Consenso criança e adolescente suplemento 01 - 2010

Suplemento IImunizações

Diagnóstico da Infecção pelo HIVManejo da toxidade à terapia antirretroviralDiretrizes para o tratamento da tuberculose

Ministério da Saúde

DST·AIDSHEPATITES VIRAIS

Recomendações para Terapia Antirretroviral em crianças e adolescentes

infectados pelo HIV 2009

Brasília - DF2010

Recomendações para Terapia Antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV

2009

Suplemento I

Imunizações Diagnóstico da Infecção pelo HIV

Manejo da toxidade à terapia antirretroviral Diretrizes para o tratamento da tuberculose

Brasília - DF

2010

Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Organização:

Rodrigo Zilli Haanwinckel Unidade de Assistência e Tratamento

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS

Marcelo Araújo de Freitas Unidade de Assistência e Tratamento


Análise Crítica das Evidências Marcos Tadeu Nolesco da Silva

Lúcia Helena Saldanha GomesProjeto gráfico e diagramação

Alexsandro Brito Ilustração da capa

Sumário

Introdução...................................................................................... 5

Determinação dos níveis de evidência............................................... 7

Imunizações........................................................................................ 9

Esquema vacinal.................................................................................... 10

Diagnóstico da infecção pelo HIV................................................ 17

Crianças com idade inferior ou igual a 18 meses................................ 17

Crianças com idade superior a 18 meses............................................. 21

Manejo da toxicidade à terapia antirretroviral........................... 25

Toxicidade mitocondrial........................................................................ 25

Alterações lipídicas................................................................................ 30

Dislipidemia................................................................................................. 30 Síndrome lipodistrófica.............................................................................. 37

Alterações no metabolismo da glicose................................................ 41

Alterações no metabolismo ósseo....................................................... 49

Diretrizes para o tratamento da tuberculose.............................. 55

Diagnóstico............................................................................................ 55

Quimioprofilaxia.................................................................................... 58

Quimioprofilaxia primária (ou prevenção da infecção latente).............. 58Quimioprofilaxia secundária (ou tratamento da infecção latente)........ 59

Tratamento............................................................................................. 59

Tratamento da tuberculose-doença.......................................................... 59

Esquemas para tratamento da tuberculose......................................... 61

Esquema para tratamento da tuberculose multirresistente.............. 67

Equipe técnica.................................................................................. 71

Suplemento às recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV

5

Introdução

Em 2009, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministé-rio da Saúde publicou a nova edição das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV com

atualizações do manejo clínico dessa população, introduzindo novos capítulos com temas relevantes para a assistência, entre eles: cuidado integral, aborda-gem da adesão à terapia antirretroviral, revelação diagnóstica e o adolescente vivendo com HIV/aids.

Outrossim, as atualizações em diversas áreas temáticas, nos últimos meses, levaram o Comitê Assessor para Terapia Antirretroviral em Crianças Infectadas pelo HIV a elaborar este suplemento, que inclui acréscimos a alguns capítulos do documento supracitado.

As seções suplementadas são: Imunizações, Diagnóstico da Infecção pelo HIV, Manejo da Toxicidade à Terapia Antirretroviral e Diretrizes para o Tratamento da Tuberculose.

Espera-se que este suplemento contribua para a atualização dos profissionais de saúde que atendem crianças e adolescentes vivendo com HIV/aids.


6

Determinação dos níveis de evidência

O Comitê Assessor teve como meta fornecer ao profissional de saúde recomen-dações atualizadas e baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, de modo sistemático e transparente. As recomendações de diagnóstico, manejo e tratamento deste suplemento são seguidas do grau de recomendação, em negrito, com base na força de evidência a sustentá-las.

Utilizaram-se os critérios de níveis de evidência e graus de recomendação propostos pelo “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine”.

O processo de estabelecimento dos níveis de evidência e graus de recomenda-ção foi realizado a partir das referências bibliográficas relacionadas aos tópicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas seções do suplemento. Apenas artigos originais, publicados em periódicos arbitrados de circulação internacio-nal, foram analisados. Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clínica, e classificados de acordo com os modelos de estudo. Para artigos sobre tratamento e prevenção, a evidência mais robusta provém da revi-são sistemática de estudos clínicos controlados, com randomização dos partici-pantes e duplo-cegos. Infelizmente, a pesquisa de medicamentos antirretrovirais em pediatria é limitada por características epidemiológicas, éticas, culturais, so-ciais e econômicas. Em consequência, o número e a qualidade dos estudos dis-poníveis são significativamente menores, em comparação à clínica de adultos. Dessa forma, em algumas situações, estudos menos robustos, como estudos de coorte, foram utilizados como base para as recomendações. Em raras situações, foram extrapolados dados de estudos observados em situações diferentes, co-mo outras doenças infecciosas ou estudos realizados em adultos. Sempre que tais extrapolações foram realizadas, o grau de recomendação foi modificado, em relação ao original, para aquele imediatamente abaixo (por exemplo, uma recomendação inicialmente de grau A, se extrapolada de estudos em adultos, é indicada no texto como sendo de grau B para a população pediátrica).

O quadro a seguir oferece uma exposição detalhada dos níveis de evidência e graus de recomendação:


7

Nível de Evidência Modelo de Estudo1a Revisão sistemática de ensaios clínicos, com homogeneidade

1b Ensaios clínicos randomizados com intervalos de confiança estreitos

1c Séries “tudo ou nada”

2a Revisão sistemática de estudos de coorte, com homogeneidade

2b Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clínicos de baixa qualidade)

2c Pesquisa de desfechos e estudos ecológicos

3a Revisão sistemática de estudos caso-controle, com homogeneidade

3b Estudos caso-controle individuais

4 Séries de casos ou estudos de coorte/caso-controle com menor qualidade

5 Opinião de especialistas sem revisão crítica explícita, ou baseada em fisiologia, ou em pesquisa de bancada

Grau de Recomendação

A Estudos consistentes de nível 1

B Estudos consistentes de nível 2 ou 3 ou extrapolação de estudos de nível 1

C Estudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de nível 2 ou 3

D Evidência de nível 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de qualquer nível

Notação no texto

Os níveis de evidência e graus de recomendação estão apresentados no texto do manual, imediatamente após a recomendação, em negrito. Por exemplo: (1a, A).

Referências bibliográficas

1. OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence and grades of recommendation. Oxford, 2001. Disponível em: <http://www.ce-bm.net/levels_of_evidence.asp>. Acesso em: 7 dez. 2008.

2. SACKETT, D. L. et al. Medicina baseada em evidências: Prática e ensino. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.


9

Imunizações

Nas últimas décadas, a pesquisa e o desenvolvimento frequente e ágil de novas vacinas, além de uma diversidade de estudos epi-demiológicos acompanhando a sua utilização pós-licenciamento,

têm tornado obrigatório que se façam revisões periódicas da sua indicação, bem como uma avaliação dos grupos etários a vacinar, número de doses e seus inter-valos, para obter os resultados almejados.

Nesse contexto, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde apresenta a revisão do calendário de imunizações para crianças e adolescentes expostos ou infectados pelo HIV neste suplemento (1a, A).

A nova vacina contra o pneumococo conjugada 10 valente, incorporada ao calendário oficial pelo Programa Nacional de Imunizações a partir de março de 2010, está contemplada. Dentre outros pontos, este suplemento ressalta a importância de vacinar contra a varicela crianças expostas já sabidamente não infectadas, para proteger as pessoas com imunodeficiência que com elas convivem. Tendo em vista a possibilidade de se indicar a aplicação de até oito vacinas injetáveis, a partir de 12 meses de idade, sugere-se o escalonamento das mesmas, com o devido cuidado de manter o intervalo de um mês entre as vacinas de vírus vivos injetáveis. Para esse escalonamento, os dados epide-miológicos de cada infecção imunoprevenível (risco de exposição ao agente), assim como as facilidades operacionais, podem servir de base para a seleção das vacinas a aplicar em cada etapa.


10

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11

Observações importantes: ▶ Este calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais e

epidemiológicas, sempre que necessário; ▶ Este calendário aplica-se, em sua totalidade, às crianças comprovadamente

infectadas pelo HIV; ▶ A criança exposta verticalmente deve receber as vacinas indicadas neste ca-

lendário até os 18 meses de idade. Após essa idade, se a mesma se mantiver negativa para o HIV, deverá seguir o esquema básico vacinal recomendado pelo Ministério da Saúde, à exceção de algumas vacinas, como a da varicela (a ser aplicada nas crianças suscetíveis não infectadas, para a proteção de seus contatos domiciliares com imunodeficiência) e a da pólio inativada (a ser utilizada nas crianças que convivem com pessoas imunodeficientes);

▶ Tendo em vista a possibilidade de serem indicadas sete vacinas injetáveis aos 12 meses de vida (ou oito, se coincidirem com a época de vacinação contra a influenza), essas vacinas podem ser programadas para serem escalonadas, deixando-se sempre um mês de intervalo entre as de vírus vivos injetáveis.

1. BCG: deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível.1.1 Crianças que chegam ainda não vacinadas aos serviços → só se indica a vacina se

as mesmas estiverem assintomáticas e sem sinais de imunodepressão.1.2 Não se indica a revacinação.

2. Vacina hepatite B: deve ser administrada ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas. 2.1 Mãe HbsAg positiva → aplicar simultaneamente, em local diferente da vacina,

a imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B.2.2 Criança ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV → aplicar

uma quarta dose de seis a 12 meses após a terceira. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina.

2.3 Criança ou adolescente ainda não vacinado ou com esquema incompleto → deve-se iniciar a vacina ou completar o esquema vacinal, de acordo com as doses que faltarem.

3. DTP: deve ser administrada de acordo com o esquema básico de rotina do Pro-grama Nacional de Imunizações. Quando disponível, pode ser utilizada a DTPa (Tríplice acelular) isolada ou associada à Hib e também à IPV.

4. Vacina Hib (Haemophilus influenzae tipo b): pode ser aplicada em combinação com a DTP (DTP+Hib → tetravalente) ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade.


12

4.1 Crianças maiores de um ano, quando não vacinadas no primeiro ano de vida → aplicar duas doses com intervalo de dois meses entre as mesmas.

5. Vacina poliomielite: deve-se dar preferência para a vacina inativada (VIP), em duas doses com intervalo de dois meses, iniciando aos dois meses de idade. São necessários dois reforços: um entre 15 a 18 meses de idade e outro reforço entre quatro a seis anos de idade. 5.1 Caso a vacina inativada não esteja disponível e a criança não apresente nenhum

sinal de imunodeficiência, as doses da série primária podem ser aplicadas com a vacina pólio oral (VOP) → três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses, e dois reforços, aos 15 meses e entre quatro a seis anos de idade.

5.2 As crianças maiores ou aquelas que apresentem sinais de imunodefi-ciência ou que convivam com pessoas imunodeficientes devem rece-ber a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.

6. Vacina oral rotavírus humano: a primeira dose deve ser aplicada entre seis a 14 semanas de idade; a segunda, entre 14 e 24 semanas. Após essa idade não deve ser mais aplicada, por não haver estudos concluídos quanto a sua segurança.6.1 As crianças expostas verticalmente ao HIV e as infectadas assintomáticas e

sem evidências de imunossupressão podem receber a vacina; entretanto, como os estudos sobre a segurança e eficácia dessa vacina em crianças com HIV/aids ainda estão em andamento, cada caso deve ter a sua indicação, considerando-se o benefício e o risco.

