radiação absorvida pelo corpo ou segmento deseja- do calculando a diferença entre a radiação emitida pela fonte de radiação e a que sensibiliza um detector de fótons.

O princípio de dupla emissão de raios-X baseia-se no fato de que as características de atenuação diferem no osso e nos tecidos moles em função da energia dos feixes de raios –x.

A diferença na atenuação entre o osso e o tecido mole é maior no feixe de baixa energia .

Um contorno de atenuação é então formado , permitindo a quantificação do mineral e da massa da massa de tecidos moles (massa magra e massa gorda).

O colimador pode apresentar um feixe único ou leque de feixes ; no caso do feixe único ou PENCIL BEAM os movimentos são lineares de um lado para outro. E no caso do leque de feixes ou FAN BEAM o movimento é único de varredura sobre o paciente , com menor tempo. Dose de radiação do exame é de somente 1

a 3 MSV , dependendo

do local da aquisição.

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Figura 09: Método Pencil Beam e Fan Beam

11.1-Cuidados com o densitômetro 1- Controle de temperatura igual a 18 a 25 graus para o equipamento( sem oscilação

maior que 2 graus durante as 24 hs ). 2- Umidade com 20 a 80 % , sem variação nas 24 hs. 3- Poeira , fumo , névoas podem ser prejudiciais ao aparelho 4- Corpos estranhos ( que eventualmente podem cair dentro do aparelho ) 5- Solventes ( devem ser evitados ) na limpeza 6- Disposição dos cabos com proteção 7- Corrente elétrica estável 8- Armazenamento de dados – backup 9- Controle de qualidade (importante para detectar alterações precoces). 10- Não deixar cair líquido no computador 11- Não usar força para manusear o braço escaneador 12- Não comer na sala de exame

11.2-Controle de qualidade do densitômetro

A validade para determinar a quantidade da massa óssea depende da precisão de algumas medidas:

Os dois fatores básicos que afetam a precisão são: a) a performance dos instrumentos usados para fazer as medidas b) a performance dos operadores que adquirem e analisam o exame.

No entanto, a performance dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente monitorada e controlada para que se consiga informações confiáveis.

Consequentemente o (CQ)controle de qualidade que são sempre implantados pelo fabricante para monitorar o processo e manter uma excelente qualidade,de modo que todo esse, conjunto consiste em um papel importante para a Densitrometria Óssea. Por isso, que a precisão é importante, pois possui a capacidade do sistema em obter os mesmos resultados de medidas repetidas.

Para isso, é necessária a realização de alguns testes de qualidade: -Testes de calibração realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja

enviado ao cliente;

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-Testes especiais após reparo ou calibração dos equipamentos; -Testes de controle diário.

11.2.1-Testes de Controle Diário (QA-Quality Assurance) em Equipamentos Lunar

Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibração que possui três câmaras de material equivalente a osso de conteúdo mineral conhecido, que deverá ser escaneado diariamente na mesma posição. O sistema determina os valores de calibração scanizado das três câmaras e determina o conteúdo mineral ósseo (BMC) e o diâmetro de cada canal. Os valores de BMC dos três canais são os valores Standard e o computador calcula um valor de inclinação das três medidas (slope Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados.

Estes canais atuam após o detetor peak test e avaliam as condições mecânicas e eletrônicas da mesa de exame. Os motores movem o braço longitudinal e transversalmente e são testados posteriormente. O tissue value mede a câmara do bloco QA que contém material equivalente a tecido mole. Após os resultados dos standard values o programa calcula a média (S.D) e o coeficiente de variação para cada valor encontrado nas câmaras de bloco de calibração. Todos os C.V. deverão ser menores que 1%. O C.V (mede a precisão do equipamento e deve ser bem observado após o término do QA.

