Doente séptico COMPLEXIDADES EM SITUAÇÕES CRITICAS

António José Lopes de Almeida (Lisboa), Rn, MscVice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)

Enfermeiro – Centro Hospitalar de Lisboa Central /HSJosé/UCINC – Lisboa Professor Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)

4

Problemática da Sépsis

Subvalorização da mortalidadeIncapacidade de interpretar a sépsis como

doença crítica dependente do tempoFalha no reconhecimento

Ocorrem cerca de 18 milhões de casos de sépsis por ano.

(Global Sepsis Alliance, 2010)

Em todo o mundo há 20 000 mortes por dia devido a Sépsis e a cada minuto morrem cerca de 14 pessoas. (Daniels, 2011)

É a 1ª causa de morte nas unidades de cuidados intensivos não caronários nos EUA. (Robson & Daniels, 2013)

Problemática da Sépsis

Um episódio de sepsis grave custa a uma organização de saúde cerca de 25 000 €.

O custo da sépsis nos Estados Unidos é de mais de 400 mil milhões de dólares por ano.

A sepsis é a principal causa de morte em doentes hospitalizados e tem um impacto substancial sobre os recursos de saúde.

(Robson & Daniels, 2013)

A problemática da Sépsis

Kumar (2006)

Por cada hora que nos atrasamos a administrar antibiótico reduzimos em 7.6% a taxa de sobrevivência

A problemática da Sépsis

Os casos de sépsis grave continuam a aumentar, devido ao envelhecimento da população e em ambiente hospitalar ao aumento das infeções nosocomiais.

As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) estão entre as mais importantes causas de morte e aumento da morbilidade nos doentes hospitalizados em todo o mundo.

Controle de Infeção

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Objetivos iniciais (metas estabelecidas em 2002):

Desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidencia para atendimento adequado

Melhoria no diagnósticoEducar os profissionais de saúde Aumentar o uso do tratamento

adequadoSensibilização da sépsis

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Campanha atual (resultados significativos até Fev2013)

Em 25.000 doentes de 186 hospitais, num período de 5 anos, confirmou/a:

O uso das guidelines está associado à melhoria continua da qualidade e a uma redução considerável da mortalidade

Atrasos no reconhecimento e tratamento da Sepsis estão associados a piores resultados e, por outro lado, o tratamento precoce diminui a mortalidade

Rever a aplicação incoerente das medidas aplicadas

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Campanha futura

Aumentar o número de adesão às guidelines

Aplicar as diretrizes para todos os doentes, nos quais exista a suspeita do diagnóstico

Desenvolver estratégias para melhorar o tratamento do doente com sépsis, onde os recursos de saúde são limitados

O potencial é salvar vidas!!!

Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

Continuo da Sépsis

Infecção SIRS Sépsis Sépsis grave Choque Séptico

Microrganismo

invasor de tecido estéril

2 ou mais critérios:

≥2 dos seguintes: • T > 38ºC ou < 36ºC• FC > 90/min• FR > 20/min• Leucócitos > 12, 000 ou < 4, 000 ou > 10% de células imaturas

SIRS +

foco infeccioso confirmado oususpeito

Sépsis +

hipoperfusão ,disfunção orgânica

ou sistólica < 90

mmHg

Sépsis grave+

hipotensão ou hipoperfusão refratária à reanimação volêmica,

com necessidade

de vasopressores

Chest 1992;101:1644

Campanha de Sobrevivência à Sépsis – CSS(tratamento baseado em bundles)

Movimento mundial que visa redução do risco de óbito por Sépsis grave/choque séptico

Em 2004, publicou suas directrizes de tratamento, revistas em 2008. Última revisão Fev 2013

Documento contém mais de 40 recomendações, classificadas em forte e fraca, de acordo com o sistema GRADE, para o tratamento adequado dos doente em Sépsis grave

Surviving Sépsis Campaign Bundles

A concluir dentro de 3 HORAS: 