7. Vacinas pneumocócicas:

Vacina pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianças de dois meses até 23 meses de idade, as quais devem receber três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses.7.1 Crianças entre sete a 11 meses de idade, ainda não vacinadas→ devem

receber duas doses da vacina conjugada e uma dose adicional entre 12 a 15 meses.

7.2 Crianças que iniciam vacinação entre 12 a 23 meses de idade → devem rece-ber dose única, sem necessidade de reforço.

Vacina polissacarídica pneumococo 23 (Pn23ps): indicada para crianças de dois anos ou mais de idade, sabidamente infectadas pelo HIV.7.3 As crianças maiores de dois anos devem receber duas doses da vacina

polissacarídica (Pn23ps), com intervalo entre três a cinco anos, indepen-dentemente de terem recebido a vacina conjugada.


13

7.4 Respeitar sempre o período mínimo de oito semanas após a última dose da vacina conjugada.

7.5 Não se devem aplicar mais de duas doses da Pn23ps.7.6 Crianças de dois anos ou mais de idade e adolescentes não vacinados

previamente contra pneumococo devem receber apenas a vacina Pn23ps. Ver orientação do CRIE.

8. Vacina conjugada meningococo C: aplicada aos três e cinco meses, com reforço após 12 meses de idade.8.1 A partir de 12 meses de idade, para os não vacinados anteriormente →

indicada dose única.

9. Vacina a influenza sazonal: aplicar a partir dos seis meses de idade e repetir em dose única, anualmente. Utiliza-se meia dose (0,25ml) até 35 meses de idade e 0,5ml após essa idade.9.1 Crianças com menos de nove anos de idade, ao receberem a vacina pela

primeira vez, requerem duas doses, com intervalo de quatro a seis semanas.

10. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): em todas as crian-ças assintomáticas → aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em período mínimo de quatro semanas.

10.1 Se confirmado o diagnóstico de HIV/aids → aplicar a segunda dose o mais precocemente possível, ao invés de aguardar até os quatro anos de idade.

10.2 Para fins operacionais, essa segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, junto com a segunda dose da vacina contra hepatite A.

10.3 Não deve ser aplicada nas crianças com imunodepressão grave (cate-goria imunológica 3) ou sintomatologia grave (Categoria C).

11. Vacina varicela: deve-se considerar sua aplicação em crianças maiores de um ano de idade e adolescentes suscetíveis, incluindo os expostos, nas cate-gorias N, A e B com CD4 acima de 15%. Recomenda-se uma segunda dose, com intervalo de três meses.

11.1 Recomenda-se a vacinação dos expostos, mesmo que já excluída a infecção pelo HIV, o que é importante para prevenir a transmissão da varicela em contato domiciliar com imunodeprimidos.

12. Vacina hepatite A: indicada para crianças e adolescentes a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo de seis a 12 meses.

13. Vacina difteria e tétano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianças de sete anos de idade ou mais, não vacinadas


14

previamente com a DTP ou com esquema incompleto, sendo indicada dose de reforço a cada 10 anos.

13.1 Se a vacinação básica da criança ou adolescente for incompleta (inferior a três doses) devem-se completar as três doses necessárias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.

13.2 Em caso de gestante ou de ferimentos graves, profundos, próximos à ca-beça ou terminações nervosas (dedos artelhos, planta de pés) e suspeitos de contaminação, considerar intervalo de cinco anos para o reforço.

13.3 Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dTpa (trí-plice acelular tipo adulto), quando disponível.

▶ Vacina Febre Amarela: a eficácia e segurança da vacina contra a febre amarela para os pacientes portadores do HIV não são estabelecidas. Por-tanto, para que essa vacina seja recomendada, é necessário levar em con-sideração a condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica local, conforme orientação dos Centros de referência para Imunobiológi-cos Especiais do Ministério da Saúde (ver Quadros 1 e 2);

▶ Vacina HPV: duas vacinas estão licenciadas no Brasil para uso no sexo feminino: a vacina quadrivalente (sorotipos 6, 11, 16 e18) para as pessoas de nove a 26 anos de idade, e a bivalente (sorotipos 16 e 18) para as pessoas de 10 a 25 anos. Ambas são aplicadas em três doses, em um período de seis meses. Ainda não existem estudos sobre a segurança, imunogenicidade e eficácia dessa vacina na população infectada pelo HIV para fundamentar a sua recomendação. Os estudos em mulheres HIV+ estão em andamento;

Considerações: ▶ Podem-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTPa + Hib +

VIP e DTPa + Hib + VIP + Hep B, com indicação potencial em casos de discrasias sanguíneas como plaquetopenia. Ressaltar, no entanto, a ine-xistência de estudos de imunogenicidade desses esquemas em crianças infectadas;

▶ Até o momento, não há evidência científica documentada recomendando a revacinação das crianças com infecção pelo HIV após a chamada “sín-drome da reconstituição imunológica”;

▶ Para as crianças maiores de 24 meses de idade e adolescentes que não rece-beram as vacinas indicadas neste calendário, ou cujo diagnóstico da infecção pelo HIV foi efetuado tardiamente, devem-se seguir as indicações dos CRIE.


15

Quadro 1

Recomendações para vacinação contra febre amarela em crianças menores de 13 anos de idade, infectadas pelo HIV, de acordo com a alteração imunológica e regiões de risco

Alteração imunológica

Risco da região

Alto Médio Baixo

Ausente Indicar a vacina Oferecer a vacina* Não vacinar

Moderada Oferecer a vacina* Não vacinar Não vacinar

Grave Não vacinar Não vacinar Não vacinar

Fonte: Adaptado do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 3ª ed., 2007.

* O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis pelo paciente o risco/benefício, levando em conta a possibilidade de não resposta à vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiológico local de infecção pelo vírus da febre amarela.

Quadro 2

Recomendações para vacinação contra febre amarela em adoles-centes (13 e mais anos de idade) infectados pelo HIV, de acordo com o numero de linfócitos T CD4 e regiões de risco

Contagem de CD4

Risco da região

Alto Médio Baixo

≥ 350 Indicar a vacina Oferecer a vacina* Não vacinar

Entre 200 a 350 Oferecer a vacina* Não vacinar Não vacinar

< 200 Não vacinar Não vacinar Não vacinar

Fonte: Adaptado do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 3ª ed., 2007.*O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis pelo paciente o risco/benefício, levando em conta a possibilidade de não resposta à vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiológico local de infecção pelo vírus da febre amarela.

Em relação à contagem de CD4+, levar em consideração os dois últimos exames, de preferência os realizados no último ano, sendo o último exame realizado no máximo há três meses, e que o paciente não tenha manifestação clínica de imunodefici-ência, com ou sem uso de terapia antirretroviral. Para menores de 13 anos, considerar o Quadro 1 (para crianças); valorizar preferencialmente o percentual de linfócitos T CD4+


16


1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. 20 jun. 2008. Disponí-vel em: <http://AIDSinfo.nih.gov>.

2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, [S.l.], vl. 56 (RR-2), 23 mar. 2007.

3. MOSS, W. J.; CLEMENTS, C. J.; HALSEY, N. A. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health Organization [S.l.], v. 81, n. 1, p. 61-70, 2003.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imu-nobiológicos Especiais. 3. ed. Brasília, 2007.

5. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Proposta para a Introdução da vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) no calendário básico de vacinação da criança. Incorporação Março 2010. Brasília, fev. 2010.


17

Diagnóstico da infecção pelo HIV

Este suplemento tem por finalidade atualizar as recomendações pa-ra diagnóstico laboratorial e por teste rápido da infecção pelo HIV em crianças, após as modificações do fluxo para testagem para

HIV introduzidas pela Portaria SVS/MS nº 151, de 14 de outubro de 2009.

A identificação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o iní-cio da terapia antirretroviral, a profilaxia das infecções oportunistas e o manejo das intercorrências infecciosas e dos distúrbios nutricionais.

A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de gestação, interfere no diagnóstico da infecção vertical. Os anticorpos maternos persistem até os 18 meses de idade. Portanto, somente a detecção de anticorpos anti-HIV não é suficiente para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade.

O diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças é orientado de acordo com a faixa etária, conforme detalhado a seguir (1a, A).

1) Crianças com idade inferior ou igual a 18 meses

Será considerada infectada a criança com resultados positivos em duas amos-tras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes métodos:

* Por meio da realização dos testes de quantificação de RNA viral – carga viral é possível quanti-ficar partículas virais dos subtipos do HIV circulantes no país.

OU

** Quando disponível, o teste qualitativo para detecção do DNA pró-viral poderá ser realizado. Entretanto, como esse teste está em processo de avaliação no Brasil, sempre que o mesmo for solicitado, deverá ser solicitada também a quantificação de RNA viral plasmático – carga viral.

Quantificação do RNA viral plasmático – carga viral *

Detecção do DNA pró-viral** e carga viral entre um e seis meses, sendo um destes após o quarto mês de vida


18

Como a sensibilidade do teste de quantificação do RNA viral plasmático – carga viral é baixa nas primeiras semanas de vida(1), recomenda-se que os testes sejam realizados a partir de 30 dias de vida.

Caso a primeira quantificação de RNA viral plasmático tenha um resultado detectável, uma nova amostra deve ser solicitada e o teste repetido imediata-mente. Se a segunda carga viral também for detectável, considera-se a criança como infectada pelo HIV.

Resultados positivos com carga viral abaixo de 10.000 cópias/ml devem ser cuidadosamente analisados por causa da possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 1).

Não é recomendável a realização de nenhum teste de detecção de anticorpos anti-HIV, seja laboratorial ou rápido, em crianças menores de 12 meses de idade.

O diagnóstico de criança não infectada pelo HIV é definido com 2 testes de quantificação de RNA viral (Carga Viral) indetectáveis e sorologia para HIV não reagente após 12 meses.


19

Figura 1

Algoritmo para utilização de testes para quantificação de RNA viral – carga viral em crianças entre 1 e 18 meses*

Situação 1: CV detectável no 1º teste

Criança infectada Repetir após 2 meses (3º teste)

Repetir o teste com nova amostra3 (2º teste)

Criança que chega ao atendimento com idade de 1 a 18 m (1º teste)

Detectável2

Detectável2

Criança infectada

Abaixo do limite de detecção1

Criança provavelmente não infectada

Detectável2


*analisar com cuidado CV<10.000 cópias/ml


20

Detectável2

Criança infectada




Repetir o teste com nova amostra3

(3º teste)


Detectável2

Notas:

1. Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV na-quelas com mais de 12 meses. Caso a criança tenha sido amamentada, essa recomendação deve ser seguida pelo menos 30 dias após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falso-negativo.

2. Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificação do RNA viral plasmático - carga viral. Valores até 10.000 cópias/ml sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas.

3. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contami-nação e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no menor espaço de tempo possível.