11.2.2-Teste de controle diário nos equipamentos hologic

Nos aparelhos Hologic é recomendada a ¨scanização¨diária do fanton de coluna pelo fabricante. O tamanho de ROI (região de interesse) utilizado deverá permanecer igual dia a dia. Os resultados destes exames são introduzidos no banco de dados do controle de qualidade. No momento da instalação 10 scans do fanton de coluna de Hologic são realizados, e os dados arquivados no banco de dados do controle de qualidade, esses resultados são dispostos como uma linha que atravessa o gráfico do controle e servem como base para o sistema de calibração.

Se ocorrer variações maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. A posição quanto à calibração do equipamento pode ser checada pelo fator de calibração (CF) que é um número que aparece à direita ¨scanizada¨. Este número deverá permanecer constante, exceto quando o aparelho é recalibrado após reparos.

11.3-Fatores de afetam a precisão - Técnica do operador para posicionamento e análise do exame - Calibração inadequada do equipamento - Presença de outras fontes de radiação no ambiente - Desconhecimento da história do paciente - Presença de artefatos (botões,zíperes,etc) - Endurecimento do feixe de raios-X, processo que ocorre progressivamente com o

tempo. - Contraste oleoso (mielografia) pode permanecer depositado no organismo por vários

anos - Calcificações na Aorta abdominal - Cálculos Renais e Biliares - Contrastes baritado (deve-se aguardar 5 dias para se fazer a densitometria)

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- Área de análise inadequadamente selecionada - Variação de temperatura na sala - Envelhecimento do detetor de cintilação - Exames de Medicina Nuclear recentemente - Uso recente de comprimido de cálcio - Distorções da arquitetura esquelética: doença degenerativa

discal,espondilolistes,cifoescoliose, fraturas vertebrais.

Figura 10:CQ Diário Figura 11:CQ Semanal

12-INICIANDO O EXAME

Após realização do(s) teste(s) iniciamos a rotina.

Verificamos se a sala de exame está preparada para receber os pacientes, certificando

se :

1-temperatura ---------18 a 25 graus( sem variação nas 24 hs )

2-umidade--------------20 a 80% ( sem variação nas 24 hs )

Com o paciente em sala identificar o mesmo , conferindo com um documento; nome e

data de nascimento. Atentar-se ao fato de não digitar como sobrenomes; Júnior , Filho ,

Neto etc. Não identificar o paciente antes dele estar posicionado.

Importante perguntar à paciente se já fez esse exame.

Caso tenha feito , solicitar exames anteriores , que por sua vez ficará conosco para

comparação (caso seja solicitado pelo médico) e entregue junto com o resultado.

Caso seja primeira vez , tranqüilizar a mesma em relação ao exame , explicando a sua

realização.

Devemos lembrar dos pré - requisitos exigidos para realização do mesmo , tais como

; a paciente não deve estar grávida , não ter recebido contraste nos últimos 3 a 6 dias.

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Questionar o paciente sobre a ingestão de cálcio , principalmente se essa ingestão

anteceder em até 2 horas o exame de densitometria, comprometendo a imagem .

Pedir à paciente que tire os sapatos e / ou qualquer tipo de metal que possa interferir

no exame , tais como ; fivelas , botões , sutiãs com aro metálico , roupas com zíperes ,

colchetes , e se necessário fazer uso do avental.

13-PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO E ANALISE

13.1- Coluna lombar

Verificamos, então, peso e altura e damos início ao exame da coluna. Posicionamos a paciente à mesa de modo que a paciente fique em decúbito

dorsal(barriga para cima), observando que a linha central da mesa deve estar no centro da paciente. A cabeça deve estar abaixo da linha horizontal na cabeceira da mesa, ou seja, do mesmo lado em que encontra-se o braço escaneador.

Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo com as mãos voltadas para baixo.

Colocar as pernas do paciente sobre o bloco, para retificar a coluna lombar ajudando na separação das vértebras, de modo que esse bloco fique no ângulo de 60 a 90 graus em relação à mesa.

Inicia-se o exame, observando a imagem na tela do computador se está com uma boa aquisição. Se imagem ok prossegue-se o exame. Se imagem não ok, interrompe-se o mesmo e ajusta-se a imagem, por fim reinicia-se o procedimento.

