La belleza de la naturaleza y la belleza

del entorno cultural creado por el ser

humano son, evidentemente, ambos

necesarios para mantener la salud del alma y del espíritu del

ser humano.

CIRUGÍA BARIÁTICA

LAPAROSCÓPICA

YULI ANDREA CALDERON NIÑO

La historia de la cirugía bariátrica para el manejo de la obesidad mórbida nació en el año de 1954 con el cortocircuito yeyunoileal o bypass intestinal.

HISTORIA

Kremen y Linner6 desarrollaron esta cirugía con el objetivo de disminuir la superficie de absorción intestinal dando inicio a los procedimientos quirúrgicos malabsortivos.

Durante la década de los setenta, Scopinaro9 en Italia creó la segunda generación de técnicas de malabsorción conocida actualmente como la operación que lleva su nombre, La operación incluye una resección gástrica distal, tipo Billroth lI con dos corto circuitos, uno de ellos con una longitud de dos y medio metros para el alimento y el otro para las secreciones biliopancreáticas compartiendo un canal común.

En el año 1966 Mason desarrolla la técnica de bypass gástrico con división pero sin resección gástrica, adicionado a una gastroyeyunostomía en asa como la técnica de Bilroth II.

También en 1977, Alden,13 usando engrapadoras cierra el estomago pero sin dividirlo y realiza de igual manera la derivación gastroyeyunal.

En el año 1971, Mason inició la gastroplastia o engrapado gástrico como procedimiento solamente restrictivo.

Fabito17 en l981 realiza la gastrosplastia vertical y utiliza suturas para reforzar la línea de Grapas

Marceau y su grupo en Canadá modificaron la operación; la gastrectomía distal se convirtió en manga o tubo gástrico e incorporan una sustitución o switch duodenal que permite la continuidad del asa alimentaria.

La gastrosplastia vertical anillada fue utilizada por vía laparoscópica por primera vez en el año 1994 por Hess,22.

En los Estados Unidos de América fue aprobada hasta junio del 2001, y a partir de entonces se incrementó el número de este tipo de intervenciones en forma significativa. La familiaridad de trabajar el hiato por vía laparoscópica por los cirujanos generales, unida a la falta de adiestramiento de los cirujanos bariátricos

OBESIDAD

En 1985 National Institutes of Health (NIH) definió la obesidad como una “enfermedad crónica multifactorial compleja que se desarrolla a partir del genotipo y el ambiente”.

Existen diferentes tipos de grasa y variantes fenotípicas para distribución de la misma. El tipo de grasa acumulada y el sitio donde se deposita tiene diferentes consecuencias en la salud, y requiere de métodos particulares para su manejo. 

CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD

Clasificación del peso

   IMC     (Kg/m2)

Tipo de Obesidad

Bajo peso < 18.5  

Normal 18.5-24.9  

Sobrepeso 25-29.9  

Obesidad 30-34.935-39.9

III

Obesidad extrema >40 III       TABLA . 1 Clinical guidelines on the

  

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD.

Cáncer de mama                                  Cáncer endometrialCáncer de colon.                                  Cáncer de la vesícula

biliar.Complicaciones del embarazo.               Cálculos biliares.Insuficiencia cardiaca congestiva.             Hipertensión.Enfermedad coronaria.                           Infertilidad.Diabetes mellitus tipo 2.                        Resistencia a la

insulina.Dislipoproteinemias:                              Trastornos

menstruales.Elevación del colesterol total.                 Osteoartritis.Elevación de TG.                                   Apnea del sueño.Reducción colesterol HDL.                    Accidente vascular

cerebral.Elevación colesterol  LDL                      Trastornos

psicoemocionales.Elevación LDL                                       Discriminación

social

CAUSAS

Es posible concebir a la obesidad como el resultado de un desbalance entre la ingestión calórica y el consumo de energía. A dicha alteración contribuye factores ambientales, metabólicos y genéticos.

Se ha demostrado que el gen OB es el más importante,  porque codifica para la síntesis de leptina.