Situação 2: CV abaixo do limite de detecção no 1º testeCriança que chega ao atendimento

com idade de 1 a 18 m (1º teste)

Abaixo do limite de detecção1 (1º teste)

Repetir o teste após 2 meses (2º teste)


21

Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a qua-tro meses, a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de um mês.

2) Crianças com idade superior a 18 meses

Os avanços tecnológicos das metodologias utilizadas para o diagnóstico do HIV, juntamente com os vários estudos e observações realizadas ao longo dos anos a respeito da definição do diagnóstico, levaram o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, a publicar a Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009. A Portaria determina as etapas sequenciadas e o fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 meses e define o uso de testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV em situações especiais.

A Portaria nº 151/SVS/MS apresenta algumas mudanças quanto aos fluxos para definição do diagnóstico laboratorial e por testes rápidos para a infecção pelo HIV. No fluxo laboratorial, as alterações garantem a agilidade na definição do diagnóstico, aliada à segurança e confiança, pois integram, nesse novo docu-mento, os avanços na qualidade dos testes utilizados, permitindo realizar um único teste de triagem, quando da definição do diagnóstico negativo para HIV. Sendo este positivo, um segundo teste, mais específico, deverá ser realizado.

No fluxo para a definição do diagnóstico utilizando testes rápidos, a forma se-quencial de realização dos testes, substituindo a realização em paralelo, está amparada pelos estudos de validação que demonstraram que a sensibilidade e especificidade dos testes rápidos utilizados no Brasil reproduzem os resultados de forma eficiente, e que resultados discordantes são praticamente inexistentes.

A Portaria estabelece, ainda, que todos os testes rápidos utilizados no diagnós-tico do HIV necessitam passar por processo de validação desenvolvido pelo De-partamento de DST, Aids e Hepatites Virais e devem ser executados por profis-sionais da saúde devidamente capacitados para tal metodologia.

Diagnóstico laboratorial

As crianças maiores de 18 meses serão consideradas “não infectadas” quando houver uma amostra não reagente, ao se utilizar uma das metodologias da “Etapa I – Triagem”, que detecta anticorpos anti-HIV 1, incluindo o tipo O, e anticorpos anti-HIV 2 (ver Figura 2 - Anexo III da Portaria).


22

O diagnóstico de “criança infectada” será realizado obtendo-se uma amostra reagente em um teste da “Etapa I – Triagem” e um teste da “Etapa II – com-plementar” do fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV. No caso de resultado reagente nas duas etapas, uma segunda amostra deverá ser submetida à Etapa I, para comprovação do diagnóstico laboratorial.

Diagnóstico por teste rápido

Em situações especiais, ou na impossibilidade de realização de diagnóstico labo-ratorial convencional, o diagnóstico também pode ser realizado utilizando-se o fluxograma para o diagnóstico rápido da infecção pelo HIV.

As crianças que tiverem uma amostra negativa em um teste rápido serão consi-deradas “não infectadas”.

Para a definição do diagnóstico de “criança infectada”, serão utilizados dois testes rápidos de forma sequencial: caso o primeiro teste rápido seja reagente, outro teste rápido será realizado imediatamente para a confirmação do diagnóstico do HIV. A positividade dos testes rápidos fornece o diagnóstico de “amostra reagente para HIV”, não sendo necessário realizar outros testes confirmatórios. Nos casos de re-sultados discordantes entre o primeiro e o segundo teste rápido, a amostra não terá seu resultado definido e uma nova amostra deverá ser coletada por punção venosa para ser submetida ao diagnóstico laboratorial (Figura 3 - Anexo IV da Portaria).

Informações mais detalhadas podem ser obtidas em consulta ao texto integral da Portaria SVS/MS nº 151, disponível na página web: <www.aids.gov.br>.


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25

Manejo da toxicidade à terapia antirretroviral

Toxicidade mitocondrial

A morbimortalidade relacionada à infecção pelo vírus da imuno-deficiência humana (HIV) foi significativamente reduzida com o uso da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART). Porém,

o uso crônico dessa medicação está associado ao surgimento de inúmeras com-plicações. A disfunção ou toxicidade mitocondrial é considerada um dos princi-pais efeitos adversos do uso dos inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN), podendo causar miopatia, neuropatia periférica, pancrea-tite, acidose lática e esteatose hepática(1,2,3,4,5).

A principal função das mitocôndrias é a produção de energia em forma de tri-fosfato de adenosina (ATP) via fosforilação oxidativa, que usa ácidos graxos e piruvato como substrato, sendo a DNA polimerase gama mitocondrial a enzima mais importante nesse processo(1,2,3,4).

Os ITRN têm alta afinidade por enzimas DNA polimerase, inibindo, assim, a replicação do HIV mediante sua ligação com a enzima viral transcriptase reversa, que é uma DNA polimerase. Entretanto, essas drogas também ini-bem DNA polimerases humanas, como a DNA polimerase gama mitocon-drial, levando à depleção dos níveis de energia (ATP), o que causa respiração anaeróbica, aumento da produção de lactato e de íons hidrogênio no cito-plasma, com consequente acidose metabólica(1,2,3,4). A enzina desidrogenase lática (LDH) catalisa a produção de lactato e o aumento da LDH tem-se verificado quando há aumento do metabolismo anaeróbico(3,4,6).

A afinidade dos ITRN pela enzima gama DNA polimerase é variável, o que ex-plica, em parte, os diferentes graus de toxicidade de tais drogas. Estudos in vitro mostram maior toxicidade do DDI, seguido pelo D4T e pelo AZT. O 3TC, o ABC e o TDF têm baixa afinidade pela polimerase mitocondrial(1,2,3,4,5,6).


26

A apresentação clínica da toxicidade mitocondrial é variável e depende do órgão envolvido. O início dos sintomas pode ocorrer precoce ou tardiamente após o início da TARV, com apresentação aguda ou subaguda(1,2,6). Podem-se encontrar: • Miopatia: fadiga, fraqueza muscular e mialgia, mais comumente relacionada

ao AZT(1,2,5,7). • Neuropatia periférica: parestesia e dor em mãos e pés, geralmente relacionada

ao D4T e ao DDI(1,2). • Pancreatite: não está bem claro se está relacionada com toxicidade mitocon-

drial, mas quando ocorre concomitantemente com acidose lática, sugere uma etiologia comum. Geralmente associada ao uso de DDI(1,2,6).

• Hiperlactatemia e acidose lática: ocorrem sem hipoperfusão sistêmica e com disfunção hepática, já que o fígado é o órgão mais importante na depuração do lactato. Há um aumento na produção e diminuição da sua eliminação. Os sintomas são inespecíficos, incluindo náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal, fadiga, dispneia ou taquipneia(1,2,4).

• Esteatose hepática: ocorre por inibição da oxidação dos ácidos graxos e acúmulo destes nos hepatócitos(1,2,3,4,6).

Os pacientes com estes sintomas em uso de ITRN devem ser avaliados, pois a pro-gressão da acidose leva à falência hepática e renal, arritmia cardíaca e óbito. As altera-ções metabólicas associadas à acidose lática incluem, além da hiperlactatemia, queda do bicarbonato, acidose sistêmica e aumento do anion gap, das enzimas hepáticas, da creatininafosfoquinase, da desidrogenase lática, da lipase e da amilase(3,4,5,6).

O nível sérico de lactato deve ser avaliado apenas quando houver sintomatologia compatível com acidose lática e não rotineiramente. A coleta é muito importan-te, pois exercício físico, choro forte, torniquete e desidratação estão associados a resultados falso-positivos e qualquer resultado elevado (>2 mmol/L) deve ser confirmado em uma segunda dosagem.

Se o nível sérico do lactato situar-se entre 2,1 e 5mmol/L, o tratamen-to antirretroviral (TARV) deve ser mantido; considerar a troca de

DDI ou D4T, se presentes no esquema, preferencialmente por drogas de menor toxicidade mitocontrial, como o ABC e o TDF (4, C).


27

Se o mesmo nível estiver maior que 5mmol/L, a TARV deve ser sus-pensa e reiniciada somente após a resolução do quadro,

preferencialmente com drogas de menor toxicidade mitocondrial, como o ABC e o TDF (4, C).

O tratamento para acidose lática sintomática é de suporte, com hidratação endovenosa e oxigênio, se necessário(1,2,4,5,6) (4, C).

A TARV durante a gestação tem-se mostrado eficaz na prevenção da transmis-são vertical do HIV, e a possibilidade de disfunção mitocondrial em recém-nascidos expostos aos antirretrovirais (ARV) foi pela primeira vez apontada em 1999(8). Desde então, outros relatos de toxicidade mitocondrial, variando de sintomas neurológicos graves a hiperlactatemia assintomática, associada ou não a anemia e leucopenia, têm sido encontrados(9,10,11,12,13). Outros estudos não têm identificado associação entre o uso de TARV na gestação e sintomas atribuídos a toxicidade mitocondrial no lactente(14,15,16,17).


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30

Alterações lipídicas

Os avanços no tratamento de crianças com a síndrome da imunodeficiência ad-quirida (aids), incluindo a utilização da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), propiciaram redução da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, a HAART é recomendada para o tratamento inicial da infecção pelo HIV em crianças. Por outro lado, o uso de tais drogas es-tá associado ao desenvolvimento de anormalidades metabólicas, intituladas em conjunto Síndrome Lipodistrófica do HIV, observadas tanto em adultos como em crianças. As anormalidades da distribuição de gordura regional determinam a perda de gordura nos braços, pernas e face e acúmulo de gordura cervical dor-sal, no pescoço e no tronco, além de gordura visceral. São mudanças desfiguran-tes e potencialmente estigmatizantes do modelamento corporal, acompanhadas com frequência por alterações dos níveis de lipídios e resistência à insulina, as quais, por sua vez, estão associadas a risco elevado de doença coronariana em população de pessoas não infectadas pelo HIV. Deve-se destacar que as altera-ções lipídicas e glicídicas podem ocorrer na ausência das alterações físicas.

Dislipidemia

A dislipidemia é caracterizada por baixos níveis da lipoproteína do colesterol de densidade alta (HDL-C) e pelo aumento dos níveis de colesterol total (CT), triglicérides (TG) e lipoproteína do colesterol de baixa densidade (LDL-C). A dislipidemia em indivíduos infectados pelo HIV é resultado da combinação en-tre a infecção pelo vírus, a ação das drogas antirretrovirais e fatores genéticos. A própria infecção pelo HIV é associada a um perfil lipídico pró-aterogênico.

As alterações nos níveis de lipídios estão associadas com o uso de antirretrovi-rais, especialmente os inibidores da protease (IP), mas também com os ITRNN e ITRN. Em geral, os IP estão relacionados com o aumento dos níveis das tri-glicérides (TG) e colesterol total (CT). Entre eles, o atazanavir (ATV) isolado tem o menor efeito sobre os lipídios; contudo, a adição do ritonavir ao ATV pode resultar em aumento significativo desses níveis. Os ITRNN - nevirapina (NVP) e efavirenz (EFV) - produzem aumento do HDL-C; o efeito é maior com a NVP. Dos ITRN, a estavudina (d4T) tem o maior efeito sobre o CT, enquanto o tenofovir (TDF) tem pouco ou nenhum efeito nos níveis de lipídios.