Terminada a coluna, retira-se o bloco de apoio e prepara-se para iniciar o fêmur. É de grande importância certificar-se o MODO de aquisição;

SLOW ou GORDO ( > 25 CM ) MEDIUM ou STANDARD-DM ( 15 – 25 cm) FAST ou MAGRO ( < 15 cm)

Verificar também o parâmetro MEDIÇÃO: Comprimento ( cm ) ------- e largura --------- ( cm).

IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição de coluna:

1- Coluna deve estar centrada e retificada. 2- As cristas ilíacas devem aparecer um pouco e devem estar alinhadas. 3- Visualização do último par de costelas e parte de T12. 4- Ausência de ar. 5- Ausência de artefatos: metais e / ou próteses de silicone nas mamas e / ou glúteos.

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Figura 12:Posicionamento na coluna lombar Figura 13:Densitometria de coluna lombar

Importante saber que em relação à análise da coluna ; as linhas intervertebrais

devem se alterar o mínimo possível , movendo-se, portanto somente se necessário, pois

desse modo à chance de minimizar um erro é grande . E a região a ser utilizada para

estudo é L1-L4 , excluindo-se aquela(s) vértebra(s) afetada(s) por artefato(s).

13.2- Fêmur

Para realização do exame do fêmur, ainda com o paciente deitado, ajustar o suporte triangular do seguinte modo:

Com as mãos deve-se fazer um movimento de rotação interna, observando com uma das mãos do lado externo da coxa, o grande trocanter, e prender o pé, cuja perna será analisada, na parte inclinada do suporte imobilizando o membro. O outro pé deve ficar reto / alinhado com o suporte do lado contra lateral, ficando a perna reta longitudinalmente paralela a linha central da mesa. Posicionar a luz do laser aproximadamente 7,5 cm abaixo do grande trocanter e no centro da perna. Esse posicionamento propicia um espaço suficiente entre os ossos ísquio-femural para uma análise correta.

Observar a imagem na tela do computador se está sendo feita uma boa aquisição e proceder do mesmo modo conforme citado ao exame de coluna.

Terminado o exame, retira-se o apoio dos pés e aguarda-se o retorno do braço escaneador. IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisição do fêmur: 1- Rotação da perna suficiente para análise adequada. 2- Preservação das janelas 25 – 35 linhas na parte inferior e superior. 3 – Retificação do fêmur. 4 – Ausência de metal. 5 – Fêmur direito geralmente é escolhido. No caso deste não ser adequado por dificuldade de posicionamento, por uso de prótese e / ou qualquer outro motivo que dificulte ou impossibilite a execução do mesmo, escolhe-se o fêmur contra-lateral (

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esquerdo ). Ainda se este também não adequado para tal, realiza-se o exame do antebraço.

Figura 14:Rotação interna de 30º com um suporte, para evitar que o paciente mexa durante o exame Figura 15: Densitomeria de fêmur

Em relação à análise do fêmur , devemos deixar o box de análise que o aparelho

oferece , na posição inicial alterando se necessário o mínimo possível inclusive em

relação à rotação e aproximação ou afastamento do box à cabeça do fêmur ;

minimizando o erro. Outro item que devemos ficar atentos é aquele em relação às regiões

de interesse no fêmur proximal , usando àquela região de menor valor.

13.3- Antebraço

Coloca-se a paciente sentada ao lado da mesa de exame, certificando que as costas

do paciente estejam eretas e que o ombro esteja alinhado com o centro vertical do posicionador, mede-se o comprimento do antebraço, essa medida deve ser feita desde o processo estilóide da ulna ( osso localizado no pulso na parte externa ) até o olecrano (osso do cotovelo ). O antebraço escolhido é o não dominante isto é, braço contrário à mão que se escreve. A peça de apoio ( posicionador ) para tal deve ser colocada sobre a mesa e deve-se posicionar o antebraço sobre o mesmo, conforme figura abaixo, sendo importante recomendar ao paciente que deixe o pulso relaxado e que feche às mãos de modo que com este movimento haja uma retificação do mesmo, o que colabora com o exame.

