Abordagem do Choque Séptico

Sepse em Pediatria e Neonatologia

Abordagem do Choque Séptico

III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009

Eduardo Juan TrosterCoordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert EinsteinProfessor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP

www.paulomargotto.com.br


Motivação


» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança

Índice Geral



Índice Geral


» Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples.

» A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano.

» OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida.

» Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade.

Epidemiologia

WHO: 29 Outubro 2007


» 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas

» Diariamente morrem 10.000 crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária

Epidemiologia


EpidemiologiaMortalidade (1-4 anos)


Epidemiologia

Recursos financeiros – Comparação

Mortalidade (1-4 anos)


Assembléia do Milênio na ONU

» 2000: 147 países » Determinar uma solução global aos problemas

vexatórios do Mundo no século XX.

» Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI.

Epidemiologia



As Metas do Milênio

» Erradicar a pobreza extrema e a fome» Atingir educação primária universal» Promover a igualdade entre os gêneros e

proteger as mulheres» Promover desenvolvimento sustentável» Promover uma parceria global para o

desenvolvimento» Melhorar a saúde materna» Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças» Reduzir a mortalidade infantil (Sepse)

Epidemiologia



Sepse: Estados Unidos

» Tendência a incidência no decorrer dos anos

♂ > ♀

Epidemiologia


Sepse grave: EUA

» 751.000 casos/ano

» 3,0 casos/1000 hab

» 2,2 casos/100 admissões

» Mortalidade 28,6%

» Aumento de 1,5%/ano

Epidemiologia

884.640 casos/ano(projeção 2006)


» Registro internacional de Sepse

PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis)R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board

0

10

20

30

40

50

60

70

Mundo Brasil0

20

40

60

AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL

Epidemiologia

Mortalidade Mortalidade


Impacto: clínico / social / econômico

» Elevada prevalência » Elevada taxa de morbidade» Elevada taxa de mortalidade» Principal causa de mortalidade hospitalar tardia» Elevados custos

Epidemiologia



INFECÇÃO

» Bacteremia

» Fungemia

» Parasitemia

» Viremia

SEPSE

SIRS

» Pancreatite

» Trauma

» Queimados

» Quimioterapia

Definições ACCP/SCCM 1992

Conceitos

SEPSE GRAVE

CHOQUE SÉPTICO

SDMO


Conceitos

» SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)» Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo:

» T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos.

» Infecção» Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica

associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais.

» Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada.

» Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes:» Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais).

» Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular


» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia

» Aspectos inflamatórios e imunológicos» Aspectos metabólicos» Perfil hemodinâmico

» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança

Índice Geral


» Parede celular bacteriana

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos


» Imunopatogenia na Sepse



Linfócitos TH3TH1 LinfócitosIL-10 Imunosupressão

MacrófagosIFN-, IL-2

Citocinas

IL-12,18,23CCL-3,4,5

IL4CCL—2,7,8,13IL-25

Imunidade

PMNCXCL8IL

-1, I

FN-

, FNT-

IL-1, IFN- , FN

T-

Adesão de LeucócitosVasos sangüíneos

FebreAnorexia

Fígado

SNC

Linfócitos TH2

Eosinófilos

BasófilosMastócitos

IgE

Recrutamento CelularIL-9,10

IL-5,3, CCL-5,11,24,26

CCL-2,3,5,7

IL-4,13, FNT-

IL- 4,9,13

Imunidade Celular e Humoral

Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003




Resposta antiinflamatória(imunoparalisia)

Imunossupressão exógena

Neutropenia Linfopenia

Terapias imunoestimulatórias

Imunoestimulação da doença crítica

Resposta imune proinflamatória(sepse grave)

Fenótipo imunológico







Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 7 // Dia 14

Restabelecimento da homeostase

Pro

Ant

i Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 7 // Dia 14

Imunoparalisia

Pro

Ant

i

Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008

» Resposta inflamatória


Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

Ação anti- inflamatóriaAção pró-inflamatória

Manifestação da doença

» Manifestações clínicas






Índice Geral


Fisiopatologia | Aspectos metabólicos

Roubenoff R, J Nutr 1997

» Ação dos mediadores inflamatórios

Taxa Taxa Metabólica Metabólica

BasalBasal

Catabolismo Catabolismo MuscularMuscular

NeoglicogêneseNeoglicogênese ddas Proteínas as Proteínas

Inflamatórias e Inflamatórias e da Albumina da Albumina

Modificação Precoce da Composição CorpóreaModificação Precoce da Composição Corpórea