31

Estima-se que até 50% das crianças recebendo HAART apresentarão anor-malidades nos lipídios, particularmente o colesterol total (CT) e o LDL-C. O European Paediatric Lipodystrophy Group avaliou 280 crianças de 18 centros europeus, constatando que 27% tinham hipercolesterolemia e 21%, hipertrigli-ceridemia, com uma prevalência global de dislipidemia de 38%. No Brasil, em estudo recém publicado com crianças infectadas pelo HIV, foram observadas lipodistrofia e dislipidemia em 53,3 e 60% dos pacientes, respectivamente.

O risco cardiovascular em adultos infectados pelo HIV parece estar aumen-tado. Em uma coorte de adultos, o risco de infarto do miocárdio esteve as-sociado com exposição aos IP. Entretanto, os autores ponderam que os fa-tores usuais de risco de doença cardiovascular, como história familiar, dieta inadequada, falta de exercício, obesidade, fumo, hipertensão, hiperglicemia, hiperlipidemia e síndrome metabólica, são mais importantes do que a con-tribuição per si do HIV e da HAART. Deve-se considerar que dislipidemia persistente na criança provavelmente poderá estar associada a doença cardio-vascular prematura, com evidência de doença aterosclerótica semelhante ao observado nas crianças heterozigotas para hipercolesterolemia familiar (FH). O mesmo poderá ocorrer nas crianças com síndrome metabólica.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou, em 2005, a 1ª Diretriz Brasi-leira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, cujos valores de referência para lipídios em crianças e adolescentes estão na Tabela 1.

Tabela 1

Valores de referência para lipídios em crianças e adolescentes segundo a 1ª Diretriz Brasileira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, Brasil, 2005

Valores de referência para lipídios em crianças e adolescentes

Lipídios Desejável (mg/dL) Limítrofe (mg/dL) Aumentado (mg/dL)

CT <150 150 a 169 >170

LDL-C <100 100 a 129 >130

HDL-C >45 – – – –

TG <100 100 a 129 >130

Legenda: CT = colesterol total; HDL-C = HDL-colesterol; LDL-C = LDL-colesterol; TG = triglicérides.


32

Manejo da dislipidemia

A conduta inicial frente à dislipidemia deve ser a orientação de dietas espe-ciais e um programa de atividade física e exercícios. Para os pacientes que não respondem em seis a 12 meses, pode-se indicar o uso de agentes hipo-lipemiantes ou mudanças nos esquemas antirretrovirais para regimes com menos risco de causar anormalidades nos lipídios.

Dieta

A profilaxia da hiperlipidemia deve ter início desde o nascimento. Deve haver orientação aos lactentes; entretanto, não se recomenda restrição dietética nos dois primeiros anos de vida, pois a ingestão de gorduras nessa fase é fundamental para a mielinização do sistema nervoso central (5, D).

A quantidade diária de gordura total na dieta das crianças deve estar entre 25 e 35% do total calórico consumido, sendo até 10% do tipo saturada, até 10% po-liinsaturada e até 20% monoinsaturada.

Nos casos de hipercolesterolemia com CT superior a 150mg/dL e LDL-C supe-rior a 100mg/dL, são recomendadas dietas mais restritivas.

Existem duas opções de dieta, denominadas dietas tipo I e tipo II.

As crianças sob tratamento antirretroviral devem ser submetidas a controle dos lipídios no momento inicial, sempre que uma nova droga

seja introduzida e pelo menos a cada 6 meses (5, D).

A partir dos 2 anos de idade, os hiperlipêmicos devem receber orientação alimentar com restrição moderada de gorduras, o que pode determinar a diminuição dos níveis de colesterol sérico, sem prejuízo do crescimento e do desenvolvimento da criança (1b, A).

A dieta tipo I deve fornecer diariamente até 30% das calorias na forma de gorduras, até 10% de gorduras saturadas e colesterol até 100mg/1.000 calorias (máximo: 300mg/dia). É recomendada quando o colesterol total estiver acima de 150mg/dL e o LDL-C

entre 100 e 130mg/dL.


33

Atividade física

Não há consenso sobre a diminuição dos níveis de CT e LDL-C com a prática esportiva, mas, à semelhança das recomendações para adultos, é indicada tanto na prevenção quanto no tratamento coadjuvante das dislipidemias na criança e no adolescente (2c, B).

Tratamento farmacológico nas dislipidemias na infância

Na 1ª Diretriz Brasileira de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adoles-cência recomenda-se o tratamento medicamentoso das dislipidemias em algumas situações clínicas, incluindo, entre essas, as crianças e adolescentes com infecção pelo HIV, diabetes melito, síndrome nefrótica e lúpus eritematoso sistêmico. Nes-sas circunstâncias e frente a níveis de LDL-C acima de 160mg/dL, segundo alguns autores, podem ser utilizados hipolipemiantes em crianças (2c, B).

Os hipolipemiantes mais utilizados são: a) estatinas: inibidoras da HMG-CoA re-dutase, inibem a síntese do colesterol (diminuição LDL-C e TG, aumento HDL-C); b) fibratos: inibem a síntese de VLDL-C (diminuição LDL-C e TG, aumento HDL-C) e c) inibidores da absorção do colesterol: ezetimibe (diminuição LDL-C).

São duas as estatinas que podem ser recomendadas nos pacientes pediátricos em tratamento antirretroviral: a pravastatina (preferencial) e a atorvastatina (alterna-tiva). Dá-se preferência à pravastatina por esta apresentar menor interação medi-camentosa com as outras drogas.

O uso de drogas hipolipemiantes é preconizado para casos com LDL-C acima de 190mg/dL OU com níveis superiores a 160mg/dL

e presença de fatores de risco.

Atualmente, recomenda-se uma hora por dia de atividade física mo-derada a intensa para a criança hiperlipêmica, devendo haver redução

para, no máximo, duas horas/dia de atividades sedentárias, como televisão, jogos eletrônicos e computador.

A dieta tipo II é mais restritiva: fornece até 20% das calorias na forma de gorduras, contendo até 7% de gorduras saturadas e colesterol até

60mg/1.000 calorias (máximo: 200mg/dia), sendo indicada quando o CT estiver acima de 150mg/dL e o LDL-C acima de 130mg/dL.


34

A dose de início de tratamento é baixa, devendo ser aumentada gradativamente. As reações adversas a curto prazo incluem aumento das enzimas hepáticas (TGO/TGP) sem hepatotoxicidade clínica em 1 a 5% das crianças recebendo a atorvas-tatina, o que é muito menos comum com a pravastatina. O quadro geralmente é leve, assintomático e reversível. Pode também ocorrer rabdomiólise. Importante na orientação do tratamento com as estatinas é esclarecer que são teratogênicas e não devem ser utilizadas em mulheres que possam engravidar: é necessário garantir adequado aconselhamento e método contraceptivo eficaz.

Quando são preenchidos os critérios para uso de hipolipemiantes, há preferência pelo uso de estatinas, devido à sua facilidade e eficiência. Os fibratos são indicados quando há níveis persistentemente elevados de triglicérides acima de 350mg/dL ou valores isolados acima de 700mg/dL. Os efeitos adversos dos fibratos incluem depressão da medula óssea e miosite, bem como sintomas gastrointestinais e risco aumentado de colelitíase. A combinação dos fibratos com as estatinas pode resultar em miopatia e rabdomiólise, devendo ser evitada sempre que possível. O ezetimiba pode ser utiliza-do como coadjuvante das estatinas. Algumas das drogas disponíveis para utilização na dislipidemia da criança e do adolescente estão contidas na Tabela 2.

Tabela 2

Medicações hipolipemiantes para crianças e adolescentes com infecção pelo HIV

Droga Dose Comentários

Pravastatina

Idade:

8–13 anos: 20mg uma vez ao dia

14–18 anos: 40mg uma vez ao dia

Iniciar tratamento com a dose de 5 a 10mg, e aumentá-la lentamente.

Avaliar resposta em quatro semanas.

Atorvastatina Crianças >10 anos: 10–20mg uma vez ao dia

Não aprovado para menores de 10 anos.

Fenofibrato, bezafibrato

Crianças maiores e adolescentes: 150–300mg duas vezes ao dia.

Adultos: 600mg duas vezes ao dia. Não aprovado para uso em crianças.

Ezetimibe >10 anos: 10mg uma vez ao dia Melhor se utilizado em combinação com estatinas.


35

Modificação da terapia antirretroviral em pacientes com dislipidemia

É uma abordagem possível, mas deve ser avaliada cuidadosamente (4, C). Em adultos, essa estratégia apresentou resultados variáveis, sendo que a compara-ção entre a substituição de um IP por ITRNN e o uso de estatinas ou fibratos mostrou vantagens do uso de hipolipemiantes na redução dos níveis de lipídios séricos. Os resultados de um pequeno estudo em crianças que recebiam esque-ma com IP, depois alterado para o efavirenz, mostrou a redução dos níveis dos lipídios; porém, são feitas ressalvas, pois o número de pacientes estudados foi pequeno e as alterações lipídicas não se apresentavam muito intensas. Vigano et al. avaliaram 28 crianças com infecção pelo HIV que recebiam estavudina, la-mivudina e um IP. O IP foi trocado pelo efavirenz e a estavudina pelo tenofovir. Houve redução significativa do CT (20%) e do TG (57%). Outra estratégia seria trocar o IP pelo ATV, o que contribui para a diminuição da lipodistrofia em alguns pacientes adultos, assim como dos níveis de lipídios. Um problema para essa conduta é que o ATV em crianças e adolescentes deve sempre ser prescrito com booster de RTV, ocorrendo, nessas circunstâncias, alterações lipídicas.


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37

Síndrome lipodistrófica

A síndrome lipodistrófica (SL) é caracterizada pela alteração da distribuição de gordura pelo corpo, normalmente acompanhada de alterações metabólicas.

Estudos recentes indicam 25% a 30% de prevalência da SL entre a população pediátrica. Alguns fatores parecem estar relacionados com a lipodistrofia, como: terapia antirretroviral, idade, gênero e classificação C do CDC.

A síndrome lipodistrófica pode manifestar-se de três diferentes formas:

a- Lipo-hipertrofia central: acúmulo de gordura na parte central do corpo, abdome e parte posterior do pescoço (giba).

b- Lipoatrofia periférica: perda de gordura nas extremidades (pernas, braços), face e nádegas.

c- Mista: alterações lipo-hipertróficas e lipoatróficas.

Terapia antirretroviral

As classes de antirretrovirais (nucleosídeos, não nucleosídeos, inibidores da protease) estão relacionadas com a síndrome lipodistrófica; porém, são os ini-bidores da protease a classe mais diretamente responsabilizada pela indução dessa síndrome.

Em uma análise univariada, um estudo conduzido pelo Grupo Europeu de Estudo de Lipodistrofia em crianças mostrou que o uso de estavudina é um forte preditor independente na redistribuição de gordura. Não só a classe de antirretrovirais, mas o tempo de uso dos mesmos parece estar relacionado com o quadro.

Dados do Grupo Europeu mostraram que 39% das crianças com lipodistrofia eram tratadas por mais de seis anos, enquanto somente 14% tinham menos de três anos de tratamento.

