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Universidad de El SalvadorFacultad de Medicina

Cirugía I

Objetivos

Identificar correctamente las cervicobraquialgias y lumbociática

Identificar las diferentes causas que pueden dar origen a las cervicobraquialgias y lumbociática

Conocer el tratamiento mas adecuado para cada sintomatología

CERVICOBRAQUIALGIA

Definición.

Dolor originado en la región cervical que se irradia al miembro superior.

La causa más frecuente de cervicobraquialgia es la compresión de una raíz nerviosa cervical baja a nivel de su emergencia radicular.

Las raíces más frecuentemente afectadas son C7 y C6.

Etiología

Irritación de una raíz nerviosa que puede obedecer a diferentes causas dentro de la cuales se encuentran:

1. De origen cervical Traumáticas

• Agudas: fracturas, subluxaciones, desgarros musculares, etc.

• Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. Inflamatorias

• Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.• No infecciosa: artritis reumatoídea, etc.

Etiología

Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.

Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.

Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

Etiología

2. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en TCE, tracciones violentas del miembro

superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.

Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).

Alteraciones de Nacimiento

Cuadro Clínico

Dolor cervical irradiado a lo largo del miembro superior En ocasiones se irradia a región escapular El dolor puede ser unilateral o bilateral, constante o intermitente Trastornos de la sensibilidad, debilidad muscular, parestesias,

hipoestesias Disminución de los reflejos tendinosos del brazo. Raíz nerviosa en que se origina el dolor

Raíz comprometida C5 C6 C7 C8

Dolor y perdida de la sensibilidad

Base del cuello, hombro y deltoides

Cara lateral del brazo, antebrazo, dedo pulgar e índice

Región medial del brazo, antebrazo, tercer y cuarto dedo

Cara cubital de brazo, antebrazo, dedo anular y meñique

Déficit motor Deltoides Músculos flexoresMúsculos extensores

Músculos intrínsecos de la mano

Reflejo afectado   Bicipital y estiloradial Tricipital  

Diagnóstico

Anamnesis

Antecedentes personales de lesión traumática, enfermedades reumáticas, neoplasias.

Características del dolor (inicio, localización, intensidad, irradiación, acompañantes, tipo, que lo alivia y que lo exacerba)

Tratamientos previos.

Diagnóstico

Exploración física

Evaluación postura, movilidad del cuello, fuerza muscular, sensibilidad

Maniobra de Spurling

Maniobra de Valsava

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

Diagnóstico diferencial

Periartritis escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exacerba con la movilización de éste, principalmente con la abducción.

Patología de plexo cervical (se afecta normalmente más de un territorio radicular): costilla cervical, avulsión traumática del plexo, tumores...

Compresión de los nervios periféricos a distintos niveles (no cervicalgia, clínica no radicular sino neural y distal a la compresión nerviosa): Síndrome del túnel carpiano, síndrome del canal de Guyón, síndrome de la arcada de Frohse...

Tratamiento

Medidas físicas: reposo de 2 a 3 semanas, calor local, ejercicios cuando el dolor empiece a ceder, rehabilitación

Antiinflamatorios

Analgésicos

Relajantes musculares

Corticoides

Tratamiento quirúrgico

LUMBOCIÁTICA

Definición

Síntoma no enfermedad

Significa únicamente dolor lumbar irradiado a la pierna

El término se utiliza medicamente para describir el dolor que se produce en el trayecto del nervio ciático

Etiología

Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz.

Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas

Hernia del núcleo pulposo(90%)

Toda afección que comprima alguna de las raíces que forman el nervio ciático

Clasificación

Desde un punto de vista operacional resulta práctico clasificarlas como:

 

1. Lumbociatica Raquídea o Proximal.

2. Lumbociatica Pelviana (por irritación sacro iliaca). 

3. Lumbociatica troncular. 

4. Lumbociatica psicosomática o funcional

Clasificación

Dentro de la lumbociatica raquídea:

1. Prolapso del Disco Intervertebral (HNP).  2. Síndrome de las Facetas.  3. Estenosis Foráminal.  4. Estenosis Raquídea. 5. Tumores de la Cauda Equina.  6. Tumores Vertebrales Primitivos (benignos y malignos).  7. Tumores Metastásicos (Próstata, mama, tireoides,

hipernefroma).  8. Espóndilodiscitis (Estafilocosica, tífica, TBC).  9. Espóndilo Artritis Anquilosante (Enfermedad de

Bechterew).

Clasificación

Síndrome Lumbiciático de Origen Pelviano

1. Espóndilo Artritis Anquilosante. 2. Tumores sacroiliacos. 3. Sacroileitis infecciosa (Piógena o TBC). 4. Tumores del útero, recto o próstata. 5. Aneurismas de la arteria iliaca interna. 6. Obstétrica (Por compresión del Plexo entre la

pelvis y la cabeza fetal).