Esta proteína es producida sobre todo por los adipositos y por la circulación sistémica llega a los centros hipotalámicos del sistema nervioso central donde induce saciedad, reduce la síntesis de neuropéptido.

La visión tradicional  de la obesidad daba gran importancia a los factores ambientales tales:

la dieta los hábitos de alimentación, el consumo excesivo de alcohol o el nivel de actividad física.

FACTORES AMBIENTALES

DIABETES

ES UN GRUPO DE TRASTORNOS METABOLICOS CARACTERIZADOS POR UN AUMENTO DE LA

CONCENTRACION DE GLUCOSA EN EL PANCREAS Y DEL PLASMA SANGUINEO.

Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune

Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. se caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β.

TIPOS

Diabetes mellitus tipo 2

Cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados.

La alimentación

La herencia.

El sobrepeso

El sedentarismo

La falta de ejercicio

Causas

Necesidad de micción frecuente

Sed excesiva

Ansiedad

Fatiga

Pérdida de peso

Visión borrosa

Síntomas

Indicaciones sugeridas en la actualidad para cirugía bariátrica en diabetes tipo 2

1. IMC mayor a 35 2. Pacientes menores a 60 años 3. Diagnóstico reciente 4. Falla en perder peso con tratamientos convencionales 5. Con mucha motivación 6. Otros factores de riesgo del síndrome metabólico 7. Riesgo anestésico y quirúrgico favorable Otras (indicaciones potenciales en el futuro) a. IMC 30-35 b. Mayor de 60 años c. Adolescentes

SELECCIÓN PARA CIRUGIA

Contraindicaciones recomendadas para cirugía bariática en diabetes tipo 2

1. Enfermedad cardíaca coronaria

2. Neuropatía avanzada

3. Desórdenes en la conducta alimentaria y alcoholismo

4. Deficiente motivación y soporte social

Técnicas Restrictivas

Banda Ajustable / Banda Gástrica

Gastrectomía en Manga / Manga Gástrica

Balón Intragástrico / Balón Gástrico

Técnicas Derivativas

Bypass Gástrico

BYPASS GRASTRICO

La derivación gastroyeyunal, se reconoce como un procedimiento mixto ya que en su mecanismo de acción se encuentra una combinación de diferentes mecanismos. En su forma estándar, el bypass gástrico consta de un reservorio gástrico pequeño, el cual se comunica al yeyuno mediante una anastomosis pequeña en forma de Y de Roux.

Definición

IMC > 40 kg/m2 por más de 3 años.

IMC > 35kg/m2 con fenómenos comórbidos potencialmente letales.

En ausencia de causas endócrinas, abuso de alcohol y/o drogas.

INDICACIONES

Es necesario administrar un esquema de profilaxis antimicrobiana de los cuales preferimos administrar una dosis preoperatoria y dos posoperatorias.

Medias antiembolicas. Camilla adecuadas.

Cuidados preoperatorios

Lista de chequeo

INSTRUMENTAL BÁSICO

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO

SUTURAS SLN/FARMACOS

• Equipo de plastia o pequeña cirugía.• Equipo laparoscopia.

2 trocar de 10 mm.1 trocar de 5 mm.Trocar de 12 mmTijeras.Pinza Meryland.Pinza Babcock.Electrobisturí.Cánula de succión e irrigación.Aguja de Verres.Lente de 0°.Cámara.Cable de la fuente de luz.Cable de! neumoperitoneo.Portaagujas.Pinza de disección Adson con garra,Tijera de material.Sonda foley 32

Polipropileno 2/0 medio círculo redondaPDS 3/0

Solución salina.Marcaína al 0.5%.Xilocaína al 2%.Azul de metileno

DMQ EQUIPOS

Paquete de ropa.Gasas.Funda de la cámara.Hoja de bisturí 11.Jeringa de 10 c.c.Cable de insuflación de CO2.Micropore.Equipo en Y.Grapadoras lineales de 45 mm y 60 mmArmonico

 Torre de laparoscopia, consta de:

•Monitor. •Fuente de luz. •Cámara.•Neumoinsuflador. •VHS O DVDElectrocauterio.