Quanto à dosagem, os resultados mostram que as crianças que recebem doses pediátricas de antirretrovirais têm menor chance de desenvolver a síndrome em comparação com as que recebem dosagens de adulto. Este achado não é unânime entre os pesquisadores.


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Idade e gênero

Os adolescentes apresentam quadro clínico mais severo que as crianças e pré- adolescentes; além do tempo de uso da terapia e da dosagem adulta, esse fato também parece estar relacionado com as alterações hormonais que ocorrem nessa faixa etária.

O efeito psicológico de tais alterações corporais exerce um impacto social negativo que pode afetar a qualidade de vida e contribuir para a baixa adesão ao tratamento em adolescentes e pré-adolescentes.

O grupo europeu refere que as meninas têm maior risco de desenvolver a síndrome lipodistrófica que os meninos. Outros grupos não tiveram o mesmo resultado e re-ferem não haver diferenças entre meninas e meninos.

Quando se correlacionam a lipodistrofia e os estádios de Tanner, vê-se uma preva-lência maior da lipodistrofia, 53,6%, em Tanner IV e V, enquanto que em Tanner I, II e III essa taxa é de 14,6%.

Quanto à relação entre a lipodistrofia e a classificação clínica do CDC, pare-ce haver um risco duas vezes maior de ocorrência da síndrome nas crianças classificadas na classe C. Essa relação não se verifica quanto à carga viral e a classificação imunológica.

No tocante à história familiar e à relação com o aparecimento da lipodistrofia na criança, apenas um estudo com poucos pacientes mostrou relação da sín-drome lipodistrófica entre mãe e criança, da ordem de 35,7%, indicando um possível fator genético.

Alterações metabólicas

As alterações metabólicas mais frequentes na SL são: dislipidemia, resistência à insulina e acidose láctica.

Dados mostram que 38% a 51% das crianças com SL apresentam dislipidemia. Segundo o maior estudo realizado, com 477 crianças, 37% apresentaram hiper-colesterolemia e 34%, hipertrigliceridemia. Por outro lado, na literatura, outros dados mostram 71,4% de crianças com hipertrigliceridemia e 57% com hiper-colesterolemia.


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Não houve diferença quanto à presença de hipercolesterolemia entre crianças com ou sem lipodistrofia; porém, a hipertrigliceridemia esteve mais presente entre as crianças lipodistróficas.

Existe uma forte associação entre hipertrigliceridemia e lipoatrofia periférica, porém não com lipo-hipertrofia. Dados mostram um risco duplo de hipercoles-terolemia em meninas.

A hiperinsulinemia e resistência à insulina podem ocorrer na síndrome lipodis-trófica. Estudos mostram que a resistência à insulina pode ser uma das causas da hipertrigliceridemia.

A acidose láctica e a hiperlactemia são induzidas por análogos nucleosídeos que agem inibindo o DNA mitocondrial, alteração essa que interfere no metabolis-mo mitocondrial e que está relacionada com a patogênese da lipodistrofia.

Dislipidemia com hipertrigliceridemia com ou sem hipercolesterolemia (eleva-ção de LDL) e resistência à insulina ou diabetes melitus tipo 2 são as alterações metabólicas mais relacionadas à lipodistrofia, segundo a maioria dos autores.

Diagnóstico

Apesar de alguns exames (como ressonância magnética, RX, espessura de prega cutânea) serem auxiliares ao diagnóstico, o mesmo é eminentemente clínico.

Tratamento

O manejo da SL envolve basicamente a troca dos antirretrovirais (IP) para medicamentos menos relacionados à lipodistrofia (4, C). A utilização de recursos medicamentosos ainda não está bem esta-

belecida no grupo pediátrico.

Exercícios físicos e dietas são de fundamental importância para esses pacientes, além do diagnóstico precoce (4, C).

O preenchimento facial e o recurso da cirurgia plástica podem ser utilizados em pacientes Tanner IV e V com boa função imune (2c, B).


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Alterações no metabolismo da glicose

A terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) reduziu significativamente a morbidade e a mortalidade da infecção pelo HIV; contudo, está associada a efei-tos adversos graves que podem complicar o manejo de longo prazo de crianças e adolescentes infectados pelo HIV, incluindo as alterações no metabolismo da glicose. As desordens no metabolismo da glicose relacionadas à HAART apre-sentam um espectro variável, da redução da sensibilidade à insulina à redução da tolerância à glicose e ao diabetes. Essas alterações parecem ser multifatoriais, envolvendo a terapia antirretroviral (TARV), fatores virais, fatores imunológicos, herança genética, inatividade física e dieta(1).

A resistência à insulina é um efeito adverso da TARV bem conhecido em adul-tos, principalmente naqueles em uso de inibidor de protease, nos quais a pre-valência dessa alteração é descrita na faixa de 13% a 35%(2). O aumento da re-sistência à insulina pode levar ao diabetes e aumentar a morbidade por eventos cardiovasculares prematuros, devido à aceleração do processo de aterosclerose.

Os efeitos dos antirretrovirais no desenvolvimento da resistência à insuli-na em crianças também estão descritos; entretanto, são menos compreen-didos(3). Vários fatores podem interferir nesse processo, destacando-se o aumento fisiológico da resistência à insulina e modificações corporais que ocorrem na puberdade, bem como os efeitos da própria infecção pelo HIV no crescimento e desenvolvimento(4,5). Estudos em pacientes pediátricos de-monstraram resultados variáveis, com uma prevalência de resistência à insulina entre 6,5% e 13%, ocorrendo com maior frequência nos pacientes em uso de esquemas contendo inibidor de protease(6,7).

A menor ocorrência de resistência à insulina observada nos estudos pediátricos pode também ser decorrente da metodologia empregada para a detecção dos distúrbios do metabolismo da glicose. Foram utilizados múltiplos e diferentes métodos para avaliar a resistência à insulina e poucos estudos empregaram o método considerado padrão-ouro – o clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico. A maioria dos estudos utilizou insulinemia de jejum, peptídeo-C e o homeostasis model assessment for insulin resistance (HOMA-IR).


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Outro aspecto ainda não suficientemente esclarecido em crianças e adolescentes e que pode interferir na homeostase do metabolismo da glicose é a lipodistro-fia. A prevalência estimada de lipodistrofia em crianças sob tratamento varia de 25% a 65%(6,7,8). Em adultos, relata-se uma associação entre a lipodistrofia e a resistência à insulina. Em crianças, sabe-se que a obesidade está significativa-mente relacionada ao desenvolvimento de resistência à insulina; contudo, não se conhece se a lipodistrofia pode exercer o mesmo efeito(8).

Efeitos dos antirretrovirais na resistência à insulina

Os estudos avaliando os efeitos metabólicos dos antirretrovirais foram condu-zidos inicialmente em sistemas in vitro e em modelos animais. Os resultados desses estudos nem sempre podem ser extrapolados para seres humanos e têm um valor limitado para a prática clínica. Entretanto, são fundamentais para a elucidação dos mecanismos moleculares relacionados aos efeitos adversos dos medicamentos. Dentre os antirretrovirais, a única classe associada a efeitos di-retos no metabolismo da glicose é a dos inibidores da protease (IP). As outras classes podem exercer efeitos indiretos no metabolismo da glicose(9).

A descrição dos mecanismos de ação dos IP no metabolismo da glicose inclui a inibição da função de transporte do insulin-regulated glucose transporter (Glut4) nos adipócitos e o impedimento da ativação da regulatory element-binding pro-tein-1 (SREBP-1) no tecido adiposo e células hepáticas, o que resulta em acú-mulo anormal intranuclear dessa proteína e desregulação do metabolismo de lipídios, do metabolismo da glicose e da diferenciação de adipócitos(10,11,12).

A capacidade dos diferentes IP de causarem interferência no metabolismo da glicose é extremamente variável e vem sendo avaliada em estudos realizados com indivíduos não infectados pelo HIV, de modo a possibilitar a exclusão de outros fatores de confusão. O indinavir é associado com rápido e intenso efeito no meta-bolismo da glicose, a partir de uma única dose(13). Os dados com relação ao nelfi-navir são limitados, devido à ausência de estudos em voluntários saudáveis(9). Um estudo avaliando o lopinavir com booster de ritonavir administrado por 10 dias em voluntários saudáveis demonstrou aumento do HOMA-IR e decréscimo de 25% na sensibilidade à insulina(14). Entretanto, outro estudo recente investigando alterações na secreção de insulina induzidas pelo uso de lopinavir com booster de ritonavir em adultos saudáveis não observou modificações significativas(15). O amprenavir sem booster tem efeitos modestos no metabolismo da glicose.


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Estudos sobre o fosamprenavir com booster demonstraram interferência com o metabolismo da glicose em apenas 1% da população avaliada(16). O atazanavir com booster de ritonavir administrado por 10 dias a indivíduos sem infecção pelo HIV não ocasionou nenhuma alteração na resistência à insulina(14). O daru-navir administrado por 28 dias em indivíduos saudáveis também não acarretou alterações no metabolismo da glicose(17). Os dados com relação ao tipranavir são mais limitados, mas parecem indicar que a interferência desse fármaco no me-tabolismo da glicose é dependente da dose de booster do ritonavir(9).

Bitnum et al. investigaram o impacto da terapia com inibidores de protease na homeostase da glicose em crianças com infecção pelo HIV. Esse estudo de-monstrou índices de sensibilidade à insulina significativamente mais baixos nos pacientes em uso de IP, quando comparados àqueles virgens dessa classe de an-tirretrovirais. Observou-se, ainda, que a terapia com IP pode impedir também a resposta das células-beta à redução da sensibilidade à insulina, resultando em diminuição da tolerância à glicose em um subgrupo de pacientes(7).

Os estudos com relação aos análogos de nucleosídeos sugerem que estes fármacos exercem seus efeitos no metabolismo da glicose indiretamente, através de modi-ficações na composição corporal e da toxicidade mitocondrial(9). Contudo, recen-temente, foi demonstrado que a estavudina, administrada por quatro semanas a voluntários saudáveis, foi associada com modesto decréscimo na taxa de disponi-bilização da glicose(18).

Os esquemas contendo inibidores da transcriptase reversa não análogos de nu-cleosídeos (ITRNN) estão associados com menor impacto nas alterações meta-bólicas do que aqueles contendo inibidor da protease(2). Estudo recente avaliou prospectivamente três grupos de adultos em uso de diferentes esquemas de HA-ART - esquema com ITRNN, esquema com IP e esquema com IP + ITRNN. Após os primeiros meses de tratamento, observou-se aumento da insulinemia e do índice de resistência à insulina somente nos pacientes em uso de IP; contudo, ao longo do estudo, foi-se verificando aumento significativo desse índice em todos os demais esquemas. Essa elevação da insulinemia não foi relacionada a alterações no metabolismo dos lipídios, mas sim às modificações antropométri-cas. Tais resultados sugerem que a redistribuição da gordura corporal pode ser a origem da resistência à insulina em pacientes em uso de HAART(19).

Estudo investigando a prevalência de resistência à insulina em crianças em uso de esquemas com ITRNN (nevirapina ou efavirenz), associados a estavudina e


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lamivudina, observou uma prevalência de 6,5%. Nenhuma criança apresentou al-teração na glicemia de jejum e não houve diferença na prevalência de resistência à insulina entre o grupo em uso de nevirapina versus o grupo em uso de efavirenz(6).

