Hipertensão Arterial

Mario Coutinho, UFSC, 2005

Fisiologia

Pressão Arterial =

Débito Cardíaco X

Resistência Vascular Periférica

PA= DC x RVP

Fisiologia Lei de Poiseuille

π . G . R4

Fluxo = _____________

8 . C . V G= gradienteR= raioC= comprimentoV= viscosidade

0,9 65%

0,8 40%

0,5 6%

1,1 146%

1,2 207%

Raio e Fluxo

Fisiologia da Pressão Arterial

Função da Pressão Arterial > manter perfusão de órgãos vitais

PAM (mamíferos) ~ 100 mmHg, (girafa ~ 300 mmHg)

Pressão Arterial Média = PAD + (PAS - PAD) / 3PAM = 80 + (120 - 80) / 3 = 80 + 13 = 93 mmHg

Pressão de Pulso = PAS - PAD

Pressão sistólica é, isoladamente, o mais importante determinante de

morbi-mortalidade

Resistência Vascular Periférica

Catecolaminas Angiotensina II

VasopressinaEndotelina 1

Prostaglandinas

Peptídeo NatriuréticoOutros

Na+ / Ca++Cininas

SNC

Fatores que modificam a RVP

Complicações Vasculares

Hipertensivas

• Fase “maligna”• AVC hemorrágico• Ins.Cardíaca• Nefrosclerose• Dissecção aórtica

Ateroscleróticas

• Doença Coronária• AVC isquêmico• Doença vascular

periférica

Hipertensão Arterial: Definição

• PA Sistólica ≥ 140 mmHg

ou

• PA Diastólica ≥ 90 mmHg

• PA <140/90mmHg e em uso de Anti-hipertensivo

VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure

Categoria Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Normal < 120 e < 80 Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89 Estágio 1 140-179 ou 90-109 Estágio 2 ≥ 180 ou ≥ 110

Es

NIH, 2003

Medindo a Pressão Arterial

• Ambiente calmo

• Sem cafeína, nicotina, drogas

• Sentado, reclinado, 5 minutos

• Aparelho calibrado e manguito (2/3)

• Fase I (sistólica) / Fase V (diastólica)

• 2 ou + medidas por visita

• Três visitas (2-4 semanas)

Hipertensão Arterial: Etiologia

95% primária (???) 5% secundária

Hipertensão Secundária

Renovascular / renal estenose de artéria renal nefropatia diabética glomerulonefrites doença policística

• Doença aórtica Coarctação

• Gravidez Pré-eclâmpsia

Causas endócrinas feocromocitoma síndrome de Cushing hiperaldosteronismo primário acromegalia hiperparatiroidismo hipertiroidismo

Drogas álcool contraceptivo oral esteróides AINH simpaticomiméticos

Avaliação Inicial do hipertenso

• História e exame físico (pulsos)

• Fundoscopia

• Urinálise / proteinúria

• Creatinina, glicose, K+, lípides

• ECG

Hipertensão “inapropriada”

• Início precoce ou tardio da PA

• Hipertensão “rebelde”

• Sintomas sugestivos de HAS 2ária

• Lesão de “órgãos-alvo”

• F.O: estreitamento arterial, exsudatos, hem.

• Creatinina >1.5mg/dL, microalbuminúria

• Hipertrofia do VE

• Placas no ultrasom (carótidas, ilíaca, femoral)

Genes + Estilo de Vida

Saúde ou Doença

Genética e Ambiente

Hipertensão Arterial e Genética

Causa monogênica é rara

Maioria é multifatorial e poligênica

Vários genes candidatos em estudo

Interação ambiental é fundamental

Estilo de Vida e HAS

Dieta (sódio e calorias)

Obesidade

Sedentarismo

Álcool

Tabagismo

Stress psico-social

Epidemiologia

Por quê não há hipertensão arterial entre nativos caçadores-coletores ?Yanomanis : PA 90 / 60 mmHg