Posiciona-se o feixe do laser no centro do pulso, alinhado com o processo do cúbito estilóide, a 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, prende-se o mesmo com velcro, mantendo a posição e finalmente inicia-se o exame.

Verifica-se na tela do computador se a imagem que está sendo escaneada está adequada; observando se o membro está centralizado, retificados e paralelos e com a presença de uma pequena porção dos ossos da mão. Se imagem ok prossegue-se o exame. Caso imagem não adequada interrompe-se o procedimento, reposiciona-se e inicia-se novamente.

Terminado o exame solta-se o braço do paciente e aguarda-se o braço escaneador retornar à posição inicial.

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Figura 16:Posicionamento de antebraço Figura 17:Densitometria de antebraço

Exame de antebraço deve ser realizado quando o exame de coluna e/ou exame do

fêmur não puderem ser interpretado (s) , tais como ; pacientes obesos ( acima dos limites

especificados para o equipamento DXA usado) , presença de próteses etc.

A região do rádio 33% (às vezes chamada de rádio 1/3) é a região de interesse, pois

outras regiões de interesse no antebraço não são recomendadas.

13.4- Corpo inteiro

Colocar a paciente sobre a mesa em decúbito dorsal ( deitada de barriga para cima ), posicionando a de modo que ela fique no centro da mesa, isto é, deve-se verificar se a linha central da mesma divide o paciente ao meio.

A cabeça deve estar do mesmo lado em que se localiza o braço escaneador, logo abaixo da linha horizontal marcada no colchão da mesa de exame ( distância de mais ou menos 1,5 cm da cabeça linha ).Os braços devem ficar ao longo do corpo, estendidos com as mãos voltadas para baixo repousando sobre a mesa.

Prendem-se os pés e pernas com auxílio dos velcros, de modo que o velcro menor fique na altura dos pés e o maior na altura dos joelhos, a fim de se evitar movimentos durante o exame.

IMPORTANTE: lembrar que se o paciente tiver dimensões maiores que o habitual, ultrapassando os limites pode-se usar como recurso, colocar as mãos sob os quadris ( debaixo ) .

Verificar na tela do computador se imagem adequada, se ok finalizar o exame e se não ok reiniciar o mesmo.

Terminado o exame, retirar os velcros e aguardar o braço escaneador retornar à posição inicial .

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Figura 18:Posicionamento de corpo inteiro Figura 19: Densitometria de corpo inteiro

Verifique se os cortes de Corpo Inteiro estão posicionados do seguintemodo:

1- Cabeça: O corte Cabeça está localizado imediatamente abaixo do queixo

2- Braço esquerdo e direito: Ambos os cortes de braços passam pelas axilas e localizam-se o mais próximo possível do corpo. Os cortes devem separar as mãos e braços do corpo.

3- Antebraço esquerdo e direito: Os cortes de ambos os antebraços são tão próximos do corpo quanto possível, e separam os cotovelos e os antebraços do corpo.

4- Coluna esquerda e direita: Ambos os cortes de coluna devem ficar o mais próximo possível da coluna, sem incluírem a caixa torácica.

5- Pélvis esquerda e direito: Ambos os cortes da pélvis passam pelos colos femorais e não tocam na pélvis.

6-Topo da pélvis: O corte Topo da Pélvis localiza-se imediatamente acima do limite superior da pélvis

7- Perna esquerda e direita: Ambos os cortes de perna separam as mãos e antebraços, das pernas.

8 Entre-pernas: O corte Entre-pernas separa a perna direita da esquerda.

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14- OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 1- Nas avaliações evolutivas é muito importante levar em consideração o modo de

aquisição , região a ser analisada , a operadora técnica , o aparelho , e também o local de trabalho. Ao posicionamento da paciente à mesa deve-se ter cuidado redobrado, tentando deixar a imagem atual o mais igual possível da anterior.