1) Medir o nível de lactato 2) Obter culturas de sangue antes da administração de antibióticos 3) Administrar antibióticos de largo espetro 4) Administrar 30 ml / kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol / L

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Surviving Sépsis Campaign Bundles

Ser concluído no prazo de 6 HORAS:

5) Administração de vasopressores (por hipotensão que não responde à reanimação inicial) para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg 6) Em caso de hipotensão arterial persistente, apesar de reposição volémica (choque séptico) ou lactato inicial ≥ 4 mmol / L (36 mg / dL): 

- Avaliação da pressão venosa central (PVC) * 

- Avaliação da saturação de oxigénio venoso

central (ScvO2) * 

7) Avaliar novamente o lactato se for inicialmente elevado ** Metas para ressuscitação quantitativa incluída nas orientações são PVC de ≥ 8 mmHg; ScvO2

de ≥ 70% e normalização do lactato. 

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Sintese: SEPSIS GUIDELINES 2012Recomendação Forte (1): Recomendado

Baixo T. Volume no ARDS

Protocolos de desmame

ventilatório

A DCB

De-escalada da antibioterapia

Hc prioritária a ATB

ATB na 1 hr para o Choque Séptico

EGDT e Protocolo de Resuscitação

Uso Restrito de BNM

Controle foco infecção

Desafio de fluidos >30 mL/kg cristaloidesDobutamina

Fluidoterapia Conservadora no

ARDS sem Choque

Noradrenalina (1ª linha)

PAM ≥65mmHg

Reposição=cristaloide

Hb alvo 7-9g/dl

Cabeçeira >45

Limite P plateau <30 cm H2O

Baixo PEEP=ARDS

Minimizar sedação (Bolus/perfusão)Profilaxia TVP

Profilaxia Ul.StressMetas de atendimento

ATB largo especto na sépsis grave sem

ChoqueControlo Glicémico≤180mg/dl

Objetivos da ressuscitação, durante as primeiras 6 horas:

PVC: 8-12 * ;PAM: ≥ 65mmHg;Débito Urinário: ≥ 0,5 ml/Kg/hSaturação Venosa (ScvO2): ≥ 70%

* Nota: no caso de aumento da pressão abdominal, disfunção diastólica, ventilação mecânica, compliance ventricular, pretende-se uma PVC de 12-15 mmHg

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock . New England Journal of Medicine. 2001;345:1368–1377

Sintese: SEPSIS GUIDELINES 2012Recomendação fraca (2): Sugerido

A DCBAdrenalina adicional

manutenção PAMAlbumina

Hemofiltração veno-veno contínua

= hemodialise intermitente

O não uso de dopaminaPEEP elevado

ARDS moderado/graveRecrutamento

Alveoloar com Sépsis Grave e hipoxémia

refractáriaProne PositionSépsis com ARDS (PaO2/FiO2 ≤100

mmHg)Uso de BNM ≤ 48hr PaO2/FiO2 <150

mmHgAlimentação enteralSoro dextrosado

(<48hr) Hidrocortisona com Choque Séptico

Metas de atendimento, ≤72hr pós admissão

UCI

Contínuo da Sépsis

http://www.xigris.com/recognition/continuum.jsp?reqNavId=2.7Copyright © 1994-2006 Eli Lilly and Company. All rights

reserved.

As descobertas desafiam a sensibilidade e a validade na construção da regra em relação a dois

ou mais critérios SIRS no diagnóstico ou a definição de sépsis.

O QUE HÁ DE NOVO?

Desde 2002, o Surviving Sepsis Campaign promove melhores práticas no manuseio da sépsis, onde inclui: • Reconhecimento precoce;• Controle do foco infecioso;• Início precoce de antibioticoterapia; • Ressuscitação com volume e uso de drogas vasoativas;

O QUE HÁ DE NOVO?