Mediadores Inflamatórios (Citocinas)Mediadores Inflamatórios (Citocinas)


» Consequências do catabolismo protéico


Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

» Função imune» Hipoalbuminemia» Deficiência na cicatrização» Síntese das proteínas

da reação inflamatória

» Coagulação» Função intestinal» Translocação bacteriana

intestinal» Depleção muscular» Atrofia da musculatura

respiratória


Resposta metabólica hormonal

» Catecolaminas» Cortisol» Glucagon» Insulina» Vasopressina» Aldosterona




Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4


Sepse: Classificação conforme função adrenal


Insuficiência Adrenal AbsolutaInsuficiência Adrenal Relativa

Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal 20g/dL)

Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL)

n = 57

Insuficiência adrenal

44%

18%

26%

26%

30%18%

26%

26%

30%


100%

80%

60%

35%

20% 20% 35%

20%30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Grupo 1 IAA

Grupo 2 IAR

Grupo 3 RAA

Grupo 4 RAA

Choque Refratário à Catecolaminas

ChoqueResponsivo(Dopamina/Dobutamina)

Choque Responsivo à Fluidoterapia

Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos



50% 47%

67%76%

50% 53%

33%24%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Grupo 1 IAA

Grupo 2 IAR

Grupo 3 RAA

Grupo 4 RAA

SOBREVIVENTES

NÃO SOBREVIVENTES

Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal



Conclusões

» Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico » Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%)

» Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)



» Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.

» Cristiane Freitas Pizarro


Orientadores: » Prof. Dr. Eduardo Juan Troster» Prof. Dr. Durval Damiani





Índice Geral


» Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2

OFERTA DE O2

Débito Cardíaco

Conteúdo arterial O2

Frequência Cardíaca

Pré-carga

Pós-carga

Contratilidade

Hb

O2

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico


» Disfunção cardíaca



» Vasoplegia



Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos

» Choque séptico: vasoplegia

» Conseguem DC por taquicardia e RVS

» Quando não conseguem DC: prognóstico pior


Parker et al, CCM 1987


Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças

» Associado a hipovolemia grave reanimação fluídica agressiva

» Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos.» Adultos: RVS» Crianças: DC (80%) , associado a pior

prognóstico.

» Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida


Ceneviva et al, Pediatrics 1998


» Redução do consumo de O2: » Adultos: defeito na extração O2» Crianças: oferta de O2

» Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor


DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2

Oferta e Consumo de O2



Luce et al, Crit Care 2007, 11:228


Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN

Fatores agravantes:

» Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal.

» Padrão da circulação fetal: RVP > RVS

» Sepse induz acidose e hipóxia que podem RVP

» HPPN pode associar-se a trabalho do VD



» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento

» Fluidoterapia» Terapia guiada por metas» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório

» Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança

Índice Geral


Tratamento

Reserva orgânica funcional

Lesões associadas

Intensidade e duração do choque

CHOQUE SDOM ÓBITOHipoperfusão celular


Tratamento

CHOQUE SDOM ÓBITO

Identificação e intervenção precocesManter oferta de O2 adequada

Suporte a todos os órgãos e sistemas

Reserva orgânica funcional

Lesões associadas

Intensidade e duração do choque

Hipoperfusão celular


Tratamento » Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças

Crit Care Med 2007





Índice Geral


» Fluidoterapia

Tratamento | Fluidoterapia

Crit Care Med 2007

Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão.Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO.

0 min

5 min

15 min

Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos


» Fluidoterapia


Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12



» Objetivos» Taxa de mortalidade na sepse grave/choque séptico

X tempo necessário para a ressuscitação fluídica;» Barreiras para implementação do PALS/Brasil

» Metodologia» Revisão retrospectiva de prontuários e análise

prospectiva do tratamento do choque séptico em CTIP de hospital de ensino terciário.

» 92 pacientes admitidos – 2002 a 2003.

Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008


» Fluidoterapia


33%

52%

73%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

> 40ml/Kg 20-40ml/Kg < 20ml/Kg

Mortalidade

Pacientes com choque séptico: mortalidade X volume de ressuscitação na 1ª hora p = 0,03 (x2 para tendências).




40%

54%

73%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

< 30 min 30-60 min > 60 min

Mortalidade

Pacientes com choque séptico: mortalidade X tempo para infusão de volume p = 0,015 (x2 para tendências).