1. Mango de Bisturí 3- Hoja 11

2. Tijera de Metzembaum

3. Tijeras de Mayo recta

4. Disección Adson con garra

5. Aguja de venes

6. Punzón del Trocar de 5 mm

7. Camisa del Trocar de 5 mm

8. Punzón del Trocar de 10 mm

9. Camisa del Trocar de 10mm

10. Reductor

11. Pinzas Kelly curva

12. Pinza de Allix

 

Mesa de mayo

1. Equipo de Laparoscopia

2. Coca pequeña

3. Coca Con Solución Salina

4. Cable de la succión

5. Cable del neumoperítoneo

6. Cable de la fuente de luz

7. Pinza de Campo de Backhause

8. Portaagujas de Mayo

9. Compresa doblada

10. Suturas

11. Lente del Laparoscópio

12. Tijera de laparoscopia

13. Pinza de Babcock para laparoscopia

14. Pinza de Grasper

15. Pinza de Meryland

16. Pinza de Ligaclip

17. Paquete de Ropa General

18. Guantes

Mesa de reserva

UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRURGICO

Se divide el estomago en 2 partes.

Se secciona el intestino, la primera asa yeyunal aprox 40 cm del angulo duodenal yeyunal.

Se hace una anastomosis gastroyeyunal sacando del circuito aprox entre 1m y 20 cm y 1 m 50 cm del intestino delgado.

Anastomosis gastruyeyunal.

PASOS PRINCIPALES

PROCESOQUIRÚRGICO

Proceso quirúrgico

Instrumental D.M.Q. Soluciones y fármacos

Se procede a realizar la incisión para crear el neumoperitoneo .entre 15 y 18 mm Hg.

MB 3 Neumoinsuflador CO2Cable del insuflador; hoja de bisturí 11

Se colocan 5 trócares de 10 a 12 mm en la disposición estándar para cirugíagástrica.

trócares de 5, 10 a 12 mm

Para construir el reservorio gástrico, se emplea la curvatura menor del estómago.

Su capacidad no debe exceder 30 cc, por lo que se construye enla parte más superior.

Se sugiere disecar de manera inicial el ángulo de Hiss

ArminicoPinza merilan

Se crea unaventana en el epiplón menor, aproximadamente a 3 cm de la unión gastroesofágica entre el nervio de Latarjet y el borde de la curvatura menor del estómago para tener acceso al espacio retrogástrico.

Pinza merilanarmonico

Se secciona el estómago en forma horizontal mediante un disparo posteriormente en forma vertical en dirección del ángulo de Hiss. Es recomendable introducir una sondapara evitar estenosis

grapadora lineal de 45 mm

sonda de calibre 32 Fr

anastomosis yeyunoyeyunal, se identifica el ángulo de Treitz y se secciona el yeyunoaproximadamente a 50 cm de éste, sitio en el cual el mesenterio tiene suficiente longitud para permitirel ascenso del asa distal de yeyuno sin tensión.

Pinzas grasper grapadora lineal de 45 mm

Se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal, látero-lateralaproximadamente a 1 m de la línea de corte, mediante un disparo , y se cierra el orificio de enterotomía.

grapadora lineal cortante de45mm

anastomosis gastroyeyunal, se avanza el extremo distal del yeyuno y se une al estómago enforma término-lateral. Es importante que el diámetro de la anastomosis sea cercano a 1 cm y que deninguna forma exceda de 2cm.

grapadora lineal cortante de45mm

Algunos cirujanos realizan una prueba con azul de metileno o inclusoendoscopía transoperatoria, para evidenciar fugas y evitar así su aparición tardía.

Azul de metileno

La construcción de la anastomosis gastroyeyunal tiene grandes variaciones técnicas ya que existen tresformas para llevar el asa de yeyuno al compartimiento supramesocólico y la anastomosis en sí.

Se realiza hemostasia y se hace lavado

Cánula de succión e rrigación

Electrocauterio; equipo en y caucho de succión

Se procede a hacer evacuación del neumoperitoneo y retiro de trocares

Lente Trocares

Se realiza el cierre de piel

Portaaguajas; pinza Adson con garra; tijeras

MANGA GASTRICA

Conocida también como gastrectomía vertical o sleeve gastrectomy.