A ressuscitação com volume baseada em metas foi preconizada a partir de um estudo unicêntrico de 2001 de Rivers et al., que indicava que uma abordagem protocolar de reposição de volume precoce em 6 horas reduzia globalmente a mortalidade hospitalar e o tempo de internamento.

O QUE HÁ DE NOVO?

O QUE HÁ DE NOVO?

Protocol for Early Goal-Directed Therapy (EGDT)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010307#t=articleDiscussion

O QUE HÁ DE NOVO?

Desde então , tem sido realizados estudos multicêntricos para avaliar o benefício real da terapia guiada por metas nas 6 horas iniciais da sépsis

Não havia diferença na mortalidade em utilizar a terapia guiada por metas ou a terapia usual.

E agora???

sépsis é um processo complexo com um elevado grau de heterogeneidade

as intervenções terapêuticas, muitas vezes não são dadas em uma dosagem ou duração apropriada

momento das intervenções afecta modulação terapêutica, assim que o tempo de diagnóstico é cruciala qualidade de vida após a alta é uma pedra angular e pode proporcionar o equilíbrio

Enfermeiros de cuidados críticos são desafiados a avaliar a sua prática individual e adoptar práticas de intervenções baseadas em evidências atuais em sua prática diária.

Hospitais Melhores instalações e equipamentos, mais conhecimentos do pessoal o que leva a boas práticas

Centros de Saúde e outros serviços médicos Campanhas de prevenção, ensino dirigido, etc.

Contributo de Enfermagem será decisivo:

Intervenção do Enfermeiro

1. Reconhecimento precoce – enfermeiros com conhecimentos e treinados para identificar os sinais de alerta, para posterior registo e comunicação à equipa;

2. Tratamento precoce, com início do protocolo:-Administração de antibioterapia durante a primeira hora-Administração de oxigénio a 100%-Administração de fuidoterapia endovenosa

A redução da mortalidade por Sépsis de 61,7% para 36,5% em dois Hospital

Gerais em Joinville (SC) Brasil, deveu-se à participação activa da equipa

de enfermagem, como a monitorização e interpretação de sinais vitaisWestphal , 2011

Há necessidades de programas que incluam o ensino da teoria, discussão de

casos práticos e formulação de algoritmos/protocolos orientados na

prioridade do diagnostico e tratamento precoces que permitam melhorar e

reduzir os custos da sépsis graveIdelma, 2005

Surviving Sepsis Campaign (SSC)

Surviving Sepsis Campaign 2012

Estabelecer os fluxos

adequados entre

diversos profissionais envolvida

Ter disponíveis

os antibióticos

mais comuns

utilizadosTreinar os médicos, prescrição seja de

conhecimento imediato da enfermagem, e

administrada imediatamente

Tempo para receber Cuidados Intensivos. Tempo para entrar no Bloco. Tempo para monitorização invasiva. Tempo para bólus de fluidos. Tempo para iniciar antimicrobianos. Tempo para avaliação de fluxo. Tempo para fármacos vasopressores. Tempo para transfusão. Tempo para ventilação mecânica. Tempo para técnica dialítica… tempo …

Antó

nio

Alm

eida

SÉPSIS

AGIR PRECOCEMENTE

AGILIDADE

FAMILIA

EQUIPAINTER

PROFISSIONAL

Almeida, António (2010) – in: VIANA, Renata Andréa; [et al] (2010) – Enfermagem em

Terapia Intensiva: Práticas e Vivências. Porto Alegre: Artemed . ISBN 978-85-363-

2446-3. p.201-208

Uma questão de tempo

Trauma ….. Golden Hour

EAM ………..Tempo é Miocárdio

AVC …………Tempo é Cérebro

Sépsis ……… Speed is Life

Via Verde da Sépsis

Por recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde

Circular Normativa nº 01/DQS/DQCO, de 06/01/2010

Obrigado

antonioalmeidalx@gmail.com