Rosso et al. avaliaram uma coorte de crianças e adolescentes com infecção pelo HIV em uso de TARV, comparadas a um grupo controle, e observaram que a duração da TARV, a idade, os níveis de triglicerídeos e o índice de massa corpo-ral foram variáveis preditoras de desenvolvimento de resistência à insulina. Os resultados desse estudo indicaram também que a lipodistrofia correlaciona-se fortemente com a glicemia e a insulinemia(20).

Outros fatores associados à resistência à insulina em pacientes infectados pelo HIV

A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) também está associada com resistência à insulina. Pacientes adultos com coinfecção HIV/HCV apresentam maior risco de aumento da resistência à insulina e de diabetes, quando comparados a pacien-tes com infecção pelo HIV sem HCV. Sendo assim, esses pacientes devem realizar monitoramento rigoroso de desordens do metabolismo da glicose(9).

Alguns medicamentos utilizados no manejo de complicações da infecção pelo HIV podem aumentar o risco de resistência à insulina e de diabetes. Tais medi-camentos incluem a niacina, utilizada no tratamento de hiperlipidemia; os cor-ticosteroides, empregados no manejo de algumas comorbidades e da síndrome de reconstituição imune; e os diuréticos tiazídicos, utilizados no tratamento da hipertensão arterial. Essas drogas devem ser utilizadas com cautela em pacientes com infecção pelo HIV com alto risco para o desenvolvimento de diabetes(9).

Diabetes mellitus

A infecção pelo HIV confere um risco três vezes maior de diabetes mellitus tipo 2 em adultos(21). Behrens et al. descreveram alterações na tolerância a carboi-dratos em 47% de pacientes adultos em uso de HAART contendo IP(22). Inde-pendentemente do uso de antirretrovirais, os adultos com infecção pelo HIV sem uso de TARV apresentam características que predispõem à resistência à insulina, o que explica o alto risco de diabetes tipo 2. Essas características in-cluem elevação de ácidos graxos não esterificados, hipertrigliciridemia, redução do HDL-colesterol, aumento do VLDL-colesterol e competição de ácidos graxos com a utilização de glicose no músculo e tecido adiposo(2). Não existem estudos avaliando o risco de diabetes em pacientes pediátricos com infecção pelo HIV.


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Manejo da resistência à insulina e diabetes na infecção pelo HIV

Existem poucos estudos sobre o manejo da resistência à insulina em pacientes com infecção pelo HIV. Em crianças não infectadas pelo HIV com resistência à insulina, a abordagem de primeira linha é a modificação da dieta e o controle do peso. Os exercícios e atividades físicas melhoram a sensibilidade à insulina, reduzem a glicemia e têm um papel importante na manutenção do peso(9). In-felizmente, os dados com relação à eficácia dessas intervenções em crianças e adolescentes com infecção pelo HIV são escassos e inconclusivos.

A modificação para um esquema antirretroviral poupador de IP ou a inclusão de um IP com menor potencial de interferência no metabolismo da glicose pode ser considerada, caso as intervenções relacionadas a mudanças no estilo de vida (dieta e exercício) não se mostrem efetivas e caso haja a possibilidade de esque-ma alternativo com potencial de efetiva supressão viral e menor associação com alterações no metabolismo da glicose (5, D). Entretanto, não existem estudos conclusivos que fundamentem ou preconizem a troca de esquema antirretrovi-ral em pacientes pediátricos com alterações no metabolismo da glicose(8).

No campo farmacológico, a primeira escolha no tratamento da resistência à insulina e do diabetes é a metformina (1a, A).

Vários estudos demonstraram o efeito positivo da metformina na homeosta-se da glicose em adultos infectados pelo HIV. Os principais efeitos adversos da metformina são náuseas, diarreia e dor abdominal. Esse fármaco também está associado a acidose lática em pacientes não infectados pelo HIV com insuficiência renal. Foi descrito um caso de acidose lática fatal em pacien-te infectado pelo HIV em uso de ITRNN. Um estudo recente realizado em população adulta sugere que a metformina deve ser utilizada somente em pacientes com infecção pelo HIV que apresentem adequada distribuição de gordura periférica e acentuada resistência à insulina(2,9). A metformina está licenciada para uso a partir de 10 anos de idade no diabetes do tipo 2.

Em síntese, a melhor abordagem para a prevenção e o tratamento da resistência à insulina em crianças e adolescentes com infecção

pelo HIV é o emprego de estratégias não farmacológicas, incluindo a atividade física regular, a redução de gordura saturada e de

carboidratos simples na dieta e o controle do peso (1a, A).


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Nos adolescentes, também é importante a suspensão do tabagismo. O manejo do diabetes é complexo e requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo endo-crinologistas, nutricionistas, psicólogos e enfermagem especializada, sendo similar ao do diabetes do tipo 2 em crianças e adolescentes não infectados pelo HIV(2,9).

Finalmente, é importante destacar a necessidade do monitoramento do status metabólico de crianças e adolescentes infectados pelo HIV antes do início da TARV e continuamente ao longo da terapia (4, C).

Em pacientes com alto risco de desenvolvimento de alterações metabólicas ou diabetes, a opção preferencial, sempre que possível, é por um esque-ma antirretroviral composto por fármacos com menor potencial de efeitos metabólicos indesejáveis.


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O monitoramento laboratorial ideal desses pacientes deve incluir, além da glicemia de jejum, a insulinemia de jejum e o HOMA-IR(9) (4, C).


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Alterações no metabolismo ósseo

O esqueleto tem função estrutural e metabólica. A função estrutural é crítica para a locomoção, a respiração e a proteção dos órgãos internos. Esqueleto e sistema hematopoiético compartilham células e fatores reguladores locais. A principal função metabólica do esqueleto é armazenar cálcio, fósforo e carbono.

O processo de diferenciação celular que dá origem ao esqueleto é regulado por genes que inicialmente estabelecem o padrão estrutural na forma de cartila-gem e mesênquima, os quais são depois substituídos por tecido ósseo a partir da diferenciação de osteoblastos.

A substituição de cartilagem por osso tem início na vida intrauterina. À medida que o esqueleto cresce durante a vida fetal, infância e adolescência, ocorrem atividades de modelagem e remodelagem óssea. Existem dois tipos de osso no esqueleto adulto: cortical (denso e compacto, constitui a camada mais externa de todos os ossos e responde por 80% do esqueleto) e trabecular (encontrado no interior e principalmente nas extremidades dos ossos longos, nos corpos verte-brais, nas áreas internas da pelve e em outros ossos achatados)(1).

A homeostase do tecido ósseo depende do equilíbrio entre a atividade dos dois principais tipos de células: as formadoras de tecido ósseo (osteoblastos) e as que reabsorvem esse tecido (osteoclastos). Os principais reguladores da atividade de tais células são os hormônios que comandam o metabolismo do cálcio (paratormônio, calcitriol e calcitonina), o hormônio do crescimento, os glicocorticoides, os hormônios tireoidianos e sexuais, as citocinas e os fatores de crescimento fibroblástico.

A puberdade é uma época de grande importância para a aquisição da massa ós-sea adequada. Os fatores que afetam a mineralização óssea normal são a ingestão de cálcio, os níveis de vitamina D, a atividade física, os hormônios, os fatores ge-néticos e o estado nutricional(2). O “estirão” de crescimento é uma fase de grande acúmulo de massa óssea. A alta incidência de fraturas ósseas em adolescentes na população geral pode estar relacionada à relativa fragilidade óssea resultante da dissociação entre expansão óssea e mineralização(3). O pico de mineralização óssea corresponde ao acúmulo de cálcio nesse tecido. A densidade óssea dimi-nui antes do estirão de crescimento para depois aumentar durante os próximos quatro anos. A idade mediana em que ocorre o pico da deposição de cálcio no esqueleto é 12,5 anos para as meninas e 14 anos para os meninos(4).


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A diminuição da densidade óssea é reconhecida como uma complicação meta-bólica durante o curso da infecção pelo HIV-1 em adultos e crianças. A densi-dade óssea é fator preditor de risco de fratura. Não se dispõe de dados sobre a frequência dessa alteração na população pediátrica brasileira. Entre crianças e adolescentes infectados por via vertical nos Estados Unidos, essa alteração tem sido relatada em até 11% dos pacientes em acompanhamento.

A diminuição da densidade óssea em portadores do HIV é multifatorial, rela-cionada ao próprio HIV-1 e a seu tratamento, comorbidades e outros fatores não ligados à infecção pelo HIV. Na população geral, os fatores mais relevantes associados à diminuição da densidade óssea são: idade avançada, tabagismo, uso de esteroides e baixo índice de massa corpórea. Entre crianças portadoras de HIV-1, os principais fatores associados à diminuição da densidade óssea são: atraso no crescimento e na maturação sexual, etnia, duração e gravidade da doença, baixo índice de massa corpórea, história de perda de peso, uso prévio de esteroides, presença de lipodistrofia e uso de tenofovir(5).

O uso de terapia antirretroviral de alta potência (HAART) tem sido associa-do à diminuição da densidade óssea, mas esta também ocorre em pacientes infectados pelo HIV que nunca fizeram uso de antirretrovirais.

Os osteoblastos derivam das células mesenquimais da medula óssea. Alguns es-tudos experimentais indicam que essas células podem ser suscetíveis à infecção pelo HIV-1, o que provocaria prejuízo na diferenciação e atividade celular e aumento de apoptose, com consequente perda de densidade óssea por ação viral direta. As citocinas, como o fator de necrose tumoral (FNT) e as interleucinas 1 e 6, encontram-se aumentadas quando há infecção pelo HIV, dificultando a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos e induzindo a diferen-ciação de osteoclastos. Os osteoclastos pertencem à linhagem de monócitos e macrófagos cuja proliferação e diferenciação necessitam do fator estimulante de colônias de macrófagos (M-CSF) e do ativador de receptor para fator nuclear kB ligante (RANKL) - este último, significativamente aumentado durante a in-fecção pelo HIV e correlacionado com altos níveis de carga viral. A infecção de macrófagos pelo HIV leva a um importante aumento na produção e secreção de M-CSF, que por sua vez promove maior infecção macrofágica devido ao aumento da expressão de receptores CD4/CCR5(6).


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Em adultos portadores de infecção pelo HIV-1, o início da terapia antirretrovi-ral mostrou-se associado a significativa perda de massa óssea, que foi maior em pacientes com contagens mais baixas de CD4 e com regimes contendo tenofovir(7). Estudos em adultos e crianças encontraram evidências de diminuição da forma-ção óssea e aumento da reabsorção, principalmente entre pacientes em uso de inibidores da protease(8,9). Acredita-se que o uso dessa classe de medicamentos esteja associado à diminuição da densidade óssea em virtude da inibição da en-zima CYP450, que atua no metabolismo da vitamina D. Pacientes em uso de esquemas terapêuticos sem inibidores de protease, contendo tenofovir ou esta-vudina em associação com lamivudina e efavirenz, também apresentam, muitas vezes, alteração da densidade óssea associada a um aumento de níveis séricos de lactato, o que sugere toxicidade mitocondrial(10). Entre pacientes pediátricos, os resultados de alguns estudos longitudinais mostram melhora da densidade óssea com o uso da HAART(11).