» Fluidoterapia



Conclusões:

» Mortalidade » Crianças com mais de 2 anos que receberam

< 40ml/kg na primeira hora;» Tratamento não iniciado nos primeiros 30 minutos

após o diagnóstico de choque séptico.

» Implementação dos algoritmos do “American College of Critical Care Medicine” redução das taxas de mortalidade para crianças com choque séptico.







Índice Geral


Diagnóstico

Monitorização Tratamento

Parâmetros hemodinâmicos

Parâmetros de transporte de O2

Parâmetros de perfusão regional

PVC SvO2

» Abordagem precoce

Tratamento | Terapia guiada por metas


» Pressão venosa central



» Pré-carga depende também da contratilidade e da pós-carga

» Mesmo valor tem significados ≠ na curva paciente normal ou em ICC


Crit Care Med 2000


» Saturação venosa central O2




» Saturação venosa O2 : central x mista

Pediatr Crit Care Med 2009 Vol. 10, No. 1



NEJM 2001; 345: 1368-1377


» SatvcO2: Impacto no prognóstico




Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075






Grupo Controle




Grupo de Estudo



» Resultados



Sobrevida: Controle x Intervenção Sobrevida: ScvO2<70 x ScvO2>70


» Resultados



Sobrevida:ScvO2<70, controle X intervenção Sobrevida: ScvO2>70, controle X intervenção



» Resultados







Índice Geral


Crit Care Med 2002, Vol.30 No.6

» Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças

Tratamento | Drogas vasoativas

5 min

15 min

Ressuscitação inicial: Bolus 20 ml/kg de solução isotônica - 60 ml/kg ou mais, até melhora da perfusão,

ou a menos que apareçam sinais de congestão.Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia.

Iniciar antibióticos.

Iniciar inotrópicos se 2o PIV



» Alvos primários do suporte hemodinâmico

Dopamina (0,5-3 μg/kg/min)

Catecolaminas Inib. Fosfodiesterase

Sensibiliz. MiofilamentosVASOCONSTRITORES:

CatecolaminasVasopressina

VASODILATADORES:Inib. Fosfodiesterase

Nitratos




» Revisão sistemática: » Dopamina dose dopaminérgica (0,5-3 μg/kg/min) –

sepse grave / choque séptico x desenvolvimento de IRA

» Não há evidência suficiente que suporte tal intervenção para proteção renal (IRA) em pacientes com sepse grave e choque séptico

Rev Assoc Med Bras 2003, 49(3)



0 min

5 min

15min

60 min



RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR

OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE

MÚLTIPLOS ORGÃOS



» Fluidoterapia» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório


Índice Geral


Recomendações na Sepse / Choque séptico:

» Culturas antes da antibioticoterapia (ID)

» Iniciar antibióticos na 1a. Hora (IB)

» Reavaliação em 48 – 72 h

Tratamento | Antibioticoterapia



» Fluidoterapia» Drogas vasoativas» Antibioticoterapia» Suporte Ventilatório


Índice Geral


Recomendações na Sepse / Choque séptico:

» Lactentes jovens e RNs com Sepse Grave e Choque Séptico: CRF baixa Intubação precoce.

» Ventilação Protetora (VC baixo com PEEP otimizado)

» RNPT: evitar hiperoxemia prevenção complicações

Tratamento | Suporte Ventilatório


Tratamento | Suporte Ventilatório» Síndrome do desconforto respiratório agudo


» Epidemiologia / Conceitos» Fisiopatologia» Tratamento» Medicina Baseada em Evidências

» Limitações» Estratégias para implementação

» Dilemas éticos do doente em estado terminal» Qualidade e Segurança

Índice Geral


Evidências em UTI adultos x pediatria

» Aspectos Epidemiológicos

» Admissão em UTI

Reino Unido, 2004:

» Adultos 107.843 pacientes (população: 41.089.000) - incidência = 262 admissões / 100.000

» Pediatria: 12.878 crianças (população: 10.525.314) – incidência = 128 admissões / 100.000

Medicina Baseada em Evidências | Limitações

Intensive Care National Audit and Research Network : www.icnarc.org.ukPediatric Intensive Care Audit Network: www.picanet.org.uk

Bita

User14/02/2009ICNARC CaseMix Programme Database. 2008, Intensive Care National Audit and Research Network (ICNARC): London Data supplied courtesy of the ICNARC case-mix program. Available at: http://www.icnarc.org.uk


“Translating research into clinical practice”