Es una cirugía concebida originalmente por el Dr. Johnston en Inglaterra1,2 y posteriormente desarrollada y utilizada en Estados Unidos Alemania y Bélgica. Su desarrollo en Latinoamérica ha sido progresivo.

Definición

Se realiza un corte a lo largo del estómago haciendo que el nuevo estómago sea como un “tubo” que comunica al esófago con el duodeno (intestino), El estómago que ya no funciona se retira.

1. Aquellos con alto riesgo quirúrgico, súper obesos, con severas comorbilidades y edad avanzada.

2. Pacientes estables con índice de masa corporal entre 35 y 50 Kg/m2, en quienes otros procedimientosno son aceptados o no son deseados.

3. Su uso en adolescentes obesos está en estudio.

4. Su utilidad en pacientes con índices de masa corporal menores a 35 y comorbilidades, está en discusión.

Algunos autores la han reportado también para el manejo de casos aislados como las hernias paraesofágicas recurrentes en el obeso.

INDICACIONES

UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRURGICO

Se realiza un corte digital del estomago bajo una sonda de calibración separando de un 60 - 80% del mismo.

Queda un estomago estrecho con formas de banana llamado manga.

El resto de estomago es removido.

PASOS PRINCIPALES

INSTRUMENTAL BÁSICO

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO

SUTURAS SLN/FARMACOS

• Equipo de plastia o pequeña cirugía.• Equipo laparoscopia.

2 trocar de 10 mm.1 trocar de 5 mm.Trocar de 12 mmTijeras.Pinza Meryland.Pinza Babcock.Electrobisturí.Cánula de succión e irrigación.Aguja de Verres.Lente de 0°.Cámara.Cable de la fuente de luz.Cable de! neumoperitoneo.Portaagujas.Pinza de disección Adson con garra,Tijera de material.Sonda foley 32

Polipropileno 2/0 medio círculo redondaPDS 3/0

Solución salina.Marcaína al 0.5%.Xilocaína al 2%.Azul de metileno

DMQ EQUIPOS

Paquete de ropa.Gasas.Funda de la cámara.Hoja de bisturí 11.Jeringa de 10 c.c.Cable de insuflación de CO2.Micropore.Equipo en Y.Grapadoras lineales de 45 mm y 60 mmArmonico

 Torre de laparoscopia, consta de:

•Monitor. •Fuente de luz. •Cámara.•Neumoinsuflador. •VHS O DVDElectrocauterio.

1. Mango de Bisturí 3- Hoja 11

2. Tijera de Metzembaum

3. Tijeras de Mayo recta

4. Disección Adson con garra

5. Aguja de venes

6. Punzón del Trocar de 5 mm

7. Camisa del Trocar de 5 mm

8. Punzón del Trocar de 10 mm

9. Camisa del Trocar de 10mm

10. Reductor

11. Pinzas Kelly curva

12. Pinza de Allix

 

Mesa de mayo

1. Equipo de Laparoscopia

2. Coca pequeña

3. Coca Con Solución Salina

4. Cable de la succión

5. Cable del neumoperítoneo

6. Cable de la fuente de luz

7. Pinza de Campo de Backhause

8. Portaagujas de Mayo

9. Compresa doblada

10. Suturas

11. Lente del Laparoscópio

12. Tijera de laparoscopia

13. Pinza de Babcock para laparoscopia

14. Pinza de Grasper

15. Pinza de Meryland

16. Pinza de Ligaclip

17. Paquete de Ropa General

18. Guantes

Mesa de reserva

UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRURGICO

PROCESOQUIRÚRGICO

Proceso quirúrgico

Instrumental

D.M.Q. Soluciones y fármacos

Se procede a realizar la incisión para crear el neumoperitoneo .entre 15 y 18 mm Hg.