2- Importante saber que em relação à análise da coluna ; as linhas intervertebrais devem se alterar o mínimo possível , movendo-se, portanto somente se necessário, pois desse modo à chance de minimizar um erro é grande . E a região a ser utilizada para estudo é L1-L4 , excluindo-se aquela(s) vértebra(s) afetada(s) por artefato(s).

3- Em relação à análise do fêmur , devemos deixar o box de análise que o aparelho oferece , na posição inicial alterando se necessário o mínimo possível , inclusive em relação à rotação e aproximação ou afastamento do box à cabeça do fêmur ; minimizando o erro. Outro ítem que devemos ficar atentos é aquele em relação às regiões de interesse no fêmur proximal , usando àquela região de menor valor.

4- Exame de antebraço deve ser realizado quando o exame de coluna e/ou exame do fêmur não puderem ser interpretado (s) , em pacientes obesos ( acima dos limites especificados para o equipamento DXA - LUNAR usado).

A região do rádio 33% (às vezes chamada de rádio 1/3) é a região de interesse , pois outras regiões de interesse no antebraço não são recomendados.

5- Contra-indicações do exame de densitometria óssea : a- Impossibilidade de manter o paciente em decúbito dorsal (deitado de costas para a mesa) b- Paciente com espessura excessiva na região de exame( DPX-IQ 30cm) c- Altura acima do permitido pelo programa para o corpo inteiro (DPX-IQ 1,96cm) d- Pacientes adultos com menos de 25kg ou mais de 120kg podem causar resultados menos exatos e- Uso de contraste prévio f- Gestante

6- No exame de densitometria óssea , um dos ítens mais importantes é o bom posicionamento da paciente ao exame para sua melhor análise posterior e conseqüente um laudo mais preciso.

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15-PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

Todos os procedimentos para redução da exposição podem ser sintetizados a redução

do tempo, distância e blindagem. No que diz respeito a densitometria óssea as medidas envolvidas são: -Controle de qualidade: aferição dos equipamentos dentro do preconizado para cada

equipamento é de fundamental importância não só para o aceite de aparelhos novos na sua instalação como diariamente.

Deve assegurar de que a quilovoltagem do aparelho está correta, a leitura do miliamperímetro está correta, controle automático do tempo de exposição funciona adequadamente, usar filtros que adequadamente separem o feixe polienergético dos raios-X em feixe de alta e baixa energia e adequar a colimação do feixe de raios-X para redução da radiação espalhada.

-Distância: o operador deverá observar uma distância adequada entre o equipamento e

o computador de aquisição das imagens, o adequado posicionamento do paciente antes de iniciar o procedimento implica na redução a exposição à radiação por tornar desnecessário reposicionamentos posteriores após varias tentativas de aquisição de imagens e abortamentos destas.

Taxa de exposição para o paciente ao ser submetido à Densitometria Óssea

Variação de 0,03 mSv a 0,30 mSv

Taxa de exposição para Técnicos de Densitometria Variação de 0,01 uSv a 5,60 uSv para 1 metro e 0,00 uSv a 2,30 uSv para 3 metros

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16- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NOBREGA, A.I. – Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem. ANUIJAR, J.R.- Densitometria Óssea na Prática Médica

KNOPLICH, J. - Prevendo a Osteoporose-Orientações para evitar fraturas

RAGI, S. - Problemas e Soluções

BANDEIRA, F., MACEDO, G., CALDAS, G.., GRIZ, L., FARIA, M. - Osteoporose

MARONE, M.S., LEIVIN, S. - Métodos de Investigação Diagnóstica da Massa Óssea SBDENS,.-Curso Teórico-Prático de treinamento para operadores de densitômetros ZACCHELO, K.P.-Guia Prático de Densitometria Óssea

www.sbdens.com www.conter.gov.br www.spr.org.br