Clasificación

Lumbociática Tróncular (lesión en el tronco ciatico o sus ramas terminales)

1. Por inyecciones intramusculares.  2. Por compresión o contusión en las luxo fracturas de la

cadera.  3. Tumores de ciático (Neurofibromatósis de

Reckelinghausen).  4. Síndrome del Piriforme.  5. Neuritis insterticial del ciático (Viral).  6. Tumores del hueco poplíteo (Ganglión, quiste sinovial,

aneurisma de la poplítea, osteocondromas del cuello del peroné).

Clasificación

Lumbociatica Psicosomática y Funcional

1. Procesos de somatización. 2. Procesos Conversivos (HI). 3. Problemas gananciales.

Patogenia

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.

Patogenia

Patogenia

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.

Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones, generando el síndrome facetario, pero también hay dolor radicular.

Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.

Cuadro clínico

El síndrome radicular se presenta en forma predominante con:

1. Síntomas Raquídeos

2. Irradiación Radicular del dolor

3. Déficit Neurológicos

Cuadro clínico

Principales síntomas: Dolor irradiado lumbar. Hormigueo o

adormecimiento. Limitación de movimiento

unilateral o bilateral. Perdida de equilibrio. Alteración de las raíces

nerviosas por compresión discal.

Contractura muscular.

Dificultad al andar.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico.

La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo

Clínicamente el diagnóstico se basa Anamnesis Examen físico Examen neurológico Métodos imagenológicos

Diagnóstico

Anamnesis

Edad, el tipo de trabajo que realiza y la historia de la afectación.

Generalmente se trata de un paciente entre 30 y 55 años que efectúa esfuerzos y con antecedente de haber de levantar algo pesado, sufriendo una lumbalgia aguda.

A los pocos días comienza a sentir dolor en la parte posterior del muslo, pierna y pie, de gran intensidad, que lo obliga a realizar reposo por unos días.

Generalmente mejoran y a las pocas semanas presentan un nuevo episodio

Estos cuadros empeoran con la tos, el estornudo y la defecación

También la actividad física y el caminar empeoran la sintomatología; el reposo en cama alivia el dolor.

Diagnóstico

Examen físico Inspección Palpación Maniobras especiales Signo de Lasegue Signo de O'Connell Maniobra de Gowers-Bragard Maniobra de Wasserman

Pruebas de sensibilidad

Se palpa y también se estimula con agujas en los dermatomas correspondientes a cada una de las raíces lumbares y de la primera sacra en ambos miembros para comprobar si hay hipoestesia, anestesia o disestesias.

Reflejos

Los patelares corresponden a las raíces L2, L3 y L4, los aquilianos a la S1 y los plantares a S2. Siempre se explora el signo de Babinski y se toma el clonus para descartar una compresión medular.

Siempre se deben tomar los pulsos tibiales posteriores y pedios, para descartar dolores en miembros inferiores de origen vascular y se palpa el abdomen para descartar alguna tumoración o aneurisma de la aorta abdominal.

Exámenes complementarios

* Rx.- Columna Lumbosacra.- En la mayoría de los casos, es poco demostrativa.

* Mielografía.- Positiva en el 80%. Valorar con la clínica.

* TAC.- Llega al diagnóstico en un 95% de casos.

* RNM.- Es la técnica más fiable.

Diagnóstico diferencial

Fracturas de pelvis y fémurTVPInfecciones Lesiones traumáticas tendinosas y

muscularesNeuropatía diabéticaPolineuropatías

Tratamiento

1) Conservador: Reposo en cama. Profilaxis tromboembólica. Heparina de bajo peso molecular (Fraxiparina®), viales de

0,3 /24 h. s.c.

2) Farmacológico Relajantes musculares.

Diazepan. (Valium®) 5 mg. / 12 h. Tetrazapan. (Myolastan®) 50 mg. / 12h.

Analgésicos. Metamizol (Nolotil®) 0.5 - 1 g./ 8h. Codeína. (Codeisan®) 30 - 60 mg. / 4 - 6 h. Tramadol (Adolonta®) 50 - 100 mg./ 6 - 8 h. AINE Diclofenaco. (Voltaren®) 50 - 100 mg. /8 - 24h. Indometacina. (Inacid®) 50 - 100 mg. /8 - 24h. Ketorolaco. (Toradol®) 30 mg. im. / 6 - 8h. Piroxican B Ciclodextrina. (Brexinil®) 20 mg./24h Corticoides, Dexametasona (Dalamón®) 1,5 mg. / 24 h. im. 7-10 días.

Complicaciones

Complicación séptica: infección. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por daño

facetario.

Comentarios

Cervicobraquialgias y lumbociática son síntomas

Es mas frecuente por HNPTratamiento conservadorHigiene de la columna vertebralNo doblar la columna al agacharseNo levantar mas de 15 lbs

Gracias