Diagnóstico

A avaliação da densidade óssea é realizada por meio da densitometria óssea (dual energy X-ray absorptiometry ou DEXA). Os padrões de normalidade encontram-se bem estabelecidos para adultos; para crianças e adolescentes, todavia, ainda estão em desenvolvimento. Também se encontram em discussão as indicações precisas para realização do exame nessa população(12). À medida que no Brasil, assim como no resto do mundo, aumenta a idade da população de indivíduos que adquiriram a infecção nos primeiros anos de vida e que fazem uso de antirretro-virais desde a infância, cresce a necessidade de conhecer e monitorar a densidade óssea dessas pessoas para garantir-lhes melhor saúde óssea na idade adulta.

Os resultados dos exames de densidade óssea devem ser relatados em z-score, o qual representa o desvio em relação à mediana encontrada na população geral ajustado para idade, sexo e etnia.

Nessa situação, a realização de densitometria óssea está indicada em todo adolescente portador de infecção pelo HIV comprovada ou prova-velmente adquirida por via vertical, principalmente naqueles que apre-sentem baixo índice de massa corpórea, história de perda de peso, uso

prévio de esteroides, presença de lipodistrofia e uso de tenofovir (5, D).


52

Tratamento

Alguns estudos estão sendo realizados para averiguar o efeito das medidas tera-pêuticas na perda óssea associada à infecção pelo HIV em crianças e adolescen-tes. A maioria dos resultados disponíveis mostra que as seguintes medidas estão associadas à melhora da densidade óssea; porém, não há dados sobre a duração do efeito terapêutico a longo prazo, principalmente após sua suspensão(14).

São considerados normais os valores de z-score acima de -1. Valores inferiores a -2 devem ser considerados como “baixos para a idade” e não como indicadores de osteoporose, termo cuja utilização não está

indicada na população pediátrica(13) (1b, A).

Cálcio e vitamina D: 1.000mg de cálcio e 200UI de vitamina D/dia.

Exercícios com peso ou de impacto: 20 a 30 minutos 3x/semana (exemplos: correr, pular corda, dançar, subir degraus, fazer caminha-

das, patinar e jogar futebol, voleibol, basquete ou tênis) (5, D).


53


1. RAISZ, L. G.; DREZNER, M. K.; MULDER, J. E. Normal skeletal deve-lopment and regulation of bone formation and resorption. Disponível em: <www.uptodate.com>. Acesso em: 2 dez. 2009.

2. LOUD, K. J.; GORDON, C. M. Adolescent bone health. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., [S.l.], v. 160, n. 10, p. 1026-1032, 2006.

3. FAULKNER, R. A.; DAVISON, K. S.; BAILEY, D. A. et al. Size-corrected BMD decreases during peak linear growth: implications for fracture incidence du-ring adolescence. J. Bone Miner. Res. [S.l.], v. 21, n. 12, p. 1864-1870, 2006.

4. BAILEY, D. A.; MARTIN, A. D.; McKAY, H. A. et al. Calcium accretion in girls and boys during puberty: a longitudinal analysis. J. Bone Miner. Res., [S.l.], v. 15, n. 11, p. 2245-2250, 2000.

5. WORKING GROUP on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. 23 feb. 2009. Disponível em: <http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf>. Supplement III: Pediatric Adverse Drug Events: p. 40-47.

6. BORDERI, M.; GIBELLINI, D.; VESCINI, F. et al. Metabolic bone disease in HIV-infection. AIDS, [S.l.], v. 23, p. 1297-1310, 2009.

7. GALLANT, J. E.; STASZEWSKI, S. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA, [S.l.], v. 292, n. 2, p. 191-201, 2004.

8. MONDY, K.; YARASHESKI, K.; POWDERLY, W. G. et al. Longitudinal evolution of bone mineral density and bone markers in human immuno-deficiency virus-infected individuals. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 36, n. 4, p. 482-90, 2003.

9. AUKRUST, P.; HAUG, C. J.; UELAND, T. et al. Decreased bone formative and enhanced resorptive markers in human immunodeficiency virus infec-tion: indication of normalization of the bone-remodeling process during highly active antiretroviral therapy. J. Clin. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 84, n. 1, p. 145-50, 1999.


54

10. CARR, A.; MILLER, J.; EISMAN, J. A. et al. Osteopenia in HIV-infected men: association with asymptomatic lactic acidemia and lower weight pre-antiretroviral therapy. AIDS, [S.l.], v. 15, n. 6, p. 703-9, 2001.

11. MORA, S.; ZAMPRONI, I.; BECCIO, S. et al. Longitudinal changes of bone mineral density and metabolism in antiretroviral-treated human immuno-deficiency virus-infected children. J. Clin. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 89, n. 1, p. 24-28, 2004.

12. BISHOP, N.; BRAILLON, P.; BURNHAM, J. et al. Dual-Energy X-ray Aborptiometry Assessment in Children and Adolescents with Diseases that May Affect the Skeleton: The 2007 ISCD Pediatric Official Positions. J. Clin. Densitometry, [S.l.], v. 11, n. 1, p. 29-42, 2008.

13. KALKWARF, H. J.; ZEMEL, B. S.; GILSANZ, V. et al. The bone mineral density in childhood study: bone mineral content and density according to age, sex, and race. J. Clin. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 92, n. 6, p. 2087-2099, 2007.

14. SIBERRY, G. K.; RUDY, B. J.; SATO, P. et al. Impact of Oral Alen-dronate Therapy on Bone Mineral Density in HIV-Infected Children and Adolescents with Low Bone Mineral Density. In: IMPAACT (Inter-national Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials Group), 2008. Annual Report... [S.l.], 2008. Disponível em: <http://www.impa-actgroup.org/files/Annual%20Report%202008.pdf>. Protocol 1076.


55

Diretrizes para o tratamento da tuberculose

Apesar da queda de cerca de 30% na incidência e mortalidade obser-vada nos últimos 20 anos, a tuberculose (TB) continua a ser uma das principais endemias brasileiras, com estimativa de 94.000 casos

novos a cada ano.

A interação entre Mycobacterium tuberculosis e HIV, no indivíduo coinfectado, resulta no fenômeno de transativação heteróloga, em que a gravidade das altera-ções fisiopatológicas e clínicas causadas por ambos os patógenos é potencializada.

A tuberculose na criança infectada pelo HIV tem características específicas. Os casos pediátricos sinalizam o contato com adultos bacilíferos, geralmente con-tactantes domiciliares. Comparadas aos adultos, as crianças apresentam maior risco de desenvolvimento de doença ativa após o contato com o patógeno. Adi-cionalmente, o risco de desenvolvimento da doença está relacionado ao grau de imunossupressão. O diagnóstico bacteriológico apresenta dificuldades adicio-nais, devido à baixa taxa de eliminação de bacilos em secreções respiratórias.

Diagnóstico

As manifestações clínicas da tuberculose na criança coinfectada HIV/TB po-dem ser variadas, mas de modo geral concentram-se no aparelho respirató-rio. Não raro a criança infectada pelo HIV apresenta sintomas compatíveis com tuberculose pulmonar decorrente de outras doenças, o que reforça a falta de especificidade dos sintomas para o diagnóstico da TB. Os sintomas constitucionais tendem a ser bastante significativos, com febre persistente e emagrecimento. O risco de doença extrapulmonar é significativo, destacan-do-se, por sua gravidade, a meningoencefalite.

O diagnóstico bacteriológico é particularmente difícil na criança menor de 10 anos, que, mesmo acometida por infiltrados pulmonares, apresenta baixa taxa de bacilos nas secreções respiratórias. A coleta de três amostras seriadas de as-pirado gástrico matinal, com baciloscopia e cultura do material, persiste como a técnica de sensibilidade mais alta (cerca de 50%) para o diagnóstico etiológico.


56

Na criança infectada pelo HIV, recomenda-se também a coleta de hemocultu-ras e culturas de outros materiais orgânicos estéreis, como aspirados de medula óssea, para maior probabilidade de diagnóstico etiológico e para a diferenciação em relação a outras infecções oportunistas.

Técnicas baseadas na produção de citocinas ou na amplificação de material gené-tico de Mycobacterium tuberculosis ainda não foram validadas para uso pediátrico em nosso meio. O diagnóstico de tuberculose pulmonar, segundo o sistema de escore atualmente em vigor, está resumido no Quadro 1. Pelo escore:

▶ 40 pontos: essa pontuação permite iniciar o tratamento do paciente. ▶ 30 pontos: essa pontuação pode ser considerada como indicativo de tu-

berculose e orienta o início de tratamento da criança a critério clínico. ▶ <30 pontos: deve-se continuar a investigar a criança e realizar diagnóstico

diferencial com outras doenças pulmonares, podendo-se empregar, nesse sentido, métodos complementares de diagnóstico, como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos (4, C).


57

Quadro 1

Escore clínico-epidemiológico para o diagnóstico de tuberculose em crianças menores de 10 anos e adolescentes com baciloscopia negativa, infectados ou não por HIV (adaptado da III Diretriz para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Fisiologia(1))

Quadro clínico Imagem Contato com

adulto com TbTeste

tuberculínicoEstado

nutricional

Febre ou sintomas como

tosse, adinamia,

expectoração, emagrecimen-

to, sudorese por período > 2

semanas:

Acrescentar 15 pontos

Adenomegalia hilar ou padrão miliar;

Condensação ou in-filtrado (com ou sem escavação) inaltera-do por período > 2

semanas;

Condensação ou infiltrado (com ou

sem escavação) por período > 2 semanas, evoluindo com piora ou sem melhora, com

antibióticos para germes comuns:


Próximo, nos últimos 2 anos:


≥ 10mm em vacinados com

BCG há menos de 2 anos

ou

≥ 5mm em vacinados há mais de 2 anos ou não

vacinados:


Desnutrição grave:


Ausência de sintomas ou

com sintomas por

período < 2 semanas:

0 pontos

Condensação ou infiltrado de

qualquer tipo por período < 2 semanas:


Infecção respi-ratória com me-lhora após uso de antibióticos

para germes comuns ou sem

antibióticos:

Subtrair 10 pontos

Radiografia normal:

Subtrair 5 pontos

Ocasional ou negativo:

0 ponto

< 5 mm:

0 ponto

Eutrofia ou desnutrição não grave:

0 ponto

Interpretação da pontuação:

Maior ou igual a 40 pontos → diagnóstico muito provável; 30 a 35 pontos → diagnóstico possível; igual ou inferior a 25 pontos - diagnóstico pouco provável.


58

Quimioprofilaxia

Quimioprofilaxia primária (ou prevenção da infecção latente)

Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabi-tantes de caso índice bacilífero. Nesses casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. A isoniazida (H) é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a Prova Tuberculínica (PT). Se o resultado da PT for ≥ 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG (1a, A).

Figura 1

Fluxograma para quimioprofilaxia primária em recém-nascidos

Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero

Iniciar QP primária

3 meses depois – fazer PT

Suspender QP e vacinar com BCG

PT < 5 mmPT > 5 mm

Manter QP por mais 3 meses


59

Quimioprofilaxia secundária (ou tratamento da infecção latente)

A abordagem inicial de toda criança infectada pelo HIV inclui a realização da prova tuberculínica (PT).