Medicina Baseada em Evidências | Limitações

10,3 10,5 10,3 9,6 87,7 6,9

2 2 2 2

12

21

31

0

5

10

15

20

25

30

35

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Volume Corrente Médio (ml/kg) %pacientes SDRA com VC=6ml/kg

“ARDS Network” publicado no NEJM 2000: mortalidade 40% 31% (p= 0.007)

Brower RG et al. AJRCCM 2004; 169S: A256

70% dos pacientes não recebem o melhor tratamento


Fase I - Declaração de Barcelona (2002)

Fase II - Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004)

Fase III - Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005)

Medicina Baseada em Evidências

Crit Care Med 2008, Vol 36 No. 1


Campanha Sobrevivendo à Sepse

» Diretrizes embasadas em evidências científicas

» Implementação:» Indicadores de Qualidade (13 itens)

» Tratamento - 6 horas (ressuscitação)» Tratamento - 24 horas (manutenção)

» Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback

» Resultados: » Brasil: expressiva da taxa de mortalide




www.sepsisnet.org

2a. Edição

Maio 2008


“International Pediatric Sepsis Initiative”http://www.wfpiccs.org/sepsis.phpUma campanha mundial para reduzir “the burden and ravages of sepsis in children”Chair(s):Niranjan Kissoon, MD - British Columbia

Joseph Carcillo, MD - PittsburghAmbassadors:»Bo Sun»Tang Swee Fong»Robert Tasker»Ann Thompson»Thordur Thorkelsson»Eduardo Troster»Nai Shun Tsoi»Parvathi U Iyer


ChinaMalaysiaUnited KingdomUnited StatesIcelandBrazilChinaIndia



Índice Geral


» Distanásia

Dilemas éticos do doente em estado terminal




» Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR» Pacientes não ressuscitados: características,

registro

» Conclusões: » Registro inverídico no prontuário é frequente» “Receio quanto às conseqüências legais da

conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético.”

J Ped 2000, Vol 76 No.6


» Editorial


J Ped 2000, Vol 76 No.6




» 7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA » 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004 a

2005

» Limites no Suporte de Vida:» Ordem de não reanimação » Não introduzir ou suspender o suporte de vida

Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1


Dilemas éticos do doente em estado terminalCRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES)

DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO

INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO

REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF

SIM

PACIENTE TERMINAL

SIM

CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃOSuspensão e não introdução de terapêutica curativaSuspensão e não introdução de suporte de vidaNão reanimaçãoSuporte a família e ao paciente

COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA

FAMÍLIA NÃO ACEITA

FAMÍLIA ACEITA

FormulárioRegistro no prontuárioAplicação das condutasSuporte legalSuporte aos cuidadoresComunicação c/equipe multiprofissional

DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA

EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA

NÃO



Índice Geral


Qualidade e Segurança

» Situação no Brasil

» Prevenção de Infecção Hospitalar

» Racionalizar custos

» Farmacovigilância

» Importância da Autópsia

Qualidade e Segurança


» Infecção x Mortalidade

Qualidade e Segurança | Infecção hospitalar

1724 -------6884

706 -------6696

2242-------6884

970-------6696

UTI Hospital

25%

10,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Infectados Não infectados

32,5%

14,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Infectados Não Infectados


Qualidade e Segurança | Farmacoecoenomia

Pharmacoeconomic 2008, 26(5)

Trabalho coordenado pelo Dr Eliezer Silva


» Farmacovigilância

Qualidade e Segurança | Farmacovigilância

Pediatria São Paulo 2007, 29(3)


Qualidade e Segurança | Autópsias


» Avaliação prospectiva, N = 102» Diagnósticos clínicos x autópsias» Fatores preditivos para as discrepâncias

» Classificação de Goldman:» Diagnósticos principais: Doença de base ou Causa

mortis» Diagnósticos menores



» Resultados» Classe I de Goldman: Discrepância no diagnóstico principal com potencial

impacto direto na terapia e desfecho.

Qualidade e Segurança | Autópsias



Conclusões

» Incidência crescente, alta mortalidade

» Tempo para o início do tratamento

» Controle da fonte infecciosa

» Terapia guiada por metas» Manter perfusão e DO2 tecidos

Choque sépticoChoque séptico

Princípios Princípios fundamentais fundamentais

» Preocupação com qualidade

» Segurança do paciente

» Respeito à ética e à dignidade do paciente grave


» A importância do trabalho em Equipe

Equipe


“o verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade” Bertold Brecht

Conclusão

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Abordagem do Choque Séptico