MB 3 Neumoinsuflador CO2Cable del insuflador; hoja de bisturí 11

Se utilizan 5 trócares, 3 de 12 mm y 2 de 5 mm, los cuales se disponen independientemente deltamaño del paciente de la siguiente manera:

Trocres de 12, 5mm

El primero, de 12 mm, en la línea media a 15 cm dedistancia del apéndice xifoides, a través del cual entra la óptica de 30 grados de visión.

Mango bisturí 3Kelly curvaTrocar de 12 mm

Hoja 11

El segundo, de 12mm a la altura de la línea media clavicular izquierda, para la mano derecha del cirujano; el tercero, de 5 mm a la altura de la línea axilar anterior izquierda bajo el reborde costal, será utilizado por el primerAyudante.

Mango bisturí 3Kelly curvaTrocar de 12 mm

Hoja 11

El primer paso quirúrgico consiste en la liberación del fondo gástrico en el ángulo de Hiss, seccionandolos ligamentos gastrofrénicos, dejando al descubierto el pilar izquierdo del diafragma.

se identifica la vena pilórica en el límite gastroduodenal y aprox 3 - 4 cm de ella, se procede a la sección de los vasos gastroepiploicos y gástricos cortos sobre la curvatura mayor del estómago con tijeras ultrasónicas. hasta llegar al punto de inicio en el ángulo de Hiss.

Medición desdela unión gastroduodenal

Sección de vasosgastroepiploicos

Sección de vasoscortos

Especial cuidado merece la parte final de la sección a la altura de la unión esofagogástrica para evitarlesionar el último vaso corto que une el estómago con el bazo y evitar también una lesión de la masaesplénica.

Estas pueden ser causas de sangrado, en ocasiones difíciles de resolver por la retracción que experimentanlos vasos al ser cortados.

Retiramos la sonda orogástrica y la reemplazamos por una de calibre 38 Fr la misma que semantendrá deslizada sobre la curvatura menor del estómago hasta el final de la cirugía.

Introducimos una grapadora lineal cortante para seccionar en forma ascendente y vertical el antro gástrico, el cuerpo y el fundus.

grapadora lineal cortante 4.5mm

Las cargas se deben seleccionaradecuadamente en su tamaño y grosor de acuerdo a las diferentes zonas del estómago,

así, para elantro se utilizan dos disparos de grapas verdes con línea de grapado de 45 mm longitud de grapa de 4,1 mm, con 4 filas de grapas, debido al mayor grosor de la pared gástrica a este nivel

Grapadoras de 4.5 mm verde

Durante los dos primeros disparos que son los que bordean la incisura angularis, es preciso vigilar laposición del tubo nasogástrico y revisar las cara posterior del estómago.

Para el resto del estómago, son necesarios 5-6.(Standard), longitud de grapas de 3,5 mm con 6 filas de grapas.

Grapadoras de 3.5 mm lineal

Los últimos cortes requieren incluir la mayor cantidad de fundus gástrico y la línea de grapado se dirigehacia la unión esofagogástrica. (Figuras 16 y 17) Esta gastrectomía representa alrededor de las dosterceras partes del estómago.

Como medida de seguridad se coloca una sutura a lo largo de toda la superficie engrampada.

Poetaagujas PDS 3/0

Como paso final se extrae el estómago previamente colocado en una bolsa protectora por uno de lospuertos de 12 milímetros (figura 19) y drenamos el área con un dren de Jackson Pratt exteriorizadosobre el hipocondrio izquierdo.

Para comprobar la impermeabilidad del tubo gástrico, puede instilarse a través de la sonda azul demetileno o solicitar una endoscopía transoperatoria

Azul de metileno

Se realiza hemostasia y se hace lavado

Cánula de succión e rrigación

Electrocauterio; equipo en y caucho de succión

Se procede a hacer evacuación del neumoperitoneo y retiro de trocares

Lente Trocares

Se realiza el cierre de piel

Portaaguajas; pinza Adson con garra; tijeras

http://www.obesidadycirugia.cl/pags/cont_vid_byp.htm. http://www.obesidadycirugia.cl/pags/cont_tip_gas.html http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://

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http://www.cirugiadeobesidad.com.ec/pdfs/cirugia_1b.pdf

Bibliografía