Características dos caçadores-coletores• Gasto energético maior• Dieta com baixo teor de sódio • Obesidade não era um problema

Efeitos da migração da região rural para a cidade• sedentarismo• mudança de hábitos (dieta, sódio etc)• obesidade

Epidemiologia

Alta Prevalência ≈ 25% (18-74 anos)

18-24a > 10% 65-74a > 60%

Negros, idosos

Fator de Risco → AVC, DAC, IRC, ICC

Associada a: obesidade, sedentarismo, dieta

90% → leve/moderada (estágios 1 e 2)

O Fator de Risco Hipertensão

Relação independente, direta e contínua

entre PA diastólica e AVC / IAM

Meta-análise de 9 estudos observacionais, com 420.000 indivíduos, por 6 a 25 anos (Lancet, 1990)

↑ 5mmHg : ↑ 34% AVC e 21% IAM

↑ 10mmHg : ↑ 56% AVC e 37% IAM

PA sistólica e pressão de pulso (sist - diast) são melhores preditores de novos eventos (SHEP)

Efeito do Tratamento Anti-Hipertensivo sobre a Incidência de Eventos Cardiovasculares

em Ensaios Randomizados

-52%

-38%-35%

-21%-16%

-60%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

ICC AVC HVE Morte CV IAM

Resultados combinados de 17 ensaios randomizados (JACC, 1996)

Lancet, 2002

Infarto do Miocárdio e Hipertensão Arterial

Infarto Cerebral (AVC) e Hipertensão Arterial

Lancet, 2002

A realidade da HAS

• 1a causa de visita ao médico (EUA)• 1a lugar em prescrição médica

68% sabe que tem HAS 53% está em tratamento 27% PA < 140/90mmHg

NHANES III, 1991-1994 (adultos 18-74 anos)

Tratamento

Não-farmacológico

• redução do peso• restrição de sódio• redução do álcool• exercício aeróbico• parar de fumar

Meta: normalizar a PA (<140/90mmHg)

Anti-hipertensivos

• Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida)

• Beta-bloqueadores (propranolol)

• Inib. da enzima conversora da angiotensina (captopril)

• Bloq.dos receptores da angiotensina (losartan)

• Antagonistas dos canais do cálcio (anlodipino)

• Vasodilatadores (hidralazina, minoxidil)• Alfa-1 antagonsitas (metildopa)• Alfa-2 antagonistas (prazosin, doxasosin)

• 1a. linha: diuréticos e beta-bloqueadores• Aumentar dose e acrescentar outra droga• combinações são comuns e desejáveis (aderência)• situações especiais Diabetes e IC: IECA

Doença coronária: beta-bloqueadores, BCC

Insuf. Aórtica: IECA, BCC

Depressão e doença art. periférica: evitar BB

• Controle da HAS, em geral com 2 a 3 fármacos

Tratamento Farmacológico: princípios

Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)

• Não é procedimento de rotina

Pode ser útil na: hipertensão do “avental branco” (20%)

hipertensão refratária

hipotensão durante a terapia

hipertensão episódica

disfunção autonômica

Problemas na abordagem da HAS

• Doença crônica e ”silenciosa”

• Argumento preventivo

• Uso permanente de medicamentos

• Efeitos colaterais

• Custo das drogas

• Aderência ao tratamento

• Mudanças do estilo de vida

Desafios na Hipertensão

• Prevenir o aumento da PA com a idade

• Diminuir a prevalência da hipertensão

• Aumentar a detecção e consciência

• Melhorar o controle da hipertensão

• Reduzir fatores de risco cardiovasculares

• Reconhecer a importância da HA sistólica

• Aumentar as oportunidades de tratamento

A abordagem do hipertenso assintomático não deve ser considerado tratamento,

mas sim, medicina preventiva.

“The care of the symptomless hypertensive person is preventive medicine,

not therapeutics. (G.Rose, 1981)