A prova deverá ser repetida anualmente, enquanto o paciente apresentar PT < 5mm. Sendo verificada induração ≥ 5mm, indica-se o uso de isoniazida (H), 10mg/kg/dia VO 1x/dia (dose máxima: 300mg/dia), por seis meses (após exclu-são de tuberculose ativa) (1a, A).

Em pacientes que iniciarão TARV, a prova tuberculínica também deverá cons-tar da avaliação inicial. Está indicado o tratamento da infecção latente com isoniazida (H), 10mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose máxima: 300mg/dia), por seis meses, nas seguintes situações (1a, A):

a) Radiografia de tórax normal e: • PT ≥ 5mm; • Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos

independentemente da PT; • PT < 5mm com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não

submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.b) Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem tra-

tamento anterior para TB (afastada a possibilidade de TB ativa mediante exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da PT.

Se a induração < 5mm, repetir o teste após seis meses do início do tratamento (ou quando for evidenciada reconstituição imune, em pacientes cujo tratamen-to se inicie na categoria imunológica 3), e passar a realizá-lo anualmente. Após viragem tuberculínica, não é necessária a repetição anual da prova (5, D).

Tratamento

Tratamento da tuberculose-doença

A tomada de decisão no tratamento da tuberculose deve levar em conta as interações de vários antirretrovirais, principalmente os IP, com a rifampicina. Tais interações aumentam o risco de falha terapêutica na TARV e de toxicida-de medicamentosa. Dessa forma, no paciente virgem de TARV deve-se seguir


60

o estadiamento clínico e imunológico, e, sempre que possível, postergar o início da TARV. Cumpre destacar que o diagnóstico de tuberculose, bem como a forma de apresentação clínica (pulmonar ou extrapulmonar), poderá levar a uma revisão no estadiamento da infecção por HIV. Recomenda-se uma aborda-gem escalonada de acordo com a classificação clínico-imunológica (5, D):

▶ Categoria B1 (acima de um ano de idade): tratamento completo da tuber-culose por 6 meses; postergar o início da TARV e usar as recomendações para tratamento inicial após novo estadiamento clínico e imunológico.

▶ Categoria B2 (acima de um ano de idade): iniciar apenas o esquema para tuberculose e avaliar após dois meses a necessidade de introdução de terapia ARV; essa estratégia permite também a diferenciação dos efeitos adversos e melhora a adesão às duas terapias.

▶ Categorias B3, C1, C2 e C3: iniciar concomitantemente o tratamento para tuberculose e a TARV. Caso as condições clínicas permitam, ini-ciar o tratamento da tuberculose e aguardar ao menos 30 dias para o início da TARV, visando a uma melhor avaliação de eventos adversos.

Nas situações em que for necessário efetuar a TARV e o tratamento da tubercu-lose concomitantemente, ou nos pacientes que já estejam em uso de TARV, há grande escassez de dados na literatura em relação às interações medicamentosas em crianças. Recomendam-se os seguintes esquemas, sempre respeitando as faixas de idade para as quais os antirretrovirais forem liberados:

1) Abaixo de três anos:

▶ 2 ITRN + NVP (monitorar a função hepática) (2c, B); ▶ AZT + 3TC + ABC (esquema menos potente, devendo ser usado apenas

durante o tratamento antituberculose) (2c, B).Obs: esquema em avaliação, com resultados preliminares: 2 ITRN + LPV/RTV (com dose de RTV

complementada para 400mg/m2/dia) (4, C).

2) Entre três e 16 anos:

▶ 2 ITRN + EFV (esquema preferencial) (2c, B) ou ▶ AZT + 3TC + ABC (esquema menos potente, devendo ser usado apenas

durante o tratamento antituberculose) (2c, B).


61

3) Adolescentes com 16 anos ou mais:

▶ 2 ITRN + EFV (esquema preferencial) (2c, B) ou ▶ AZT + 3TC + ABC ou, se ≥ 16 anos, AZT + 3TC + TDF (esquemas

menos potentes, devendo ser usados apenas durante o tratamento antituberculose) (2c, B).

▶ 2 ITRN + SQV 400mg + RTV 400mg, 12/12h (pode ser indicado em pa-cientes maiores de 16 anos com resistência aos ITRNN; monitorar função hepática: esquema com risco aumentado de hepatotoxicidade) (4, C).

Devido à intensidade das interações medicamentosas entre a rifampicina e os IP, os esquemas de TARV contendo IP ficam extremamente limitados. Sugere-se a alternativa de manter um dos esquemas acima citados apenas durante o pe-ríodo de tratamento da coinfecção tuberculosa e rever posteriormente a TARV, visando a otimizar o controle da replicação viral.

Esquemas para o tratamento da tuberculose

As atuais recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde preconizam:

1) Para crianças (até 10 anos de idade):

a) Esquema básico para tuberculose em crianças (todas as formas, exceto a meningoencefálica) (1b, A) - Quadro 2.

Indicação:

▶ Casos novos, em crianças (<10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infecta-das ou não pelo HIV;

▶ Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do pri-meiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em crianças (<10 anos) – exceto a forma meningoencefálica.

b) Esquema básico para tuberculose meningoencefálica em crianças (1b, A) - Quadro 3.

Indicação:

▶ Crianças (<10 anos) com a forma meningoencefálica, infectadas ou não pelo HIV.


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2) Para adolescentes (>10 anos de idade) e adultos:

Desde 2009, o PNCT recomenda o esquema com quatro fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) para o tratamento de todas as formas de tuberculose em adolescentes e adultos.

A adição do etambutol (E) ao esquema anteriormente em uso deveu-se ao aumento da resistência primária à isoniazida e à associação RH, observada entre o I e o II Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos Antituberculose, realizados, respectivamente, em 1996-97 e 2007-08.

Além dessa mudança, o novo esquema apresenta-se sob a forma de comprimidos em doses fixas combinadas e redução das doses de isoniazida e pirazinamida quando comparados ao esquema anterior. Com essas novas recomendações, espera-se aumentar a adesão ao tratamento, reduzindo o abandono e os efeitos adversos deste.

a) Esquema básico para tuberculose em adolescentes (>10 anos) e adultos (todas as formas, exceto a meningoencefálica) (1a, A) - Quadro 4.

Indicação:

▶ Casos novos em adultos e adolescentes (>10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefáli-ca), infectados ou não pelo HIV.

Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescen-tes (>10 anos) - exceto a forma meningoencefálica.

b) Esquema básico para tuberculose meningoencefálica em adolescentes (>10 anos) e adultos (1a, A) - Quadro 5.

Indicação: ▶ Casos de TB na forma meningoencefálica em casos novos ou retratamento

em adultos e adolescentes (>10 anos).


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Observações:

Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema para a forma meningoencefálica.

Na meningoencefalite tuberculosa deve-se associar corticosteroide ao esquema anti-TB: prednisona oral (1-2mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intra-venosa nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com redu-ção gradual da dose nas quatro semanas subsequentes (1b, A).

Cumpre ressaltar que, no contexto da coinfecção HIV/TB, preconiza-se a reali-zação de cultura e teste de sensibilidade aos fármacos antituberculose antes de iniciar o tratamento, devido ao risco epidemiológico de resistência.

Além disso, o PNCT recomenda o tratamento diretamente observado (TDO) para todos os casos.

O PNCT propõe, ainda, que os pacientes que apresentarem baciloscopia positi-va no final do segundo mês de tratamento realizem cultura com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade pela possibilidade de TB resistente.

Esquema para o tratamento da tuberculose multirresistente:

Define-se tuberculose multirresistente como a infecção em que se detecta, in vitro, resistência do Mycobacterium tuberculosis ao menos à rifampicina e à isoniazida. Tal definição pressupõe, portanto, a realização de teste de sensi-bilidade. O tratamento é composto por cinco medicamentos: estreptomicina (S), etambutol (E), ofloxacina (O), pirazinamida (Z) e terizidona (T). A S se-rá utilizada cinco dias por semana nos dois primeiros meses, seguida de três vezes por semana nos quatro meses subsequentes. O tratamento deverá ser supervisionado e acompanhado em unidade de referência terciária. O Quadro 6, a seguir, resume os esquemas sugeridos para o tratamento da tuberculose multirresistente (3a, B).


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1. COMISSÃO DE TUBERCULOSE DA SBPT. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Tuberculose da SBPT. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J. Bras. Pneumol., [S.l.], v. 35, n. 10, p. 1018-1048, 2009.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Nota técnica sobre as mudanças no trata-mento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_técnica_versão_28_de_agosto_v_5.pdf>.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Nota técnica n° 01/2010/CGPNCT/DEVEP/SVS/MS, sobre posologia do Esquema Básico com comprimidos em Doses Fixas Combinadas recomendada pelo PNCT e as informações constantes na bula do fabricante. Disponível em: <http://prog.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/Tuberculose/Nota_Tecnica_01-2010.pdf.>


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Comitê Assessor em Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV:

Aroldo Prohmann de Carvalho Universidade Federal de Santa Catarina

Carmem Lúcia Oliveira da Silva Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Daisy Maria Machado Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Doris Sztutman Bergmann Centro de Controle de Doenças (CCD)/COVISA -

Secretaria Municipal de Saúde – Prefeitura do Município de São PauloEdvaldo da Silva Souza

Instituto de Medicina Integral de Pernambuco (IMIP) - Escola Pernambucana de Saúde - FBV/IMIP

Elsa Regina Justo Giugliani Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas/SAS/MS

Érico Antônio Gomes de Arruda Hospital São José de Doenças Infecciosas - Fortaleza/CE

Heloísa Helena de Sousa Marques Instituto da Criança do Hospital das Clínicas – FMUSP-SP

Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

José Araújo Lima Filho Associação François Xavier Bagnoud do Brasil

Márcia Maria Ferraro Del Fabbro Centro de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Prefeitura Municipal de Campo Grande

Marcos Tadeu Nolasco da Silva Departamento de Pediatria - Faculdade de Ciências Médicas -

Universidade Estadual de CampinasMariângela Galvão Simão

Diretora do Programa Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS


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Maria Teresa da Costa Oliveira Hospital Eduardo de Menezes/Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

Marina Keiko Kwabara Tsukumo Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI

Marinella Della Negra Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo/SP

Norma de Paula Motta Rubini Hospital Universitário Gaffrée e Guinle -

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Rachel Pereira Baccarini Unidade de Assistência e Tratamento


Robério Dias Leite Hospital São José de Doenças Infecciosas - Fortaleza/CE

Sandra Fagundes Moreira da Silva Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória/SESA – Vitória/ES

Solange Dourado de Andrade Fundação de Medicina Tropical do Amazonas

Colaboraram na elaboração do documento:Andressa Bolzan

Unidade de Laboratório Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS

Denise Arakaki-Sanchez Programa Nacional de Controle da Tuberculose/SVS/MS

Denise Ferreira Corrêa de Souza Unidade de Laboratório


Maria Letícia Santos Cruz Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro/RJ

Rosangela Maria Ribeiro Unidade de Laboratório


Health & Medicine

Consenso criança e adolescente suplemento 01 - 2010